Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Диагностика и лечение нарушений ходьбы при паркинсонизме

На правах рукописи .. $

ои¿¡<* ■ —'

ПОХАБОВ Дмитрий Владимирович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ХОДЬБЫ ПРИ ПАРКИНСОНИЗМЕ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск -2009

1 С п!0г! 200]

003473870

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярский

государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Руднев Вячеслав Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Голубев Валерий Леонидович доктор медицинских наук, профессор Жукова Наталья Григорьевна доктор медицинских наук, профессор Быков Юрий Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Защита диссертации состоится « 7 / » 2009 г.

в 00 часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.031.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Автореферат разослан « ^ОСО с^. 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Стародубцев A.B.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Болезнь Паркинсона (БГ1) - одно из шиболее распространенных неврологических заболеваний (Голубев }.Л„ 2002; Левин О.С., Шток В.Н., 2002; Иллариошкин С. Н., 2004; 1хно Н.Н., 2004; Федорова Н.В., 2006; Mailtila R. J. et al., 1976; Harada 1. et al., 1983; Mutch W.J.et al., 1986; Wang Y.S. et al., 1991; Tanner \M. et al., 1996). Согласно данным специалистов The Working Group n Parkinson Disease, в 2007г. в мире насчитывалось 6,3 миллиона еловек с диагнозом БП, где 1 из 10 пациентов был моложе 50 лет.

Одним из наиболее значимых двигательных нарушений у ольных с БП является нарушение ходьбы. Именно выраженностью казанпых нарушений в решающей степени определяется тяжесть остояния больного БП и качество его жизни. В многочисленных 1сследованиях, проведенных за последние годы, авторы приходят к ыводу, что нарушение ходьбы служит самостоятельным проявлением П, которое имеет свой особый патогенез, требует специфического одхода в лечении и. по видимому, может считаться пятым ардинальным признаком паркинсонизма, наряду с гипокинезией, игидностыо, тремором покоя и постуральными расстройствами Голубев B.J1., 2002; Левин О.С., 2002; Яхно Н.Н., 2004; Дамулин И.В., 005; Федорова Н.В., 2006; Kcmoun G. et al., 2001 ; Giladi N. et al., 2003: ahn S., Jankovic J„ 2007).

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), по данным шогочислепных исследований, являются причиной от 1 до 15% лучаев развития паркинсонизма (Левин О.С., 2002; Иванова-.'моленская И.А., 2003; FitzGerald P.M. et al., 1989; Zijlmans J.C. et al., 995; Tanner C.M. et al., 1996; Winikates J., Jankovic J„ 1999). В гечественной неврологии сложилась тенденция к гипердиагностике осудистого паркинсонизма (СП), связанная с нечеткостью линичсских критериев СП, с переоценкой диагностической начимости сосудист),IX факторов риска часто встречающихся у ожилых пациентов. Клиническими проявлениями СП являются гсутствие тремора покоя, преобладание симптомов в нижних онечностях - паркинсонизм нижней части тела (ПНЧТ), раннее азвитие постуральных нарушений и нарушение ходьбы,

двухстороннее начало заболевания, низкая

эффективность дофаминэргических средств (Левин О.С. 2002; Дамулин И.В. 2004; Яхно Н.Н., 2004; Zijlmans J.C. et al., 2004; Fahn S., Jankovic J., 2007). Походка при СП очень похожа на таковую при БП, однако при СП в большей степени страдает инициация ходьбы, отсутствует «семенящая» походка, характерная для БП, отмечается большая вариабельность шага, особенно когда пациент выходит на ровную, широкую, без препятствий поверхность (Левин О.С., 1997; Дамулин И.В. 2005; Thompson P. D. et ai., 1987; Thajeb P. et al., 1993; Liston R. et al., 2003; Abdo W.F. et al., 2006).

Актуальность изучения особенностей феноменологии и патогенеза ходьбы при БП, СП и других заболеваний, приводящих к нарушению походки, стимулирует исследователей к созданию и совершенствованию инструментальных методов объективизации ходьбы, способствующих диагностике данных нарушений, оценке динамики изменений походки при длительном наблюдении за больными, при подборе медикаментозной и немедикаментозной терапии (Вигензон А.С., 1998; Zijlmans J.C. 1996; Hausdorff J.M. et al., 2005). Несмотря на значительное количество работ в данной области, остается ряд нерешенных проблем, которые заключаются в выборе метода исследования и адекватной клинической интерпретации получаемых результатов (Скворцов Д. В., 1996; Дамулин И.В. с соавт., 2004: Дюкова Г.М. с соавт., 2007; Nutt J.G. et al., 1993; Giladi N„ Fahn S., 2001; Chambers H.G. et al., 2002; Churchill A.J. et al., 2002; Hausdorff J.M. et al.. 2003).

Очень важный в практическом отношении вопрос лечения и немедикаментозной коррекции нарушений ходьбы при БП и СП остается нерешенным, что связано с недостатком знаний о патогенезе и нейрохимическом субстрате изменений походки при БП и СП (Левин О.С, 2005; Hanakawa T. et al., 1999; Morris М.Е. et al., 2004). Так. на ранних стадиях БП могут быть эффективны различные противопаркинсонические средства, вследствие того, что на данном этапе нарушения ходьбы преимущественно обусловлены ригидностью и гипокинезией (Голубев В.Л., 2002; Левин О.С., 2002; Артемьев Д.В., 2005; Федорова Н.В.^ 2006; Нодель М.Р. с соавт., 2007; Narabayashi П., 1984: Campbell F. et al. 2003; Hausdorff J.M. et al., 2003; Fahn S.. Jankovic J., 2007). Однако, по мере прогрессирования заболевания

нарушения ходьбы, в большей степени, становятся обусловлены постуральными расстройствами. При этом ни один из прогивопаркинсонических препаратов не имеет достоверного влияния на данную симптоматику (Левин О.С. 2002; Карпова Е.А. с соавт 2003; Федорова Н.В. 2006; Лихачев С.А. 2008; Bloem B.R., 1996; I lorak F.B. et al., 1996; Bronte-Stewart H.M. et al., 2002; Schaafsma J.D. et al., 2003; Jöbges M., 2004). Что касается СП, то здесь ситуация осложняется еще и неэффективностью леводопы в большинстве случаев (Левин О.С., 2002; Marsden C.D., et al., 1974; Zijlmans J.С. et al., 2004). Неудовлетворенность традиционными методами лечения паркинсонизма, основывающихся, преимущественно, на возможностях фармакотерапии, пассивной позицией больных, требует применения новых подходов в лечении (Руднев В.А. с соавт., 1999; Маркова Е.Д. с соавт., 2000; Заволоков И.Г. с соавт., 2003; Кадыков A.C. с соавт.. 2008; Лихачев С.А. 2008; Черникова Л.А. с соавт., 2008; 'l'haut М.Н. et al., 1996; Iansek R. et al., 1997; Pacchetti С. et al., 1998; Azulay J. P. et al., 1999; Morris M.E. 2000; Gage H. et al., 2004; Giladi N. et al., 2005; Willems A.M. et al., 2006).

Актуальность проблемы ещё, несомненно, возрастает в связи с известной демографической тенденцией к увеличению доли лиц пожилого возраста и, следовательно, к увеличению распространенности БП, СП и других нейрогериатрических заболеваний (Левин О.С., 2002; Хатиашвили И.Т., 2002; Захаров В.В., 2005; Dobbs R.J. et al., 2002; Schneider J.A. et al., 2006). Вместе с тем, указанные заболевания часто поражают людей трудоспособного возраста и по мере прогрессирования приводят к значимым ограничениям жизнедеятельности, к ухудшению качества жизни, увеличению нуждаемости больных в посторонней помощи, что также определяет большую медико-социальную значимость проблемы паркинсонизма (Страчунская Е.Я. 2002; Титова Е.Ю. 2006; Гусев Е.И., Гехт А.Б. 2008; Кадыков A.C. 2008; Marinus J. et al., 2002).

Таким образом, в настоящее время существует объективная необходимость как в комплексном инструментальном исследовании нарушений ходьбы при БП и СП для определения дифференциально диагностических критериев и оценки влияния проводимой терапии, так и в разработке немедикаментозных методов коррекции нарушений ходьбы, применяемых в общей программе терапевтических

мероприятий, что в конечном итоге позволит отодвинуть сроки тяжелой инвалидизации, повысить степень социальной адаптации пациентов и, соответственно, улучшить качество их жизни.

Цель исследования: установить особенности феноменологии ходьбы при БП и СП на основании объективных параметров исследования походки, полученных с помощью созданного «Устройства для определения шагоскоростных характеристик человека» (УОШХЧ), и определить эффективность разработанного метода темпо-ритмовой коррекции (ТРК) ходьбы.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку параметров ходьбы пациентов с БП и СП и здоровых лиц различных возрастных групп.

2. Определить критерии различия и особенностей феноменологии ходьбы в норме, при БП и при СП.

3. Провести у пациентов с БГ1 и СП сравнительный анализ параметров ходьбы, полученных с помощью УОШХЧ, и результатов исследования ходьбы и качества жизни, определенных с помощью общепринятых шкал.

4. Оценить эффективность метода темпо-ритмовой коррекции (ТРК) у больных с БП и СП.

5. Провести анализ фармакоэкономической и клинической эффективности метода ТРК у больных с БП и СП.

Научная новизна. Впервые в неврологической практике создан единый лечебно-диагностический комплекс, позволяющий регистрировать реальные, а не расчетные параметры ходьбы у здоровых лиц и пациентов с БП и СП, основанный на использовании созданного нами УОШХЧ.

В работе получены данные, достоверно различающие ходьбу здоровых лиц молодого возраста и пожилых, что может быть использовано в трактовке механизмов старения.

Объективизированы такие клинические термины, как «осторожная» походка у здоровых лиц пожилого возраста, «семенящая» походка у больных с БП и снижение инициации ходьбы у больных с СП. Выявлена корреляционная взаимосвязь степени нарушения ходьбы при БП по мере прогрессирования нейродегенеративного процесса и её влияние на качество жизни

пациентов. Получены новые данные о значимости нарушений одьбы в структуре СП.

Впервые в клинической практике использование азработанного метода ТРК ходьбы, включенного в схемы лечения 'ольных с БП на различных стадиях и пациентов с СП, показало его шсокую эффективность в плане коррекции ходьбы и улучшения <ачества жизни пациентов. Показано, что использование метода ТРК юзволяет снизить дозы или отодвинуть сроки наращивания галичества принимаемых антипаркинсонических препаратов, федотвращая возможные побочные эффекты и осложнения.

Практический значимость. Созданное УОШХЧ позволяет егистрировать реальные, а не расчетные показатели ходьбы: длину нага, скорость, время прохождения, с последующей обработкой данных.

Полученные результаты ходьбы у клинически здоровых лиц югут использоваться в качестве нормативных.

Результаты исследования ходьбы могут быть использованы в <ачестве одного из объективных критериев в определении оптической стадии БП, в дифференциальной диагностике БП и СП.

Проведенное исследование показало необходимость более эаннего включения метода ТРК ходьбы в схемы лечения больных с для достижения положительной динамики в коррекции шрушений походки при меньшем количестве применяемых лекарственных препаратов.

