Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Диагностика и лечение болевых синдромов в области грудной клетки методами мануальной терапии

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

Л и

Ирина Леонидовна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ В ОБЛАСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ МЕТОДАМИ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.51 - восстанови!ельная медицина, спортивная медицина, физиотерапия и курортология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских паук А.Ф. БЕЛЯЕВ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор М. А. ЛОБОВ Доктор медицинских наук, профессор Л. А. ГРИДИН

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится ло» 2005 г. в

часов на засе-

дании диссертационного совета К.208.060.01 при Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский переулок, 9

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии

Автореферат разослан « £ » СгМТ^^Ц 2005 г.

Ученый секретарь диссер1ационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Е. А. ТУРОВА

'ßm^t

у/о а

3

Ж6~ЗЗУ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Диагностика и лечение болевых синдромов в области грудной клетки остается одной из самых актуальных проблем современной медицины. Медико-социальная значимость обусловлена преобладанием среди больных лиц трудоспособного возраста (25-50 лет), число которых в последние годы неуклонно увеличивается, а на их реабилитацию расходуются большие средства [Аллилуев И Г., 2001;Вейн A.M., 1997; Белова А.Н., 2000].

Патогенетической основой болевого синдрома является патологическая алгическая система (ПАС) [Крыжановский Г. IL, 2002]. Условием формирования ПАС является патологическая детерминанта или системообразующий фактор [Решетняк В. К., 2001; Кукушкин М. Л., 2004]. В качестве таких факторов могут выступать изменения в мышечно-скелетной системе - позвоночнике, грудной клетке, свяючно-капсулярном аппарате ребер [Попелянский Я. Ю., 2003; Иваничев Г. А., 2004] При эюм вопрос о роли реберных дисфункций в формировании ПАС болевых синдромов в области грудной клетки остается неизученным [Greenman Р.,1996, Shafer R.C, 1999; Беляев А.Ф., 2001].

Мануальная терапия успешно применяется при лечении вертебропев-рологической патологии, когда в патогенезе заболевания ведущую роль играют патобиомеханические изменения [Шмидт И.Р., 1998; Иваничев 1 .А., 1997, 2000; Ситель А.Б., 1998; Васильева Л.Ф., 1999; Чеченин А.Г., 2000, Беляев А.Ф., 2001; Скоромец А. А. Баранцевич Е. Р., 2005]. Эффективному применению мануальной терапии в лечении боли в области грудной клетки препятствуют недостаточная изученность патобиомеханических изменений, в т.ч. реберных дисфункций [Greenman Р. Е., 1996; Шмидт И. Р., 1998]. Не изученным является и состояние регуляторных систем организма при болевых синдромах в области грудной клетки, а между тем извесшо, что вегетативная нервная система нередко определяет прогноз и течение заболевания [Вейн А. М., 2000]. Эти вопросы остаются открытыми и исследование в данной области является весьма актуальным.

Цель исследования. Разработать методику мануальной диагностики и лечения болевых синдромов в области грудной клетки. Задачи исследования:

1. Изучить клинически значимые патобиомеханические изменения, способствующие возникновению болевых синдромов в области грудной клетки.

2. Выявить основные причины возникновения патобиомеханических изменений (реберных дисфункций).

3. Изучить состояние вегетативной нервной системы у пациентов с болевыми синдромами в области грудной клетки, ее роль в возникновении и

поддержании боли.

4. Предложить методы мануальной диагностики и терапии патобиомехани-ческих изменений при болевых синдромах в области грудной клетки. Научная новизна исследования. Впервые определены критерии клинической значимости патобиомеханических изменений. Впервые изучены клинически значимые патобиомеханические изменения и условия их возникновения с точки зрения патобиомеханики грудного отдела позвоночника. Впервые выделены клинически значимые и нейтральные реберные дисфункции, определена роль клинически значимых реберных дисфункций в возникновении и развитии болевых синдромов в области грудной клетки. Впервые выделены первичные (возникают в результате травмы) и вторичные (возникают в результате нарушения двигательного стереотипа) реберные дисфункции. Впервые проведено комплексное изучение регуляторных систем организма у пациентов с болевыми синдромами в области грудной клетки. Показано, что у пациентов изменена вегетативная регуляция организма в виде активации центральных эрготропных систем на фоне снижения активности сегментарных с относительным превалированием симпатической системы. Впервые показано, что изменения вегетативной регуляции и неоптимального двигательного стереотипа формируют патологическую алгическуто систему, в которой системообразующими факторами являются реберные дисфункции. Предложены методики мануальной диагностики и лечения болевых синдромов в области грудной клетки. Практическая значимость работы. Предложена методика диагностики причин болевых синдромов в области грудной клетки, основанная на мануальном тестировании реберных дисфункций и всей биокинематической цепи. Предложено в качестве оценки течения болевого синдрома в области грудной клетки, определения клинической значимости реберных дисфункций использовать показатели вегетативной регуляции организма. Предложена методика мануальной терапии болевых синдромов в области грудной клетки, исходя из особенностей клинического течения заболевания, патобиомеханических изменений, состояния вегетативной регуляции и включающая атравматические нейромышечные техники. Основные положения, выносимые на защиту.

I В возникновении и развитии болевых синдромов в области грудной клетки клиническое значение имеют реберные дисфункции. Методы мануальной терапии позволяют эффективно диагностировать клинически значимые реберные дисфункции.

2. У пациентов с болевыми синдромами в области грудной клетки развивается напряжение центральных эрготропных систем на фоне снижения активности сегментарных с относительным превалированием симпатической системы с признаками неустойчивости адаптационных процессов. Анализ динамики этих расстройств позволяет разработать систему эффективного лечения болевого синдрома.

