Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и выбор метода лечения острого панкреатита

САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

п т

1' 1' На правах рукописи

УДК 616.37.611.13/16-616-002.1

Березин Анатолий Владимирович

ДИАГНОСТИКА И ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА.

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара -1997

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете и муниципальном лечебно-профилактическом учреждении " Многопрофильная больница " ( г.Тольятти )

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -

доктор медицинских наук, профессор Иванова В.Д.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Столяров Е.А. доктор медицинских паук, профессор Мазоха В.А.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

Саратовский Государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится " { V " исо сА*^/-«^ 997 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 084.27.01 при Самарском государственном медицинском университете(адрес:443021, г.Самара, Московское шоссе, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета(адрсс: г.Самара, ул.Арцыбушсвская, 171).

Автореферат разослан " /£- " <й г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ •

ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА .

Общая характеристика работы.

Актуальность темы. В последние поды отмечается рост числа больных острым панкреатитом в руктуре острой,хирургической патологии органов брюшной полости с 1 - 2% до 11% (В.И.Филин,1990; Д.Толстой и соавт.,1996). Частота деструктивных форм панкреатита колеблется от 27,3% до !,3%(В И.Филин с соавт.,1994; Н.\Л/.\Л/а51а™сгек е1 а1., 1992). Несмотря на постоянное расширение ¡тодов и средств интенсивной терапии общая летальность при остром панкреатите остается высокой 1,4%), достигая при панкреонекрозе 30-100% ( Ю.Т.Кадощук, А.А.Плохой, 1991; С.А.Шалимов с авт.,1992; АН.Лищенко, В.В.Лаптев, 1995).

Полиморфизм клинической картины, отсутствие патогномоничных признаков острого панкреатита уславливают большое число диагностических ошибок, составляющих от 6% до 15,2%(В.С.Земсков с авт., 1992, В.С.Савельев, В.А.Кубышкин, 1993,).

Современные методы консервативной терапии не обладают всеми возможностями благоприятного здействия на патологический процесс в поджелудочной железе и не устраняют вызвавшие его ичины (С.А.Лобода,1990;А.Г.Бебуришвили с соавт.,1992; С.АКулаженко с соавт., 1994; В.АПенин с авт.,1996).

Вопросы о показаниях к оперативному лечению различных форм острого панкреатита, способах и ъеме вмешательств на поджелудочной железе, желчевыводящих протоках, способах дренирования пьниковой сумки, забрюшинного пространства, брюшной полости продолжают оставаться скутабельными (Ю.АНестеренко с соавт.,1994; АВ.Пугаев с соавт.,1995; А.А.Ашфаров с соавт., 1996; \.Кубышкин,1996 ). Большую практическую значимость приобретает отработка тактики лечения больных грым панкреатитом, развившемся у пациентов с патологией желчевыводящей системы ( В.А.Гагушин, 38; В.Е.Волков, 1993). Это актуально и потому, что число больных с данной патологией постоянно ;личивается(В. А. Ермолаев, В.А.Баскаков,1991).

Тот факт, что 70% больных острым панкреатитом - лица трудоспособного возраста, длительность ¡ционарного лечения деструктивного панкреатита 2 - 5,5 месяцев, а у 73% выживших возникает стойкая >ата трудоспособности или инвалидизация придает проблеме большую социально - экономическую ¡чимость и диктует необходимость оценки применяемых и поиска новых способов профилактики и 4ения, разработки дифференцированных комплексных реабилитационных мероприятий в зависимости от рмы и метода лечения острого панкреатита ( В. И. Филин, 1982; В.С.Савельев,В.А.Кубышкин, 1993; ;.Милословов с соавт.,1994; Г.Л.Ратнер и соавт.,1995; А.Д.Толстой, 1997).

Актуальность исследования определяется возросшим числом больных острым панкреатите* частотой его осложнений, высокой летальностью--при-деструктивных формах. Это определяе необходимость дальнейшей разработки лечебной тактики и методик сочетанных операций-'1 н поджелудочной железе и желчевыводящих протоках.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения-больных острым панкреатитом путё разработки лечебной тактики, основанной на комплексной диагностике и дифференцированном выбор методов лечения.

Основные задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ эффективности результатов хирургического лечения больнь острым панкреатитом за 15 лет. ■ •■■.-.■• -

2. Уточнить клинические проявления, данные лабораторных и инструментальных методов исследовани для диагностики острого панкреатита в различные периоды развития заболевания.

3. Определить характер и объем консервативной терапии острого панкреатита.

4. Отработать в эксперименте методику резекции поджелудочной железы с сохранением селезенки.

5. Определить оптимальные доступы для выполнении сочетанных операций на поджелудочной желез и органах билиарной системы. •■..•■6. Разработать рекомендации по ранней медико-социальной реабилитации больных поел

оперативного, лечения различных форм острого панкреатита.

Научная новизна исследования.

Проведена систематизация клинических проявлений, лабораторных, инструментальных исследований больны^«; различными,формамиосгрого панкреатита.

Разработана и внедрен^... многокомпонентная активно-хирургическая тактика лечения острог панкреатита, включающая комплексную диагностику, дифференцированную консервативную терапии оперативное лечение с применением малоинвазивны)<; методов в сочетании с традиционными способам операций на поджелудочной железе. _ с

Составлены три варианта комплексной консервативной терапии и отработаны ■ показания к и применению с учетом степени тяжести и периода лечения острого панкреатита(предоперационньй интраоперационный, ранний послеоперационный).

Внедрена методика моделируемой верхней срединной лапаротомии для выполнении сочет;анны операций на органах гепатопанкреатодуоденапьной зоны.

Определен объем интраоперационного исследования и характер выполняемых операций при различны»

>рмах острого панкреатита.

Разработан и внедрен новый способ резекции поджелудочной железы с сохранением селезенки с учетом юграфо-анатомических особенностей кровоснабжения поджелудочной железы и селезенки. Разработан и внедрен модифицированный метод дренирования сальниковой сумки и забрюшинного эстранства.

Разработана методика ранней медико-социальнной реабилитации больных, перенесших острый нкреатит.

Практическая значимость исследования. Установлено, что улучшение результатов лечения пьных с различными формами острого панкреатита может быть достигнуто внедрением огокомпонентной активно - хирургической тактики.

