Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и комплексное лечение острого холангита с применением низкоинтенсивного лазерного излучения

Министерство Здравоохранения Российской Федерации Государственный Научный Центр лазерной медицины

На правах рукописи

РГБ ОД

- 5 MAP 2,:,)?

Атаян Манвел Сергеевич

ДИАГНОСТИКА И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ХОЛАНГИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002

Работа выполнена в Государственном научном центре лазерной медицины МЗРФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Тогонидзе Н.А.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

лауреат Государственной премии,

доктор медицинских наук, профессор Данилов М.В.

Заслуженный врач РФ,

лауреат Государственной премии,

доктор медицинских наук, профессор Ьашилов В.П.

Ведущее учреждение:

Институт хирургии им. A.B. Вишневского

Защита состоится "_"__2002 года в 14 часов на

заседании диссертационного Совета К.208.022.01 Государственного научного центра лазерной медицины МЗ РФ по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, дом 40, стр. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ лазерной медицины.

Автореферат разослан "_"__2002 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета ГНЦ JIM МЗ РФ,

доктор медицинских наук, профессор Акимов A.A.

£¿/■/3. 5*2 О. -/-/ Ö

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы: Лечение острого холангита у больных желчно-генной болезнью до настоящего времени является сложнейшей проблемой химической гепатологии. Внимание специалистов к проблеме связано прежде все-с тем, что результаты лечения до настоящего времени оставляют желать лучше-несмотря на наличие разнообразных способов хирургической коррекции и ме-(ик консервативного лечения.

Учитывая факт отсутствия новых хирургических методов лечения острого [ангита в последние годы, основное внимание хирургов переключилось на мето-коррекции нарушений общего и локального гомеостаза, вследствие собственно [ангита и перенесенных операций (Багдасарова В.В., 1995; Борисов А.Е. и со., 1997; Корабельников А.И. и соавт., 1999; Maluenda F. и соавт., 1989).

Среди подобных методов коррекции гомеостаза все большее применение одят физические методы воздействия, в том числе низкоинтенсивным лазер-л излучением (НИЛИ).Среди подобных работ только некоторые посвящены ледованию НИЛИ на функциональное состояние оперированного общего ршого протока. Указанные исследования в основном выполнены учеными СР и России (Грубник В .В. и соавт., 1998; Короткой В.В., 1989; Макеев А.Ф., 7). Несмотря на имеющиеся позитивные результаты изучения эндохоледохе-ного лазерного воздействия, количество подобных работ немногочисленно, ельянов Н.В., 1993; Зубарева H.A. и соавт., 1994; Кукош М.В., Емельянов !., 1991; Лисиенко В.Н., Залецкий Е.В., 1990). Это обстоятельство позволяет тать актуальным проблему дальнейшего изучения эффективности применения ода НИЛИ для лечения больных с острым холангитом.

Цель исследования. Улучшение диагностики и результатов лечения ост-э холангита с применением низкоинтенсивного лазерного излучения.

Задачи исследования. Определить основные эхографические признаки острого холангита и возможности ультразвукового исследования в качестве метода скрининга.

2. Определить эндоскопические признаки острого холангита.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику устройство для эндохоледохе ального лазерного облучения в лечении острого холангита.

4. Определить диагностическую значимость показателей эндогенной интоксика ции (МСМ, ЛИИ, Г ПИ) для оценки эффективности лечения острого холангита применением низкоинтенсивного лазерного излучения.

5. Оценить эффективность применения низкоинтенсивного лазерного излучени для лечения больных с острым холангитом.

Научная новизна полученных результатов.Впервые, на основе анализа исходов лечения больных с острыми формами холангита, разработан оригинальный алгоритм проведения информативных диагностических методов, определены скрининговые методы диагностики. Разработаны критерии, позволяющие оптимизировать процесс эндоскопической диагностики и классифицирования острого холангита с целью проведения своевременных эффективных оперативных вмешательств. Определена роль низкоинтенсивного лазерного излучения в профилактике осложнений послеоперационного периода и в исходах лечения при эн-дохоледохеальном и наружном (транскутанном) его использовании. Определен;: роль мониторинга показателей эндогенной интоксикации (МСМ, ЛИИ, ГПИ) дл> оценки качества лечения острого холангита с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения.

Практическая значимость исследований. Разработан диагностически? алгоритм, позволяющий в короткие сроки решить вопрос дальнейшей лечебно! тактики. Предложены схемы применения низкоинтенсивного лазерного излучении для повышения эффективности хирургического лечения больных с острым холан гитом при эндохоледохеальном и наружном (транскутанном) его применении. Внедрение в практику.

Разработанные диагностические и лечебные схемы внедрены в работу хирургических отделений ГНЦ лазерной медицины на базе 51 ГКБ г. Москвы.

Апробация работы. Апробация работы состоялась 14 декабря 2001г. на бъединенной научной конференции клинического отдела ГНЦ лазерной медици-ы МЗ РФ и кафедры хирургии МЦ УДП РФ. Основные положения работы были оложены на третьем конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова (Москва, 001г.), научно-практической конференции «Лазерные и информационные техно-огии в медицине XXI века» (Санкт-Петербург, 2001г.) и пленуме правления ассо-,нации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 2001г.).

Структура и объем диссертации:_Диссертация изложена на 120 страницах [ашинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собст-енных исследований, заключительной главы, выводов, практических рекоменда-ий. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 14 рисунками. Указатель литературы ключает 269 источников литературы, в том числе 109 работ зарубежных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материалов н методов исследования. Работа ос-ована на анализе данных обследования и лечения 109 больных острым холанги-зм, среди которых мужчин было 30 (27,5%), а женщин 79 (72,5%). Возраст боль-ых колебался от 31 до 88 лет. В комплексном лечении 55 больных были примене-ы методики эндохоледохеадьного (ЭХЛО) и транскутанного (ТЛО) лазерного обучения желчных протоков (2 ОГ). Остальным 54 пациентам проводили традицн-шую терапию (2 КГ). Распределение больных по группам, вид терапии, а также эзрастная и половая структура представлено в таблице 1.