Клиническая и фармакоэкономическая эффективность метода ГРК ходьбы открывает новые возможности в понимании патогенеза юходки при БП и СП, тактике лечебно-реабилитационных подходов, фидавая больным дополнительные возможности в курации за 'обственным состоянием, отодвигая время инвалидизации, что, шсомненно, является социально значимым аспектом в терапии данной патологии.

Метод ТРК, заключающийся в синхронизации шага больного с емпом индивидуально подобранной экзогенной звуковой ■тимуляции, хорошо зарекомендовал себя благодаря своей простоте, ажной особенностью метода является возможность его 1спользования как в клинических условиях, так и в повседневной кизни.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования работы внедрены в лечебно-диагностическую работу Красноярского центра паркинсонизма и экстрапирамидной патологии, организованного на базе кафедры нервных болезней Красноярского медицинского университета и Енисейской клинической больницы «Сибирский Окружной Медицинский Центр» Росздрава (Красноярск). Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедре нервных болезней Красноярского государственного медицинского университета.

Изданы методические рекомендации «Использование Устройства для определения шагоскоростных характеристик человека (УОШХЧ) в диагностике нарушений ходьбы у больных с паркинсонизмом (Красноярск, 2008 г), «Исследование метода темпоритмовой коррекции ходьбы в схемах лечения больных с паркинсонизмом» (Красноярск, 2008 г).

Получены 3 патента на изобретение РФ.

Анализ распространенности паркинсонизма и экстрапирамидной патологии в Красноярском крае и рекомендации по диагностике и терапии нарушений ходьбы при паркинсонизме освещены в коллективном руководстве для врачей «Болезнь Паркинсона и расстройства движений (Москва, 2008 г).

Положения, выносимые на защиту:

1. Созданное УОШХЧ, объективизируя параметры ходьбы у здоровых лиц и пациентов, позволяет выявить критерии различимости походки у всех групп испытуемых. Ходьба у здоровых лиц молодого и пожилого возрастов количественно и качественно отличается как между собой, так и от походки при БП и СП.

2. Нарушения ходьбы при БП на различных стадиях имеют свои особенности, коррелирующие с прогредиентностыо нейродегенеративного процесса и степенью ухудшения качества жизни больных.

3. Формирование ходьбы при СП имеет как количественные, так и качественные отличия от ходьбы при БП, что может быть использовано в дифференциально-диагностических целях

4. Нарушение ходьбы при БП на продвинутых стадиях заболевания и при СП являются одним из важных определяющих

факторов ухудшения качества жизни пациентов, что сближает данные заболевания по степени инвалидизации.

5. Использование метода 7'РК ходьбы в схемах лечения больных с БП и СП имеет более значимую клиническую и фармакоэкономическую эффективность в плане реабилитации нарушений ходьбы и, соответственно, в улучшении качества жизни пациентов в сравнении с одним фармакологическим подходом.

Апробация работы. Основные материалы диссертации были представлены на Сибирских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы цереброваскулярной патологии» (Братск, 2002; Иркутск, 2005); на I-III Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы пейрореабилитации» (Красноярск, 2004.2006,2008); На I-II Сибирских конгрессах «Человек и Лекарство» (Красноярск, 2003.

2004); Российской конференции с международным участием «Когнитивные расстройства: Современные аспекты диагностики и лечения» (Москва, 2005); на Международном конгрессе «Восстановительная медицина и Реабилитация - 2005» (Москва,

2005); I Краевой конференции по проблемам диагностики и лечения больных с экстрапирамидными заболеваниями и когнитивными расстройствами (Красноярск, 2005); XII Российско-Японском симпозиуме Международного Медицинского обмена (Красноярск, 2005); на I и II Международных конференциях по проблемам нарушений ходьбы и когнитивных функций «Mental & Gait» (Мадрид, Испания, 2006; Амстердам, Нидерланды, 2008), на IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006); Сибирском конгрессе "'Здоровье человека как основа национальной безопасности (I съезд врачей первичной медицинской помощи Сибирского Федерального Округа), Красноярск, 2006); I Международной конференции но нейрогенетике и кардиогенетике (Красноярск, 2006); на Краевой конференции «Возможности методов профилактики и восстановительного лечения в негосударственных, коммерческих медицинских учреждениях и их место в реализации региональных профилактических программ» (Красноярск, 2006); на X-XII Конгрессах Европейской федерации неврологов (Глазго, Шотландия, 2006; Брюссель, Бельгия, 2007; Мадрид, Испания, 2008); на 1-1II Японско-Российских симпозиумах международного медицинского обмена

(Красноярск, 2006,2007,2008); Всероссийской научно-

практической конференции «Современные аспекты

нейрореабилитации» (Красноярск, 2006); Краевой научно-практической конференции «Современные методы реабилитации больных перенесших инфаркт миокарда и мозговой инсульт» (Красноярск, 2007), XIV и XV Российских национальных конгрессах «Человек и Лекарство» (Москва, 2007,2008); Международной конференции «Актуальные вопросы нейрореабилитации» (Новосибирск, 2007), Всероссийской конференции с международным участием «Современные аспекты нейрореабилитации» (Москва, 2007); на X1-XII Международных конгрессах по проблемам болезни Паркинсона и расстройствам движения «Movement disordes» (Стамбул, Турция, 2007; Чикаго. США, 2008); XVII Международном конгрессе «Parkinsonism and Related disorders» (Амстердам, Нидерланды, 2007); I Национальном конгрессе по проблемам болезни Паркинсона и расстройствам движения (с международным участием) (Москва, 2008), итоговой сессии Ученого Совета НЦН РАМН (Москва, 2009).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 52 печатных работы, в том числе: за рубежом -II, в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результа тов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук -18. Изданы 2 методических пособия для врачей, коллективная монография «Болезнь Паркинсона и расстройства движений (Москва, 2008 г). Получены 3 патента на изобретение: «Способ лечения болезни Паркинсона» (патент РФ № 2281695, 2006 г); «Электронное устройство для тренировки движения» (патент РФ № 2304997, 2007 г); «Устройство для определения шагоскоростиых характеристик человека» (патент РФ № 2321345. 2008 г).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 300 страницах, состоит из введения. 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, приложения.

Работа иллюстрирована 36 рисунками, 46 таблицами.

Библиография включает 170 отечественных и 230 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы исследования и лечения

Работа выполнена в центре паркинсонизма и экстрапирамидной патологии, организованного нами на базе кафедры нервных болезней ГОУ ВГ10 КрасГУ и Енисейской клинической больницы ФГУ «Сибирский Окружной Медицинский центр» Росздрава.

Под наблюдением на 2007 год находилось 826 больных с паркинсонизмом. В нозологической структуре паркинсонизма преобладали болезнь Паркинсона (БП) - 653 пациента (79,06%) и цереброваскулярные заболевания (1ДВЗ) - 93 пациента (1 1,26%).

Для диагностики БП использовались критерии Банка головного мозга общества БП Великобритании (Gibb W.R., Lees, A.J. 1988).

В вопросе определения стадий БП руководствовались общепринятой классификацией, предложенной М.М. Hoehn, M.D. Yahr (1967).

В диагностике сосудистого паркинсонизма (СП) использовались критерии СП. разработанные О.С. Левиным (2002), О.С. Левиным, II.В. Федоровой (2006), а также, сосудистую рейтинговую шкалу J. Winikates, J. Jankovic (1999).

Для решения поставленных в исследовании задач проводилась работа со следующими контингентами больных и здоровых лиц:

Первая группа - «норма молодые, была представлена клинически здоровыми лицами молодого возраста 19-29 лет, средний возраст 22,5±2,2 лет, 50 мужчин и 50 женщин.

Критериями включения в данную группу являлись:

1. Добровольное информированное согласие;

Критериями исключения являлись:

1. Наличие каких-либо жалоб на состояние здоровья на момент обследования;

2. Анамнестические указания на наличие неврологических, психических, ревматических и ортопедических заболеваний, указаний на переломы костей нижних конечностей, газа, позвоночного столба;

3. Наличие нарушений ходьбы при визуальном исследовании (прихрамывание, шарканье при ходьбе, шаткость при ходьбе и т. д.);

4. Наличие патологических симптомов при объективном неврологическом осмотре.

Вторая группа - «норма пожилые», была представлена 80-ю клинически здоровыми лицами в возрасте 56-75 лет, средний возраст 68,6±4,8 лет, 40 мужчин и 40 женщин.

Критериями включения в данную группу являлись:

1. Добровольное информированное согласие;

2. Возраст от 56 до 75 лет включительно (выбор данного возрастного интервала связан с необходимостью создать сходную по возрасту группу сравнения с пациентами страдающими болезнью Паркинсона и сосудистым паркинсонизмом).

Критериями исключения являлись:

1. Анамнестические указания на наличие психических, неврологических (допускалось наличие дисциркуляторпой энцефалопатии не более чем 1 стадии в состоянии компенсации, закрытой черепно-мозговой травмы по типу сотрясения головного мозга, остеохондроза позвоночника в стадии ремиссии), ревматических и ортопедических заболеваний (допускалось наличие деформирующего остеоартроза не более чем 1 степени нарушения функции суставов, и не более чем I рентгенологической стадии), указаний на переломы костей нижних конечностей (допускалось наличие перелома малоберцовой кости в анамнезе, в возрасте до 45 лет, без формирования нарушения функции голеностопного и коленного суставов), таза, позвоночного столба;

2. Наличие нарушений ходьбы при визуальном исследовании (прихрамывание, шарканье при ходьбе, шаткость при ходьбе и т. д.);

3. Наличие патологических симптомов при объективном неврологическом осмотре (за исключением легкой ассиметрии носогубных складок, легких или умеренно выраженных рефлексов орального автоматизма);

4. Наличие нарушения зрения;

5. Наличие патологии органа слуха;

6. Наличие депрессивных нарушений по данным тестирования (свыше 20 баллов по шкале СЕБ-О);

7. Наличие значимого когнитивного снижения по данным тестирования (25 и менее баллов по шкале ММБЕ, 13 и менее баллов по шкале БАВ, 9 и менее баллов по шкале СОТ);

8. Наличие декомпенсированного соматического состояния с рекомендацией лечащего врача к ограничению физических нагрузок;

9. Жалобы на нарушение функции ходьбы.

Далее были отобраны 180 больных с болезнью Паркинсона, 90 из которых со 2 стадией по Хен и Яру, 90 - с 3 стадией заболевания. Диагноз болезни Паркинсона у данных пациентов был установлен клинически, в соответствии с изложенными выше алгоритмами. Кроме того, у пациентов изучалась амбулаторная карта с целью уточнения наличия и степени выраженности иной патологии. При необходимости больные проходили дополнительные лабораторные и инструментальные методы обследования, консультации соответствующих специалистов.

Все пациенты, преимущественно с акинетико-ригидной формой БП, которые методом стратификационной рандомизации были распределены на следующие группы:

3 группа - 30 больных с БП, 2 стадией по Хен и Яру (в дальнейшем - БП, 2 ст.), в возрасте от 55 до 75 лет, средний возраст 62,0±5,8 лет, 18 мужчин и 12 женщин, которым одновременно проводилась оптимизация фармакологических схем лечения (ОФСЛ) в сочетании с методом темпо-ритмовой коррекции (ТРК) ходьбы в течении 21 дня. В последующем, в течении 6 месяцев, фармакологическое лечение не менялось, а в лечении использовался метод ТРК ходьбы.

