Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Диагностика и хирургическое лечение ложных аневризм анастомозов после аорто-бедренных реконструкций

Россяаская Акажагия Медицинских Наук Институт Хирургии им. А.В.Вишневского

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛОЗНЫХ АНЕВРИЗМ АНАСТОМОЗОВ ПОСЛЕ АСРТО-БЕДРЕННЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ

1 л . 00. 44 - Сердечно-сосудистая .чирургия

автореферат

диссертации на соисканпс учсмся степени. 1санл1!дата медицински:: наук

На правах рукописи

каразеев Георгии лЕонилсемч

Москва - 193 2

Работа выполнена в институте хирургии им.а.В.Винневского раин.

научный руководитель:

член-косюеспондент Рамн, лауреат Государственной премии СССР; профессор Покровский а.в.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Белов Ю.В. доктор медицинских наук, профессор Говооунов Г.В.

Ведукая организация : институт сердечно - сосудистой хирурги*

иы. а.н. Бакулева раин.

Заседание состоится << » 13 92г.в часов на

заседании специализированного совета (д.ooi."9.00:¡ институт хирургии им. а.2.Еииневского Рамп.

Адрес: :;з 8 п, Москва, S.Серпуховская, 2 7. с диссертацией можно ознакомиться з библиотеке института хирургу-им.а.3.Зиыневского Рамя.

ABTOf.ecepaT разослан « >> :зз:г.

Ученый секретарь специализированного совета старший научный сотрудник

СЕДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность провлзыы. Рост количества реконструктушьш:; )перзцкя, выполняемы:: з аорта-бедренноя зоне, сопровождается рядом •яхелж; осложнения, одним из которых является" развитие ложных 1невризм анастомозов. Частота последних по данным как ггечественных, так и зарубезнтс авторов составляет з среднем 424 {Х.Х.Тикко 1331., В.Л.Трипонис 1982., А.3.Покровския Т933., ' .Р. Леггнер 1985., =. Э. Сгаы-'сг-З 1377., Я. £. Еулг,:; 1939., . м. Ес1и'ег<1з гс а! 1391). Необходимость выполнения ампутация кхних кокечностея при развитии ложных аневр;тзм а области метальных анастомозов протезов с бедренными артериями, возникает 5.5-14.6% случаев. При этом летальность колеблется от 3.3%до 7.2 ^случаев. При развитии лояных аневризм проксимальна настомозов протезов с аортой, в блигаякем послеоперационном ериоде погибает от 50% до 70% больных,а в отдаленные сроки после овторных реконструктивных операция СЕыме 20% пациентов. Уровень мпутаиия превыквает в среднем 30-40% (Х.Х.Тикко 1981., .Н.Грикин С соавт.199С.,Е.3.Сгзм*ага 1977., й.эгийол ее . Dгccotes 1986.. Л.Ь.ОепгИз 1935., М. Маг^ссКле-^аг 1933., .Но1Нер 1 983).

До настоящего времени остаются не реыеннами вопросы оказания и выбора методов хирургического лечения этоя тяхелоя атегерии больных. Недостаточно осЕемены вопросы диагностики эжных аневризм и, в частности, с применением ультразвуковых этодов обследования. Являясь специфическим осложнением, *езризмы анастомозов приводят к ряду таких тяжелых осложнения 1К: разрыв аневризмы, формирование аорто-кимечного свииа, аорто-

навальной фистулы, эмсолизация ди стального артериального рус; нижних конечностей (Л.В.Покровский 1979., В.Я.Трипонис 1эвг, Г.В.Говорунов 1987.,L-Но!11er 1380., A.Hemcs 1S8S., С.АЬ< 19В6 . ).

Таким образом, сложности диагностики ложных акеври: анастомозов и неудовлетворительные результаты их хирургическог лечения, ставят данную проблему в разряд актуальных i современном этапе развития сосудистой хирургии.

Цель и задачи исследования .- Целью настоящей работы явило« улучшение качества диагностики и хирургического лечения больных ложными аневризмами анастомозов, после реконструктивных операш в аорто-бедренной зоне.

Задачами исследования являлись:

1. Определение информативности отдельных методо1 обследования (ультразвуковых. компьютерное томог-país-a рентгеноконтрастноя асртографии), в диагностике лохн] анезризм анастомозов.

2. Оценка характера влияния ложных аневризм на регионарн; гемодинамику нижних конечностей.

3. Определение показания и выбор методов хирургическо: лечения больных с ложными аневризмами анастомозов.

4. Изучение Слижаяаих и отдаленных результатов оперативно: лечения.

Научная новизна: Использование комплекса высокоинформативн: методов обследования, позволило проводить раннюю диагности: ложных аневризм анастомозов после аорто-бедренных реконструкция определить их точную локализацию и размеры. Изучение параметр

гекодиняыики по сосу лиспа! протезам до и после операции, характера потока крози з аневризие. показало гемодинамическуи значимость лозних аневр;гзи анастомозов, ухудааазих регионарнсэ кропообранение нихних конечностей.