Разработанная и внедренная комплексная диагностика клинических проявлений острого панкреатита, юлненная лабораторными и инструментальными исследованиями улучшила распознавание его форм, (ение болезни и развитие осложнений.

Усовершенствована консервативная терапия состоящая из трех вариантов комплексного лечения с

;том степени тяжести и периода лечения острого панкреатита.

Детализирована техника резекции поджелудочной железы с сохранением селезенки.

Разработана моделируемая верхняя срединная лапаротомия для выполнении сочетанных операций

органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, имеющая наиболее оптимальные параметры по методике

0.Сазон - Ярошевича(1954), в сравнении с верхней срединной, верхней поперечной лапаратомией. Разработана методика ранней медико - социальной реабилитации больных с острым панкреатитом в ¡исимости от формы и характера оперативного вмешательства.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Многокомпонентная активно - хирургическая тактика, включающая раннюю комплексную диагностику, дифференцированную консервативную терапию, традиционные операции в сочетании с малоинвазивными оперативными методами.

2. Радикальные операции на поджелудочной железе по показаниям, в сочетании с коррекцией патологии внепеченочных желчных протоков и рациональным дренированием забрюшинных клетчаточных пространств с проточным диализом и интенсивной терапией.

3. Методика резекции поджелудочной железы с сохранением селезенки.

4:\ Моделируемая верхняя срединная лапаротомия при выполнении сочетанных операций на органах

гепатопанкреатодуоденальной зоны при остром панкреатите. 5. Комплекс ранних медико-социальных реабилитационных мероприятий в зависимости от формы и вида выполненной операции.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 538(1978); 642(1987); 653(1988); 743(199 заседаниях Самарского областного общества хирургов им. В.И.Разумовского; итоговой конференции ЦН1 СамГМУ(1985); конференции медицинских работников (Самара 1980; 1986); конференц! рационализаторов ТМО N1 ВАЗа (1987); научной конференции врачей Куйбышевской области (Тольят 1990); 98-ой научной конференции хирургов Тольятти(1995).

Многокомпонентная активно-хирургическая тактика лечения, комплексная диагност дифференцированная консервативная терапия, методика резекции поджелудочной железы с сохранена селезенки, внедрены в работу хирургических и анестезиолога - реанимационного отделений МЛГ "Многопрофильная больница" (445039,Тольятти, бульвар Здоровья 25). Методика ранней медик социальной реабилитации больных с различными формами острого панкреатита внедрена гастроэнтерологическом отделении санатория-профилактория "Прилесье", (445051,Тольятти,ули! Жукова 3).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 165 страницах машинописи, состоит введения обзора литературы, 6 глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практическ рекомендаций. Указатель литературы содержит 157 отечественных и 95 иностранных авторов. Рабо иллюстрирована 17 таблицами и 41 рисунком.

Материал и методы исследования.

Экспериментальный раздел работы включал две серии опытов и выполнен на 35 нефиксированнь трупах. В первой серии методом суправитальной препаровки изучены топографо-анатомическ взаимоотношения поджелудочной железы с селезеночными сосудами, воротной, верхней, нижн! брыжеечной венами и селезенкой. Определены уровень, характер деления и расположения селезеночнь сосудов относительно отделов поджелудочной железы, особенности фасциальных и клетчаточнь образований этой зоны. Установлены анатомические ориентиры, относительно безопасные грани!, резекции поджелудочной железы с сохранением селезенки и последовательность выполнен! оперативных приемов. . . чхц.....

Во второй серии экспериментального исследования; для определения оптимального вариан" оперативного доступа к поджелудочной железе, желчному пузырю, внепеченочным желчным проток; проведено сравнительное изучение по методике А.Ю.Сазон -Ярошевича(1954) параметров верхн< срединной, верхней поперечной и разработанной моделируемой верхней срединной лапаротомии.

■ Клинический раздел работы основан на анализе лечения 655 больных острым панкреатитом в перис с 1982 по 1996 годы(Таблица 1). Наблюдаемые больные распределены на группы в соответствии

|ассификацией В.С.Савельева,В.Н.Буянова(1986г.) и дополнениями автора, отражающими разделение трого панкреатита по этиологии, степени тяжести, степени и объему поражения железы, периодам болевания.

Таблица 1

Распределение больных по форме острого панкреатита, полу и возрасту.

ормы острого шкреатита Мужчи ны Женщи ны Возраст больных Всего

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 старше 70 лет

генный шкреатит 131 255 50 67 70 90 55 54 386

елкоочаговый анкреонекроз

фОВОЙ 25 45 6 13 16 23 4 8 70

иоррагический 28 57 16 17 20 18 4 10 85

(бготальный шкреонекроз

ровой 10 2 2 . 3 3 2 1 1 12

юррагкческнй 11 13 2 9 5 2 3 3 24

>тальпын шкреонекроз

1РОВОЙ 6 9 1 3 8 1 1 1 15

лоррагический 14 22 1 10 10 9 3 3 36

гойный нкреатит 8 19 3 6 10 6 2 - 27

гого 233 422 81 128 142 151 73 80 655

Большинство пациентов составили женщины 422(64,4%), мужчин было 233(35,6%). В возрасте от 15 59 лет было 502(76,6%) больных. В первые 24 часа заболевания госпитализировано 389(59,4%)

-(центов, 266 больных на 2-4 сутки. С правильным диагнозом направлено в стационар 290(44,3%) пьных.

Отечная форма острого панкреатита диагностирована у 386(58,9%) больных. Консервативное лечение зведено 253 (65,5%) этой группы, 133(34,5%) пациентов были оперированы.

Деструктивные формы острого панкреатита диагностированы у 269 (41,1%) больных, из них юервативно лечили 59 (21,9%), оперативное лечение проведено 210 (78,1%) пациентам. Локальный жреонекроз выявлен у 155(23,7%), у 87 (13,3%) тотальный панкреонекроз, гнойный панкреатит у 4,1%) больных. ■■

В зависимости от этиологических факторов выявлены билиарный панкреатит у 416 / 63,5%, алимен >но - алкогольный у 134 / 20,5%, гастрогенный у 68 / 10,4%, травматический 12 / 1,8%, послеопера энный у 25 / 3,8% пациентов.