3. Ведущим методом немедикаментозной терапии болевых синдромов в области грудной клетки является мануальная терапия, включающая

постизометрическую релаксаиию мышц, мобилизацию, мышечно-

энергетические техники, миофасциальный релиз. Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику Клиники вертеброневрологии и мануальной медицины ВГМУ, кабинетов и центров мануальной терапии Приморского края, а также в учебный процесс на кафедре восстановительной и мануальной медицины ВГМУ. Разработано Пособие для врачей «Диагностика и лечение болевых синдромов в области грудной клегки методами мануальной терапии», утвержденное МЗ РФ [2001]. Работа выполнена по отраслевой НИП «Последипломное образование медицинских кадров», научно-исследовательскому договору «Совершенствование технологии и организационно-методических основ послевузовского и дополнительного образования в Российской Федерации» (номер государственной регистрации 01990010398, головная организация -Российская медицинская академия последипломного образования).

Автором сформулированы цель, задачи, определены направления, объем и методы исследования, проведен анализ научной литературы, обработка и обобщение полученных результатов. При ведущей роли автора и его непосредственном участии выполнены клинико-неврологический осмотр и мануальное тестирование, изучена вегетативная регуляция организма, проведено лечение пациентов, осуществлен статистический анализ. Апробация диссертации. Результаты исследований были представлены на Первом международном Тихоокеанском конгрессе по традиционной медицине (Владивосток, 1999), научно-практической конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты боли» (Москва, 2001), Втором международном Тихоокеанском конгрессе по традиционной медицине (Владивосток, 2001), 4-ой научно-практической конференции-семинаре «Компьютер на службе здоровья» (Владивосток, 2002), научно-практической конференции, посвященной трехлетию Клиники вертеброневрологии и мануальной терапии ВГМУ (Владивосток, 2003), заседаниях проблемной комиссии по восстановительной медицине ВГМУ (Владивосток, 2003, 2004, 2005).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, 2 рационализаторских предложения. Подана заявка на изобретение «Способ мануальной диагностики болевых синдромов в области грудной клетки». Структура и объем диссертации. Работа изложена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 45 таблицами и 11 рисунками Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 99 отечественных и 110 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика материала

Для достижения поставленной цели было проведено обследование и лечение 141 пациента с болевыми синдромами в области грудной клетки

(основная группа) Отбор пациентов был ограничен возрастными рамками (21-35 лет), что позволило исключить из выборки пациентов с хроническими заболеваниями внутренних органов.

Среди пациентов было 47 (33,3%) мужчин и 94 (66,7%) женщины в возрасте от 21 до 35 лет, в основном от 26 до 30 лет (65,9% мужчин и 58,5% женщин) (табл. 1) Средний возраст составил 26,9±0,4 лет, наибольшую группу по виду деятельности представляли работники умственного труда -среди мужчин 76,6% и женщин 81,9%.

Таблица 1.

Поло-возрастная характеристика пациентов

Возраст, Количество обследованных

лет всего Мужчины (п=47) Женщины (п=94)

Абс. % абс. % абс. %

21-25 41 9,2 11 23,4 30 31,9

26-30 86 61,0 31 65,9 55 58,5

31-35 14 29,8 5 10,6 9 9,6

При постановке диагноза мы руководствовались рабочей классификацией пашей Клиники, основанной на клинической классификации заболеваний периферической нервной системы И.П. Антонова [1984,1985], клинико-диагностическими критериями торакалгий И.Г. Аллилуева [1985], A.M. Вейна [2001], классификационной характеристикой неврологических проявлений грудного остеохондроза И.Р. Шмидт [1998].

Следует уточнить, что определяя локализацию болевого синдрома, мы руководствовались областями, описанными в атласах и руководствах по анатомии [Синнельников Р. Д, 1981; Сапин М Р , 2001].

По локализации болевого синдрома пациенты были распределены на 2 клинические группы. Первую группу составили 101 пациент (71,6%), среди них 28 мужчин (27,7%) и 73 (72.3%) женщины, с болями в области спины, определяемыми как дорсалгии Вюрую ipynny составили 40 паци-ешов (28,4%), среди них 19 мужчин (47,5%) и 21 женщина (52,5%), с болями в области передней грудной стенки, определяемыми как пекталгии.

Средний возраст пациентов с дорсалгией составил 28,31±0,63 лет. Интенсивность болевого синдрома достигала 4,80±0,24 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) У большинства пациентов боли локализовались is межлопаточной области (51 или 50,5%), чаще слева (33 или 64,7%). Реже беспокоили боли в подлопаточной (17 или 16,8%), надлопаточной (13 или 12,9%), пошоночной обласгях (12 или 11,9%). Боли в области лопатки были у 7,9% (8) пациентов (рис 1)

мло

50,5%

НЛО 12,9% ПЛО 16,8%

опгж

12,5% ГО 12.5%

а) дорсалгический б) пекталгический

Рис. 1. Структура дорсалгичсско! о и папаш ичсского синдромов МЛО - межлопаточная область, ПЛО - подлопаточная область, НЛО - надлопаточная область, ПО - позвоночная область, ЛО - лопаточная область, ОГЖ - область грудной железы, ГО - грудная область, ОПГЖ - облас!ь под грудной железой, ПКО - подключичная область, БГО - боковая грудная область

Средний возраст пациентов с пекталгическим болевой синдром составил 24,23±3,07 лет, средняя интенсивность боли по ВАШ 4,9±0,4 баллов. У 30,0% (12) пациентов боли локализовались в передней стенке грудной клетке справа, у 25,0% (10) пациенюв - слева и имитировали боль, исходящую из области сердца Боли в грудинной области беспокоили 12,5% (5) пациентов, в области ниже грудной железы - 12,5% (5), в подключичной области - 12,5% (5), в боковой грудной области - 7,5% (3) (см. рис. 1).