Использование разработанного алгоритма микробного анализа крови до и а процесса позторхого оперативного лечения, а так хе интраоперационного исследования мазков тканеп аневризмы экспресс-методом и посевов грани-ткани на наличие патогенной микрофлоры, позволило подтвердить или отвергнуть инфекционная генез развития лохннх аненризы анастомозов.

Такиы оОразои, на основании изучения клинической картины, данных инструментальных мет0рр<з исследования и микробного анализ а, определены показания и оптимальные способы хирургической коррекции этого заболевания, чгго позволило достичь хорских результатов в лечении этого тпхелого контингента больных.

Практическая изгаюсть ргОотгл: На основании проведенных исследования, большое практическое значение имеют: ультраззуксвсе з >: о-сканирование (дуплексное сканирование), ультразвуковая ангиография со спектральным анализом допплеровских сигналов, коштьатерная томография с контрастированием артериального русла, ректгеноконтрастная ангиография, позволяюаиг проводить таательныя визуальнкл контроль за состоянием сосудисты:: протезов и их анастомозами з раннем и позднем послеоперационном периодах. Анализ получаемых параметров регионарной гемодинамики (объемная и линейная скорости кровотока) спектрограмм допплеровсксп волны, позволяет оценить функциональное состояние сосудистых протезов и реконструированных артериальных бассейнов.

Информативность комплекса ультразвукового обследования не только не уступает данным рентгеноконтрастноя аортографии, но и в отдельны;: случаях превосходит последнюю. Применение простого и доступного метода микробного анализа крови и тканей аневризм, позволяет выявить инфекционный генез ложных аневризм, избежать тактических омибок при выполнении повторных реконструктивных операций, снизить количество осл-жнения и улучкить результаты хирургического лечения.

Апрооаиия работа.Основные положения диссертации доложены на Международной конференции молодых ученых (Москва 1988г.), на Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы ангиологии" "в г.Ростов-на- Дену (1939г.), на научно-практической конференции отделения хирургии сосудов Института хирургии им.А.В.Виыневского и кафедры сосудистой хирургии ЦОЛИУВ (1990г.)

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура работы.

Работа изложена на 172 стр. машинописного текста, и состоит из ЗЕедения, обзора литературы, трех глав собственных исследования, заключения, выводов и практических рекомендация. Работа иллюстрирована 3 3 рисунками, 21 таблицей. Указатель литературы включает 6 3 работы отечественных и 141 зарубежны:-; авторов.

ОСНОВНЫЕ ДАННЫЕ О ПРЕДСТАВЛЕНЬЮ?! РАБОТЕ. Характеристик» клинических наблюдения.

В отделении хирургии сосудов Института хирургии им. А.В.Зииневского РАМН из числа первично оперированных Зольных за период с 1983 по 1.05.1991года, с окклжзкрусиими заболеваниями в аорто-бедренноя зоне было исследовано 153 пациентов через 3-7 лет после перзичноя операции, выявлено 5 больных имевиих ;О ложных аневризм анастомозов. Частота возникновения лозных аневризм анастомозов, по наиим данным, составила 3.3Ч. Из них у 1 больного была выявлена аневризма протеза с аортоя и у S больных с обними бедренными артериями.

Наряду с этим в отделении целенаправленно было сбследсвако зт болькчх , оперативному лечению подверглись 3 3 пациента. Возраст Зольных составил от 2S до 7 5 лет, з среднем 5 2 года. Мужчин было -34(91.3*), женкин- 3(3.2%) ;табл.1).

Распределение больных по возрасту и этиологии

основного заболевания. Таблииз i.

Этиология Возраст(годы) Been

(26-40) (41-50) (51-50) (61-75)

Атеросклероз --------5 12 13 30

Аорто-артериит 4 ------------------------4

Травма 2 1 ----------------3

ИТОГО: S 5 12 13 3 7

Наибольную группу составили больные с атеросклеротическим поражением магистральных артерия аорто-бедренной зоны, б возрасте

старке 50 лет - 25(67.5*), значительно мсньме наблюдалось Сольных с неспецифическим аорто-артериитом - 4(10.9«) и травмой сосудов -3 ( 9.1 \) .

Из сопутствующих заболевания наиболее часто отмечалась ивемическая болезнь сердца в сочетании с артериальной гилертензиея -12(40Ъ) больных. У 11(36%) пациентов это сочетание "дополнялось" наличием сосудисто-мозговой недостаточности 1-1Устепени (по классификации Л.В.Покровского 19 7 8 ) . С пзвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кийки было 5(17%) больных, а хронические неспецифические заболевания легких- у 2{1%). Длительность заболевания от момента обнаружения ложной аневризмы' после первичной реконструктивной операции составила в среднем £ лет. Характер пгрзичных реконструктивных операции представлен в таблице 2.

Характер первичной операции и этиология основного заболевания.

Таблица

этиология

Еид реконструктивной операции

асрто ¡аорто ¡асрто - ¡линейное 'подвзд.

сигам.!бифеы.!асртальн.!асрто :бздр.

гунтир!протез!протез !бедр. !аунтир.