4 группа - 30 больных с БП, 2 ст. в возрасте от 55 до 75 лет, средний возраст 62,8±6,0 лет, 18 мужчин и 12 женщин, которым в течении 21 дня проводилась только ОФСЛ, после проведения которой фармакологическое лечение не менялось. С 22 дня, и в течении последующих 6 месяцев использовался метод ТРК ходьбы.

5 группа - 30 больных с БП, 2 ст. в возрасте от 55 до 75 лет, средний возраст 63,0±5,9. 18 мужчин и 12 женщин, которым проводилась только оптимизация фармакологических схем лечения

(ОФСЛ) в течении 21 дня, а в течении последующих б месяцев терапия не менялась. Метод ТРК ходьбы в данной группе не применялся. Данная группа являлась контрольной относительно групп 3 и 4.

Для пациентов данных трех групп (3, 4, 5) критериями включения являлись:

1. Наличие у пациента болезни Паркинсона 2 стадии по

Хен и Яру.

2. Возраст от 55 до 75 лет;

3. Добровольное информированное согласие.

Критериями исключения являлись:

1. Наличие БП — иной, кроме 2 стадии по Хен и Яру;

2. Наличие признаков атипичного паркинсонизма;

3. Наличие тяжелых лекарственных дискинезий (дискинезия пика дозы, дискинезия периода выключения, двухфазная дискинезия), которые 15 силу своей выраженности могли значительно изменять походку больных.

Далее, критерии исключения были аналогичными с пунктами 1.4,5,6.7,8 для группы пожилых здоровых лиц.

Аналогично были распределены больные БП с 3 стадией по Хен и Яру (в дальнейшем — БП, 3 ст.):

6 группа - 30 больных с БП, 3 ст. в возрасте от 55 до 75 лет, средний возраст 65.2±6,0 лет, 18 мужчин и 12 женщин, которым одновременно проводилась ОФСЛ в сочетании с методом темпо-ритмовой коррекции (ТРК) ходьбы в течении 21 дня. В последующем, в течении 6 месяцев, фармакологическое лечение не менялось, а в лечении использовался метод ТРК ходьбы.

7 группа - 30 больных с БП, 3 ст. в возрасте от 55 до 75 лет, средний возраст 66,0±5,7 лет, 18 мужчин и 12 женщин, которым в течение 21 дня проводилась только ОФСЛ, после проведения которой фармакологическое лечение не менялось. С 22 дня, и в течении последующих 6 месяцев использовался метод ТРК ходьбы.

8 группа - 30 больных с БП, 3 ст. в возрасте от 55 до 75 лет, средний возраст • 65,4±5,7 лег, 18 мужчин и 12 женщин, которым проводилась только ОФСЛ в течении 21 дня, а в течении последующих 6 месяцев терапия не менялась. Метод ТРК ходьбы в

данной группе не применялся. Данная группа являлась контрольной относительно групп б и 7.

Распределение больных с БП, 2 ст. на 3 и 4 группы, и с БП, 3 ст. - на 6 и 7 , проводилось с целью сравнения эффективности раннего включения метода ТРК ходьбы в схемы лечения пациентов.

В исследование были включены 60 больных с СП, в возрасте от 55 до 75 лет, 32 мужчин и 28 женщин, которые методом стратификационной рандомизации были разделены на две группы (9 и 10):

9 группа - 30 больных с СП, средний возраст 70,0±4,6 лет, 16 мужчин и 14 женщин, которым наряду с применением фармакологических схем лечения (ОФСЛ), включающим вазоактивные и иоотропные препараты, использовался метод ТРК ходьбы в течение 6 месяцев.

10 группа - 30 больных с СП, средний возраст 69,0±4,7 лет, 16 мужчин и 14 женщин, которые получали только традиционное фармакологическое лечение, включающее вазоактивные и ноотропные препараты (ОФСЛ).

Для пациентов данных двух групп (9, 10) критериями включения являлись - наличие у пациента сосудистого паркинсонизма, выставленного в соответствии с вышеизложенными критериями. Критерии исключения были аналогичными с таковыми у больных с БП.

Методы исследования когнитивных расстройств

Критерием включения пациентов с БП и СП в наше исследование являлось отсутствие выраженных когнитивных нарушений у данной категории больных.

Для оценки степени выраженности когнитивных расстройств использовались следующие распространенные для этой цели шкалы:

1. Краткое исследование психического статуса (MiniMental State Examination - ММ SE) (Folstein M.F. et al., 1975).

2. Батарея лобной дисфункции (Frontal Assesment batterv - FAB) (Dubois B. et al., 2000).

3. Тест рисования часов (CDT) (Management of Dementia, 2001: Shulman K.I. et al., 1986).

Данные шкалы просты в применении, и позволяли, без помощи нейропсихолога, в течении 15-20 минут количественно оценить состояние когнитивных функций. Все пациенты с БП и СП, включенные в исследование набрали 26 и более баллов по шкале MMSE, 14 и более баллов по шкале FAB, 9-10 баллов по тесту рисования часов.

Методы исследования аффективных расстройств

В качестве скринингового инструмента для выявления у пациентов депрессивного расстройства использовался опросник CES-D (Center of Epidemiological studies of USA-Depression) (Radioff L.S., 1977). В исследование не включались пациенты, набравшие более 20 баллов.

Инструментальный метод исследования ходьбы здоровых лиц и больных с паркинсонизмом

Для объективизации параметров ходьбы, нами, совместно с опытно-конструкторским бюро Горно-химического комбината г. Железногорска Красноярского края, была создана специальная установка - «Устройство для определения шагоскоростных характеристик человека» (УОШХЧ) (патент на изобретение № 2321345, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 апреля 2008 г.).

УОШХЧ представляет собой контактную «дорожку» длиной 10 метров с электрическими датчиками, реагирующими на замыкание специальным контактом - самоклеющимся контактным диском из алюминиевой фольги диаметром 5 мм. В симметричные точки обуви испытуемого прикрепляются по одному контактному датчику. При ходьбе происходит замыкание контактов, и соответствующая информация (длина шага, время, затраченное на шаг, частотное распределение различных длин шагов, скорость движения человека) поступает в блок компьютерного преобразования полученных данных с помощью стандартной лабораторной платы PC-LabCard. Программное обеспечение данной установки позволяет анализировать длину каждого шага, а также сохранять и статистически обрабатывать полученные данные.

К достоинствам данной установки следует отнести использование обследуемым привычной обуви и отсутствие влияния на походку контактного датчика, а также быстроту и удобство сохранения данных в электронной форме.

Анализировали следующие параметры ходьбы:

1. Средняя длина шага (СДШ) испытуемого. Данный параметр автоматически рассчитывался компьютерной программой УОШХЧ, на основании суммирования всех длин шага испытуемого, кроме двух первых и двух последних, и последующего деления суммы длин шагов на число учтенных шагов.

2. Для облегчения клинической интерпретации исследования возникла необходимость введения дополнительного расчетного параметра, позволяющею сопоставить результаты у разных испытуемых. В связи с чем, был введен коэффициент вариабельности шага (КВШ), вычисляемый по формуле:

(максимальн ая длина шага - минимальна я длина шага

КВШ = ^-

средняя длина шага

(1)

Математически смысл КВШ означает отношение модуля разницы крайних величин разброса значений шага к среднему арифметическому его значению. Данный показатель будет стремиться к нулю при высокой стандартности шага и отчетливо возрастать при увеличении его вариабельности. Поскольку КВШ представляет собой относительную величину по отношению к индивидуальным показателям испытуемого, появляется возможность для сравнения данного параметра, наряду с показателем средней длины шага, у разных обследуемых и их групп. Исследования изменения структурности ходьбы могут представлять интерес даже в большей степени, чем его абсолютная длина, в плане выявления однородности групп испытуемых, определения межгрупповых отличий, и наблюдения за динамикой лечебно-реабилитационного процесса.

3. Стандартное отклонение средней длины шага (СО) также позволяет судить о вариабельности шага, однако, трактовка результатов затрудняется размерностью показателя (сантиметры в данном случае).

4. Исходя из этих соображений, был дополнительно введен другой относительный коэффициент — индивидуальный коэффициент стандартного отклонения (ИКСО), вычисляемый по формуле:

ИКСО стаи<)аРт1,<> е отклонение средней длины шага

средняя длина шага

(2)

Так как СДШ и СО измеряются в одних и тех же единицах — коэффициент теряет размерность и становится относительным, что позволяет применять его аналогично КВШ для изучения структуры ходьбы.

Дизайн исследования у пациентов во всех группах с БП и СП был следующим — проводили исследование ходьбы до начала лечения, далее дважды, с интервалом в 21 день в процессе исследования, и по окончанию курса, т.е. через 6 месяцев. В нормативных группах исследование ходьбы проводилось однократно, с целыо определения закономерностей организации ходьбы в зависимости от возраста.

Диагностика нарушений ходьбы и оценка качества жизни больных с паркинсонизмом с помощью специальных шкал и опросников

Сравнительную оценку степени нарушений ходьбы в группах больных с БГ1 и СП и эффективности проводимой терапии, проводили с помощью Шкалы нарушений ходьбы и равновесия (GABS - Gait and Balance Scale) (Thomas M., Jankovic J. et al., 2004).

С целыо определения влияния нарушений походки и динамики её восстановления на качество жизни больных с БП и СП мы, в процессе исследования, использовали опросник качества жизни больных с болезнью Паркинсона (PDQ-39) (de Boer A.G. et al., 1996)

Метод оптимизации фармакологических схем лечения пациентов

В многочисленных исследованиях доказано, что различные препараты и различные схемы лечения БП имеют индивидуальную

эффективность и предполагают для больного различный прогноз. Не существует единственно правильной схемы терапии, применимой во всех случаях ко всем пациентам (Иванова-Смоленская H.A., 2002; Левин О.С., 2002; Иллариошкин С.Н., 2004; ; Яхно H.H., 2004; Голубев В.Л., 2005; Федорова Н.В., 2006; Нодель М.Р., 2007). Вопрос о схеме лечения в каждом случае решался индивидуально. Кроме того, все пациенты на момент осмотра уже начали прием препаратов по тем или иным схемам, назначенным неврологами поликлиник, либо, в ряде случаев, и самостоятельно. Данный факт так же оказывал влияние на выбор схемы дальнейшего лечения.

В ходе исследования проводилась коррекция терапии в течение 21 дня. При этом, в соответствии с изложенными выше принципами, противопаркинсонические препараты назначались, отменялись или заменялись. Осуществлялся подбор суточной и разовой доз. режим дозирования. По прошествии 21 дня и до истечения 6 месяцев коррекции доз не проводилось.

Для больных страдающих СП принципы терапии были несколько другими. Важную роль в терапии данных пациентов играет наличие фоновой патологии и её коррекция. На момент включения в исследование, не все пациенты имели адекватную коррекцию фоновой патологии. Достоверной разницы между группами при этом не отмечалось.

Сложившаяся ситуация потребовала дополнительной коррекции терапии фоновой патологии. При наличии показаний, пациенты, по согласованию с кардиологом, получали терапию гипотензивными средствами, статинами или антиагрегантами. Одним из критериев включения больных с СП в исследование являлось отсутствие эффекта от препаратов леводопы. В течение первых 21 дней, при отсутствии противопоказаний, пациентам могли назначаться агонисты дофаминовых рецепторов (пирибедил) или амантадины. По прошествии 21 дня и до истечения 6 месяцев коррекции доз не проводилось.