Таблица 1

Возрастная и полсшая структура в группах больных.

Характеристики Основная группа 1 п=35 Контрольная 1руппа 1 п=33 Основная группа 2 п=20 Контрольная группа 2 п=21

Соотношение мужчин:женщин 9:26 8:25 6:14 7:14

Возрастной диапазон 31-87 29-88 37-82 35-79

Вид терапии Традиционная +ЭХЛО Традиционная Традиционная +ТЛО Традиционная

Лабораторная и инструментальная диагностика. Для оценки тяжести с> стояния и эффективности проводимой терапии проводили комплексную оценк гемограммы с определением двух критериев, позволяющих количественно оценш глубину токсемии: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Кальс] Калифу (1950г.) и гематологический показатель интоксикации (ГПИ), предложи ный B.C. Васильевым и соавт. (1983г). ЛИИ рассчитывали по формуле, предлс женной его автором:

(4ми+Зю+2п+с)х(пл+1) (л+мо)х(э+1)

где ми - процент миелоцитов, ю - процент юных (метамиелоцитов), п - прс цент пшючкоядерных нейтрофилов, с -процент сегментоядерных нейтрофилов, г - процент плазматических клеток, л - процент лимфоцитов, мо - процент монощ тов, э - процент эозинофилов, а 1,2, 3, 4 - коэффициенты и слагаемые.

ГПИ рассчитывали по формуле: ГПИ=ЛИИ-Кп-Кс

где Кл - поправочный коэффициент на лейкоцитоз, а Кс - поправочный ю эффициент на СОЭ.

Для оценки уровня эндогенной интоксикации определяли также содержат молекул средней массы (МСМ) в плазме крови.

Для определения качественного состава желчи больных с острым холанг том, оперированных лапаротомным доступом (больные ОГ 1 и КГ 1) производи посев на следующие питательные среды: кровяную, солевую, Эндо и бульон У, тенгера. С помощью дифференциально-диагностических сред, осуществляли onj деление каждой колонии до вида. Чувствительность микроорганизмов к антиба-риальным препаратам определяли методом диффузии в агар с помощью стада] ных дисков. Также производили определение количественной обсемененное желчи пациентов.

Методики ЭХЛО и ТЛО. Для проведения ЭХЛО совместно с Институт« прикладных проблем волоконной оптики разработано устройство для лечения х

ангита (подана заявка на полезную модель №2000126799 от 26 окт. 2000г.) в двух юдификациях:

. Дренаж Холстеда-Пиковского с вмонтированным в просвет лазерным световодом; . Дренаж Кера с вмонтированным в просвет лазерным световодом.

Устройство состоит из коннектора (1), заглушки (2), дренажной трубки (3), ермоусадочной трубки (4-рис.1, 5-рис.2) и световода (5-рис.1, 6-рис.2), Т - образ-ой трубки (4-рис.2). Один конец световода фиксирован в заглушке, а другой со-динен с коннектором. Последний соединяется с магистральным световодом, иду-дам от гелий-неонового лазера.

Для ЭХЛО использовали аппарат лазерный терапевтический «Атолл», гелий-еояовый, с длиной волны 632,8 нм, работающий в постоянном режиме, мощность азерного излучения на выходе аппарата 10 мВт, на выходе магистрального свето-ода - 8 мВт, на выходе кварцевого световода в устройстве для лечения холангита 7 мВт.

Для ТЛО использовали аппарат лазерной терапии «Мустанг-017» двухка-алышй, с излучающими головками ЛО-2 в количестве двух с длиной волны 890 м, работающие в импульсном режиме с мощностью не менее 9 Вт. Длительность мпульса составляла 70 нсек.

Аппарат «Мустанг-017» позволяет установить любую частоту излучения в диапа зоне от 0,5 до 3000 Гц и установить время на таймере любое время процедуры от J сек до 90 минут.

Одноразовая стерильная система, состоящая из дренажной трубки с вмонтированным моноволоконным кварцевым световодом устанавливается во время one рации однократно по общепринятой методике установки дренажей Кера и Холсте да-Пиковского и не требует в последующем стерилизации световода после каждо го сеанса лазеротерапии.

Сеансы ЭХЛО проводили ежедневно с частотой 1 раз в сутки, начиная с 1-: суток послеоперационного периода. Мощность лазерного излучения на выход' световода в устройстве для лечения холангита состовляла 7 мВт. В среднем прово дили 8 процедур. Время экспозиции составляло 15 минут. Доза энергии лазерноп излучения за 1 процедуру составляла 6,3 Дж. Курсовая доза лазерного излучени составляла в среднем 50,4 Дж.

Сеансы TJIO также проводили ежедневно 1 раз в сутки, начиная с 1-х суто после эндоскопических вмешательств на БДС. Транскутанно облучению подверга ли область над печенью и гепатодуоденальной связкой в 8 точках. Мощность лг зерного излучения в импульсе составляла 10 Вт, длительность импульса - 70 ncei частота импульсов - 1500 Гц, использовали 2 излучающие головки ЛО-2, в средне: проводили 8 сеансов. Время экспозиции составляло 256 секунд. Доза энергии лг зерного излучения за 1 процедуру составляла 2,15 Дж. Курсовая доза лазерного и: лучения составляла в среднем 17,2 Дж.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ультразвуковая диагностика острого холангита. Несмотря на то, что до<

товерные эхографические признаки острого холангита в литературе не описаш метод ультразвуковой диагностики, на наш взгляд, является методом скрининга

.ьных с патологией гепатопанкреатодуоденалыюй зоны. Это исследование мы [полнили всем 109 пациентам обследованных групп при поступлении и в после-ерационном периоде, в ряде случаев по показаниям - чаще. Ультразвуковое ис-едование внепеченочных желчных протоков представляет определенные труд-сти из-за малых размеров, глубокого расположения и проецирования на ворот-го вену. Признаками внепеченочного холестаза, но нашим данным, являются сширение гепатикохоледоха более 8 мм (после холецистэктомии - более 10 мм) юцироваиие внутрипеченочных желчных протоков (в отличие от нормы). Одна, выявление эхографических признаков холестаза, не всегда позволяет сделать оточение о причине обтурации желчных путей. Ультразвуковое исследование зволяет судить только о состоянии желчного пузыря: его объеме, толщине стек, наличии деструкции его стенок, наличии теней конкрементов в просвете; сширении внепеченочных желчных протоков, толщине стенок гепатикохоледо-, наличии в его просвете теней конкрементов; состоянии головки поджелудоч-й железы; наличии выпота в подпеченочном пространстве и сальниковой сумке.