! ! !кунтир. '

Количество

5о льны;:

Атеросклероз Аорто-артериит Тзгзма

2 Л

Из представленных данных следует, что наиболее часто по поводу этеросклеротического поражения аорто-бедренного сегмента.

выполнялось аорто-бифеморальное нунтировакие (протезирование)-зо(81%) пациентов, у з больных с аневризмами ярюиноя аорты выполнено линейное протезирование аорты, 3 больных перенесли подзздокно-бедренное алломунтирование, из них в 1 случае двухстороннее, 1 пациент перенес - линейное аорто-бедренное иунтиропание.

Распределение больных по локализации аневризм было следупниы: из 33 оперированных пациентов 9 имели аневризмы проксимальных анастомозов, при этом у 2 из них одновременно наблюдались и аневризмы обоих дистальных анастомозов, и 1 больной был ранее оперирован по поводу аневризмы дистального анастомоза. У 24(72.7%) больных были диагностированы аневризмы дистальных анастомозов, при этом в 5(25%) случаях одновременно двух анастомозов.

Перемехаюааяся хромота отмечена у 27(73%) больных, из них со 11"Б"степенью имемии - наблшхалось 22(53.4%) пациента, с Ы-1У степенью имемии - 5(13.6%) больных.

Самыми частыми симптомами при развитии лохных аневризм дистальных анастомозов были: наличие опухолевидного пульсируюкего образования з паховоя области - 81.5%, систолическия аум выслукивался над ним в - 5 5.5% случаев, а боли в проекции аневризмы беспокоили з - 4 4.4% случаев.

Напротив при аневризмах протезов с аортоя наиболее частым симптомом была боль в спине определяемая у 8 9% больных, причем у полоемны пациентов она носила вырахенныя характер, что на наш взгляд, связано с разруыением тел поясничных позвонков за счет постоянного давления, пульсирующим аневризматическим мекком и возникновением вторичного коремксаого синдрома. Несмотря на

диагностическую ценность простых физиквльных методов обследования (аускультаиия сосудов и пальпация), при аневризмах проксимальных анастомозов протезов с аортой, по нацим данным они оказались недостаточно информативными, о чем свидетельствует их процентное соотношение. Так наличие ыумоаой симптоматики отмечено в 55.5% наблюдений, пальпируемое опухолевидное пульсирующее образование определялось в случаев, а боли в жиэоте лимь у 33.з&

больных.

негоаи исси^гуум вкия .

Дуплексное сх&нирах&ниез.

Исследования про ко колись на аппарате 0Рг-400, фирмы "01а5оп1с5" (США), с использованием высокоразреиаюакх датчиков 3.5 и 5 МГЦ для аорто-поднздойной области и 10 МГЦ при исследовании бедрзнно-подколенного . сегмента. Помимо обычной визуализации, метод позволял производить функциональную оценку состояния сосудистых протезов и магистральных артерий до и после реконструктивных операция. Адекватность функции протезов оценивалась по показателям средней линейной и объемной скоростей кровотока, а так же по данным спектрального анализа допплеровского сигнала.

Целенаправленное ультразвуковое в-сканирование проведено у 35 больных, при этом методом дуплексного сканирования (ДС)было обследовано 23 больных, из них- у 16 пациентов с ложным: аневризмами дистальных и 7- с аневризмами проксимальных анастомозов. Метод (ДС) позволил четко визуализировать аневризмы анастомозов во всех 23 случаях. Чувствительность метода

составила 100%.

Необходимо "отметить, что дпур» при хороиея визуализации анеггригмы проксимального анастомоза, нам но удалось определить параметры кровотока по ослопнога сраки» протеза.-Причиной эТого, на май взгляд, тзшось Ео-пертяо<,'короткая оснояная бранна протеза, которуо очгиь словно сизуапизирозать, а со-оторых, наличие сижзрюиагтичэсзеоя чеки и содгртагз<ося о 1-ккя троыботическиэ массы, что затрудняло ксслэлогзиа». В спязи с этим, объемную скорость крозотска ка ощзэгапяли по к&здся га браня бифуркационного протеза и затея дгкннэ сугеэфонали.

Параметра регионарноа гемодинамики по протезам представлены п таблица з.

Показатели региокарноя гемояинамгсад по протезам у больных с ложными еиггриэшши анастомозоа

до оперативного лечения (средние значения). Таблица 3.

Параметры гемодинамики

Уроеень Кол-по ----------------------------------------

гнаст0»40за болыясс объемная скорость линейная скорость

(мл/мин *) (см/сек.)

по протезу по протезу

Проксгтальння

с аортол 7 бдз 11

Листальныя с

бедренными 16 281 9,3

артериями

Необходимо отизтить одну, на нал взгляд, пахнул деталь. При наличии свехего тромбоза в полости аневризмы, тромботические массы не визуализируется на экрана дисплея и поэтому при локации аневризмы не возмогло получить ни аудиальной, ни графической картины потока кропи, что мохет в своп очередь повлиять на

постановку правильного диагноза. В нгжях наблюдениях, мы икали 1 случая, когда визуально картина соответствовала ложной аневризме дистального анастомоза, а спектральный анализ кровотока выл на изменен. Впоследствии на операции сил подтвержден сзехия тромзоз полости аневризмы, точнее ©а верхней полуокружности в вида серпа, что не влияло на характер потока крови ц ней. Отсутствия турауленаии потока подтверждала нориапьная спектрограшш.