Метод темпо-рнтмовон коррекции ходьбы

Применялся способ лечения нарушений ходьбы при паркинсонизме (патент на изобретение № 2281695, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20

августа 2006 г.), заключающийся в использовании темпо-ритмовой коррекции (ТРК) ходьбы пациентов.

После детального исследования параметров ходьбы у пациентов с БП и СП, больных подвергали тестированию для подбора индивидуальной частоты внешней стимуляции, что осуществлялось следующим образом: пациенту предлагалось пройти под заданную звуком частоту в диапазоне от 40 до 120 сигналов в минуту (каждое последующее прохождение проводилось с увеличением частоты на 5 сигналов в минуту), синхронизируя свои шаги со звуковым сигналом. В случае, если больной не был способен, при повышении частоты, синхронизировать свой шаг со звуковым сигналом, тестирование прекращалось. Исследование проводилось на устройстве для определения шагоскоростных характеристик человека (УОШХЧ) с определением СДШ, КВШ, СО, ИКСО. Визуально оценивалось изменение двигательного стереотипа ходьбы, и проводился контроль адекватности физической нагрузки с определением частоты сердечных сокращений и артериального давления больного. Оптимальным считался ритм, при котором была наибольшая длина шага при меньшем количестве шагов и комфортном самочувствии больного. Далее, в течение курса лечения, индивидуально подобранный оптимальный ритм звуковых сигналов записывался на аудиокассету, которую больной мог использовать при ходьбе с помощью портативного аудиоплейера и мини-наушников. Для записи оптимальной частоты (04), с последующим использованием на занятиях с больными, использовались как флеш-плейер, так и специально созданное электронное устройство для тренировки движений (патент РФ № 2304997, 2007г.).

Занятия по корректировке ходьбы, с синхронизацией шага под оптимальную частоту (ОЧ), проводили ежедневно, от 3 до 6 раз в день по 5-20 минут, в зависимости от состояния больного. Таким образом, во время ходьбы синхронизированной с темпом звуковой стимуляции, у пациентов изменялся двигательный стереотип патологической походки, который, однако, довольно быстро, угасал при самостоятельной ходьбе в произвольном темпе без подкрепления экзогенной стимуляции. С целью закрепления достигнутого эффекта пациентам выдавалась аудиокассета с записанной на ней ОЧ, которую больные использовали при ходьбе с помощью аудиоплейера и мини-

наушников. 04 записывали также на флеш-плейер больных, или выдавалось разработанное устройство для тренировок ходьбы, которое пациенты использовали в повседневной жизни — при ходьбе по квартире, прогулках на улице и т.д.

Курсы коррекции ходьбы проводились одновременно с ОФСЛ у больных 3 группы с БП, 2 ст., 6 группы - с БП, 3 ст. и 9 группы с СП в течение 21 дня с начала терапии. У больных 4 группы с БП, 2 ст., 7 группы с БП, 3 ст. метод ТРК применялся после ОФСЛ, спустя 21 день от начала терапии. Пациенты 5 группы с БП со 2 ст., 8 группы с БП, 3 ст., и 10 группы с СП были группами контроля по отношению к вышеперечисленным когортам больных, у которых на разных этапах лечения использовался метод ТРК. У пациентов 5, 8 и 10 групп использовался в лечении только метод ОФСЛ.

Хронологически разное подключение метода ТРК у больных с БП было произведено с целью определения эффективности более раннего применения данного метода в коррекции ходьбы и состояния пациентов.

Перед началом лечения и на всех этапах исследования (21 и 42 дни от начала лечения, по окончанию исследования и спустя 6 месяцев проводился контроль параметров ходьбы в свободном темпе на УОШХЧ, определялись КВШ, СО, ИКСО, осуществлялось динамическое тестирование по избранным пунктам шкалы GABS и опросника PDQ-39.

Статистические методы обработки результатов исследования

В целях проведения исследования определились 10 групп обследуемых. Данные группы выделялись по клиническим признакам. Для того чтобы убедиться в валидности использованного набора клинических показателей проверялась различимость выделенных групп с помощью 2-х статистических методов. Ппоскольку задачей исследования являлась проверка различимости групп, а не поиск связи или подобия между ними, то корреляционный анализ между группами не проводился.

Для проверки различимости выделенных групп применялись следующие методы: построение автоматической классификации и

проверка статистической разделимости классов (групп),

выделенных больных сформированных по клиническим признакам.

Построение автоматической классификации проводилось с помощью пакета программ «БТА'ПБТЮА 6.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Нормативные показатели ходьбы здоровых лиц различных возрастных групп

Результаты исследования походки у клинически здоровых обследуемых молодого возраста характеризуются следующими показателями. Так. средняя длина шага (СДШ) составила в данной группе (1 группа нашего исследования - здоровые лица молодого возраста) 59,85±6,47 см с относительно небольшой вариабельностью шага (КВШ - 0,122±0,034, ИКСО - 0,038±0,01 1). Ходьба пожилых здоровых лиц, в сравнении с таковой у молодых испытуемых, отличается некоторым снижением средней длины шага (СДШ -57,41 ±8,68) и увеличением вариабельности шага, в виде увеличения КВШ до 0.185^0,035 и ИКСО до 0,063±0,28 (табл. 1).

Таблица I

Результаты исследования ходьбы в группах здоровых лиц разных возрастов

1-ая группа «норма молодые» 2-ая группа «норма пожилые»

Средняя длина шага, (СДШ), см 59,85±6,47 57,41 ±8,68

Коэффициент вариабельности шага (КВШ) 0,122±0,034 0,185±0,035

Стандартное отклонение длимы шага (СО), см 2,233±0,614 3,554± 1,304

Индивидуальный коэффициент стандартного отклонения (ИКСО) 0,038±0,01 1 0,063±0,028

2. Результаты исследования больных с БП

Для пациентов с БП характерно уменьшение средней длины шага и увеличение вариабельности его длины (KBLLI, ИКСО), в сравнении с нормой. За нормативные показатели нами, в процессе работы, принимались результаты ходьбы, полученные у пожилых здоровых испытуемых, т.к. данная группа была сопоставима но возрасту с группами больных с БП и СП. Так СДШ при БП, 2 ст. составила 54,64±7,67 см, СДШ при БП 3. ст. - 37±6,0 см (норма -57,46±8,68 см); KBLLI при БП, 2 ст. - 0,206±0,039, КВШ при БП, 3 ст. -0,512±0,7 (норма - 0,185±0.035); ИКСО при БГ1. 2 ст. - 0,063±0.013. ИКСО при БП. 3 ст. - 0,146±0,025 (норма - 0,063±0.028) (графики 1. 2).

На основании полученных результатов можно сделать вывод о значительном ухудшении ходьбы, в плане резкого уменьшения шага'и увеличения вариабельности его длины по мере прогрессирования БП от 2 к 3 стадии. Данные, полученные при исследовании походки с помощью УОШХЧ коррелируются с показателями тестирования по шкале GABS и опроснику PDQ-39. Так результаты GABS у пациентов с БП, 2 ст. - 1,64±2,7, PDQ-39 - 3,16±2,81, а у больных с БП, 3 ст. -7,39±3,33 и 9,13±3,9, соответственно (граф. 3).

Пациенты с СП

«норма молодью»

«норма пожилые»

БП, 2 ст.

График I. Средняя длина шага

График 2. Средние значения КВШ и ИКСО

«норма «норма БП, 2 ст. БП, 3 ст. Пациенты с СП

молодые» пожилые»

БП. 2 ст. БП, 3 сх. Пациенты с СП

График 3. Средние значения по шкале САВ8, (пункты 2, 3, 15. 16. ¡7) и опроснику РО()-39, (пункты 4-8)

Таким образом, на основании полученных данных, можно сделать вывод о более значимом ухудшении ходьбы по мере прогрессирования БП и, соответственно, снижении качества жизни и степени самообслуживания пациентов при ухудшении походки. И, следовательно, терапевтическая стратегия, направленная на восстановление походки, становится чрезвычайно актуальной.

3. Результаты исследования больных с СП

Для пациентов с СП характерно умеренное уменьшение средней длины шага (СДШ - 44,4±6,35 см) в сравнении с нормой и БГ1, 2 ст (граф.1). Увеличение же вариабельности шага (KBLLI -1,064±0,166, ИКСО - 0,351 ±0,073) выраженное, и превышает таковое не только для нормы и БП, 2 ст., но и для пациентов с БП, 3 ст., что объясняется, в большей степени, затруднением инициации ходьбы при СП (лобно-подкорковая дисбазия), с дальнейшим «расхаживанием» -нарастанием длины последующих шагов, практически, до нормальной длины (см. граф.2). Значительно большая вариабельность шага у пациентов с СП делает ходьбу у данной категории больных более отличимой от таковой у пациентов с БП, где все линейные параметры походки (скорость, длина шага, ускорение) снижены более равномерно.

Данные по шкале GABS и PDQ-39 у пациентов с СП достоверно выше, чем у больных с БП, 2 ст., однако, не принципиально отличаются от таковых при БП, 3 ст., что говорит о более значимом влиянии нарушений ходьбы на качество жизни у пациентов с СП и БГ1, 3 ст., в сравнении с больными с БП, 2 сг (см. граф. 3).

4. Результаты статистического анализа данных исследования

Для того чтобы убедиться в валидности использованного набора клинических показателей (СДШ, СО, KBIL1, ИКСО), проверялась различимость выделенных групп обследуемых с помощью двух статистических методов: построение автоматической классификации и проверка статистической разделимости групп обследуемых.

В результате проверки статистической устойчивости, определилось, что классификация, построенная с учетом параметра СДШ, четко не выделяет пи одного класса (табл. 2). Это указывает на малую ценность СДШ как критерия различия классов. В комбинации СДШ+СО устойчиво в разные классы разделились 4 группы из 5-ти («норма молодые», пациенты с БП, 3 ст., пациенты с БП, 2 ст., пациенты с СП).