Контрольную группу составили 30 человек (здоровые добровольцы), сопоставимые но полу и возрасту с основной группой

Методики исследования

Клинико-неврологическое исследование проводили по общепринятой методике, включавшей неврологический осмотр в сочетании с дополнительными методами (рент гено1 рафия и ири необходимости компьютерная томография). Всем пациешам было проведено общесоматическое обследование для исключения соматической патологии. Интенсивность болевого синдрома исследовали с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) [Wall P. D , Melzack R., 1994]. Пациенты давали субъективную оценку боли по 10-ти балльной шкале. При этом ощущение дискомфорта, тяжесть оценивали как 0 - 1 балл, боли средней интенсивности - 5 баллов, нестерпимые боли высокой интенсивное ги - 10 баллов.

Мануальное тестирование проводилось по предложенным нами методикам, основанных на работах К Левита и В Янды [1993], В.П. Весе-ловского [1991], А Б Сителя [1998], ГА Иваничева [1998], ЛФ

Васильевой [1999], Ph. Greenman [1996] Исследовали двигательный стереотип (ДС), регионарный постуральный мышечный дисбаланс (РПДМ), дисфункции в позвопочно-двигательных сегментах (ПДС) -функциональные блоки (ФБ), локальную гипермобильность (ЛГМ), реберные дисфункции (РД). Патобиомеханический диагноз реберных дисфункций, т е. смещение ребра в различных направлениях в пределах функционального барьера тканей (объема движения), фиксация его в этом положении, - складывался из оценки патобиомеханики ребер (положение ребра, наличие патологической структуры ткани, степень изменения движения, наличие болезненности при пальпации, оценки респираторных движений).

Исследование вегетативной регуляции при болевых синдромах проводили методом спектрального анализа сердечною ршма по А H Флейш-ману [ 1999] с использованием электронно-вычислительного комплекса.

Методика исследования включала регистрацию кардиоинтервалов исходных значений до и после мануальной терапии в спокойном бодрствующем состоянии ор!анизма (фоновое исследование), на фоне [ипервен-тиляционной пробы и на этапе восстановления после 10-ти минутного отдыха.

Оценивали тотальную мощность (ТР), очень низкочастотные волны (VLF), низкочастотные волны (LF), высокочастоные волны (HF), также их относительный вклад (процентный и нормализованные показатели) в общую мощность спектра кардиоритма. Проводили анализ вторичных индексов: индекс централизации (ИЦ), вагосимпатический индекс (ВСИ), индекс напряжения (ИН), индекс вегетативного равновесия (ИВР), вегетативный показатель ритма (ВПР), показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР) [Флейшман А.Н.,1999; Баевский Р.М. и соавт., 2001; Бабунц И.В. и соавг., 2002].

Слатисшческая обработка полученных резулыагов предусматривала графическое изучение данных, оценку их распределения в нормативном коридоре, использование описательной статистики, корреляционный анализ, сравнение пепараметрических показателей [Гланц С., 1999]. Для оценки С1атис1ической значимости обнаруженного явления использовали критерий ошибки среднего (р). Обработку данных проводили с помощью приложения Microsoft Excel 2000, пакета прикладных программ «Statistica 6.0» и «BIOSTAT 3.03» [Гланц С., 1999].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов исследований позволил для каждою болевого ситщрома выявить ведущие типы реберных дисфункций (смещение в вентральном, дорзальном, краниальном и др. направлениях и фиксация ребер в этом положении), а также их сочетание и локализацию Были выделены два

вида реберных дисфункций - клинически значимые и нейтральные Клиническая значимость определялась следующими критериями' 1) провокация (создание в дисфункциональном суставе состояния преднапряжения в сторону ограничения движения) усиливала клинические проявления; 2) мануальная терапия приводила к снижению или исчезновению клинических проявлений Нейтральные дисфункции болевого синдрома не вызывали У каждого пациента могло наблюдаться несколько типов клинически значимых реберных дисфункций (дорсальное смещение и т.д.) различных по локализации (III, IV ребра и т.д.).

Боли в межлопаточной области чаще всего были обусловлены реберными дисфункциями по типу дорсального смещения III ребра (критерий согласия Пирсона ^2 =7,5 при р<0,01), IV ребра (критерий согласия Пирсона X 2 =3,8 при р<0,05), V ребра (критерий согласия Пирсона х 2 =10,3 при р<0,01), VI ребра (критерий согласия Пирсона х2=6,0 при р<0,05), по типу внутренней торсии IV ребра (критерий %' =5,8 при р<0,05), V ребра (критерий согласия Пирсона х2 =4,2 при р<0,05).

Боли в подлопаточной области являлись следствием реберной дисфункции по типу наружной торсии VII ребра (критерий % " =5,1 при р<0,05) и по типу дорсального смещения VII ребра (критерий согласия Пирсона % 2 =6,5 при р<0,05). Боли в надлопаточной области определялись реберными дисфункциями по типу краниальной флексии II ребра (критерий согласия Пирсона х " =4,2 при р<0,05), по гилу дорсального смещения II ребра (критерий согласия Пирсона х "=5,7 при р<0,05), по типу наружной ротации III ребра (критерий согласия Пирсона х "=5,6 при р<0,05).

Боли в области передней грудной стенки определялись реберными дисфункциями по типу краниального смещения I ребра (критерий согласия Пирсона х * =5,8 при pO.OS), по типу краниальной флексии II ребра (критерий согласия Пирсона % ' =7,9 при р<0,01), III ребра (критерий х * =9,8 при р<0,01), IV ребра (кршерий согласия Пирсона х 2 =6,0 при р<0,05), V ребра (критерий согласия Пирсона х 2 =6,3 при р<0,01), по типу вентрального смещения IV ребра (критерий х 2 =5,2 при р<0,05), V ребра (критерий согласия Пирсона х " =6,5 при р<0,05), по типу наружной торсии III ребра (критерий согласия Пирсона %2 =8,1 при р<0,01), IV ребра (критерий согласия Пирсона х2 =4,6 при р<0,05), V ребра (критерий х2 =4,2 при р<0,05).