Ультрввауютшая вкгмкичрафгв« со стпкггракалБМ онлтяят £вд£гссрве»шмх смпилзэ.

Исследования проводились на аппаратах "Ravi с " С-2 о о фирмы "Picker "(Австрии) со спектральным анализатором "Angloscan " фирмы "Unlgort "(США) .С цель» изспадованиа характера потока крови в лохиоя аневризме у 7 еольнкх Оыли исследованы ю аневризм дистальных акастсмззэл сосудистых протезов с ведренными артериями. Влп локации потока крови мы использовали три позиции: на протезе выне- аневризмы, на самом аневризматическом мекке и дистальнее аневризму на оСуся или одной из проходимых ведренных артериях. Критериями оценки ультразвуковой ангиограммы служили: цветовая гамма потока крови от ярко-красного до темно-синего окрашивания, определение пиковой систолической частоты допплеровских сигналов с оценкой формы волны и чистотой "окна" под систолическим пиком.

Наивысшей пиковая систолическая частота вала с полости ложней аневризмы анастомоза (2.150*55 ГЦ) и значительно превосходила пиковую частоту на входе в аневризму (1.350+44 ГЦ), что свидетельствует о переходе ламинарного потока крови в

турбуленткют d cavsspimttmvt&seau меккэ. Это доказывает и цветная спектрограмма потока, с преобладанием синего цвета в 8 случаях из 10, а так хе изменение форын дспплеровскоя волны с отсутствием плоиади "споводного окна" под систолическим -пиком, что и выло отмечено а 09% игблэденип. *

В А случаях ЛИКОЕ2П систоличзскея частота возростала на выходе из аневризма, что бшю сгзлзано с наличием геыодинамически значгашх (более 60%), стснозируткзих поранений в основных артериях оттока (глуСскет и псггрхкосткак) еэдреннце артерии. В 2 случаях, ПИК022П сгсстолитесгеся частота значительно снизалась на выходе из анесризйы, гэссязи с критмчгсюзд стенозом (более 50%) основных артерия оттока.

Угалртггуксззя ^^тггтгг?-"^^ с ¡гкггргкжг! сст:"тзтг^-гсго с^гтсуг.czzs.пздал когсэедосгел.

Ксследспанип проводились на ультразвуковом аппарате . "Vasoscan VL" ф1фЬ!Н "Son "Icq id" (АНГЛИЯ) С автоматической компьвтерноп обработкой догтлероЕского сигнала.

По данной методике было обследовано 28 пациентов (85%), из них у 5(18%) с а-1Устепекья икемии, у 12(43%) со 11Б, у 11(39%) без клинических прнзнакоо имении нигних конечностей. Наименьииа индексы давления на игхних конечностях отмечены у больных с И-1У степенью мяемии (по классификации А.В.Покровского 1979) и составили а среднем ЛИД-О.43 и БИД-о.63.

Рентгеяеконтрпсткгя асрто-ертериаграфия.

Исследования проводились на аппарате " Siemens- " фирмы

(ФРГ) с помощью сериографа " El«та " и автоматического шприца " Medrad " фирмы (США). Высокая транслюмбальная пункция аорты была выполнена у 27 пациентов, из них у 7 вольных с ложными аневризмами проксимальных анастомозов протезов с аортой и 20 с ложными аневризмами дисталъных анастомозов протезов с ведренными артериями.

Размеры ложных аневризм дисталъных анастомозов варьировали. Наименьшие из них составили 2X3 см, наибольшие 7х& cu в диаметре, в среднем составляя 4.4 х 5.Б см. При сравнении размеров ложных аневризм по данным ангиографии и интраоперационным находкам, выявлено их достоверное различие (Р<0.05). Так по ангиографическим данным они составили в среднем 3.1x3.9 см, а по интраоперационным данным 4.4x5.5 см. Точные размеры аневризм не выли получены у.3 вольных имевших в сбцсл сложности 5 ложных аневризм анастомозов. Чувствительность метода составила 85%.

Размеры ложных аневризм проксимальных анастомозов по данным ангиографического исследования составили ¡ наименьший - г.охз.о см, наибольший - б.0x15,осм, в среднем - 4.Охб.зсм. и били меньше, чем по данным интраопераиионных находок. При которых наименьший размер ложной аневризмы составил - 3x4см, наибольший - 18x19см, в среднем - 8.4x10.зсм.

Необходимо подчеркнуть, что при аортографии очень важно помимо прямой выполнять исследование и в боковой проекции. Так, как наличие большого количества тромботических масс в полости аневризматического мешка, не всегда дают возможность определить истинные размеры аневризм в прямой проекции, а в некоторых случаях, даже заподозрить это заболевание. Причем

ангтюграфическая картина может трактоваться как ыирокия "косой" анастомоз наложенный по типу конец протеза в бок аорты. Только при Сольиих по размеру аневризмах, "претерпевших" надрывы капсулы с последующим формированием нового участка . стенки, прямая проекция обеспечивает достаточную информативность и позволяет судить об истинных размерах аневризии. Чувствительность метода при этом виде патологии составила 100%.