Таблица 2

Построение автоматической классификации методом динамических ядер, первоначальное количество классов - 4

1 2 3 4

% группы % класса % группы % класса % группы —1 % класса % группы % класса

сдш+со «норма молодые» 55,00 47,41 4,00 3.48 0 0 41,00 30,83

«норма пожилые» 46,25 31,90 13,75 9,57 0 0 40,00 24,06

БП, 2 ст. 26,67 20,69 20,00 15,65 0 0 53,33 36,09

БП, 3 ст. 0 0 83,33 65,22 3,33 5.36 13,33 9,02

СП 0 0 11,67 6,09 88,33 94,64 0 0

сдш+иксо «норма молодые» 38,00 28,36 11,00 9,57 51,00 50,00 0 0

«норма пожилые» 41,25 24,63 16,25 11,30 38,75 30,39 3,75 4,35

БП. 2 ст. 50,00 33,58 24,44 19.13 22 22 19,61 3,33 4,35

БП, 3 ст. 5,56 3,73 45,56 35,65 0 0 48,89 63,77

СП 21,67 9,70 46,67 24,35 0 0 31,67 27,54

сдш+квш «норма молодые» 38,00 28,15 11,00 9,57 51,00 50,50 0 0

«норма пожилые» 42,50 25,19 16,25 1 1,30 37,50 29,70 3,75 4,35

Б П. 2 ст. 50,00 33,33 24,44 19,13 22,22 19,80 3,33 4,35

БГ1, 3 ст. 5,56 3,70 45,56 35,65 0 0 48,89 63,77

СП 21,67 9,63 46,67 24,35 0 0 31,67 27,54

Окончание табл. 2

КВШ «норма молодые» 0 0 0 0 5,00 3,42 95,00 64,19

«норма пожилые» 0 0 0 0 58,75 32,19 41,25 22.30

БП, 2 ст. 0 0 2,22 3,03 75,56 46,58 22,22 13,51

БП, 3 ст. 0 0 71,11 96,97 28,89 17,81 0 0

СП 100,00 100,00 0 0 0 0 0 0

о и «норма молодые» 0 0 1,00 2,04 8,00 4,55 91,00 67,91

«норма пожилые» 0 0 6,25 10,20 70,00 31,82 23,75 14,18

БI I. 2 ст. 0 0 Н.89 16,33 68.89 35,23 22,22 14,93

БII, 3 ст. 2.22 3,28 37,78 69,39 55,56 28.41 4,44 2,99

СП 98,33 96,72 1.67 2,04 0 0 0 0

ИКСО «норма молодые» 0 0 0 0 0 0 96,00 61,94

«норма пожилые» 0 0 1,25 1,56 4,00 2,96 42,50 21,94

БП, 2 ст. 0 0 2,22 3,13 56,25 33,33 26,67 15,48

БГ1, 3 ст. 7,78 10,61 66,67 93,75 71,11 47,41 1,11 0.65

СП 98,33 89,39 1,67 1,56 24,44 16,30 0 0

СДШ «норма молодые» 38,00 28,15 11,00 9.65 51,00 50.50 0 0

«норма пожилые» 42,50 25,19 16,25 11,40 37,50 29,70 3,75 4.29

БП, 2 ст. 50,00 33,33 24,44 19,30 22,22 19,80 3,33 4,29

БП, 3 ст. 5,56 3,70 44.44 35,0<Г 0 1 50,00 54.29

СП 21,67 9,63 46,67 24,56 0 3 31.67 27.14

Примечание. КВШ - коэффициент- вариабельности шага, СДШ - средняя длина шага, СО - стандартное отклонение средней длины шага, ИКСО - индивидуальный коэффициент стандартного отклонения.

Группа «норма пожилые» распределились в 1-й и 4-й классы (46,25% и 40%), где сосредоточились представители группы «норма молодые» и БП, 2 ст., соответственно, что указывает на некоторую неоднородность группы, и наличие у части обследуемых из данной группы параметров СДШ и СО близких к группе здоровых лиц молодого возраста, а другой части - к группе пациентов с БП, 2 ст. В классификациях, построенных на основе КВШ и ИКСО, определяется устойчивость распределения всех групп. Характерно, что больший процент группы сосредотачивается в одном классе классификации, построенной на основе КВШ, в сравнении с классификацией, построенной на основе ИКСО. Показатель СО оказался менее чувствителен в разделении групп, в сравнении с другими показателями вариабельности шага - КВШ, ИКСО. Кроме проверки статистической устойчивости построения классификации исследовалась статистическая различимость групп обследуемых. Па данном этапе, с целью оценки разделимости групп с БП и СП по степени самообслуживания и качеству жизни, дополнительно использовали результаты, полученные в исследовании при использовании шкалы GABS и опросника PDQ-39.

Наибольшие сложности имелись в разделении следующих пар групп: здоровых молодых и здоровых пожилых; здоровых пожилых и БП, 2 ст.; пациентов с БП, Зет. и больных с СП. Прочие пары групп легко различимы. Это связано с тем, что отдельные представители группы пожилых испытуемых имели как совершенно не измененную ходьбу (подобно группе здоровых молодых лиц), так и изменения, приближающие их ходьбу к таковой у пациентов с БП, 2 ст. Однако, следует учитывать тот факт, что больные с БП, 2 ст. уже получают специфическую антипаркинсоническую терапию, которая на данной стадии заболевания, во многом нивелирует нарушения ходьбы (Левин О.С., 2002; Иллариошкин С. Н„ 2003; Федорова Н.В.. 2006; O'Sullivan J. D. et al, 1998: Vokaer M. et al„ 2003).

Полученные результаты в группе здоровых пожилых лиц перекликаются с литературными данными, говорящими о снижении длины шага и формировании «осторожной» походки или сенильной дисбазии в пожилом возрасте (Левин О. С., 2004; Дамулин И.В. 2008; Ворр I. et al.. 1991; Bible R.J., 1992; Bloem В. R. et al., 2000; Baloh R.W. et al.. 2003). Вместе с тем, возможно высказать гипотезу о

вероятности, в перспективе, развития БГ1, СП или какой-либо другой патологии, на основании полученных результатов ходьбы, у той части группы пожилых, у которых показатели походки оказались сопоставимы с таковыми из группы с БП, 2 ст. В связи с чем, данные результаты исследования ходьбы могут быть расценены как предикторы или маркеры в развитии возможного заболевания.

Для группы с БГ1, 3 ст. и СП характерны более выраженные изменения ходьбы, позволяющие легко отличить их от других групп, но сближающие их между собой по степени нарушения походки п, связанного с этими нарушениями, ухудшения качества жизни (данные опросника PDQ-39) (см. граф. 3).

Более наглядная различимость групп больных с БГ1, с 3 ст. и с СП прослеживается при сравнении вариабельности шага, особенно с помощью КВШ. Показатели шкалы GABS и опросника Р 1)0-39 позволяют различить указанные группы (БП, 3 ст. и СП) пациентов, однако полностью разделить указанные группы на основании только их (GABS и PDQ-39) показателей не представляется возможным.

Таким образом, созданное УОШХЧ, используемые параметры оценки ходьбы (СДШ, СО. КВШ, ИКСО) и методы статистического анализа позволяют дифференцировать походку как здоровых лиц различных возрастных групп, так и диагностировать характерные нарушения ходьбы для БП, на 2-ой и 3-ей стадиях заболевания, и СП, без проведения дополнительных антропометрических исследований. Полученные результаты актуальны в плане понимания феноменологии походки при БП и СП как в дифференциально-диагностическом плане, так и в определении влияния нарушений ходьбы на качество жизни пациентов, выборе стратегии лечебно-реабилитационных подходов и оценке эффективности терапии.

5. Результаты терапии больных с БП, 2ст.

В результате проведенного исследования, метод темпоритмовой коррекции (ТРК), использованный в схемах лечения больных с БГ1, 2 ст. по Хсн и Яру, показал более высокую эффективность в восстановлении походки, в сравнении с применением только одного метода оптимизации схем фармакологического лечения (ОФСЛ). Так, положительная динамика показателей ходьбы (СДШ, КВШ, СО, ИКСО) многократно превзошла таковые у больных с БП, 2

ст., в лечении которых применялись только антипаркин-сонические препараты (см. графики 4, 5).

Полученные данные восстановления походки доказали необходимость более раннего подключения метода ТРК в программу терапии больных с БП, 2 сг. Так, спустя 42 дня от начала терапии прирост по средней длине шага (СДШ) в 3 группе больных (ОФСЛ+ТРК) превысил таковой в 4 группе (ОФСЛ, а спустя 21 день + ТРК) в 2,44 раза, и в 5 группе (только ОФСЛ) в 3,6 раза (граф. 4). Аналогичная динамика, в плане снижения показателей КВШ и ИКСО, прослеживается и по анализу вариабельности шага (см. граф. 5)

В работе, в целях закрепления эффекта курса восстановления, каждому пациенту выдавалась аудиокассета с записью индивидуального ритма звуковой стимуляции, которую больные использовали при ходьбе уже в амбулаторных условиях (по квартире, прогулках на улице), прибегая к помощи портативного аудиоплейера, флешплейера или созданного устройства для тренировки ходьбы. Такая практика исходила из того факта, что эффект восстановления походки быстро угасал при самостоятельной ходьбе пациентов в произвольном темпе, без подкрепления экзогенной аудиостимуляции. Пациент «сбивался» на свой патологический паттерн ходьбы, характерный для БП (например - «семенящая походка»). Видимо, в некоторой степени, с этим явлением, а также с неизбежным прогрессиропанием БП, связано небольшое снижение СДШ в 4 группе (ОФСЛ, а спустя 21 день + ТРК) с 58,10 до 57,65 см и увеличение КВШ в 3 (с 0.17 до 0.18) и 4 (с 0,17 до 0,18) группах пациентов, когда больные, спустя 42 дня наблюдения, переводились до окончания исследования па амбулаторный режим с обращением «по требованию» (6 месяцев) (см. графики 4, 5).

Однако, для анализа полной картины лечения, которая, в целом, имела устойчивую положительную динамику, необходимо подчеркнуть, что схема фармакологического лечения (ОФСЛ) по прошествии 21 дня лечения не менялась до окончания исследования (6 месяцев) во всех 3-х группах больных, тем более, что для 5 группы (только ОФСЛ),' в том же временном интервале, СДШ уменьшилась еще более значительно (с 58,29 до 55,20), а КВШ вырос с 0,19 до 0,20 (см. графики 4, 5).

График 5. Средние значения KBLIJ и ИКСО в группах 3. 4, 5 динамике

Спустя первые 21 день» Спусти вторые 21 день ГЦ 3 группа КЯ А группа I I 5 группа

График 4. Средняя длина шага в группах 3. 4. 5 в динамике

График 6. Средние значения по шкале GABS (п. 2, 3, 15, 16, 1 и опроснику PDQ-39 (п.4-8) в группах 3, 4, 5 в динамике

Полученные результаты говорят о низком влиянии антипаркинсонических препаратов на походку пациентов. Результаты проверки различимости групп больных с БП, 2 ст. с разными схемами лечения достоверно показали, что с использованием метода ТРК в схемах лечения пациентов эффективнее восстанавливается ходьба больных, что, в большей степени, отражают параметры оценки вариабельности шага КВШ и ИКСО, и в несколько меньшей степени

сдш.

Анализ параметров GABS и PDQ-39 не показал убедительно достоверных результатов, что, вероятно, связанно как с низкой чувствительностью данных шкал (GABS) к изменениям походки на 2-й стадии БП, так и с тем, что, на данной стадии, нарушения ходьбы ещё не достигают значительной степени влияния на качество жизни пациентов (PDQ-39) (см. граф.6). Фармакоэкономический эффект от использования метода ТРК в схемах лечения больных с БП, 2 ст. демонстрируется ощутимым снижением расходов на антипаркинсоиические препараты в группах, где он (метод ТРК) применялся. 'Гак, в 3 группе (ОФСЛ+ТРК) расходы на 1 пациента в рамках дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) составили 536,63 рубля в месяц, в то время как в 4 (ОФСЛ, а спустя 21 день + ТРК) и 5 (только ОФСЛ) - 563,24 рубля в месяц и 685,91 рубля в месяц, соответственно.

6. Результаты терапии больных с БП, Зет.