По особенностям течения острого панкреатита выделены следующие периоды: гемодинамически нарушений (425 больных); функциональной недостаточности паренхиматозных органов (203 больных развития гнойных осложнений (27пациента).

В зависимости от выраженности клинических проявлений, данных лабораторного исследовани: выявлены легкая у 386(58,9%) больных, средняя у 118(18% ), тяжелая у 151(23,1%) степени тяжест заболевания, определяющие лечебный комплекс "и объем инфузирняой терапий. .

По особенностям использования диагностических методов, по тактике лечения больных острьи панкреатитом, характера выполняемых оперативных вмешательств условно выделено три периода.

• На протяжении всех этапов работы отбирали наиболее эффективные методы комплексной консервативного лечения острого панкреатита в предоперационном, интраоперационном и ранне! послеоперационном этапах.

В первый период(1982-1985г.) применяли активно-выжидательную тактику лечения острог панкреатита (106 больных). Диагностику панкреатита проводили на основании жалоб больного, анамнеза объективного обследования, использовали общепринятые клинико - лабораторные данные.

Применявшаяся в этот период консервативная терапия, включавшая внутривенное введени! изотонического раствора хлорида натрия, глюкозы, аминокапроновой кислоты, гемодеза, спазмолитиков анапгетиков, антибиотиков, сердечных средств и других препаратов по показаниям, была 'принята качестве базисной терапии. По мере накопления опыта дополняли программу базисной терапии Ингибиторы протеаз применяли у больных с тяжелыми формами панкреатита, .-'ч.ч- ■ ^■■..^г .

Оперативные вмешательства выполняли , в различные сроки при неясной клинической 'картин! заболевания и наличии симптомов перитонита или развитии осложнений острого панкреатита Интраоперационная диагностика заключалась в ревизии органов брюшной полости. При отечном I мелкоочаговом панкреатите выполняли оментопанкреатопексию. При тотальном панкреонекроз( тампонирование и дренирование полости малого сальника через рассеченную желудочно - ободочну» связку. Оперативные вмешательства на поджелудочной железе дополняли декомпрессие! желчевыводящих путей (холецистостомия, наружное дренирование общего желчного протока). : • : •

Во второй период (1986-1989г.) придерживались принципов активно - хирургической тактики(18' пациентов). Для диагностики стали использовать ультразвуковое и эндоскопическое исследования. Пр| лечении больных в течение 1-3 дней проводили консервативную терапию, которую дополнял! форсированным диурезом и применением ингибиторов протеаз, цитостатиков.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии и прогрессировании заболевания выполняли

перативные вмешательства (оментопанкреатопексию, дренирование сальниковой сумки). В этот период гали применять секвестрэктомию некротизированных участков железы.

В третий период (1990-1996г.) перешли к многокомпонентной активно - хирургической тактике (362 зльных). Она основана на комплексной диагностике, консервативной терапии, раннем оперативном эчении с применением малоинвазивных технологий в сочетании с традиционными видами операций на эджелудочной железе.

В процессе исследования на основании анализа клиники заболевания, оценки лабораторных, (струментальных исследований, результатов операций, данных аутопсии проведена систематизация гаявлений острого панкреатита. Нами определены 10 наиболее информативных клинико - лабораторных 1ндромов, дополненных инструментальными исследованиями (ультразвуковое исследование, иброгастроскопия , лапароскопия).

В процессе работы определяли наиболее эффективные варианты медикаментозного лечения |нкреатита как в случаях только консервативной терапии, так и на этапах дооперационного, гграоперационного и раннего послеоперационного периодов. На основании анализа собственных инических наблюдений за больными и литературных данных нами определены три варианта нсервативной терапии, которую проводили дифференцированно с учетом степени тяжести заболевания, !тодов и периодов лечения. Основу первого варианта составила базисная консервативная терапия с ¡ъемом инфузии 20-40 мл/кг.

Второй вариант терапии дополняли применением цитостатиков, ингибиторов протеаз, форсированного ¡уреза. Объем инфузии при этом варианте составил 40-80 мл/кг.

Третий вариант комплексной терапии проводили по принципу управляемой гемодилюции в едоперационном, во время операции и послеоперационном периодах. Объем инфузии составлял 80-100 i/кг.

Для купирования эндогенной интоксикации применяли 0,027 % (277 мг/л) раствор гипохлорита натрия 800 мл ежедневно. После операции проводили ультрафиолетовое облучение крови дозе 5-10 мл/кг, 7-10 ансов. По показаниям в комплекс лечения вводили сеансы гипербарическую оксигенацию ( при давлении ;лорода в барокамере от 1,2 до 1,5 ата).

Нами проведен анализ отдаленных результатов лечения 204 больных, оперированных по поводу зличных форм острого панкреатита. Женщин было 159(78%), мужчин - 45(22%); в возрасте до 60 лет -6(81,4%), старше 60 лет - 38(18,6%). По особенностям применения реабилитационных мероприятий повно выделены два периода, а наблюдаемые больные были разделены на группы. В первый период

74 пациёнтам(контрольная группа) после операции применяли разрозненные реабилитационнь мероприятия, назначение которых определялось жалобами пациента. На "основании даннь ретроспективного исследования медицинской документации пациентов, наблюдаемых в этот перио разработан комплекс дифференцированных' реабилитационных мероприятия.

Во втором периоде с 1987 года у 130 пациентов (основная группа), применяли методики ранней меди - социальной реабилитации в зависимости от тяжести перенесенного заболевания, характера оперативно вмешательства, наличия сопутствующих заболеваний.

Ближайшие и отдаленные результаты оценивали по трем группам больнью. В первую группу включе 45 больных, перенесших отечную форму острого панкреатита. Вторую группу составили 74 пациент перенесшие локальный деструктивный острый панкреатит^ в третью группу включили 85 больнь перенесший крупноочаговый тотальный панкреонекроз. Длительность сроков наблюдения составила от года до 7 лет.

Результаты исследования подвергнуты вариационно-статистической обработке с определение значимости различий величин с помощью критерия Стьюдёнта (Ц. Различия между1 выборками счйтш достоверными при (Р< 0,05).

Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты экспериментальных исследований. В первой серии экспериментальнь исследований установлено, что препанкреатический сегмент селезеночной артерии составляет в средне 2,8 ± 0,98 см, не дает ветвей, идущих к поджелудочной железе, доступен для мобилизации и перевязк Безопасный уровень перевязки селезеночных сосудов, позволяющий сохранить селезенку находит! между отхождением последней каудапьной артерии и местом отхождения ветвей селезеночной артер! первого порядка. Его длина в среднем равнялась 1,7 ± 0,37 см. Использование метода контролируемс дигитоклазии облегчает мобилизацию поджелудочной железы с селезеночными сосудами из забрюшинно пространства.

Разработанный способ резекции поджелудочной железы с сохранением селезенки заключался следующем. Методом контролируемой дигитоклазии проводили мобилизацию железы. Сосуды селезен| перевязывали и пересекали на участке между последней каудальной артерией поджелудочной железы короткими артериями желудка и левой желудочно - сальниковой артерии. Селезеночную артери перевязывали и пересекали у места отхождения ее от чревного ствола, а селезеночную вену у мес слияния ее с верхней брыжеечной веной. Кровоснабжение оставленной селезенки осуществляется за сче редуцированного кровотока по межсистемным анастомозам, соединяющие короткие желудочные и леву

желудочные артерии, правые и левые желудочно - сальниковые артерии. Отток крови при перевязке :елезеночной вены осуществляется по системе портокавальных и портопортальных анастомозов, что позволяет выполнить резекцию поджелудочной железы без удаления селезенки(Е.С.Петров и соавт.,1985).

Во второй серии экспериментального исследования изучены параметры верхней срединной, верхней поперечной и моделируемой верхней срединной лапаротомии(Таблица 2).

Таблица 2

Параметры оперативных доступов.

1араметры юступа Верхнесрединная лапаротомня Верхняя поперечная лапаратомия Моделируемая верхнссрединная лапаротомня

Зона желчного пузыря Зона хвоста поджелуд. железы Зона желчного пузыря Зона хвоста поджелудоч. железы Зона желчного пузыря Зона хвоста поджелуд. железы

(лина(см) 15,4±0,39 15,7±0,87 20,8±0,77 20,8±0,77 15,5±0,87 15,5±0,87

'лубина(см) 11,8±0,49 16,4±0,31 10,5±0,78 15,5±0,95 10,2±0,58 15,4±0,31

инрина(см) 10,8+0,58 11,2±0,78 13,8±0,67 13,8±0,67 14,5 ±0,67 14,5±0,67

'гол операцион юго действия градусы):

ю длине 72,4+0,45 73,5±0,95 105,2±0,75 102,0±0,95 103,2±0,35 101,3±0,87

[0 ширине 98,3+0,95 51,3±0,38 89,0±0,87 86,0±0,87 84,3±0,53 87,0±0,45

Угол наклона си операцион юго действия градусы): 84,0+0,39 45,6±1,17 89,4±0,58 68,5±0,78 87,7±0,56 70,2±0,45

Как показали эксперименты параметры верхнесрединного лапаротомного доступа не дают [остаточной свободы при перевязке селезеночных сосудов в области хвоста поджелудочной железы, орот селезенки. Затруднен визуальный контроль за проводимым вмешательством. Параметры срединного осгупа находятся в удобных пределах при выполнении вмешательств на желчном пузыре и внепеченочных ¡елчных протоках.

Верхний поперечный лапаротомный доступ по Шпренгелю создает наиболее благоприятные условия ля выполнения оперативных приемов как в зоне желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков так в области хвоста поджелудочной железы ворот селезенки. Однако этот доступ весьма травматичный, н нарушает функцию брюшного пресса, пересекает сосудисто-нервные образования, мышцы.

Параметры моделируемой верхней срединной лапаротомии имеют лучшие показатели по глубине и лфине(10,2±0,58 / 15,4±0,67 и 14,5±0,67). Угол наклона оси операционного действия приближается к рямому и составляет 87,7±0,56 в зоне желчного пузыря и 70,2±0,45 в зоне хвоста поджелудочной железы.

По остальным параметрам он не уступают верхней поперечной лапаротомии, и в тоже врем; сохраняют все достоинства верхней срединной лапаротомии. Параметры операционного доступа посл( моделирования, позволяют свободно манипулировать на внепеченочных желчных протоках, в областс тепа и хвоста поджелудочной железы, выполнять при наличии показаний сочетанные операции.

Комплексная диагностика острого панкреатита. По наблюдениям установлено что, наиболее информативными являются 10 клинических синдромов: болевой, гиперферментемии, перитонеапьный динамической кишечной непроходимости, гемодинамических расстройств, кардиопатии, дыхательно! недостаточности, функциональной почечной недостаточности, функциональной гепатаргии, энцефалопатии Эти клинические синдромы дополняли данными лабораторного, эндоскопического , ультразвуковоп исследования.

Признаки поражения желудочно - кишечного тракта выявляемые при эндоскопии служили косвенны« подтверждением острого панкреатита. Лапароскопические данные, позволяли выявить панкреатогённьн перитонит, парапанкреатит, состояние желчного пузыря.

Верификация данных ультразвукового исследования брюшной полости, поджелудочной железы внепеченочных желчных протоков, данных операции и аутопсии позволила уточнить ультразвуковы признаки, характерные для отечного и деструктивного панкреатита, вне органных проявлений, переход: процесса на парапанкреатическую клетчатку. Установлена высокая достоверность положительных (93,5% и отрицательных (96,2%) результатов УЗИ, в сравнении с данными операции и аутопсии, чт! свидетельствует о высокой информативности УЗИ в диагностике различных форм острого панкреатита УЗИ применяли после операции для наблюдения за течением репаративного процесса в зон! вмешательства, состоянием селезенки и функционированием дренажей. По нашим данным отмече! значительный рост числа больных острым панкреатитом билиарной этиологии. Если в первом периоде число больных панкреатитом билиарной этиологии составляло 57( 8,7%) , то в третьем периоде их числе возросло до 250(38,2%). Выявленная закономерность подтверждает необходимость обязательное применения УЗИ у больных острым панкреатитом для уточнения этиологических факторов.

Результаты оперативного лечения различных форм острого панкреатита. Анализиру: результаты оперативного лечения больных острым панкреатитом необходимо отметить некоторые особенности проводимой комплексной консервативной терапии. Индивидуальная обоснованность лечени! предполагает назначение терапии воздействующей с наибольшей эффективностью на патогенетические факторы возникновения острого панкреатита и своевременный переход от одного варианта консервативно! терапии к другому, разумное сочетание консервативных и оперативных методов лечения.