Боли в грудинной области вызывались реберными дисфункциями по типу вентрального смещения III ребра (критерий согласия Пирсона % ' =5,7 при р<0,05), VI ребра (критерий согласия Пирсона % ~ =6,9 при р<0,01), по типу наружной торсии VI ребра (критерий согласия Пирсона х 2 =3,4 при р<0,05), по типу латеральной компрессии V ребра (критерий соптсия Пирсона х 2 =4,2 при р^0,05). Боли в области ниже грудной железы вызывались реберными дисфункциями по типу вентрального смещения VII ребра (критерий согласия Пирсона %2 =4,6 при р<0,05)

Боли в боковой грудной области были обусловлены реберными дисфункциями по типу краниальной флексии VI ребра (критерий согласия Пирсона х " —6,1 при р<0,05), по типу вентро-дорсальной компрессии V

ребра (критерий согласия 11ирсона % 2 =4,9 при р^0,05). Боли в подключичной области определялись реберными дисфункциями по гину краниального смешения I ребра (критерий согласия Пирсона х " =3,9 при р<0,05), вентрального смещения Л ребра (критерий согласия Пирсона % ~ =5,4 при р<0,05).

Мануальное тестирование показало, что краниальное смещение I ребра наблюдалось на фоне функциональных блоков в ПДС Суц- ГЬ| (в 67,7% случаев) и ТЬ, ТЪц (в 32,3% случаев). У 30,5%) (43) пациентов краниальное смещение I ребра определялось с обеих сторон. У здоровых лиц краниальное смещение I ребра наблюдалось в 33,3% (10) случаев и только с одной стороны, прп этом все дисфункции были нейтральными. Краниальная флексия II ребра наблюдалась на фоне ротации и латерофлексии первого и второго грудных позвонков, как результат резкого бокового наклона в шейных и грудных ПДС, укорочения задней лестничной и подключичной мышцы. У здоровых лиц клинически значимых дисфункции ребер не наблюдалось.

Дисфункции Ш-УШ ребер по типу вентрального смещения наблюдались на фоне функциональных блоков в ПДС ТЬн - ТЬУш флексионного типа, реберные дисфункции Ш-УШ ребер в виде дорсального смещения - на фоне функциональных блоков в ПДС ТЬП ТЬуш экстензиопного типа. Краниальная латерофлексия Ш-УШ ребер сопровождались ротацией и ла-1ерофлексией грудных позвонков налево, укорочением передней зубчатой мышцы. Торсионные дисфункции по типу внутренней торсии определялись на фоне ФБ экстензионного типа в ПДС ТЬМ - ТЬУш и наружной торсии - на фоне ФБ флексионного типа в ПДС ТЬц - ТЬущ. Вентро-дорсальная компрессия часто была результатом травматического сдавления в переднем или заднем направлениях. Реберные дисфункции торсионного типа являлись следствием резкого поворота туловища, реберные дисфункции в виде кра-ниальною смещения - стереотипного движения в виде подъема руки вверх, дисфункции ребер по типу краниальной флексии - резкого подъема руки вверх и бокового наклона в противоположную сторону.

Для выявления причин возникновения реберных дисфункций исследовали двигательный стереотип. В результате были выявлены нарушения двигательного стереотипа и факторы его формирующие. Наиболее частыми из них, наблюдавшиеся в 61,7% случаев - это перекос костей таза с относи 1ельным укорочением длины нижней конечности, приводивший к пато1 снетически значимому мышечному дисбалансу преимущественно в грудном регионе (58,9%), смещению проекции общею центра тяжести чаще вперед и вправо (в 85,5% случаев), изменению выраженности физиологических изгибов позвоночника - поясничного лордоза в виде экстензии в нижне-поясичном регионе на уровне Ь ш усилению грудного кифоза и флексии шейного региона па фоне наклона всего тела кпереди (73,5%). У 47,5% пациентов формируется анталгическая (вынужденная поза) и у 46,1% движения вызывают боль в области грудной клетки

Итак, нарушения двигательного стереотипа являлись основной причиной возникновения реберных дисфункций, коюрые определяются как вторичные. Непосредственными причинами перекоса костей таза являлись дли!сльная вынужденная сштическая нагрузка (73 или 51,8%), выполнение стереотипных (37 или 26,2%) и резких (22 или 15,6%) движений Первич-

ные реберные дисфункции возникали в результате травмы (6,4%) - удара или падения.

Исследование вегетативной регуляции показало, что у пациентов с болевыми синдромами она изменена в виде активизации центральных эрго-тропных механизмов регуляции, о чем свидетельствуют достоверно высокий (пациенш 58,36+1,52, здоровые 50,89±2,70, р<0,05) процентный вклад УЦ7 компонента в тотальную мощность спектра, относительно низкий процентный вклад ЬР компонента (пациенты 19,23+0,68, здоровые 25,95+2,95, р<0,05) (табл. 2), а также достоверно высокий (пациенты 77,55+3,78, здоровые 60,63+7,15, р<0,05) индекс напряжения регуляторных систем и достоверно высокий (пациенты 9,94+1,30, здоровые 4,07+0,44, р<0,001) показатель индекса централизации.

Таблица 2.

Сравнительная характеристика показателей спектрального профиля у пациентов (п=141) и у здоровых лиц (п=30) до курса мануальной терапии (фоновая запись)

Спектральные показатели Фон Р

VI,Р с2/Гцх100 82,06+7,24 78,43+6,96 >0,05

ЬР с2/Гнх100 29,50+2,88 56,03+16,14 >0,05

№ с2/Гпх 100 38,21+4,84 37,93+4,03 >0,05

1Р с2/Гцх100 149,78+12,33 172,4+20,59 >0,05

УЬР% 58,36+1,52 50,89+2,70 <0,05

1?% 19,23+0,68 25,95+2,95 ^0,05

22,47+1,73 23,15+1,63 >0,05

ЬР п.и. 52,27+1,93 50,33+3,43 >0,05

ИР п.и. 47,72+1,93 49,67+3,43 >0,05

Примечания: первая строка каждого показателя - значение у пациентов, вторая строка- значение у здоровых лиц.