Основными эхографическими признаками, позволяющими предположить у льного острый холангит, являются :

расширение внутрипеченочных желчных протоков и холедоха, у 77 (70,6%) льных;

онкременты в просвете желчных протоков и холедоха, у 57 (52,2%) больных; толщение стенок желчных протоков и холедоха, у 54 (49,5%) больных.

Таким образом, метод УЗ-диагностики можно считать скршшнговым для ределения дальнейшей тактики диагностических и лечебных мероприятий у льных патологией гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Эндоскопические методы исследования. Из эндоскопических методов ис-гдования мы применяли ЭГДС дуоденоскопом с боковой оптикой и интраопера-онную фиброхолангиоскопию. При дуоденоскопии и прицельном осмотре БДС, акже при ЭРХПГ и ЭПСТ, удается получить не только косвенные, но и прямые изнаки той или иной формы острого холангита. Косвенными признаками мы

считаем гиперемию и отечность папиллы и обнаружение вклиненного конкремен та. Прямым доказательством у больного острого холангита является поступление из холедоха мутной или гнойной желчи после ЭПСТ. Диагностическая ценность дуоденоскопии тем более велика у больных ОГ 2 и КГ 2, у которых не было другой возможности визуальной оценки формы острого холангита.

Однако, наиболее ценным эндоскопическим методом исследования в диагностике форм острого холангита является интраоперационная фиброхолангиоско-пия, которую мы выполнили у 23 больных 1-й и 2-й групп (ОГ 1 и КГ 1). Этот ме тод производили только тем больным, которым была перед этим выполнена холе дохотомия.

Особый интерес при фиброхолаигиоскопии вызывают ретродуоденальна) часть и терминальный отдел холедоха, недоступные для пальпаторного исследова ния, и оценка состояния папиллы. Для лучшего осмотра ретродуоденальной част1 холедоха и его терминального отдела мы выполняли мобилизацию 12-перстно1 кишки по Кохеру.

Операции, как правило, завершали дренированием холедоха по Керу. Толь ко у одного больного 1-й группы (ОГ 1) после интраоперационной фиброхолан гиоскопии (диагностирован катаральный холангит) произвели полное ушивани холедохотомического отверстия с дренированием холедоха через культю иузырно го по Холстеду-Пиковскому.

При эндоскопической оценке форм острого холангита мы использовал классификацию, предложенную М.И. Кузиным, М.В. Даниловым (1983г.) и пр этом различали катаральную, фибринозную и гнойно-некротическую формы ос: рого холангита. Наиболее часто в нашем клиническом материале была гнойнс некротическая форма острого холангита - у 13 (56,5%) больных, реже - фибрино: ная форма - у 9 (39,1%) и катаральная - у 1 (4,3%) пациента. Однако, следует отм1 тить, что в данном случае речь идет о результатах интраоперационной фиброх< лангиоскопии, а не об общей картине по обследованным группам больных. Бол; шинству больных с катаральным холангитом холедохотомию не выполняли, а др

ирование холедоха производили по Холстеду-Пиковскому. Именно по этой при-:ине интраоперационную фиброхолаигиоскопию им не производили.

Таким образом, интраоперационная фиброхолангиоскопия является не олько важным, но и часто необходимым диагностическим методом у больных 1стрым холангитом, которым показана холедохотомия. У больных, которые не ¡ыли оперированы лапаротомным доступом, для визуальной оценки состояния <елчевыводящей системы следует применять дуоденоскопию с прицельным ос-ютром БДС, а также ЭРХПГ и ЭПСТ.

Бактериологическая диагностика острого холангита._Бактериологиче-кому исследованию подвергали желчь больных острым холангитом ОГ 1 и КГ 1, шерированных лапаротомным доступом. У каждого из пациентов в стерильных словиях желчь брали дважды для количественного и качественного определения шкрофлоры, а также для определения чувствительности к антибиотикам. Первый абор желчи производили в процессе операции. Для этого ее первую порцию из хо-едоха собирали в стерильную пробирку для последующего исследования. Второй абор желчи производили на 6-8-е сутки (у пациентов ОГ 1 эти сроки совпадали с авершением курса ЭХЛО) из наружных дренажей холедоха. Посев производили в ;ень забора желчи для культивации на аэробные среды.

При первичном (интраоперационном) исследовании холедохеальной желчи юста микрофлоры не обнаружено в 12,6% случаев, что, на наш взгляд, может быть |бъяснено присутствием анаэробной флоры. Чаще всего высевались Escherichia oli (53,4%) и Enterobacter cloacae (45,7%), причем у 42,3% больных присутствовала микробная ассоциация Escherichia coli и Enterobacter cloacae. Реже встречались 'seudomonas (9,5%), Staphylococcus aureus (8,2%), неферментирующие граммотри-(ательные палочки (5,4%), остальная аэробная микрофлора (6,7%).

В количественном выражении бактериальная обсемененность колебалась в (остаточно широких пределах. Максимальное количество микробных клеток на 1 ш желчи составило 4x108 (ассоциация Escherichia coli и Enterobacter cloacae). Мак-имальное количество микробных клеток Enterobacter cloacae было 4x107,

Pseudomonas aerugenosae - 5x105. Обсемененность желчи другими бактериями бы ла выражена меньше.

Большинство микробных возбудителей были чувствительны к цефазоли-ну, карбенициллину, амикацину, ципрофлоксацину, диоксидину, фортуму, кла-форану; реже - к ампициллину, диклоксициллину, гентамицину, фузидину.