При применении МногЬкомпонентной активно - хирургической тактики придерживались принципов дифференцированной терапии в зависимости от степени Тяжести и особенности течения заболевания. Предоперационную терапию больных с прогрессирующим панкреонекрозом средней и тяжелой степени проводили по принципу управляемой нормоволемической гемодилюции без эксфузии крови.

После резекции поджелудочной железы углеводный обмена корригировали дробным введением простого инсулина. Стабилизацию углеводного обмена считали устойчивой при уровне глюкозы крови, в пределах 9,2-12,7 ммоль/л, и глюкозурии 1-1,5%.

В комплекс послеоперационных лечебных мероприятий включали гипербарическую оксиге-нацию(ГБО) как средство поливалентной коррекции существующих нарушений-гомеостаза у больных с деструктивными формами острого панкреатита. Применение ГБО после операции уменьшалась гипоксия, улучшалось общее самочувствие больных, уменьшалась одышка, исчезал цианоз. Критерием для окончания ГБО была ликвидация пареза кишечника, снижение липаземии, амилаземии,

Оперативное лечение проведено 343 больным. В зависимости от формы острого панкреатита, которая определяла характер выполненных оперативных вмешательств выделено три группы больных.(Таблица 3.)

В первую группу отнесены 133 больных о острым отечным панкреатитом. Во вторую группу включены 106 больных с мелкоочаговым и очаговым некрозом локализованном в одном отделе (головка, тело, хвост). В третью группу вошли 104 больных с крупноочаговым некрозом распространяющимся на два этдела и тотальным панкреонекрозом.

Таблица 3

Результаты оперативного лечения острого панкреатита.

Форма острого панкреа гита Тактика лечения ВСЕГО

Активно-выжидательная Активно-хирургическая Многокомпонентная активно-хирургическая

Всего Ослож нения Умерло Всего Ослож нения Умер ло Всего Ослж нения Умер ло Все го Ослж неия Умер

Отечный панкреатит 29 6/ 20,7% .-21 6,9% 43 8/u 18,6% 21 4,7% 61 10/ 16,% 1/ 1,6 % 133 24/ 18,0 % 5/ 3.8%

Локальный панкреонек роз 22 13/ 59,1% 21 9,1% 33 11/ 33,3% 1/ 3,0% 51 ' 13/ 25.5% 1/ 2.0 106 37/ 34,9 4/ 3,7%

Тотальный панкреонек роз 7 5/ 71,4% 4/ 57,1% . 16 9/ 56,2% .8/ 56,2 81 27/ 36.9% 14/ 17,3 104 41/ 39,4 27/ 25,6

Итого: 58 24/ 41,4% 8/ 13,8% 92 28/ 30,4% 12/ 13,0 193 50/ 25,9% 16/ 8,3 655 102/1 5,6% 36/ 5,4%

Экстренные оперативные вмешательства выполняли в ближайшие 6-12 часов, ранние операцт выполняли в течение 1-3 суток с момента поступления больного. Позднее образуется воспалительны! инфильтрат вокруг желчного пузыря, поджелудочной железы, инфильтрация парапанкреатическо! клетчатки, что создает трудности при идентификации анатомических структур в области общего желчноп протока, головки поджелудочной железы.

Большое значение придавали интраоперационному исследованию двенадцатиперстной кишки внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы определяющему окончательный объеп сочетанных оперативных вмешательств. После ревизии органов брюшной полости выполняли радикальнук коррекцию патологии внепеченочных желчных протоков с целью ликвидации гипертензии в них.

При отечном панкреатите операцию на желчевыводящих протоках, считали показанной при различных формах калькулезного холецистита, холедохолитиазе, патологии большого сосочка двенадцатиперстнсн кишки.

При отечном панкреатите развившемся на фоне патологии желчного пузыря, желчных протоков у 13? больных, были выполнены: холецистосгомия (10), холецистэктомия(102), холедоходуоденоанастомоз(Э) трансдуоденальная папиллосфинкгеропластика(12). У 10 больных с отечным и мелкоочаговьи. панкреатитом на основании данных УЗИ об отсутствии желчно - каменной болезни и имеющей« гипертензии в желчных протоках выполняли лапароскопическую санацию брюшной полости \ накладывали микро - холецистостому. При убедительных данных УЗИ за отечную форму остроп панкреатита на фоне желчно - каменной болезни, воспалительных изменениях желчного пузыр? ограничивались холецистэктомией из мини - доступа у 45 больных из 102 .

Показанием к операции при панкреонекрозе является клиника прогрессирующего перитонита отсутствие эффекта от комплексной терапии, гнойный панкреатит и абсцесс, флегмона забрюшинноС клетчатки, а также нестабильная гемодинамика й нарастающая почечная недостаточность.

По поводу локального панкреонекроза оперировали 106 больных. Лапароскопическую санацию дренирование брюшной полости и наложение микро-холецистостомы использовали в программе интенсивной предоперационной подготовки у 12 больных. Холецисгэкгомию из мини - доступа выполнила 10 больным. В случае прогрессирования заболевания, нарастания клиники перитонита, явлений кишечное непроходимости проводили традиционные оперативные вмешательства на поджелудочной железе у внепеченочных желчных протоках.. Дренирование сальниковой сумки и операции на желчевыводящю протоках выполнили 43 больным: холецистосгомию(21), холецистэкгомию(22). При мелкоочаговоы панкреонекрозе, применили оментопанкреатопексию(25). При очаговом панкреонекрозе, геморрагической

имбибиции парапанкреатической клетчатки провели абдоминизацию поджелудочной железы 34 больным; в сочетании с трансдуоденальной папиллосфинктеропластикой - 6. Каудапьную резекцию в объеме 30 -40%, вместе селезенкой проведена 4 больным. После перечисленных операций дренировали сальнико вую сумку и забрюшинную клетчатку по разработанной методике

При тотальном панкреонекрозе оперативное лечение выполнили 104 больным. Лапароскопическая санация, дренирование брюшной полости и наложение микро-холецистостомы были включены в программу интенсивной предоперационной подготовки у 8 больных. Их применение уменьшало степень интоксикации. Дренирование и тампонирование сальниковой сумки через рассеченную желудочно -ободочную связку, при тотальном панкреонекрозе выполнили 9 больным, оментопанкреатопексию - 11, абдоминизацию поджелудочной железы - 19. У 29 больных произвели секвестрэктомию поджелудочной железы вместе с селезенкой. При невозможности сохранения селезенки 15 больным произвели гетеротопическую аутотрансплантацию ее ткани.