Снижение активности автономного контура регуляции и смещение вегетативного баланса в сторону преобладания симпатического отдела ВНС у пациентов отражали достоверно высокий (пациенты 5,20+0,27, здоровые

4,1±0,49, р0,05) вегетативный показатель ритма, достоверно высокие значения индекса вагосимпатического взаимодействия (пациенты 2,28+0,35, здоровые 1,43±0,25, р^0,05) и индекса вегетативного равновесия (пациенты 121,13±5,19, здоровые 97,83±9,3, р<0,05).

Гипервентиляционная проба показала неустойчивость адаптационных процессов, 1 к. привела к повышению (гиперадапгивная реакция) уровней VLF (фон 82,06±7,24, проба 129,11±18,67, р--0,05) и LF компонентов (фон 29,50±2,88, проба 193,60±29,20, р<0,01) при отсутствии их восс1ановления после 10-ти минутного отдыха (VLF - фон 82,06±7,24, восстановление 147,67± 16,04, р<0,01, LF фон 29,50±2,88, восстановление 47,96±6,62) Вместе с тем, наблюдали снижение парасимпатической реактивности, о чем свидетельствует низкий процентный вклад HF% на пробе (фон 22,47±1,73, проба 18,32±1,11, р<0,05).

Анализ динамики уровней вегетативной регуляции позволил определить клиническую значимость реберных дисфункций в тех случаях, когда мануальная провокация (пальпация ребра в сторону ограничения движения) не даст полной ясности. Для тюго, нами были выделены две группы пациентов Первую группу составили пациенты (59 чел), у которых провокация не влияла на интенсивность боли и потому не было полной ясности о клинической значимости реберных дисфункций. Вторую группу составили пациенты (82 чел), у которых провокация приводила к усилению боли и мануальная терапия клинически значимых реберных дисфункций приводила к снижению или исчезновению болевого синдрома.

Анализировалась ответная реакция в виде усиления боли у пациентов на мануальную провокацию при различном уровне низкочастотных (VLF%) и высокочастотных (HF%) волн. Проведенный статистический анализ показа т. что при уровне процентного вклада VLF% в тотальную мощность спектра более 58.0% (критерий Пирсона 6,1 при p-'OjOS) и уровне пропет ного вклада IIF% в тотальную мощность спектра при гипервентиляциониой пробе менее 20,0% (критерий Пирсона 9.7 при р-^0,01) реберные дисфункций приобретали клиническую шачимость При сочетании ^неблагоприятных» (максима 1ьно измененных) показателей вегетативной регуляции (VLF%~>58.0% и HF<20,0%) вероятность клинической значимости реберных дисфункций достоверно (критерий Пирсона 6,8 при р0,01) возрастала.

Анализ результатов исследования показал, что реберные дисфункции являются системообразующими факторами в формировании патологической ачгичсской системы (Г1АС) при болевых синдромах в области грудной клечки Механизмы их возникновения представляются следующим образом.

У пациентов длительно сохраняющиеся реберные дисфункции формируют дефицит проприоцепгивных импущ.сов, т к вызывают деформацию рецепторного аппарата и нарушение условий рецепции Эгому способствует натяжение связочгю-капсулярного аппарата реберно-поперечных и реберно-позвоночных соч [енений, приводящих к ирритации грудных симпатических ганглиев (рис. 2)

Преобразование реберных дисфункций в клинически значимые

Рис 2. Механизм формирования периферической детсрминантной сфуктуры паюлогической алтической системы

По данным М. Л. Кукушкина [2004] патологическая боль обязана своим происхождением именно дефициту проприоцепции, в резулыате чего снижас1ся тормозной кошроль на сегментарном уровне Следивисм является преобразование нарушенного афферентного потока в болевой (ноци-цептивный), который становится устойчивым и вызывает боль

Изменение вегетативной регуляции в виде дисбаланса периферических аппаратов и т иперактинации центральною кошура управления, активизация ноницептивной системы. усиливаю! патобиомсханическис изменения, преобразовывая их в клинически значимые и ослабляя санотенные аугорегуляторные механизмы нейролокомоюрной системы Следе 1вием являс1ся усиление активности генератора патологического усиленного возбуждения, ослабейте и дезинтеграция антиноципепшвной системы и нарушение центра пдгого тормозною кошротя. что усиливает ишенсивность и длитетыюиь боли, а юкже

устойчивость ее к проводимому лечению. Так завершается формирование ПАС, в которой генератором выступают реберные дисфункции.

Заинтересованность реберных дисфункций в формировании патологической боли и в целом ПАС у наших пациентов подтверждалась клиническими характеристиками болевого синдрома. Во-первых, боль непосредственно локализовалась в проекции реберно-поперечных (в 84,2% случаев), рсберно-грудинных и реберно-хрящевых сочленений (30,0%), углов ребер (95,1%), межреберных промежутках (68,1%), и их пальпация была болезненной и приводила к усилению боли. Во-вторых, наблюдались миофасци-альные изменения в мышцах, которые анатомически связанны с ребром (ромбовидной - 73,0%, трапециевидной - 90,8%, поднимающей лопатку -90,8%, подключичной - 92,9%, большой и малой грудных - 74,5%, межреберных - 98,'6%о, передней зубчатой - 62,4% мышц), их пальпация была болезненной и приводила к усилению боли непосредственно в проекции указанных сочленений. В-третьих, вовлечение в процесс симпатических ганглиев (симпатическая цепочка расположена приблизительно по линии реберных головок), о чем свидетельствуют вегетативный оттенок (жгучие, сверлящие - у 44,7% пациентов) боли, вегетативные периферические изменения (изменение дермографизма - 68,8%, гемигипостезии по типу полукуртки - 33,3%, акроцианоз - 38,3%, акропарестезии - 34,8% и т.д.).