Лечение острого холангита. Больным ОГ 1 и КГ 1 проводили комплекс ную терапию, включавшую также оперативное лечение (открытая лапаротомия < обязательным наружным дренированием холедоха), больным ОГ 2 и КГ 2 - тольк( консервативное и эндоскопическое лечение. Кроме этого, больные ОГ 1 в дополне ние к традиционной терапии получали ЭХЛО в послеоперационном периоде чере: наружные дренажи холедоха. Больным ОГ 2 после эндоскопических вмешательст] на БДС проводилось ТЛО. Из эндоскопических лечебных мероприятий при остро? холангите мы применяли эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ), из влечение конкрементов гепатикохоледоха при помощи корзины Дормиа, а такж механическую литотрипсию крупных конкрементов с последующим их извлечет) ем. Эти операции при проведении мы выполняли по строгим показаниям.

ЭРХПГ было выполнено 76 пациентам, у которых клинически, биохимически и по данным УЗИ была диагностирована механическая желтуха, у 49 больных произвели ЭПСТ. Показаниями для выполнения ЭПСТ мы считали холедохолити-аз и непротяженный стеноз терминального отдела холедоха. У подавляющего числа больных была выполнена ЭПСТ, извлечение конкрементов - 35 человек из 49 (71,4%). Все 68 больных ОГ 1 и КГ 1 были оперированы, из них в экстренном порядке 12 (17,6%), в срочном - 15 (22,1%), в плановом - 41 (60,3%).

С учетом интраоперационных признаков и данных инструментальных мете дов, мы выделили 3 формы острого холангита: катаральная, фибринозная и moi ная. Распределение пациентов по форме холангита представлено в таблице 2.

Таблица 2

Характер воспаления в желчных протоках по обследуемым группам больных

Форма острого холангита Основная группа 1 Контрольная группа 1 Всего

Катаральная 12 11 23

Фибринозная 13 12 25

Гнойно-некротическая 10 10 20

Всего: 35 33 68

Независимо от характера операций всем пациентам было выполнено наружное дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому или по Керу.

Характер оперативных вмешательств у больных с острым холангитом пред-па влен в таблице 3.

Таблица 3

Характер оперативного пособия по обследуемым группам больных

Название операции Основная группа 1 Контрольная группа 1 Всего

Холецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому 13 15 28

Холецистэктомия, холедохолитото-мия, дренирование холедоха по Керу 16 14 30

Холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу 4 9

Холецистэктомия, холедохотомия, глухой шов холедоха, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому 1 1

Всего: 35 33 68

Как следует из таблицы 3, характер и объем оперативных вмешательств определялись основной патологией и были направлены на ликвидацию этиопатоге-ютических факторов, приведших к развитию острого холангита. Таким образом, гечение было направлено на радикальное излечение от желчнокаменной болезни.

Послеоперационные осложнения и летальность. Осложнениями послеоперационного периода наиболее часто являлись прогрессировать печеночно - почеч-юй недостаточности (ППН) (16 больных). Это осложнение является наиболее типичным у больных с холангитом, особенно на фоне неразрешившейся механиче-

ской желтухи. Желудочно-кишечное кровотечение в основном наблюдали в групп, больных, оперированных лапаротомным доступом (5 больных). Нагноение опера ционной раны развилось у 6 больных, которым была выполнена лапаротомия. Эгг нагноения также являются типичными для больных с механической желтухой и ( вторичными нарушениями иммунитета. Нагноение операционной раны явилоа причиной подкожной эвентрации у 2 больных. Острый панкреатит в группе, опери рованных лапаротомным доступом, связан с манипуляцими на гепатодуоденалыю! связке, в частности, с бужированием терминального отдела холедоха. Пневмонии I тромбоэмболия легочной артерии являются неспецифическими осложнениями по еле выполнения полостных операций под эндотрахеальным наркозом у больных I сопутствующими сердечно-легочными заболеваниями. В наших наблюдениях эт1 осложнения составили, соответственно, 5 и 2 случая соответственно. Но одному ле тальному исходу от ТЭЛА отмечено в ОГ 1 и КГ 1. Общая послеоперационная ле талыюсть в обследуемых группах составила: в ОГ 1 - 5,7%, в КГ 1 - 9,1%, в ОГ 2 5,0%, в КГ 2 - 9,5%. Наглядно характер послеоперационных осложнений и леталь ность по исследуемым группам больных представлены в таблице 4.

Таблица

Послеоперационные осложнения и летальность

Характер осложнения Количество наблюдений

ОГ 1 КГ 1 1 ОГ' 2 КГ 2 Всего

Желудочно-кишечное кровотечение -> 3 | 1 6

Нагноение операционной раны 2 4 ! - 6

Острый панкреагит 1 2 1 1 5

Пневмония 2 2 1 - 5

Прогрессирование ППН 3(1) 6(2) 2(1) 16(6)

ТЭЛА 1(1) 1(1) - 2(1)

Эвентрация 1 1 - - 2

Всего: 12(2) 19(3) 4(1) 7(2) 42 (8)

*В скобках указало число летальных исходов.

Сравнительная оценка эффективности применения НИЛИ в лечении острого холангита. Для определения значимых различий в некоторых показателях, отражающих динамику гомеостаза организма после хирургических вмешательств, нами было произведено статистическое изучение динамики молекул

гредней массы (МСМ), лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и гематологического показателя интоксикации (ГПИ).

Исследования у больных, перенесших хирургические вмешательства на желчных путях лапаротомным досту пом.

Исследование динамики содержания молекул средней массы (МСМ). Динамика уровня молекул средней массы (МСМ) - показатель, позволяющий следить за изменениями в общебиологическом состоянии организма и достаточно точно отражающий степень интоксикации. Результаты исследования представлены в таблице 5 и на рисунке 3.