Резекцию пораженной части органа с сохранением селезенки по разработанной нами методике выполнили у 36 больных. Корпорокаудальные резекции в объеме 60 - 70% выполнили - 15, субтотальные резекции в объеме 90% - 21 больному. Двум больным культю железы перитонизировали брюшиной, 38 -прядью сальника.

Показанием к дренированию брюшной полости считали наличие серозно - гнойного выпота, абсцессы брюшной полости. При крупноочаговом панкреонекрозе 87 пациентам дренировали сальниковую ;умку по разработанной автором методике, через сформированный канал, проходящий внебрюшинно, за ;елезеночным углом ободочной кишки, между передним листком почечной фасции и фасцией Тольдта. Цля проточного диализа сальниковой сумки, микроирригатор выводили через малый сальник в тодложечную область живота. Сальниковую сумку и изолировали свободным краем большого сальника.

Сравнительный анализ методов оперативного лечения различных форм острого панкреатита установил бедующее. При отечном панкреатите, возникшем на фоне патологии внепеченочных желчных протоков, применение многокомпонентной активно - хирургической тактики уменьшило число летальных исходов с 5,9% до 1,6%, снизило число гнойных осложнений с 20,7% до 16,4%, уменьшило длительность пребывания зольного в стационаре с 18,9 ± 1,1 дней до 16,4 ± 1,2 дней. Из 133 больных отечным панкреатитом умерло 5(3,8%), гнойные осложнения развились у 24(185), а госпитальный период составил 17,9 ±1,4 дня

У 55 больных при использовании лапароскопической санации брюшной полости, микро -солецистостомы,. холецистэктомией из мини - доступа у летальных исходов не отмечено, гнойные

осложнения развились у 2 больных. Длительность пребывания больного в стационаре составила 8,5 ±1,4 дня.

Таким образом, ранние корригирующие операции на внепеченочных желчных протоках при отечном панкреатите являются патогенетическим обоснованным методом лечения. Использование при их выполнении малоинвазивных методов значительно сокращало число осложнений, летальность, сроки госпитализации.

Результаты оперативного лечения больных с локальными формами панкрсоыскроза зависели от срока и методики выполнения операции. После дренирования сальниковой сумки и рассечения брюшины над поджелудочной железой из 43 больных умерло 2(4,7%), гнойные осложнения отмечены у 15(34,9%) больных.

Лучшие результаты лечения локальных панкреонекрозов получены от применения абдоминизации поджелудочной железы в сочетании с корригирующими вмешательствами на билиарной системе. Из 34 больных, после абдоминизации поджелудочной железы умер один больной(2,9%), гнойные осложнения возникли у 6(17,6%), а среднее пребывание в стационаре составило 21,6±1,5 дня. При выполнении оментопанкреатонексии(25 больных) эти показатели равнялись соответственно 1(4%), 9(36%) и 23,6±1,2 дня. Это объясняется тем, что воспалительный процесс при ранних оперативных вмешательствах ограничен сальниковой сумкой и парапанкреатической клетчаткой, а раскрытие патологически измененных околоорганных клетчаточных пространств' при абдоминизации железы приводит к купированию патологических процессов в поджелудочной железе.

Применение лапароскопической санации, дренирования брюшной полости, выполнение микро-холецистостомий и холецистэкгомий из мини - доступа дало сокращение госпитального периода с 20,3 ± 1,3 до 11,7 ± 1,4 дней. Летальный исход отмечен у одного больного, гнойные осложнения развились у 5 больных. У 4 больных после выполненных каудапьных резекций отмечены благоприятные исходы.

В группе больных с локальным панкреонекрозом(106) умерло 4(3,8%),послеоперационные осложнения возникли у 37(34,9%), длительность послеоперационного периода составила 22,9 ±1,2

Таким образом при лечении локального деструктивного панкреатита лучшие результаты лечения получены при операциях типа абдоминизации и резекции поджелудочной железы, с обязательным раскрытием околоорганных клетчаточных пространств. Использование в программе интенсивной предоперационной подготовки лапароскопической санации, лаважа брюшной полости и наложения микро -холецистостомы позволяло провести адекватную медикаментозную терапию жизнеобеспечивающих систем организма.

Результаты лечения больных с тотальным панкреонекрозом показали их зависимость от методов оперативного лечения. Неутешительные результаты получены при дренировании сальниковой сумки и зассечения брюшины над поджелудочной железой(Э). Не улучшило результатов лечения и применение зментопанкреатопексии и абдоминизации (30). Смертельные исходы в этих группах отмечены ^ответственно у 10( 33,3 %) и 6(20 %) больных. Гнойные осложнения возникли у 16( 53,3%) и 8(26,7%) зольных. Из 8 больных, которым применили лапароскопическую санацию, дренирование брюшной полости 1 наложение микро-холецистостомы, умерло двое, гнойные осложнения отмечены у трех.

После секвестрэктомии очагов панкреонекроза(29) умерло 8(27,6%) больных, гнойные осложнения зтмечены у 10(34,5%) больных, средняя длительность пребывания в стационаре составила 61,5 ±1,6 дня.

Ранние резекции поджелудочной железы при панкреонекрозе(Зб) снизили летальность. Летальные 1сходы после этих вмешательств отмечены у 5(13,8%) больных, а гнойные осложнения у 11(30,5%) зольных. Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила 55,4 ±1,3 дня.

В группе больных с тотальным панкреонекрозом(104) умерло 27(28,7%) человек, гнойные осложнения ¡тмеченыу 41(39,4%) пациентов, а госпитальный период составил 77 ± 1,8 дня.

Таким образом, лучшие результаты лечения больных с тотальным деструктивным панкреатитом юлучены после резекций поджелудочной железы.