Как показало проведенное исследование, нарушения ходьбы у пациентов с БП, 3 ст. по Хен и Яру более значимы, как в плане полученных нами объективных показателей походки (СДШ -37.5±6,0; КВШ - 0,512±0,07, в сравнении с таковыми у больных с БП, 2 ст. - 54,64±7,67 и 0,206±0,039 соответственно), гак и в плане их влияния на степень самообслуживания и качество жизни (GABS -7,39±3,33; PDQ - 9,13±3,9, в сравнении с таковыми у больных с БП, 2 ст. - 1,64±2,7 и 3,16±2,81 соответственно). В связи с чем, актуальность в восстановлении ходьбы у данной категории пациентов многократно увеличивается (графики 7, 8, 9). Положительный эффект, в результате применения в схемах лечения больных с БП, 3 ст. метода ТРК ходьбы, позволяет говорить о необходимости включения данного метода в лечебно-реабилитационные мероприятия па 3 стадии БП. Так, у

некоторых пациентов с БП, 3 ст. по Хен и Яру, эффект от применения метода ТРК ходьбы сравним с «драматическим» действием леводопапрепаратов.

Полученные результаты объясняются следующим. В результате усиления коркового контроля над ходьбой с вовлечением различных двигательных синергии (предполагаемый механизм воздействия метода ТРК), прирост шага, изначально малой длины, у больных с БП, 3 ст. визуально и объективно более ощутим, как в плане увеличения длины шага, так и в уменьшении его вариабельности (длина шага, в ряде случаев, возрастала в 1,5-2 раза). Необходимо отметить в этой связи, что диапазон частот звуковых сигналов используемый в коррекции походки больных с БП, 2 ст. составлял от 85 до 95 сигналов в минуту, тогда как у больных с БП. 3 ст. - 70-90. Эти результаты также могут говорить о снижении шагоскоростных возможностей больных с БГ1 по мере и ро грессиро ван и я забо л е ван и я.

Анализ различимости групп больных с БП. 3 ст. с разными схемами лечения достоверно показал, что с использованием метода ТРК в схемах терапии пациентов походка восстанавливается эффективнее, что отражается в динамике всех используемых параметров инструментальной оценки ходьбы (СДШ. КВШ. ИКСО. СО) (см. графики 7, 8).

60.00- ' '

до начала терапии Спустя первые 21 Спустя вторые 21 Спустя 6 месяцев день день

! 6 группа Ш7 группа С18 группа

рафик 7. Средняя длина шага в группах 6. 7, 8 в динамике

0,6 /

до начала терапии Спустя первые 21 Спустя вторые 21 Спустя 6 месяцев день день

Ш 6 группа Ш 7 группа О 8 группа

График 8. Средние значения КВШ и ИКСО в группах 6, 7. 8 в динамике

Положительная динамика показателей походки у пациентов с БП, 3 ст. от применения в схемах лечения метода ТРК к 42 дню терапии (6 группа больных), где СДШ и КВШ достигали 50,49 и 0,24 соответственно, позволяет выдвинуть гипотезу о замедлении скорости прогрессирования нейродегенеративного процесса при Б11 в результате использования метода ТРК. т.к. полученные результаты оказались сопоставимы с таковыми у больных с БГ1, 2 ст. из 4 группы до лечения (СДШ - 51,08. КВШ - 0,22). Данные результаты подтверждаются многочисленными наблюдениями за пациентами, которые используют методику ТРК ходьбы в течение 5-7 лет, что позволяет больным не форсировать повышение доз антипаркинсонических препаратов.

Более значимая положительная динамика по шкале GABS и опроснику PDQ-39 у пациентов с БП, 3 ст., в сравнении с таковой при БП, 2 ст., от применения метода ТРК ходьбы, позволяет судить как о большей чувствительности данных шкал к изменениям походки на 3 стадии БП (о более значимом влиянии этих изменений на качество жизни пациентов), так и о существенном улучшении навыков

самообслуживания и качества жизни у данной категории больных, снижении у них скорости инвалидизации (см. граф. 9).

Ш6 группа 17 группа LJ8 группа

График 9. Средний балл по шкале GABS (п. 2. 3, 15, 16. 17) и опроснику PDQ-39 (п.4-8) в группах 6, 7, 8 в динамике.

Проведенное исследование также показало эффективность более раннего подключения метода ТРК в схемы лечения больных с БП с 3 стадией. Особенно, учитывая факт нарастания, на данной стадии заболевания, таких симптомов, как постуральная неустойчивость, негативно влияющих как на походку, так и на качество жизни пациентов, которые плохо поддаются лечению анти парки нсо н ичес к и ми п ре па рата м и.

Необходимо отдельно обсудить пролонгированные результаты воздействия ТРК в процессе исследования. Так. на этапе окончания работы (по прошествии 6 месяцев), во всех группах имеется некоторое ухудшение, в сравнении с 42 днем, всех показателей. Такое снижение эффективности, в долговременном режиме, наблюдается в многочисленных наблюдениях при исследовании эффективности фармакологических и нелекарственных методов лечения. Однако, ухудшение в 8 группе (только ОФСЛ) существенно более выражено по сравнению с группами больных (6 и 7), где в схемах лечения применялся метод ТРК ходьбы (см. графики 7. 8).

Фармакоэкономический эффект от использования в схемах лечения пациентов с БП, 3 ст. метода ТРК тоже чрезвычайно актуален. Так, средняя стоимость терапии, в рамках ДЛО, у 1 пациента в группах 6 и 7, где использовался метод ТРК, составила 616,44 и 613,99 рублей в месяц соответственно, а в 8 группе, где метод ТРК не применялся, 771,97 рубля в месяц.

7. Результаты лечения больных с СП

Механизм нарушения ходьбы при СП носит характер лобно-подкорковой дисбазии, для которой характерно затруднение инициации ходьбы, что проявляется значительным снижением длины первых шагов, а затем, в ходе продолжения ходьбы, длина последующих шагов, как правило, увеличивается (феномен «расхаживания»), и, в результате, шаг по длине приближается к нормальному. Однако, ещё более отчетливо, нарушения ходьбы у больных с СП характеризуются параметром КВШ. При СП увеличение КВШ отмечается более чем в 6 раз. Так КВШ при СП -1,064 в сравнении с KBI1I у здоровых пожилых лиц - 0,185 (см. граф. 2).

Анализ полученных результатов выявил тенденцию к нарастанию длины шага при использовании метода ТРК ходьбы в сравнении с обычным фармакологическим лечением (ОФСЛ). Так, динамика нарастания средней длины шага (СДШ) к 21 дню лечения у больных с СП составила в 9 группе (ОФСЛ+ТРК) - 5,81 см (с 44,82 см до 50,63 см). В то время как у 10 группы больных только 1,01 см (с 43,46 см до 44,47 см) (граф. 10). Ещё более значимо при применении методики ТРК, изменяются показатели вариабельности шага (ИКСО и КВШ). Так снижение ИКСО и КВШ к 21 дню лечения в 9 группе (ОФСЛ+ТРК) составили 47,97% и 42,71%, в отличии от таковых в 10 группе (только ОФСЛ) - 8,2% и 4,54%) соответственно (граф. 1 1).

Анализ различимости групп с СГ1 с разными схемами лечения показал следующее. К 21 дню лечения группы больных с СП достоверно различимы по всем параметрам ходьбы (ИКСО, СО, КВШ), чего, естественно, не наблюдалось до начала терапии. Следовательно, на основании вышеописанной положительной динамики показателей ходьбы в абсолютных величинах, в группе

больных с СП, которым в схемах лечения применялся метод ТРК. можем уверенно заключиться в эффективности (ТРК) метода.

Существенно более низкая достоверность в процессе лечения в группе больных с СП, у которых использовались только фармакологические схемы (ОФСЛ), ещё раз наглядно продемонстрировала малую эффективность противопаркинсонической и другой фармакотерапии на походку пациентов с СП

до начала терапии Спустя первые 21 день Спустя 6 месяцев

О 9 группа ЕЗ 1 О группа

График 10. Средняя длина шага в группах 9 и 10 в динамике

иксо квш иксо квш иксо квш

до начала терапии Спустя первые 21 день Спустя 6 месяцев

Ш 9 группа ШЗ 10 группа

График 11. Среднее значение КВШ и ИКСО в группах 9 и 10 в динамике

Анализ результатов по шкале GABS не дал достоверных различий в процессе лечения, чем, таким образом, ещё раз показал её невысокую чувствительность. Однако, данные опросника PDQ-39 позволили выявить достоверные различия в процессе лечения больных с СП. Поэтому указанная динамика позволила заключиться о влиянии нарушений ходьбы на качество жизни больных с СП с одной стороны, а с другой — о положительном воздействии на качество жизни достоверных улучшений ходьбы у данной категории пациентов (граф. 12).

Спустя первые 21 день Ш9 группа 10 группа

Спустя 6 месяцев

о

GABS, п. 2, 3, 15, 16, 17

до начала терапии

График 12. Среднее значение по шкале GABS (п. 2, 3, 15, 16, 17) и опроснику PDQ-39 (п.4-8) в группах 9 и 10 в динамике

Достигнутый эффект у больных с СП от применения метода ТРК ходьбы в большей степени актуализируется в свете ещё раз подтвержденной низкой эффективностью фармакологической терапии у данной категории пациентов, в отличии от больных с БП, в лечении которых различные группы препаратов (противопаркинсонических) имеют серьезную доказательную базу и стойкий клинический эффект на симптомы болезни. Следовательно, можно предложить использование метода ТРК ходьбы в лечении СП как одно из приоритетных.

выводы

1. Ходьба у клинически здоровых обследуемых молодого возраста характеризуется следующими показателями: средняя длина шага (СДШ) составляет в данной группе 59,85±6,47 см с относительно небольшой вариабельностью шага (КВШ - 0,122±0,034, ИКСО -0,038±0,011). Ходьба пожилых здоровых лиц, в сравнении с таковой у молодых испытуемых характеризуется снижением средней длины шага (СДШ - 57,41 ¿8,68 см) и увеличением вариабельности шага, в виде увеличения КВШ до 0,0185±0,035 и ИКСО до 0,063±0,28.

2. У больных с БП отмечается значительное изменение ходьбы, в виде резкого уменьшения шага и увеличения вариабельности его длины по мере прогрессирования БП от 2 к 3 стадии. СДШ при БП, 2 ст. составила 54,64±7,67 см, при БГ1, 3 ст. -37,6,0 см; КВШ при БП, 2 ст. составил 0,206±0,039, при БП, 3 ст. -0,512±0,7; ИКСО при БП, 2 ст. составил 0,063±0,013, при БП, 3 ст. -0,146±0,025.

3. Для пациентов с СП характерно умеренное уменьшение средней длины шага (СДШ - 44,4±6,35) в сравнении с нормой и БП, 2 ст. Увеличение же вариабельности шага (KBLII-1,064±0,166, ИКСО -0,351 ±0,073) выраженное, превышает таковое не только для нормы и БП, 2 ст., но и для пациентов с БП, 3 ст., что объясняется в большей степени, затруднением инициации ходьбы при СП (лобно-подкорковая дисбазия), с дальнейшим «расхаживанием» — нарастанием длины последующих шагов, практически, до нормальной длины.

4. Имеется статистическая различимость ходьбы всех 5-ти групп исследования. Показатель средней длины шага (СДШ) оказался наименее достоверным, что связано с отсутствием анализа антропометрических факторов. Коэффициент вариабельности шага (КВШ) показал наибольшую чувствительность в различимости всех групп исследования.