Таблица 5

Динамика МСМ (М±т, ед.) больных контрольной и основной (ЭХЛО) групп, перенесших операции лапаротомным доступом

Время исследования 1 Контрольная группа 1 Основная группа 1 1 Р

Накануне операции | 0,284±0,021 0,289+0,024 0,1568 >0,5

Сутки после операции:

Первые 0,294+0,028 0,289±0,022 0,1414 >0,5

Вторые 0,296+0,026 0,291+0,028 0,1360 >0,5

Третьи 0,332+0,024 0,262+0,018 2,3333 <0,05

Пятые 0,320±0,026 0,240±0,022 2,3489 <0,05

Седьмые 0,298+0,020 0,222±0,024 2,4347 <0,05

Ед 0,350

I

I

0300 ]

0,250 |

I

0,200 ]______________

Сутки: 1 2 3 5 7

Рис. 3 График динамики содержания МСМ у больных в послеоперационном периоде: 1рерывнстой линией обозначены данные КГ-1 и непрерывной - ОГ-1 больных.

Динамика содержания молекул средней массы отразила более быстрое, со вторых суток, снижение этого показателя при ЭХЛО, в то время как показатели МСМ в контрольной группе только снизились до исходных.

Исследование динамики лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) до настоящего времени широко используют хирурги при оценке суммы факторов интоксикации при различной патологии, вызываемой метаболическими нарушениями организма, в том числе на почве микробных инвазий. Результаты исследования представлены в таблице 6 и на рисунке 4.

Таблица 6

Динамика ЛИИ больных (М±ш, ед.) контрольной и основной (ЭХЛО) групп, перенесших операции лапаротомным доступом

Время исследования Контрольная группа 1 | Основная группа 1 Т Р

Накануне операции 2,11+0,06 | 2,2110,09 1,18 >0,05

Сутки после операции:

Первые 3,84+0,07 2,9010,03 12,33 <0,001

Вторые 4,48+0,09 3,9810,05 4,86 <0,001

Третьи 4,7610,10 3,1110,06 14,15 <0,001

Пятые 3,12+0,08 2,9410,09 1,50 >0,05

Седьмые 2,8310,07 2,1210,03 6,23 <0,001

Ед

Рис.4 График динамики ЛИИ больных в послеоперационном периоде: вверху данные КГ-1 и внизу - ОГ-1 больных.

Согласно нашим данным, ЛИИ оказался эффективным показателем, отражающим положительное влияние НИЛИ на снижение интоксикации. Этот эффект был наиболее ярко выражен между 2-3-ми и 5-7-ми сутками, однако, он сохранялся в течение всей первой недели наблюдения, за исключением 3-5-ых суток, когда произошло замедление темпа снижения.

Сравнение динамики данных ЛИИ позволяет предположить, что между 3-ли и 5-ми сутками послеоперационного периода происходит некоторое ослабле-шс реакции макроорганизма на инфекцию, что, скорее всего, связано со снижением интенсивности инфузионной терапии. Однако, быстрое восстановление показателей в последующие сутки вполне можно объяснить «переориентацией» макро-эрганизма на более полное использование энергии лазерного излучения.

Исследование динамики гематологического показателя интоксикации ГПИ). Гематологический индекс интоксикации (ГПИ), благодаря новым поправочным коэффициентам на лейкоцитоз и СОЭ, считают более чувствительным методом исследования, чем лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). В своей ра-Зоте мы придерживались показателя нормы ГПИ, равной 0,62+0,086, который ис-тользов&ла в своей работе М.В. Ииатова (2000 г.). Результаты исследования пред-;тавлены в таблице 7 и на рисунке 5.

Таблица 7

Динамика ГПИ больных (М+т, ед.) контрольной и основной (ЭХЛО) групп, перенесших операции лапаротомным доступом

Чремя исследования Контрольная группа 1 Основная группа 1 | Т - р

1акануне операции 1,9810,026 2,01+0,054 | 0,0350 >0,5

Сутки после операции:

Червые | 2,84±0,03! 2,9110,007 0,2203 >0,5

Зторые 3,4310,028 3,1110,015 1,0074 >0,5

Третьи 3,91+0,014 2,3310,003 11,035 <0,001

1ятые 4,01+0,007 2,1110,009 16,664 <0,001

Седьмые 3,82+0,004 1,77+0,044 4,6400 <0,005

Ед

Рис. 5 График динамики гематологического индекса интоксикации (ГПИ) больных в послеоперационном периоде: вверху данные КГ-1 ивнизу-ОГ-1 больных.

Результаты исследования ГПИ несколько отличаются от данных исследования ЛИИ. Во-нервых, показатели ЛИИ в контрольной группе оказались выше] чем ГПИ. Во-вторых, в контрольной группе показатели ГПИ дольше удерживались на высоком уровне, чем в основной, что можно расценить как следствие продолжающейся интоксикации. В-третьих, более быстрое (с 2-ых суток) и более глубокое (к 7-ым суткам) снижение ГШ! в основной группе при отсутствии снижения в контрольной группе может быть следствием лазеротерапии.

Исследование динамики выделяемой желчи по наружному дренажу хс лсдоха. Для выявления эффективности лазерного воздействия на продукцию желч и се режимы эвакуации наружу нами проведено исследование в 2 группах больны - в основной, в которой была применена лазеротерапия на фоне других общеприш тых методов лечения оперированных больных в послеоперационном периоде, и контрольной, в которой в состав общепринятых методов лечения лазеротерапию н включали (таблица 8, рисунок 6).

Таблица

Динамика выделяемой желчи по наружному дренажу холедоха Объем отделяемой желчи (в мл) в послеоперационном периоде через эндохоледохеальные дренажи в первой основной и контрольной группах (ОГ-1 и КГ-1)

Сутки Количество выделенной желчи (мл/сутки) Показатели достоверности различий

ОГ-1 КГ-1 1 Р

м т М 1 т

1-е 170 12 165 | 14 0,2712 >0,5

3-й 310 19 280 19 0,7443 >0,5

5-е 370 24 235 28 3,6607 < 0,001

7-е 9-е 230 18 225 16 0,2076 >0,5

150 13 210 13 2,8036 <0,05

11-е 120 14 180 17 3,6326 <0,001

13-е 90 9 155 15 4,2875 < 0,001

15-е 80 7 130 12 3,5991 < 0,001

17-е 50 5 90 10 3,5777 <0,001

19-е 30 4 65 7 4,3412 <0,001

21-е 25 3 45 6 2,9814 < 0,005

Р - значение вероятности и I - коэффициент достоверности по отношению к предыдущему пс казателю.