Оперативные вмешательства типа дренирования сальниковой сумки и рассечения брюшины над <елезой при лечении панкреонекроза выполняют только дренажную функцию и не влияют на течение юспалительного процесса в поджелудочной железе. Данные методы лечения являются патогенетически ^обоснованными и дают большое число летальных исходов и гнойных осложнений. Эментопанкреатопексия, абдоминизация поджелудочной железы должны применяться только при лечении юкальных форм панкреонекроза. Использование их в лечении тотального панкреонекроза не оправдано.

При тотальном панкреонекрозе необходимо раннее удаление источника ферментемии, что позволяет ¡ыстро купировать токсемию, предупредить и уменьшить число осложнений.

Использование лапароскопической санации, лаважа брюшной полости и наложение микро -олецистосгомы в программе интенсивной предоперационной подготовки позволяло провести адекватную оррекцию нарушений гомеостаза и проводить оперативные вмешательства в более благоприятных словиях.

Результаты реабилитации больных, оперированных по поводу различных форм острого ганкреатита. Реабилитационные мероприятия проводили на этапах: стационар - профилакторий -юликлиника. Ретроспективный анализ проведенных реабилитационных мероприятий позволил выделить

два периода и разделить наблюдаемых больных на группы в зависимости от формы перенесенного панкреатита и вида оперативного вмешательства и характера проведенных реабилитационных мероприятий.

К первому периоду отнесены 74 пациента (контрольная группа), у которых ретроспективно изучено эффективность применявшихся разрозненных реабилитационных мероприятий, назначение которых определялось жалобами пациента.

На основании данных проведенного ретроспективного анализа были разработаны комплексы мероприятий по медико - социальной адаптации в зависимости от тяжести перенесенного заболевания, характера оперативного вмешательства, наличия сопутствующих заболеваний.

Во второй период, 130 пациентам (основная группа), после операций проводили комплексные дифференцированные реабилитационные мероприятия.

Комплекс реабилитационных мероприятий для больных перенесших отечный панкреатит (первая основная группа - 26 больных), включал диетическое питание: диету N 5, щадящую, ограниченной калорийности, с исключением жиров растительного происхождения до 2-х месяцев с постепенным переходом на диету N 5 общепринятую и в дальнейшем на рациональную диету N 15, применение сборов лекарственных трав, слабоминерализованные щелочные воды.

Пациентам, перенесшим локальные формы панкреонекроза(вторая основная группа - 43 больных), кроме перечисленных мероприятий, проводили медикаментозное лечение, направленное на усиление репаративных процессов, коррекцию желчеотделения, нормализацию моторно - эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

Пациентам, перенесшим тотальные формы панкреонекроза(третья основная группа - 61 больной), в зависимости от патологических изменений в органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, кроме мероприятий, проводимых в 1 - 2 группах, назначали препараты, направленные на ликвидацию воспалительного процесса, нормализацию гомеостаза в оставшейся ткани поджелудочной железы. Для стимуляции регенераторных процессов в поджелудочной железе применяли препараты, задерживающие развитие и коллагенизацию соединительной ткани (метионин, пентоксил). Для повышения экзокринной активности использовали эуфиллин, препараты кальция.

Для компенсации экзокринной недостаточности поджелудочной железы, проводили заместительную медикаментозную терапию (фестал, дигестал, панзинорм).

Коррекцию нарушений эндокринной функции поджелудочной железы у больных, подвергшихся частичному ее удалению, проводили диетой, простым или пролонгированным инсулином под наблюдением врача эндокринолога.

Оценку диспансерного наблюдения за больными, перенесшими операции по поводу острого панкреатита проводили по следующим критериям. ... г

Хорошими результатами.считали отсутствие жалоб пациента при несоблюдении диеты, сохранение работы по, специальности...Удовлетворительными результатами - периодические приступы болей при соблюдение, диеты, для .„купирования ...которых пациенты обращались за помощью, сохранение трудоспособности при изменении условий труда. Плохими результатами - частые приступы болей, выраженная, экзо- и эндокринная недостаточность поджелудочной железы, снижение трудоспособности или выход нщ инвалидность.. ...

Проведение комплексных реабилитационных мероприятий больным основных- групп уменьшило по сравнению с контрольными группами, сроки как общей нетрудоспособности (с 60,6 до55,4 дней), так и нахождения на больничном листе в поликлинике (с 37,4 до 27,3 дня)

В отдаленном периоде у 15 пациентов(основная группа), перенесших острый отечный панкреатит получены хорошие результаты(в контрольной группе - 6). У 8 больных результаты расценены как удовлетворительные (в контрольной группе у 7), хотя общее состояние по сравнению с ближайшим послеоперационным периодом улучшилось. Их периодически беспокоили тошнота, отрыжка, вздутие живота. Неудовлетворительные результаты, проявлявшиеся периодическими приступами болей в правом подреберье и в мезогастральной области, рвотой, тошнотой отмечены, у 3 пациентов,(у 6 - в контрольной группе).

В основной группе больных с локальными формами острого деструктивного панкреатита хорошие результаты получены у 26, удовлетворительные у .13,(в контрольной группе хорошие у 9, у 14 -удовлетворительные). У 8 больных неудовлетворительные результаты были обусловлены патологией желчных протоков(З), спаечной болезнью(1), хроническим панкреатитом(4).

Хорошие и удовлетворительные результаты среди, больных, перенесших крупноочаговый и тотальный панкреонекроз получены у 27. и 22 пациентов (в контрольной группе соответственно у 8 и 7 больных). Неудовлетворительные результаты лечения (21) вызваны сформировавшимися кистами поджелудочной железы(З), патологией желчных протоков(З), спаечной болезнью(2), развитием хронического панкреатита(Э), патологией желудочно7кишечноготракта(4). -

Оценивая результаты лечения в двух сравниваемых группах, следует отметить, что проведение дифференцированных, патогенетически обоснованных реабилитационных мероприятий у больных, оперированных по поводу острого панкреатита весьма целесообразно. Они значительно улучшают эффективность комплексного лечения острого панкреатита (операция в сочетании с послеоперационной реабилитацией), повышают число хороших отдаленных результатов за счет уменьшения числа больных первой и второй групп - с функциональными нарушениями.

' Оценивая результаты реабилитации в двух сравниваемых группах, следует отметить, что причиной неудовлетворительных результатов являлись: неадекватное проведение оперативных вмешательств и тяжелые хронические рецидивирующие поражения поджелудочной железы, развившиеся после приступа острого панкреатита.