5. Данные, полученные при исследовании ходьбы с помощью УОШХЧ, коррелируют с показателями по шкале GABS и опроснику PDQ-39. Результаты GABS у пациентов с БП, 2 ст. - 1,64±2.7, PDQ-39 - 3.16±2,81, у больных "с БП, 3 ст. - 7,39±3,33 и 9,13±3,9. соответственно, что обусловлено более значимым ухудшением

ходьбы по мере прогреесирования БП и, соответственно, снижением качества жизни и степени самообслуживания пациентов. Показатели по шкале GABS и опроснику PDQ-39 у пациентов с СП значимо выше, чем у больных с БП, 2 ст., однако, не отличаются от таковых при БП, 3 ст., что говорит о более существенном влиянии нарушений ходьбы на качество жизни у пациентов с СП и БП, 3 ст., в сравнении с больными с БП, 2 ст.

6. Применение метода темпо-ритмовой коррекции в лечении больных с БП и СП является более эффективным в восстановлении ходьбы по сравнению с использованием только медикаментозной терапии. Необходимо как можно более раннее назначение метода ТРК больным с БП и СП.

7. Фармакоэкономический эффект от использования метода ТРК в лечении больных с БП определяется ощутимым снижением материальных расходов па антипаркинсонические препараты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более эффективного оказания лечебно-диагностической помощи больным с паркинсонизмом необходимо создание специализированных центров экстрапирамидной патологии.

2. Учитывая значимость нарушений ходьбы в картине заболевания пациентов с паркинсонизмом, и влияния данных нарушений па степень его прогреесирования, необходимо оснастить неврологические и нейрореабилитационные клиники, где наблюдаются данные категории пациентов, «Устройством для определения шагоскороствных характеристик человека».

3. Метод темпо-ритмовой коррекции может быть рекомендован к применению в схемах лечения больных с нарушениями походки при БП, на всех стадиях заболевания и при СП. Внедрение метода ТРК ходьбы в практику неврологических и нейрореабилитационных клиник является чрезвычайно перспективной задачей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРАЦИИ

1. Похабов, Д. В. Опыт использования метода темпо-ритмовой коррекции ходьбы у больных с акинетико-ригидной формой болезни Паркинсона / Д. В. Похабов, В. А. Руднев, С. В. Прокопенко // Современные аспекты терапии заболеваний нервной системы: Матер. Первого Сибирского Конгресса «Человек и лекарство». Красноярск, 27-29 мая 2003 г. / Под ред. В. А. Руднева, М. Г. Дралюка. -Красноярск, 2003.-Т. II.-С. 119-121.

2. Похабов, Д. В. Опыт снижения дозы дофаминсодержащих препаратов в схеме лечения болезни Паркинсона на фоне темпоритмовой коррекции ходьбы / Д. В. Похабов, В. А. Руднев, С. В. Прокопенко // Жури, неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. -2003.-Т. 103, №8. -С. 76-77.

3. Похабов, Д. В. Исследование параметров ходьбы в норме Д. В. Похабов, С. В. Прокопенко, В. Г. Абрамов // Терапия и диагностика заболеваний нервной системы: Матер. Второго Сибирского Конгресса «Человек и лекарство». Красноярск, 17-19 мая 2004 г. / Под ред. М. Г. Дралюка. - Красноярск, 2004. - С. 110-111.

4. Похабов, Д. В. Исследование параметров ходьбы у больных с паркинсонизмом / Д. В. Похабов. В. А. Руднев, В. Г. Абрамов // Терапия и диагностика заболеваний нервной системы: Матер. Второго Сибирского Конгресса «Человек и лекарство». Красноярск, 17-19 мая 2004 г./Под ред. М. Г. Дралюка. - Красноярск, 2004.-С. 109-1 10.

5. Похабов, Д. В. Коррекция дозы дофаминергических препаратов на поздних стадиях болезни Паркинсона с использованием методов темпо-ритмовой коррекции ходьбы / Д. 13. Похабов // Терапия и диагностика заболеваний нервной системы: Матер. Второго Сибирского Конгресса «Человек и лекарство». Красноярск, 17-19 мая 2004 г. / Под ред. М. Г. Дралюка. - Красноярск, 2004. - С.79-80.

6. Похабов, Д. В. Опыт диагностики и лечения экстрапирамидных заболеваний (по материалам и наблюдениям клиники неврологии Красноярской Медицинской Академии и Центра Неврологии и Нейрореабилигации ЕКБ ГУ «СОМЦ МЗ РФ») / Д. В. Похабов / Актуальные вопросы нейрореабилигации: Матер. I

межрегиональной конференции, посвященной теоретическим и клиническим вопросам восстановительной неврологии. Красноярск, 14-17 сентября 2004 г. - Красноярск, 2004. - С. 140-144.

7. Похабов, Д. В. Опыт использования препаратов амантадинового ряда (ПК-Мерц) в схеме лечения больных с болезнью Паркинсона / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов, Е. Ю. Можейко // Терапия и диагностика заболеваний нервной системы: Матер. Второго Сибирского Конгресса «Человек и лекарство». Красноярск, 17-19 мая 2004 г. / Под ред. М. Г. Дралюка. - Красноярск, 2004. - С. 76-77.

8. Похабов, Д. В. Опыт лечения больных с болезнью Паркинсона препаратами быстрого (Madopar dispersible) и пролонгированного (Madopar MBS) действия / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов, Е. 10. Можейко // Терапия и диагностика заболеваний нервной системы: Матер. Второго Сибирского Конгресса «Человек и лекарство». Красноярск. 17-19 мая 2004 г. / Под ред. М. Г. Дралюка. - Красноярск, 2004.- С. 77-78.

9. Похабов, Д. В. Опыт применения агонисгов дофаминовых рецепторов (проноран) в схеме лечения больных с болезнью Паркинсона на разных стадиях заболевания / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов, Е. 10. Можейко // Терапия и диагностика заболеваний нервной системы: Матер. Второго Сибирского Конгресса «Человек и лекарство». Красноярск, 17-19 мая 2004 г. / Под ред. М. Г. Дралюка. -Красноярск, 2004. - С.78-79.

10. Похабов. Д. В. Опыт применения методики темпо-ригмовой коррекции ходьбы в схеме лечения больных с сосудистым паркинсонизмом / Д. В. Похабов. В. Г. Абрамов // Актуальные вопросы нейрореабилитации: Матер. I межрегиональной конференции, посвященной теоретическим и клиническим вопросам восстановительной неврологии. Красноярск, 14-17 сентября 2004 г. -Красноярск, 2004. - С. 148-150.

11. Похабов, Д. В. Оценка эффективности применения метода темпо-ригмовой коррекции ходьбы больных с акинетико-ригидиой формой болезни Паркинсона с использованием компьютерного программно-аппаратного комплекса «Дорожка» / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов // Актуальные вопросы нейрореабилитации: Матер. 1 межрегиональной конференции, посвященной теоретическим и

клиническим вопросам восстановительной неврологии.

Красноярск, 14-17 сентября 2004 г. - Красноярск, 2004.-С. 145-148.

12. Похабов, Д. В. Диагностика нарушений ходьбы и использование метода темпо-ритмовой коррекции ходьбы при паркинсонизме / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов // The XII Symposium of the Russia-Japan Medical Exchange: Program & abstracts. Krasnoyarsk, Russia, September 20-21, 2005 / I. P. Artyukhov, A. B. Salmina (Eds). -Krasnoyarsk: Krasnoyarsk State Medical Academy, 2005. - P. 148-150.

13. Похабов, Д. В. Динамика когнитивных расстройств и нарушений ходьбы у больных с сосудистым паркинсонизмом / Д. В. Похабов, Л. Б. Горожанкииа. В. Г. Абрамов // Когнитивные расстройства: современные аспекты диагностики и лечения: Матер. Рос. конф. с международным участием. Москва, 13-15 декабря 2005 г. - Москва, 2005. - С. 85-86.

14. Похабов, Д. В. Лечение нарушений ходьбы у больных с сосудистым паркинсонизмом с использованием методики темпо-ритмовой коррекции / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов // Актуальные проблемы цереброваскулярной патологии: Матер. Сибирской научно-практич. конф. неврологов. - Иркутск, 2005. - С. 81-83.

15. Похабов, Д. В. Опыт организации неврологической службы по оказанию стационарной и амбулаторной помощи больным с экстрапирамидной патологией нервной системы / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов // Актуальные проблемы цереброваскулярной патологии: Матер. Сибирской научно-практич. конф. неврологов. - Иркутск,

2005.-С. 134-135.

16. Похабов, Д. В. Сравнительная оценка параметров ходьбы у клинически здоровых лиц и больных с болезнью Паркинсона и сосудистым паркинсонизмом / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов // Функциональная диагностика. - 2005. - №3. - С. 68-71.

17. Дофаминэргические препараты (Мадопар) в коррекции мышечного тонуса при неврологических заболеваниях / Д. В. Похабов, С. В. Прокопенко, В. Г. Абрамов и др. // Лечащий врач. -

2006. - №5.- С. 90-92.

18. Похабов, Д. В. Восстановление нарушений ходьбы у пациентов с болезнью Паркинсона и сосудистым паркинсонизмом методом темпо-ритмовой коррекции / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов // IX

Всероссийский съезд неврологов. Ярославль, 29 мая-2 июня 2006 г. -Ярославль, 2006.-С. 127.

19. Похабов, Д. В. Восстановление нарушений ходьбы, включая феномен «застывания», у пациентов с болезнью Паркинсона с использованием метода темпоритмовой коррекции / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов // Неврол. журн. - 2006. - Т. 11, №5. - С. 20-24.

20. Похабов, Д. В. Восстановление ходьбы методом темпоритмовой коррекции у пациентов с болезнью Паркинсона и сосудистым паркинсонизмом / Д. В. Похабов // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2006. - Т. 106, №4. - С. 28-33.

21. Похабов. Д. В. Диагностика и восстановление нарушений ходьбы у больных с сосудистым паркинсонизмом с использованием метода темгю-ритмовой коррекции / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов // Возможности методов профилактики и восстановительного лечения в негосударственных, коммерческих медицинских учреждениях и их место в реализации региональных профилактических программ: Матер. Краевой конф. Красноярск, 29-30 ноября 2006. - Красноярск, 2006.-С. 126-131.

22. Похабов. Д. В. К вопросу о существовании переходных форм экстрапирамидпых расстройств и треморе, как признаке их разнородности / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов // Нейропластичность. Актуальные вопросы неврологии и нсйрореабилитации. - Красноярск: ООО Издательство «Гротеск», 2006. - С. 58-62.

23. Похабов, Д. В. Нарушение ходьбы при болезни Паркинсона и сосудистом паркинсонизме и их восстановление методом темпоритмовой коррекции / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов // Практическая неврология и нейрореабилитация. - 2006. - №2. - С. 915.

24. Похабов, Д. В. Объективизация параметров ходьбы у пациентов с болезнью Паркинсона и сосудистым паркинсонизмом / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов // Терапия и диагностика заболеваний внутренних органов: Матер. Сибирского конгресса «Здоровье человека как основа национальной безопасности». Красноярск, 26-28 июня 2006 / Под ред. Петровой М. М. - Красноярск, 2006. - С. 238239.