Объем выделения желчи наружу- через дренажи холедоха в послеоперади-1ННОМ периоде зависят в основном от двух факторов - от скорости восстановления рункционального состояния печени и перистальтики холедоха и тонкой кишки, ¡ключая двенадцатиперстную.

Согласно данным таблицы, количество отделяемого из дренажей общего келчного протока в течение первых суток было умеренно сниженным (до 170 мл) в результате нарушения желчевыделительной функции печени в ответ на хирургиче-;кую травму и наркоз. Однако к 3-м суткам началось увеличение желчевыведения таружу в обеих группах, но больше в основной (соответственно 310 и 280 мл, 5>0,05), которое значительно возросло на 5-е сутки (370 и 235 мл, Р<0,001). Такое шраженное увеличение продукции желчи при практически полном отсутствии шакуации в двенадцатиперстную кишку на фоне пареза органов желудочно-шшечного тракта может быть объяснено только лазерной стимуляцией функций течени, объективно выраженной в увеличении объема желчевыделения, как пока-¡ателя восстановления обменных процессов в печени (рис. 6).

мл'сутки

Рис. 6 Количество выделяемой через дренажи общего желчного протока желчи (мл): не-трерывная линия - показатели ОГ-1, прерывистая линия- КГ-1 больных.

К 5-7-м суткам показатели желчевыделения у больных обеих групп сравнялись, однако в последующие сроки наблюдения до 3 недель объем эвакуации желчи по дренажам у больных контрольной группы был замедлен с отставанием в среднем на 2-3 дня, что может быть объяснено, на фоне восстановленной перистальтики кишечника, более медленным восстановлением функций печени. У пациентов основной группы, благодаря лазерной терапии, восстановление этих функций происходило в эти же сроки быстрее.

Исследования у больных, перенесших эндоскопические хирургические вмешательства на желчных путях

Исследование динамики содержания молекул средней массы (МСМ).

Результаты исследования представлены в таблице 9 и на рисунке 7.

Таблица 9

Динамика МСМ (М±т, ед.) больных контрольной и основной (ТЛО) групп, перенесших эндоскопические операции

Время исследования Контрольная группа 2 Основная группа 2 1 Р

Накануне операции 0,279±0,018 0,28б±0,014 0,1518 >0,05

Сутки после операции:

Первые 0,28410,025 0,289+0,019 0,1404 >0,05

Вторые 0,300±0,018 0,28510,013 0,3926 >0,05

Третьи 0,342±0,022 0,26610,020 2,5333 <0,05

Пятые 0,330+0,019 0,233±0,018 2,8480 <0,005

Седьмые 0,284±0,013 0,21210,011 2,3047 <0,05

ЕД

Сутки:

Рис.7 График динамики содержания МСМ у больных в послеоперационном периоде: прерывистой линией обозначены данные КГ-2 и непрерывной - ОГ-2 больных.

Как следует из данных таблицы 9 и рисунка 7, у больных контрольной группы под влиянием лазеротерапии на 3-й сутки произошло значительное увеличение показателя МСМ, в то время как в основной группе больных показатели МСМ снижались с 1-ых суток. Однако, следует признать, что у больных контрольной и основной группы 2 до операции были несколько хуже показатели, чем в других группах больных.

Исследование динамики лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ).

Результаты исследования представлены в таблице 10 и на рисунке 8.

Таблица 10

Динамика ЛИИ больных (М±т, ед.) контрольной и основной (ТЛО) групп, перенесших эндоскопические операции

Время исследования Контрольная группа 2 Основная группа 2 j Т Р

Накануне операции 2,14±0,0б 2,21±0,09 ! 1,18 >0,05

Сутки после операции:

Первые 3,72±0,05 ! 2,65+0,08 1 12,33 <0,001

Вторые 4,39±0,03 3,81±0,03 4,86 <0,001

Третьи 4,84+0,90 2,55±0,07 14,15 <0,001

Пятые 3,08±0,02 2,21+0,03 1,50 >0,05

Седьмые 2,99±0,05 2,04+0,05 6,23 <0,001

Ед 5,0 " -----------------------

Сутки: 1-е

2-е

3-й

7-е

Рис.8 График динамики ЛИИ больных в послеоперационном периоде: вверху данные ■СГ-2 и внизу - ОГ-2 больных.

Анализ динамики ЛИИ показал, что в первые сутки после операции значе-тя этого показателя возросли более, чем в 1,5 раза (с 2,14±0,06 до 3,72±0,05 в сонтрольной группе и с 2,21±0,09 до 2,65±0,08 в основной), отражая травматич-юсть вмешательства. Однако, на вторые сутки значения показателей сблизились и

непосредственный эффект хирургической травмы несколько нивелировался. На третьи сутки в контрольной группе показатели ЛИИ продолжали расти, в то время как в основной они снизились. В последующие дни происходило снижение показателей примерно в одном и том же темпе, но с опозданием на одни сутки у больных в контрольной группе.

Исследование динамики гематологического показателя интоксикации (ГПИ). Результаты исследования представлены в таблице 11 и на рисунке 9.

Таблица 11

Динамика ГПИ больных (М±т, ед.) контрольной и основной (ТЛО) групп, перенесших

эндоскопические операции

Время исследования Контрольная группа 2 Основная группа 2 1 Т Р

Накануне операции 1,96±0,022 2,01±0,039 ! 0,0350 >0,5

Сутки после операции;

Первые 2,78+0,029 2,94±0,011 0,5159 >0,5

Вторые 3,37+0,016 3,0110,022 1,3234 >0,05

Третьи 3,70+0,011 2,9610,012 4,5458 <0,001

Пятые 3,89±0,007 1,6210,007 22,930 <0,001

Седьмые 3,81±0,005 1,3810,009 27,744 <0,001

Ед

Рис.9 График динамики ГПИ больных в послеоперационном периоде: вверху данные КГ-2 и внизу - ОГ-2 больных.