Кетахьоггркгя тссюграфгет.

Исследования выполнялись на коипьатерном томографе 3 поколения "Somatorn DR 2 " OlipiOJ "Siemens" (ФРГ). По данной методика били озслэдовгны 3 больных с ложными аневризмами про1ссииалъных енастомозоа протезов с аортой. В процессе исследования применялось контрастирование интересуваего сегмента сосудистоя систаяы. На 9 болькмх обследованных по этой методике, только у 1 получен отрицательный результат, то есть полного контрастирования аневризмы на произомло. Чувствительность метода составила 88.9%. Наряду с получением точных размеров ложных аневризм, определением их локализации, а в случае наличия тромботических масс, их выраженности, метод позволял оценить взаимоотнонение аневризмы с соседними органами:почки, нижняя полая вена и т.д.

Хирург??чгскоа лечение лозных аневризм анастомозов

Показаниями к операции служили наличие аневризмы анастомозов не зависимо от размеров и уровня их локализации. Временным исключением были случаи, когда у больны;-: с тяжелой сопутствующей

сердечно-легочной патологией, имелись аневризмы не больших размеров (не более 2.5-зсм) и медленно "растущие". Однако это не относилось к пациентам с ложными аневризмами протезов с аортой, наличие которых по нашему мнению должно быть абсолютным показанием к проведению реконструктивной операции. При определении показаний к повторным реконструктивным операциям у больных с ложными аневризмами анастомозов, мы учитывали степень ишемии нижних конечностей, основные этиологические факторы приведшие к развитию этого тяжелого заболевания. Особое внимание уделяли случаях! с подозрением на инфекционный генез аневризм. Окончательно, с нашей точки зрения, вопрос'о методе операции в таких случаях должен быть решен интраоперационно, с учетом данных экспресс-цитологического исследования тканей ложных аневризм.

При поражении других артериальных бассейнов и, в частности, брахиоцефальных артерии, нами оценивалась гемодинамическая значимость этих поражений, а затем решался вопрос об этапности их хирургической коррекции с целью профилактики острого нарушения мозгового кровообращения.

Противопоказаниями к проведению повторной реконструктивной операции служили такие заболевания как: инсульт головного мозга, инфаркт миокарда в сроки до•3 месяцев от начала возникновения клинической картины, декомпенсированная стадия сердечно-легочной недостаточности, печеночно-почечная недостаточность,

онкологические заболевания.

Аневризмы дистальных анастомозов были резецированы у 2 7 больных (35 аневризм), что составило (82%) от обыего числа оперированных пациентов.

Наиболее часто мы использовали ведренный доступ с частичным рассечением пупартовой связки (27), значительно реле комбинированный с забрпминным выделением бранки протеза (6). В 2 случаях, при аневризмах дистальных анастомозов протезов с овииыи подвздоинаки артериями - полную срединную лапаротомию. ■

Наиболее частым видом реконструкции при неосломенных лозных аневризмах дистальных' анастомозов, выла кнтерпозиция сегмента синтетического сосудистого протеза иезду ведренными артериями и браниея протеза. Виды рехонструктивных операция представлены на (Рис.1). В ракниэ сроки после первичных реконструкций (до 1 года) выло оперировано 2 вольных, у которых резецировано 2 ложные аневризмы. Причиной развития этого осложнения послужила инфекция. В связи с нагноением подзздоыно-бедранного протеза и развитием ложной аневризмы произведено удаление протеза с резекцией аневризми и повторным подвздокно-поЕжрхностнобедренным протезированием веной пуповины. В другом наблюдении выполнена резекция аневризмы и реконструкция дистального анастомоза с поиомыо аутовенозноя надставки и реваасуляризацией глубокой артерии ведра.

При резекции аневризм дистальных анастомозов протезов с еедренныни артериями, у 25 пациентов, а обаея сложности имевких 33 ложные аневризмы и оперированных повторно в отдаленные сроки после первичных реконструктивных операций (свыне 1 года! , только у 1 больного причиной развития аневризмы послужила инфекция. В связи с нагноением тромбироганного протеза произведено его удаление. Как следует из представленных данных, наиболее часто реваскуляризировалась глубокая бедренная артерия (21 наблюдение). Из них в 6 случаях произведена ее пластика в виде заплаты за счет

наложения широкого "косого" анастомоза, у 2 вольных Еыполнена эндартерэктомия с наложением заплаты из твердой мозгосой

Б.

Рис.1. Варианты реконструкции дистальных анастомозов (А)-в раннем и (Б)- позднем послеоперационной периодах.