25. Похабов, Д. В. Опыт организации медицинской помощи больным с экстрапирамидными расстройствами / Д. В. Похабов, В. Г.

Абрамов, А. Т. Бугаев // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2006. - Т. 106, №7. - С. 64-67.

26. Похабов, Д. В. Опыт работы специализированного амбулаторного кабинета паркинсонизма и экстрапирамидной патологии Центра неврологии и нейрореабилитации (г.Красноярск) / Д. В. Похабо , В. Г. Абрамов // IX Всероссийский съезд неврологов. Ярославль, 29 мая - 2 июня 2006 г. - Ярославль, 2006. - С. 128-129.

27. Похабов, Д. В. Оценка эффективности использования метода темпо-ритмовой коррекции ходьбы в схеме лечения болезни Паркинсона с помощью программно-аппаратного комплекса «Дорожка» / Неврол. вестник. Журн. им. В. М. Бехтерева. - 2006. - Т. XXXVIII. - С. 50-54.

28. Похабов, Д. В. Способ лечения болезни Паркинсона: патент 2281695 Рос. Федерация / Д. В. Похабов, С. В. Прокопенко, В. А. Руднев. - опубл. 20.08.2006 Бюл. № 23

29. Похабов, Д. В. Сравнительная оценка параметров ходьбы у клинически здоровых лиц и пациентов с болезнью Паркинсона и сосудистым паркинсонизмом / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов // IX Всероссийский съезд неврологов. Ярославль, 29 мая - 2 июня 2006 г. -Ярославль, 2006. - С. 129-130.

30. Похабов, Д. В. Цереброваскулярные заболевания и паркинсонизм - иллюзии и реальность / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов // Нейропластичность. Актуальные вопросы неврологии и нейрореабилитации. - Красноярск: ООО Издательство «Гротеск», 2006.-С. 63-68.

31. Похабов, Д. В. Эффективность работы стационарной и амбулаторной службы помощи больным, страдающим экстрапирамидной патологией центральной нервной системы в Красноярском крае / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов, Ю. В. Нестерова, А. Т. Бугаев // Нейропластичность. Актуальные вопросы неврологии и нейрореабилитации. - Красноярск: ООО Издательство «Гротеск», 2006. - С. 25-39.

32. Pokhabov, Г). V. Comparative assessment of cognitive and postural disorders by patients with various PD-forms and defining of the effectiveness of the Akatinol memantin (Axura) therapy / D. V. Pokhabov, V. G. Abramov, Г. B. Gorozhankina // The International Congress on Gait & Mental Function. The interplay between walking, behavior and

cognition: Final program and book of abstracts. Madrid, Spain, February 3-5, 2006. - Madrid, Spain, 2006. - P. 18.

33. Pokhabov, D. V. Gait disorders by vascular parkinsonism patients / D. V. Pokhabov, V. G. Abramov // The International Congress on Gait & Mental Function. The interplay between walking, behavior and cognition: Final program and book of abstracts. Madrid, Spain, February 3-5, 2006. -Madrid, Spain, 2006. - P. 17.

34. Pokhabov, D. V. Gate disorders treatment and freezing phenomenon prophylaxis with the help of tempo-rhythmic correction by Parkinson Disease patients / D. V. Pokhabov, V. G. Abramov // The International Congress on Gait & Mental Function. The interplay between walking, behavior and cognition: Final program and book of abstracts. Madrid. Spain, February 3-5, 2006. - Madrid, Spain, 2006. - P. 18.

35. Pokhabov, D. V. The tempo-rhytmic correction of gait disorders of vascular parkinsonism patients / D. V. Pokhabov, V. Ci. Abramov // European Journal of Neurology: Abstracts of the 10th Congress of the European Federation of Neurological Societies. Glasgow, UK, September 2-5, 2006.-2006. - Vol. 13. №2. - P. 214.

36. Похабов, Д. В. Восстановление нарушений ходьбы у пациентов с болезнью Паркинсона и сосудистым паркинсонизмом методом гемпо-ритмовой коррекции / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов // Современные аспекты нейрореабилитации: Сборник тезисов научно-практич. конф. Москва, 18-19 мая 2007 г. - Москва, 2007. - С. 44-45.

37. Похабов, Д. В. Диагностика и лечение сосудистого паркинсонизма с использованием метода темпоритмовой коррекции ходьбы / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов // Неврол. журн. - 2007. - Т. 12, №3,-С. 26-31.

38. Похабов, Д. В. Сравнительная оценка параметров ходьбы у клинически здоровых и лиц и пациентов с болезнью Паркинсона и сосудистым паркинсонизмом / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов // Современные аспекты нейрореабилитации: Сборник тезисов научно-практич. конф. Москва, 18-19 мая 2007 г. - Москва, 2007. - С. 42-43.

39. Ярыгин, JI. А. Электронное устройство для тренировки движения: патент 2304997 Рос. Федерация / Л. А. Ярыгин, Д. В. Похабов, Г. А. Савраненко, О. Л. Ярыгина. - опубл. 27.08.2007 Бюл. №24.

40. Abramov, V. G. Gait disorders: step variabilis factor as diagnostic criterion in Parkinson's disease and vascular parkinsonism / V. G. Abramov, D. V. Pokhabov // European Journal of Neurology: Abstracts of the 11th Congress of the European Federation of Neurological Societies. Brussels, Belgium, August 25-28, 2007. - 2007. - Vol. 14, №1. - P. 197.

41. Pokhabov, D. V. Gait disorders and increase of the step variability for cerebrovascular diseases: Diagnostic using the computer hardwaresoftware complex "Dorozhka" / D. V. Pokhabov, V. G. Abramov // Parkinsonism and Related disorders. - 2007. - Vol. 13, №.2. - P. 176.

42. Pokhabov, D. V. Restoration of gait for the Parkinson's disease and vascular parkinsonism patients using the tempo-rhythmic correction method / D. V. Pokhabov, V. G. Abramov // Mov. Disord. - 2007. - Vol. 22, №16.-P. 76.

43. Похабов, Д. В. Метод темпо-ритмовой коррекции ходьбы в реабилитации пациентов с болезнью Паркинсона и сосудистым паркинсонизмом / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов, Ю. В. Нестерова // Болезнь Паркинсона и расстройства движений: Рук. для врачей: по матер. I нац. конгресса / Под ред. С. П. Иллариошкина, Н. Н. Яхно. -М, 2008.-С. 195-199.

44. Похабов, Д. В. Механизмы нарушения локомоции при болезни Паркинсона и сосудистом паркинсонизме и восстановление ходьбы при данной патологии методом гемпо-ритмовой коррекции / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов, Ю. В. Нестерова // Актуальные вопросы неврологии. Нейрореабилитация: Матер. Ill межрегиональной конф. -Красноярск: Издательство ООО «Версо», 2008. - С. 42-54.

45. Похабов, Д. В. Устройство для определения шагоскоростных характеристик человека: патент 2321345 Рос. Федерация / Д. В. Похабов, И. М. Харабет, С. В. Назаров, М. Т. Плосков. С. В. Прокопенко, В. Г. Абрамов. - опубл. 10.04.2008 Бюл. №10.

46. Похабов, Д. В. Эпидемиология паркинсонизма (по материалам регистра в Красноярском крае) / Д. В. Похабов, В. Г". Абрамов, 10. В. Нестерова // Болезнь Паркинсона и расстройства движений: Рук. для врачей: по матер. I нац. конгресса / Под ред. С. Н. Иллариошкина, Н. I I. Яхпо. - М, 2008. - С. 20-27.

47. Похабов, Д. В. Эпидемиология паркинсонизма в Красноярском крае / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов, Ю. В. Нестерова // Анналы клинической и экспериментальной неврол. - 2008. - Т. 2, №4. - С. 4-9.

48. Abramov, V. G. Influence of tempo-rhythmic correction of gait method on expenses for pharmacological treatment of Parkinson's disease / V. G. Abramov, D. V. Pokhabov // Mov. Disord. - 2008. - Vol. 23, №1. -P. 216.

49. Abramov, V. G. Quality of life in patients with Parkinson's disease: importance of gait disorders and rehabilitation using the method of tempo-rhythmic correction // V. G. Abramov, D. V. Pokhabov // European Journal of Neurology: Abstracts of the 12th Congress of the European Federation of Neurological Societies. Madrid, Spain, August 23-26, 2008. - 2008. -Vol. 15, №3,- P. 139.

50. Abramov, V. G. The treatment of gait disorders with the help of tempo-rhythmic correction in Parkinson's disease patients: the new results / V. G. Abramov, D. V. Pokhabov // European Journal of Neurology: Abstracts of the 12th Congress of the European Federation of Neurological Societies. Madrid, Spain, August 23-26, 2008. - 2008. - Vol. 15, №3. - P. 100.

51. Pokhabov, D. V. The gait disorders: The factor of variability of step (SVF). as diagnostic criterion at Parkinson's disease (PD) and vascular parkinsonism (VP) / D. V. Pokhabov, V. G. Abramov // Mov. Disord. -2008.-Vol. 23, №1,-P. 329.

52. Похабов, Д. В. Коррекция нарушений ходьбы у больных с болезнью Паркинсона и сосудистым паркинсонизмом /Д. В. Похабов,

B. Г. Абрамов, 10. В. FlecTepoBa // Жури, неврол. и психиатрии им. С.

C. Корсакова. - 2009. - Т. 109, №2. - С. 20-25.

Учебно-мегодическпе работы

53. Похабов, Д. В. Использование метода темпоритмовой коррекции ходьбы в схемах лечения больных с паркинсонизмом / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов, 10. В. Нестерова // Методические рекомендации для последипломного образования врачей-неврологов. - Красноярск, «R-студия». 2009. - 21 с.

54. Похабов, Д. В. Использование устройства для определения шагоекоростных характеристик человека (УОШХЧ) в диагностике нарушений ходьбы у больных с паркинсонизмом / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов, Ю. В. Нестерова // Методические рекомендации для последипломного образования врачей-неврологов. - Красноярск, «R-студия», 2009. - 20 с.

Список сокращений, употребляемых в тексте

БП - болезнь Паркинсона

БГ1, 2 ст - больные с БГ1, 2 стадией по Хен и Яру

БП, 3 ст - больные с БП, 3 стадией по Хен и Яру

ДЛО - дополнительное лекарственное обеспечение

ИКСО - индивидуальный коэффициент стандартного отклонения

КВШ - коэффициент вариабельности шага

ОФСЛ - оптимизация фармакологических схем лечения

04 - оптимальная частота

ПНЧТ - паркинсонизм нижней части тела

СДШ - средняя длина шага

СО - стандартное отклонение средней длины шага СП - сосудистый паркинсонизм ТРК - темпо-ритмовая коррекция

УОШХЧ - Устройство для определения шагоскоростных

характеристик человека

ЦВЗ - цереброваскулярное заболевание

CES-D - Center of Epidemiological studies of USA-Depression

MMSE - Mini-Mental State Examination

CDT - Clock drawing test

FAB - Frontal Assesment battery

GABS - Gait and Balance Scale

PDQ-39 - Parkinson's disease questionnaire

Отпечатано ООО «Р-студия». 660020, г.Красноярск, ул. Дудинская, 10А. Заказ № 1305. Подписано в печать 14.05.2009. Тираж 100 экз.