У пациентов мы наблюдали длительную, постоянную, жгучую боль, интенсивность которой не зависела от времени ее первоначального появления, а также парестезии, зоны гипералгезии (т.е. патологическую, вторичную боль). По данным В. К. Решетняка и М Л Кукушкина [200! ] латофи-шоло! ическими механизмами указанных клинических проявлений является центральная сснситизация, вызванная усилением ноцицептивной афферен-тации Результатом деятельности ПАС у наших пациентов явились упорный болевой синдром при минимальных движениях и в покое, не чувствительный к стандартным анальгетическим средствам (прием медикаментозных средст в снимал боль только у 14,2% пациентов) и поиск анталгической позы (боль исчезала или уменьшалась при изменении положения тела у 75,9% пациентов).

Одним из критериев клинической значимости реберных дисфункций являлась эффективность мануальной терапии. Основу восстановительного лечения сосгавили методы мануальной терапии в сочетании с массажем и лечебной гимнастикой. Мануальную терапию проводили атравматичными нейрочышечными методиками: мобилизация мышечно-энергетическими техниками, постизометрическая релаксация, миофасциальный релиз. Особое внимание в выборе нейромышечных методик уделялось мышечно-энергегическим техникам, направленным на коррекцию реберных дисфункций. Курс мануальной терапии состоял из 4-6 процедур (среднее количество процедур 4,5±0,1), с частотой 1 -2 раза в неделю.

Для корректной оценки роли реберных дисфункций в возникновении и поддержании болевых синдромов в области грудной клетки была проведена

первая однократная процедура мануальной терапии, которая включала коррекцию дисфункций тазовых костей и кресща, дисфункций поясничного и шейного отделов позвоночника. После данной процедуры пациенш были разделены на две качественно одинаковые группы, сопоставимые по возрасту и клиническим проявлениям. Пациентам первой группы, которую составили 106 человек, применяли мануальную терапию дисфункций грудного отдела позвоночника и реберных дисфункций. Пациентам второй группы, которую составили 35 человек, применяли мануальную терапию только дисфункций грудного отдела позвоночника.

Анализ результатов лечения пациентов обеих групп продемонстрировал значительно лучшие показатели в первой группе Так, количество процедур у пациентов первой группы было достоверно меньше (первая группа 3,2±0,7, вторая группа 5,8±1,1 при р<0,05), чем у пациентов вюрой группы. В течение курса мануальной терапии лечение реберных дисфункций по лю-лило пациентам первой группы избежать обострений, в то время как у 42,9% пациентов второй группы обострения наблюдались. Изучение ка-тамнеза в течение трех лет показало, что в первой группе обосфение отмечалось у 21,7% пациентов. Это достоверно реже, чем во второй группе (51,4%, прих2=9,9,р<0,01).

Субьективная оценка боли у всех пациентов после первой однократной процедуры уменьшилась с 4,88±0,20 до 2,97^0,58 баллов по ВАШ (р<0,01). Лечение дисфункций ребер позволило пациентам первой i руины оценить болевые ощущения на 0,94±0,24 баллов (р<0,01). У пациентов второй группы субъективная оценка боли понизилась значительно меньше (до 2,81±0,24 при р<0,01) (рис. 3).

Рис. 3 Динамика интенсивности боли по визуальной анало1 овой шкале под влиянием мануальной терапии

1 исходный уровень у всех пациентов, 2 после первой однократной процедуры, 3 - после курса в первой группе, 4 - после курса во вюрой группе

Сердцебиение (критерий согласия Пирсона "£=1,1, р<0,01) и [игтер-вентиляционные эквиваленты ("/"=4,5, р<0,05) у пациентов первой группы наблюдали достоверно реже, чем у пациентов второй фунпы Ограничение дыха1ельных движений, выявленное в 97,2% случаев, у пациентов первой

группы не определяли, в то время как, во второй группе этот симптом наблюдали в 77,1% случаев Вегетативные периферические изменения в первой группе наблюдали также досговерно реже, чем во второй (табл 3)

Таблица 3.

Влияние методик мануальной терапии на состояние вегетативных периферических изменений у пациентов

Показатели Первая (п=106) группа В горая (п=35) группа х2,р

До курса После До курса После

курса курса

абс % абс % абс % абс %

И)менение дер- 73 68,9 12 11,3 24 68,5 10 28,6 =5,2, <0,05

мографизма

Гемигипестезия

по типу полу- 35 33,0 8 7,5 12 34,3 8 22,9 =5,8, <0,05

куртки

Акроцианоз 41 38,7 5 4,7 13 37,1 6 17,1 =5,1, <0,05

Отечность кисти 34 32,1 7 6,6 12 34,3 8 22,9 =6,6, <0,05

Акропарестезии в руках 37 34,9 7 6,6 12 34,3 8 22,9 =7,6, <0,01

Гипергидроз кисти 51 48,1 11 10,4 17 48,6 11 31.4 =8,9, <0,01

Локальный ги-

пергидроз в дер-матомах грудной клетки 99 93,4 <0,05 12 11,3 33 94,3 1 31,4 =6,3,

Так, если гемигипестезии по тину полукуртки в первой группе опре- ^

деляли в 7,5% случаев, то во вюрой группе - в 22,9%, акропарестсзии в первой группе - в 6,6%, во вюрой группе - в 22,9%, гипергидроз кисш в первой группе - в 10,4%, во вюрой группе - в 31,4%, локальный гипергидроз в дермагомах грудной клетки в первой группе в 11,3%, во второй группе в 31,4%. В первой группе наблюдали более значительное уменьшение количества пациентов с неоптимальным двигательным стереотипом (до 68,9%), чем во вюрой (до 91,3%, при х2-4,3, р<0,05). Также в первой группе определяли снижение количества персестирующих и рекуррентных функциональных блоков в грудном и шейном отделах позвоночника (соответственно с 93,9% до 7,3% и с 73,0% до 3,2%), чем во второй (соответственно до 71,4% и до 65,7%).