Таким образом, реабилитационные мероприятия должны быть дифференцированными и направленными на строго определенные звенья патологического процесса. Необходимо предусматривать меры, повышающие реактивность организма, подавляющие воспалительный процесс и восстанавливающие функциональную деятельность поджелудочной железы.

Выводы.

1. В диагностике причин и форм острого панкреатита решающее значение имеет комплексное применение клинико-лабораторных, инструментальных методов. Ультразвуковое исследование и лапароскопия являются наиболее информативными и доступными методами ранней топической диагностики острого панкреатита.

2. Необходима отработка хирургической тактики лечения больных острым панкреатитом, развившемся у пациентов при патологией желчевыводящей системы, что обусловлено выявленным ростом числа больных с данной патологией .

3. Многокомпонентная активно - хирургическая тактика лечения острого панкреатита, включающая комплексную диагностику, дифференцированную консервативную терапию, малоинвазивные и традиционные методы оперативного лечения позволила снизить операционную летальность до 10,5%.

4. Разработанная методика резекции поджелудочной железы с сохранением селезёнки, основанная на особенностях деления селезеночных сосудов и их взаимоотношений с поджелудочной железой позволяет улучшить результаты лечения больных с панкреонекрозом.

5. Верхняя срединная моделируемая лапаротомия улучшает условия для выполнения сочетанны> операций на поджелудочной железе и внепеченочных желчных протоках.

6. После операции больным с острым панкреатитом должна проводится медико-социальная

реабилитация на этапах стационар - профилакторий - поликлиника. Практические рекомендации.

1. Многокомпонентная активно-хирургическая тактика может быть использована в лечении различных форм острого панкреатита как способствующая уменьшению послеоперационной летальности и сроков стационарного лечения больных.

2. Комплексная диагностика, включающая клинико - лабораторные, инструментальные исследования может быть рекомендована для ранней верификации причин и форм острого панкреатита.

3. Разработанная методика резекции поджелудочной железы с сохранением селезенки применима для лечения тотальных и субтотальных форм панкреонекроза.

4. Верхняя срединная моделируемая лапаротомия рекомендуется для проведения сочетанных операций на органах гепатопанкреатодуоденальной области.

5. Ранняя медико-социальная реабилитация больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу острого панкреатита улучшает отдаленные исходы заболевания.

Публикации по теме диссертации.

1. К вопросу о роли отростка Винслова при панкрнекрэктомии.// Материалы обл .конф. мед. работников. Куйбышев, 1980, с.162-164. (Соавт. Лескин A.C., Майоров В.А.).

2. Особенности коллатерального кровотока в портальной системе при резекции поджелу-дочной железы.// Материалы итог. конф. ЦНИЛ. Куйбышев, 1985, с.36-39.( Соавт. Петров Е.С.).

3. Интраоперационная, управляемая гемодилюция и искусственная гипотония при панкреатонекр экгомии.// В кн.: Молодые ученые 400-летию г.Куйбышева//Тез. докл. Куйбышев,1986г.,с.45.

4. Гемодинамические и гемоциркуляторные нарушения при остром панкреатите. /ГГез. докл. обл. конф.мед.работников.г.Куйбышев,1986г.,с. 121-123.

5. Экспериментальное обоснование диагностики и лечения острого панкреатита //Материалы науч,-практ. конф. врачей.//Чебоксары,1987г, с. 136-141.(Соавт. Иванова В.Д.,Кузьмин Ю.С.).

6. Медико - социальная адаптация, диспансеризация больных, перенесших острый панкреатит. //Мате риалы XXII науч.-практ. конф.врачей. // Ульяновск , 1987 г., с. 113-115. (Соавт. Иванова В.Д., Лескин A.C., Кузьмин Ю.С.).

7. Анатомические ориентиры при панкреатэкгомии. КГМИ им. Д.И. Ульянова.Куйбышев,1989, С.17-21. Деп.в ВНИИМИ.1989 N 289-898.

8. Функционально - морфологические особенности системной гемодинамики при операциях на подж( л уд оч ной железе и селезенке // Биохимические и функционально-морфологические аспекть системной гемодинамики и микроциркуляции//Куйбышев,1989. С.72-75 (Соавт.:В.В.Колесников).

9. К тактике хирургического лечения поврежденной селезенки. //Материалы науч.-практ. конф.враче( Куйбышевской области//Тольятти, 1990, с.4-7 (Соавт. А.С.Лескин, В.В.Колесников).

10. Опыт лечения острого панкреатита // Самарский мед . архив. - 1997. - № 5. - с.45 -46 (Соавт В.Д.Иванова, А.С.Лескин ).

Список рационализаторских предложений.

1. Система для реинфузии. Удостоверение на рац.пред^ 29 от 10.03.86г., выдано МО ВАЗа.

2. Способ " I - образного " удлинения сальника. Удостоверение на рац. пред. N 160 от 11.04.87 г. выдано МО ВАЗа.

3. Интраоперационная дуоденальная манометрия. Удостоверение на рац.пред. N 124 от 06.07.87 г. выдано МО ВАЗа.

4. Способ дренирования ложа поджелудочной железы. Удостоверение на рац. пред. N 130 01 07.08.87 г., выдано МО ВАЗа.

5. Способ абдоминизации поджелудочной железы. Удостоверение на рац. пред. N 131 от 07.08.87 г., выдано МО ВАЗа.

6. Способ обработки культи поджелудочной железы при субтотапьной резекции. Удостоверение нг рац.пред.М 5 от 24.11.87 г., выдано МО ВАЗа.

7. Зажим для резекции поджелудочной железы лучом лазера. Удостоверение на рац.пред.Ы 68 от 04.02.90 г.,выдано МО ВАЗа.

8. Способ имплантации ткани селезенки. Удостоверение на рац.пред. N 30 от 05.02.91 г., выдано МО ВАЗа.

9. Способ уменьшения интраоперационной кровопотери при резекции поджелудочной железы. Удостоверение на рац.пред. N 45 от 06.04.92 г.

10. Способ хирургического лечения гнойного панкреатита. Удостоверение на рац.пред.М 56 от 07.07.92 г.,выдано МО ВАЗа.