Данные этого исследования также свидетельствуют о более быстром, в период между 3-ми и 5-ми сутками послеоперационного периода, снижение ГПИ в основной группе при его росте в контрольной группе.

21

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковая диагностика является скрининговым методом для определения дальнейшей тактики диагностических и лечебных мероприятий у больных с острым холангитом. Основными эхографическими признаками острого хо-лангита являются расширение и утолщение стенок желчных протоков, наличие в их просвете теней конкрементов.

2. Дуоденоскопия с прицельным осмотром большого дуоденального сосочка позволяет выявить косвенные эндоскопические признаки острого холангита. Прямыми признаками острого холангита при интраоперационной фиброхолан-гиоскопии являются: гиперемия и отечность стенок; рыхлость и повышенная кровоточивость слизистой; наложения фибрина на слизистой оболочке; присутствие примеси гноя в желчи.

3. Разработано и внедрено в клиническую практику лечения острого холангита устройство для эндохоледохеального лазерного облучения. (Свидетельство на полезную модель, заявка №2000126799 от 26 октября 2000г.).

4. Для оценки эффективности лечения острого холангита использованием низкоинтенсивного лазерного излучения необходим мониторинг показателей эндогенной интоксикации (МСМ, ЛИИ, ГПИ).

5. Применение методик низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении острого холангита позволяет существенно улучшить качество лечения, снизить частоту развития послеоперационных осложнений и сократить сроки нахождения больных в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В комплексном обследовании больных острым холангитом целесообразно использование ультразвукового исследования в качестве скринингового метода. Цля диагностики форм острого холангита наиболее информативны эндоскопиче-

ские методы исследования: дуоденоскония с прицельным осмотром большого дуоденального сосочка в предоперационном периоде, а также интраоперационная фиброхолангиоскопия.

Все операции лапаротомным доступом при остром холангите целесообразно завершать наружным дренированием холедоха, что является надежным методом декомпрессии желчевыводящих путей и условием применения эндохоледохеаль-ного лазерного облучения. Для наружного дренирования холедоха рекомендуется использовать устройство для лечения холангита (подана заявка на полезную модель №2000126799 от 26 окт. 2000г.) в двух модификациях.

В комплексном лечении больных острым холангитом в послеоперационном периоде целесообразно применение низкоинтенсивного лазерного излучения: эн-дохоледохеального лазерного облучения - у больных с наружными дренажами холедоха, транскутанного лазерного облучения - у больных после эндоскопических вмешательств на желчных путях.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Применение лазерной трансиллюминации в интраоперационной диагностике патологии внепеченочных желчных протоков // Лазерная медицина. - 2001. -Т.5.- С. 44-47. (Соавт. Гейниц A.B., Тогонидзе H.A., Максименков A.B., Маме-дов Н.И.)

2. Применение лазерного излучения в хирургической гепатологии // Лазерная медицина. - 2001. - Т.6.- С. 47-53. (Соавт. Гейниц A.B., Тогонидзе H.A., Максименков A.B.)

3. Опыт применения низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных острым холангитом // III конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова -М,- 15-17 октября 2001.- С. 53-54. (Соавт. Гейниц A.B., Тогонидзе H.A.)

. Применение эндохоледохеального и траискутанного низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных острым холангитом // Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века: Материалы международной конференции и научно-практической конференции северо-западного региона РФ.-I часть. - С.-Петербург-2001,- С.135-136.(Соавт. Тогонидзе H.A.) 5. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных холедохолитиазом // Пленум правления ассоциации хирургов- гепато-логов России и стран СНГ. - Пермь,- 18-19 октября 2001.-С.57-58. (Соавт. Тогонидзе H.A., Максимеиков A.B.) 5. Применение лазерной трансиллюминации в интраоперационной диагностике патологии внепеченочных желчных протоков // Пленум правления ассоциации хирургов- гепатологов России и стран СНГ. - Пермь.- 18-19 октября 2001,-С.58-59. (Соавт. Тогонидзе H.A., Максименков A.B.) 7. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении острого холангита// Лазерная медицина.-2001. -Т.5(4).- С. 38-41. (Соавт. Гей-ииц A.B., Тогонидзе H.A.)

Свидетельство па полезную модель «Устройство для лечения холангита» в двух модификациях (заявка №2000126799 от 26 окт. 2000г. находится в стадии оформления). Соавт. Гейниц A.B., Тогонидзе H.A.

Список сокращений:

ВДС — большой дуоденальный сосочек

ГПИ - гематологоческий показатеь интоксикации

ЕСГ - контрольная группа

НИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

VICM - молекулы средней массы

ЯИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

ЭГ - основная группа

ППН - печеночно-почечная недостаточность

ГЛО - транскутанное лазерное облучение

ГЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

ШСТ - эндоскопическая папиллосфннктеротомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография

ЭХЛО - эндохоледохеальное лазерное облучение

Актуальность проблемы. Диагностика и лечение острого холангита у больных желчнокаменной болезнью до настоящего времени является сложнейшей проблемой хирургической гепатологии. Внимание специалистов к проблеме связано прежде всего с тем, что результаты лечения оставляют желать лучшего, несмотря на наличие разнообразных способов хирургической коррекции и методик консервативного лечения.

На актуальность проблем желчнокаменной болезни указывает также факт, что почти в каждом втором или третьем номере хирургических журналов публикуют статьи, посвященные ее диагностике и лечению (Качалов В.А., 1999; Корабельников А.И. и соавт., 1999; Ничитайло М.Е. и соавт., 1998; Lipsett Р., Pitt Н., 1990). Около трети таких работ посвящены острому холангиту (Ахаладзе Г.Г. и соавт., 1997; Занозин Ю.Ф., Люсов С.В., 1996; Котовский А.Е. и соавт., 1995; Си(ННКов В.А. и соавт., 1999; Maluenda F. и соавт., 1989; Stems Е., 1989).

Учитывая факт отсутствия новых хирургических методов лечения острого холангита в последние годы, основное внимание хирургов переключилось на методы коррекции нарушений общего и локального гомеостаза, вследствие собственно холангита и перенесенных операций (Багдасарова В.В., 1995; Борисов А.Е. и соавт., 1997; Корабельников А.И. и соавт., 1999; Maluenda F. и соавт., 1989).