После лечения уменьшилась частота встречаемости мышечных дисфункций. Так, у пациентов первой группы наблюдали снижение частоты встречаемости дисфункции таких мышц, как трапециевидной (до 13,2%), мышцы, поднимающая лопатку (до 16,9%), подключичной (до 13,2%), большой и малой грудных (до 7,5%), ромбовидных мышц (до 7,5%), подлопаточной (до 5,7%о), передней зубчатой (до 8,5%) мышц (табл. 4).

Таблица 4.

Влияние методик мануальной терапии па распространенность мышсчно-фасциальных расстройств при болевых синдромах в области грудной клетки

*

Мышцы Первая группа (п=106) Вторая группа (п=35) /Л р

До курса После курса До курса После курса

абс. | % абс. % абс. % абс %

Трапециевидная мышцы

96 90,6 14 13,2 32 91,4 12 34,3 =6,4, <0,05

Большая и малая

ромбовидные 79 74,5 8 7,5 24 68,6 8 22,9 =5,9, <0,05

мышцы

Мышца, подни-

мающая лопатку 99 93,4 18 16,9 29 82,9 12 34,3 =5,5, <0,05

Подлопаточная 56 52,8 6 5,7 18 51,4 7 20,0 =5,6, <0,05

мышца

Подключичная 98 92,5 14 13,2 33 94,3 11 31,4 =4,6, <"0,05

мышца

Большая и малая 79 74,5 8 7,5 26 74,3 9 25,7 =6,9, <0,01

грудные мышцы

Передняя лест- 70 66,0 11 10,4 22 62,9 9 25,7 =4,9, <0,05

ничная мышца

Передняя зубча- 67 63,2 9 8,5 21 60,0 9 25,7 =6,8, 0,01

тая мышца

105 99,1 8,5 34 97,1 25,7 =5,8, 0,05

Межреберные 9 9

мышцы

И ¡учение динамики вегетативных показателей после однократного сеанса и курса мануальной терапии позволило дополнительно оценть эффективность мануальной терапии Так, у пациентов однократная процедура мануальной (срапии приводила к мобилизации систем регуляции спек-1ральный профиль показывал усиление активности центральных фтотроп-

пых систем, о чем свидетельствовало достоверное увеличение процентного вклада VI. Г (до процедуры 58,30±1,75, после процедуры 64,00±],74, р<0,05) в тотальную мощность спектра (рис. 4).

■ УЬР/о

□ 1_Р/о

□ НР/о

Рис. 4. Влияние мануальной терапии на спектральные показатели у пациентов' 1 - после первой однократной процедуры, 2 - после курса лечения у пациентов первой группы, 3 - после курса лечения у пациентов второй группы

Анализ результатов лечения пациентов обеих групп показал, что у пациентов первой группы, которым проводили лечение реберных дисфункций, наблюдалось восстановление активности автономного контура регуляции со стимуляцией парасимпатической системы, снижение симпатической ак!ивнос1и периферических центров и центральных эрготроппых механизмов регуляции, снижение напряжения систем регуляции с признаками устойчивости процессов адаптации. Так, вагосимпашческий индекс в первой группе составил 1,01 ±0,08, во второй группе 1,9,±0,40 (р<0,05), индекс централизации в первой фуппе - 4,5±0,3, во второй - 13,8±2,8 (р<0,001), УЬро/о в первой групп - 55,85±1,77, во второй - 69,20±2,5 (р<0,001), №/<> в первой группе 23,65±1,29, во второй - 16,40±2,50, р<0,01 (рис. 5).

-Д2.

2 3

1 9

4 5

Ж

гич

И вагосимпатический индекс □ индекс централизации

Рис 5 Влияние мануальной терапии на вагосимпатический индекс и индекс централизации у пациентов: 1 - исходные значения, 2 - после первой однократной процедуры, 3 - после курса лечения у пациентов первой группы, 4 - после курса лечения у пациентов второй группы

Таким образом, наши исследования показывают, что только комплексный подход к обследованию пациентов с болевыми синдромами в об-

ласти грудной клетки, включающий тестирование реберных дисфункций и вегетативного статуса организма, позволяет выявить основные причины боли. Мануальная терапия является самым эффективным методом лечения реберных дисфункций и связанного с этим болевого синдрома в области грудной клетки.

ВЫВОДЫ

1. Одним из патогенетических механизмов развития болевых синдромов в области грудной клетки являются реберные дисфункции - смещение ребер в пределах физиологического барьера растяжения тканей и фиксация их в этом положении. Локализация боли и формирование определенного клинического синдрома (межлопаточного болевого синдрома, синдрома передней грудной стенки и др.) непосредственно зависят от типа реберной дисфункции.

2. Основными причинами возникновения реберных дисфункций являются нарушения двигательного стереотипа как результат относительного укорочения нижней конечности, перекоса костей таза с развитием регионального постурального дисбаланса мышц, изменением статики позвоночника и формированием функциональных блоков в грудном отделе позвоночника. Такие реберные дисфункции определяются как вторичные. Первичные реберные дисфункции возникают в результате механической травмы (удар, падение).

3. У пациентов с болевыми синдромами изменена вегетативная регуляция организма в виде активации центральных эрготропных систем на фоне снижения активности сегментарных с относительным превалированием симпажческой системы с признаками неустойчивости адаптационных процессов (о чем свидетельствует выраженная гиперадаптивная реакция УЬР, ЬР, НР компонентов на гипервентиляционную пробу).