оболочки, причем и 1 наблюдении с дополнительным бздрзнно-переднеберцовым аутовенззныы шунтированием. СХЗаая бедрешшл артерия реваскуляризирована в 1С случаях, из них у 5 больных на единой "площадке" и у 5 пациентов после формирования общего "соустья" между глубокой н поверхностной бедреннными артериями, у 1 из них после выполнения эндартерзктомии. У 2 больных листальные анастомозы повторно были наложены с наружной подвздошной артерией. Основным пластический материалом, используемым при повторной операции по поводу ложных анееризы дистальных анастомозов были фторлон-лавсановые протезы - 24

пгциента (.43%).

Велич:<на дефектоа дистальных аластоиозоз по

интрлоперационныи данным представлена з таблица 4. Величина дефектоз дпсталькцх анастоиозоо у

больных с ло^нкмн аневризмами. Таблица 4.

Величина дефекта анастомоза Количество опер-х анастомозов Процент

пелжл отриэ протеза 14 40

Пг трети пер1шатра ( 2/3) 7 20

на полой 1ну периметра (1/2) 4 11.4

краевой разрез 10 28 . 5

ВСЕГО: 33 100

!Сах пидно 1гз преястсллсз^иш: дзгких, ¡-шиболыгее число случаев дефектов гнсстоиозоз 25(71.4%) а-::о от 1/2 ¡к периметра и более, что, а сгзоа очередь, погибало угрозу разриза логнмх аневризм.

При :а:р;/р1 -лческо 11 л^гсним .гжзпк спсгрссги проксимальная гл^стс:грэтс-оз с ссртсл, наи-Золее оптимальным доступом, на паи сзгляд, гсзллзтсг! торшсог;ргнолха!аотока'.я по 8-10 нзгреберьз, котория обеспечзтает гзфокия простор для манипуляции з оперышокмо:.! полз, и при необходимости, мозет бить продол-ген пниз по пграректальноп линии до легка, Основным его преимуществом нзлч-гт ся цс:и..г.с.г: трех.'! ¡лпгчность, истегачавыая певторнуэ лапярото:гии, опасности и осложнения которой обцеизпестны, з так :гэ еозиохность сисского порзтатил бряггкой порти, с целью контроля центрального кровотока, при частичном выделении

аневризызтичсского иегка из грубый рубцовзж сражения.

Из 9 больных с аневризмами проксимальных анастомозов у 5

выла выполнена торакофреноляыботоыия, у 3 полная срединная лапаротоыия, из них у 2 повторная. У 1 пациента инфицированная ложная аневризма протеза с аортоя резецирована из комбинированного доступа - торакофренолюмботомии и полной срединной лапаротоыии.

Полная срединная лапаротоыия, на нам взгляд, является адекватным доступом, в случаях "низко" расположенных аневризм, когда первоначально анастомоз с аортоя накладывался дистальнее низшей брыжеечной артерии, или на ее уровне, но при небольших размерах аневризмы.

По поводу ложных аневризм протезов с аортой Сило оперировано 9 больных. Один пациент оперирован дважды в связи с нагноением забрюшинной клетчатки и протеза, 1 больной с огромной ложной аневризмой после линейного протезирования ннфраренального отдела аорты, имел дефект обоих анастомозов протеза с аортоя (полный отрыв проксимального и разрыв на 1/2 периметра - дистального анастомозов). 2 пациентов имели аневризмы всех трех анастомозов -после бифуркационного аорто-бедренного протезирования. 5 остальных имели по одной ложной' аневризме протеза с аортой.

Локализация ложных аневризм протезов с аортой, была следующей (таблица 5.)

Локализация аневризм протезов с аортоя Таблица 5.

Уровень анастомоза

выше НБА на уровне ННА ниже НБА ИТОГО:

Вид анастомоза Всего

конец в бок конец в конец

1 2 3

5 -— 5

1 12

7 3 10

Примечание: НБЛ- нижняя брыжеечная артерия.

Учитывая невольное число наблюдения, четкой зависимости в развитии ложных аневризм протезов с аортой от уровня и вида наложенных анастомозов выявить не представлялось возможным. Однако из 3 анастомозов, наложенных выые нижней брыжеечной артерии, в 2 случаях они выли выполнены по типу "конец в конец", что вероятно связано с характером первичной патологии ( высокая окклюзия брюиной аорти(1), аневризма врюиной аорты(2) ). Из 7 анастомозов наложенных с аортоя по типу "конец в бок", 5 локализовались на уровне нижней брыжеечной артерии. По всей видимости, это связано с тем, что наиболее часто при первичных операциях хирурги стремятся наложить анастомоз протеза с аортой на этом уровне, так как область бифуркации аорты подвержена наиболее частому и более тяжелому поражению окклюзируюким процессом.

Ка основании проведенного бактериологического обследования, данных анамнеза и клинической картины до повторной операции, нами была выделена группа из Л больных с подозрением на инфекционный генез развития ложных аневризм протезов с аортой. УЗ из них интраоперзиионно, наличие инфицирования было подтверждено.

Виды ре конструктивны:: операция у больны:« с ложными аневризмами протезоз с аортоя представлены в таблице 5. Из представленных данных следует, что наиболее часто приходилось выполнять полное удаление "старого" протеза с повторным бифуркационным зорто-подвздо^ио(бедренным) протезированием - 5 больных. Резекцпс ложнол аневризмы с сегментом "старого" протеза « с интерпозициеп линепнол аллонадстазки у 3 больных. 1

больному в связи с рецидивом Ложной аневризмы, произведена

Характер реконструктивных операций у больных Таблица 6.