Среди этих методов коррекции гомеостаза все большее применение находят физические методы воздействия, в том числе низкоинтенсивным лазерным излучением. Однако среди подобных работ только некоторые посвящены исследованию НИЛИ на функциональное состояние оперированного общего желчного протока, и все эти работы выполнены учеными СССР и России (Грубник В.В. и соавт., 1998; Короткое В.В., 1989; Макеев А.Ф., 1987). Несмотря на имеющиеся позитивные результаты изучения эндохоледохеального и транскутанного лазерного воздействия, количество подобных работ немногочисленно (Емельянов Н.В., 1993; Зубарева H.A. и соавт., 1994; Кукош М.В.,

Емельянов Н.В., 1991; Лисиенко В.Н., Залецкий Е.В., 1990). Это обстоятельство позволяет считать актуальным проблему дальнейшего изучения эффективности применения методик НИЛИ для лечения больных с острым холангитом.

Цель исследования. Улучшение диагностики и результатов лечения острого холангита с применением низкоинтенсивного лазерного излучения. Задачи:

1. Определить основные эхографические признаки острого холангита и возможности ультразвукового исследования в качестве метода скрининга.

2. Определить эндоскопические признаки острого холангита.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику устройство для эндохоледохеального лазерного облучения в течении острого холангита.

4. Определить диагностическую значимость показателей эндогенной интоксикации (МСМ, ЛИИ, ГПИ) для оценки эффективности лечения острого холангита с применением низкоинтенсивного лазерного излучения.

5. Оценить эффективность применения низкоинтенсивного лазерного излучения для лечения больных с острым холангитом.

Все изложенное выше обосновывает необходимость дальнейших исследований в решении одной из проблем лечения холангита с применением низкоинтенсивного лазерного излучения. Основанием для проведения исследования явился анализ собственного опыта применения двух способов лазерного излучения (эндохоледохеального и транскутанного) у 55 больных с желчнокаменной болезнью в послеоперационном периоде.

Научная новизна. Впервые на основе анализа исходов лечения больных с острыми формами холангита, разработан оригинальный алгоритм проведения информативных диагностических методов, определены скрининговые методы диагностики. Разработаны критерии, позволяющие оптимизировать процесс эндоскопической диагностики и классифицирования острого холангита с целью проведения своевременных эффективных оперативных вмешательств. Определена роль низкоинтенсивного лазерного излучения в профилактике осложнений послеоперационного периода и в исходах лечения при эндохоледохеальном и наружном (транскутанном) его использовании. Определена роль мониторинга показателей эндогенной интоксикации (МСМ, ЛИИ, ГПИ) для оценки качества лечения острого холангита с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения.

Практическое значение. Разработан диагностический алгоритм, позволяющий в короткие сроки решить вопрос дальнейшей лечебной тактики. Предложены схемы применения низкоинтенсивного лазерного излучения для повышения эффективности хирургического лечения больных с острым холангитом при эндохоледохеальном и наружном (транскутанном) его применении.

Внедрение. Разработанные диагностические и лечебные схемы внедрены в работу хирургических отделений 51 ГКБ г. Москвы.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены и обсуждены на совместной конференции ГНЦ лазерной медицины Минздрава России и клиники хирургии Медицинсконго Центра УДП РФ 14.12.2001 г. Основные положения работы были доложены на третьем конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова (Москва, 2001г.), научно-практической конференции «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века» (Санкт-Петербург, 2001г.) и пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 2001г.).

Публикации. Основные положения диссертации отражены в 8 печатных работах.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глаи собственных исследований, заключительной главы, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 14 рисунками. Указатель литературы включает 269 источников литературы, в том числе 109 работ зарубежных авторов.

Выводы

1. Ультразвуковая диагностика является скрининговым методом для определения дальнейшей тактики диагностических и лечебных мероприятий у больных с острым холангитом. Основными эхографическими признаками острого холангита являются расширение и утолщение стенок желчных протоков, наличие в их просвете теней конкрементов.

2. Дуоденоскогшя с прицельным осмотром большого дуоденального сосочка позволяет выявить косвенные эндоскопические признаки острого холангита. Прямыми признаками острого холангита при интраоперационной фиброхолангиоскопии являются: гиперемия и отечность стенок; рыхлость и повышенная кровоточивость слизистой; наложения фибрина на слизистой оболочке; присутствие примеси гноя в желчи.

3. Разработано и внедрено в клиническую практику лечения острого холангита устройство для эндохоледохеального лазерного облучения. Получено свидетельство на полезную модель (заявка №2000126799 от 26 октября 2000г.).

4. Для оценки эффективности лечения острого холангита с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения необходим мониторинг показателей эндогенной интоксикации (МСМ, ЛИИ, ГПИ).

5. Применение методик низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении острого холангита позволяет существенно улучшить качество лечения, снизить частоту развития послеоперационных осложнений и сократить сроки нахождения больных в стационаре.

Практические рекомендации

В комплексном обследовании больных острым холангитом целесообразно использование ультразвукового исследования в качестве скринингового метода. Для диагностики форм острого холангита наиболее информативны эндоскопические методы исследования: дуоденоскопия с прицельным осмотром большого дуоденального сосочка в предоперационном периоде, а также интраоперационная фиброхолангиоскопия.

Все операции лапаротомным доступом при остром холангите целесообразно завершать наружным дренированием холедоха, что является надежным методом декомпрессии желчевыводящих путей и условием применения эндохоледохеального лазерного облучения. Для наружного дренирования холедоха рекомендуется использовать устройство для лечения холангита (подана заявка на полезную модель №2000126799 от 26 окт. 2000г.) в двух модификациях.

В комплексном лечении больных острым холангитом в послеоперационном периоде целесообразно применение низкоинтенсивного лазерного излучения: эндохоледохеального лазерного облучения - у больных с наружными дренажами холедоха, транскутанного лазерного облучения - у больных после эндоскопических вмешательств на желчных путях.