4. Изменения вегетативной регуляции и неотималытый двига1ельный стереотип формируют патологическую алгическую систему, в которой системообразующим фактором являются реберные дисфункции Следствием таких отношений являются ослабление саногенных ауго-регуляторных механизмов в нейролокомо горной системе, усиление патобиомеханических изменений и преобразование их в клинически значимые. Это усиливает интенсивность и длительность боли, а также устойчивость ее к проводимому лечению.

5 Уровень вегетативных изменений (УЬР, НР компонентов) позволяе! определить клиническую значимость реберных дисфункций и разработать показания к эффективному лечению болевого синдрома.

6 При болевых синдромах в области грудной клетки, вызванных реберными дисфункциями, мануальная терапия является ведущим методом

патогенетической терапии. Мануальная терапия эффективно лечит реберные дисфункции, восстанавливает биомеханику грудной клетки и всей биокинематической цепи, улучшает вегетативную регуляцию, чем купирует болевой синдром.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения качества диагностики болевого синдрома в области грудной клетки рекомендуется проводить мануальное тестирование грудного отдела позвоночника, ребер, всей биокинематической цепи.

2 С целью оценки состояния регуляторных систем организма, влияющих на течение болевого синдрома, рекомендуется исследовать вегетативную регуляцию организма методом спектрального анализа ритма сердца (до курса лечения и в его процессе).

3. При выявлении реберных дисфункций, вызывающих болевой синдром, рекомендуется проводить их лечение методами мануальной терапии. Рекомендуется использовать атравматические мышечпо-энсргетическис техники: мобилизацию, постизометрическую релаксацию, миофасциальный релиз.

4. С целью дополнительной оценки эффективности мануальной терапии пациентов с болевыми синдромами в области грудной клетки рекомендуется использовать динамику вегетативных показателей.

5. Материалы диссертации рекомендуется включить в программу обучения студентов, интернов и врачей на профильных кафедрах

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль реберных дисфункций в возникновении и развитии болевых

синдромов и вегетагивных расстройств // Актуальные проблемы при- л

кладной кинезиологии: Материалы V Международного конгресса - '

Владивосток, 1999. - С. 55 - 59 (в соавт. с А. Ф Беляевым).

2. Болевые синдромы в области грудной клетки // Клинические и теоретические аспекты боли' Тез. докл п/пр. конф. с междунар. уч. - Москва, 2001 - С.133 - 135. (в соавт. с А. Ф. Беляевым)

3. Реберные дисфункции в развитии болевых синдромов в области грудной клетки // Второй Международный конгресс по традиционной медицине: Тез. докл. - Владивосток, 2001. - С. 140 - 142. (в соавт. с А. Ф. Беляевым).

4. Симптом комбинированной дисфункции I ребра // Второй Международный конгресс по традиционной медицине: Тез. докл. - Владивосток, 2001. - С. 142.

5 Диагностика и лечение болевых синдромов в области грудной клетки методами мануальной терапии / Пособие для врачей. - Владивосток, 2001. - 35 с. (в соавт. с А. Ф. Беляевым)

6. Применение электронно-вычислительного комплекса для характеристики медленных колебаний гемодинамики при болевых синдромах в области грудной клетки // Компьютер на службе здоровья: Матер 4-й н/пр. конференции-семинара. - Владивосток, 2002. - С. 22-23 ' 7. Влияние мануальной терапии на характеристики медленных колеба-

ний гемодинамики у пациентов с болевыми синдромами в области грудной клетки //Матер. Второго Всероссийского съезда мануальных терапевтов//Мануальная терапия.-2002. - №4(8)- С.58.

8. Оценка эффективности мануальной терапии у пациентов с болевыми синдромами в области грудной клетки методом спектрально! о анализа ритма сердца // Реабилитология: Сборник Московского Института Медико-социальной Реабилитологии. - Москва, 2003. - С. 268 - 271.

9. Характеристика двигательного стереотипа у пациентов с болевыми синдромами в области грудной клетки //Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли: матер н-пр. конф. - Н. Новгород, 2003. - С. 17 - 18. (в соавт. с А. Ф. Беляевым).

10 Восстановительная терапия у детей и подростков с дорсалгиями // Проблемы реабилитации и восстановительного лечения детей и подростков на Дальнем Востоке Межрегион, научно-практ. конф. - Владивосток, 2003.-С. 94.

11 .Мануальная диагностика и терапия болевых синдромов в области грудной клетки//Матер. 3-го Всероссийского съезда мануальных терапевтов // Мануальная терапия. - 2005. - №2(12) - С.33 - 34 (в соавт. с А. Ф. Беляевым).

12. Способ мануальной диагностики болевых синдромов в области грудной клетки Рационализаторское предложение №2606 от 24 02 05. -ГОУ ВПО «ВГМУ МЗ РФ». - Владивосток (в соавт. с А Ф Беляевым).

* 13. Способ диагностики болевых синдромов в области грудной клетки с

учетом вегетативной регуляции Рационализаторское предложение № 2607 от 24.02.05 - ГОУ ВПО «ВГМУ МЗ РФ» - Владивосток (в соавт. с А. Ф. Беляевым).

ли

Ирина Леонидовна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ В ОБЛАСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ МЕТОДАМИ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ък №58п Формат 60кХ4 '/„, Уи п л 1,0 Тира* 100 ом Подписано в печать 29 08 2005 г Печать офсетная с оригинала заказчика

Отпечатало втипотрафии ОАО «Далшриоор» 6^010^ 1 В ¡а^нвосгок у! Боро шпская, 46/50, 1С! 32-70-49 (32-44)

m 1 6 0 9 5

РНБ Русский фонд

2006-4 11018