с аневризмами проксимальных анастомозов.

Вид реконструкции Кол-во больных

Резекция аневризмы с:

удалением протеза, повторное аорто-обыепод-вздоиное бифуркационное протезирование 1

удаление протеза, повторное аорто-бедренное бифуркационное протезирование 4

частичной резекцией старого протеза и аллонадставкой основной браный протеза 3

перевязкой аорты и экстраанатомическиы

шунтированием 1

ВСЕГО: 9

перевязка аорты и подмымечно-бадренное шунтирование.

Дефекты анастомозов выявлены во всех случаях и были •следующими: полный (отрыв) - в 3 случаях, у 2 больных, перенеских бифуркационное аорто-бедренное шунтирование, у 1 после линейного протезирования инфраренального отдела аорты. В 2 случаях отмечен дефект - на 1/2 периметра: у Одного ранее перенесшего линейное протезирование инфраренального отдала аорты, по поводу истинной атеросклеротическоя аневризму, причем в этом случае дефект локализовался в области дистального анастомоза протеза с аортой. У другого пациента после аорто-бедренного бифуркационного шунтирования. Сроки развития ложных аневризм составили от 6-12 месяцев, и не были связаны с инфекцией.

В одном случае отмечен дефект на 2/3 периметра анастомоза, у пациента, перенесшего повторное аорто-бифеморальное протезирование, по поводу тромбоза ранее наложенного бифуркацион-

кого протеза.

И у 2 болькпх дефект был краевым на протяжении 0.5-0.8 см, после аорто-еифеаоральнсго нунтирования. У 1 из них в ближайием послеоперационном периоде (через 24 дня) после первой операции, по позоду неспецифического аорто-артериита и высокой окклазии бргзиноя аортц еслэдстпии прорезывания кэоа в области анастомоза, з сппзи с оозкикнованием острой стадии аортита.

1 пациент бил оперирован а блмзапаем послеоперационном периоде через 15 дней послд попторного порто-бифенорального нуитирозашт, всэязи с разрывом логноя аневризмы проксимального анастоноза и рэзвшззимся аортальным кровотечением. И через 17 дней по поводу рецидкза заболевания. В первом случае у наго отмечен краезоет дефект анастомоза, во втором на 1/2 его периметра. Причиной заболевания послужила инфекция.

Нзпоерздстазюггэ результата хирургического лзченкя.

При анализа результатов реконструктивных операция.по поводу ложных аневризм анастомозов аорто-бедренной зоны, мы обраыали внимание на следующие вопросы: адекватность восстановленного магистрального кровотока после резекции аневризм, осыия процент положительных и отрицательных результатов, летальность, характер осложнений, тактические и технические омибки при выполнении повторных операций. Результаты оперативного лечения оценивали как:хороние и неудовлетворительные.

Хорошими мы считали результаты после полного удаления

аневризмы с восстановлением магистрального кровотока, отсутствии рецидива аневризмы, стенозов анастомозов.

Неудовлетворительна»« считались результата при резе:сции аневризмы с перевязкой магистральных артерий (аорты) без восстановления магистральноого кровотока и (или) в случае ампутации нижних конечностей, рецидива аневризмы , летального исхода.

В блихаямен послеоперационном периода, после повторной реконструктивной операции по поводу лозэчу* аневризм дистальных анастомозов, удалось восстановить кровообращение в нижних конечностях у 25 (92%), из 27 вольных. У 2(8%) пациентов пришлось выполнить" резекцию ложных аневризм и удаление пояаздоано -бедренных протезов, в связи с их нагноением, причэа у олного из них после повторного протезирования веной пуповины, через 7 днзй поело операции. В обоих случаях удалось сохранить конэчности от ампутации.

Из 9 пациентов с ложными аневризмами проксимальных анастомозов, з имели инфекционный гекез заболевания. В олихаииие сроки после повторной реконструкции, рецидив заболевания отмечен у 1 больного с инфицированной аневризмой, нагноением забржиинноя клетчатки и сосудистого протеза.

Прирост бедренного и лодыжечного индексов сегментарного давления (после реконструкции), составил в среднем : ШД - 0.13 й БИЛ -0.17.

Максимальные показатели линейной и обьемной скоростей кровотока по протезам до повторной реконструктивной операции были значительно ниже, чем после нее (Таблица7.)

Показатели средней линейной и обьемноя скоростей Таблица 7. кровотока по протезам при ложных аневризмах анастомозов (средние значения).

Уровень анастомоза параметры кровотока

до операции после операции

ЛСК 0 С К ЛСК 0 С К

си/сек мл/мин см/сек мл/мин

Проксимальный

(с аортой) 12 640 17 921

Дистлльный (с бедрентши

артериями) э 2 ¡31 п 35 9

Из полученных данных о регионарной гемодинамике нижних конечное следует, что ложные» анезризмн анастомозов являются ге :< о д; ¡на) екч ески значимыми образованиями, способными ухудиать регионарное кропообранениэ нижних конечностей, за счет создаваемого аневризмами высокого сопротивления магистральному артериальному кровотоку.

Из а вольных иыешм: неудовлетворитеы-ше результаты 4 погибли в близаииие сроки после операции. Из них 3 после резекции аневризм дистальных анастомозов и 1 - после резекции рецидивирупгдгп ложной аневризмы проксимального анастомоза. Основной причиной елерта у всех Сольны;: послужил инфаркт миокарда, у 2 из ни;: ослогсниваипся иыемическим инсультом головного мозга на 2-е и 3-е сутки после одномоментной резекции ложных аневризм двух дистальных анастоысэоз протезов с бедренными артериями.

Анализ отдаленнее« результатов оперативного лечения ложных

аневризм после аорто-бедренных реконструкция проведен у за(90.э%) больных в сроки от в месяцев до 5 лет.

Хорошие результат« вили получены у 29 (96.6%) обследованных больных, неудовлетворительные у 1(3.4%). Д&ншэ представлены в таблице в. Из полученных данных следует, что из 8 вольных с ложными аневризмами протезов с аортой хорокие результати получены во всех, в сроки до 48 ыесяиез, причем у 3 пациентов, причиной их развития была хроническая инфекция.

У Сольных с анезркзыами днст&лькых анастомозов протезов с ведренными артерикми, хоровиа результаты получаны в 19(95%) в сроки до 5 лет. У 1 вольного откачен неудовлетворительный результат (рецидив снеэризма одного н» того за дистального анастомоза через 1« мес.), после перенесенной операции. Ему приторно была выполнена операция - резекция аневризмы с протезированием кииванюя аллонадстажсоя. Причину рецидива Заболевания установил не удалось, так как признаков инфекции в . области аневризмы выявлено не (Шло.

•Отдаленные результаты хирургического лечения Таблица 8.

ложных' аневризм анастомозов.

Сроки /до 1года/ /1 - 3/ /4 - 5/ /1 - 2/

Локализация Результата

хороший неудовлетв.

аорта 1 е 1 ----

подвздошная артерия ---- ---- 2 ----

бедренные артерии — 7 12 1

Всего: 1 13 15 i

Хорошие непосредственные (32%) и отдаленные (96.6%) результаты хирургического лечения свидетельствуют об адекватности выбранной нами тактики обследования и лечения пациентов с ложными аневризмами анастомозов посла аорто-бедренных реконструкция, позволившей своевременно и 1 правильно поставить показания к оперативному лечению и выбрать оптимальные методы хирургической коррекции у этой тяжелой категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Ложные аневризмы анастомозов, после реконструктивных опералий в аортз-бедренноя зона формируются а отдаленные сроки, в среднем через 5 лет. Частота разгаггип анеаризм по нашим данным составила 3.8%.

2. Ложные аневризмы проксимальных анастомозов после аорто-бедренных реконструкция, представляют трудность для ранней диагностики, которая обусловлена скудностью основных клинических симптомов заболевания : боли в животе отмечены в 33% случаев, наличие пальпируемого опухолевидного образования в 44% и систолический кум в 5 5% случаев.

3. Ложные аневризмы анастомозов, являются гемояинамически значимыми образованиями, способными ухудшать кровообракение нижних конечностей, о чем свидетельствуют данные немнвазивного обследования методом ультразвуковой ангиографии со спектральным анализом допплеровских сигналов и ультразвуковой допплерографии с

измерением градиента сегментарного-артериального давления нижних конечностей.

4. Хроническая инфекция является одним из факторов, который в 18% случаев, приводит к развитию ложных аневризм анастомозов и

является причиной неудовлетворительны:: результатов их хирургическог< лечения.

5. Ультразвуковое сканирование является неинвазивным методо! позволяющим визуализировать ложные аневризмы анастомозов, определить их размеры, характер кровотока по протезу, в полости аневризматического-мешка, а так же судить о состоянии внутреннего просвета протеза и артерия (аорты), что важно для определения хирургической тактики. Чувствительность ультразвукового сканирования в диагностике аневризм анастомозов составила 100%.

6. Компьютерная томография является одним из наиболее перспективных методов неинвазйеной диагностики ложных аневризм протезов с аортой. Чувствительность метода составила 88.9%.

7. Методом выбора в реконструктивной хирургии ложных аневризм протезов с аортой является резекция с повторным протезированием надставкой или бифуркационным, протезом. При аневризмах дистальных анастомозов с бедренными артериями, резекция с интерпозицией линейной надставки и реваскуляризацией глубокой артерии бедра.

8. Рентгеноконтрастная аортография является окончательным и рекаюыим методом в диагностике ложных аневризм проксимальных анастомозов. Исследование необходимо выполнять в двух проекциях.Чувствительность ее при аневризмах проксимальных анастомозов составила 100%, при аневризмах дистальных анастомозов с бедренными артериями 85%.

9. Хорошие непосредственные (82%) и отдаленные результаты

¡36.5^) лечения ложны:: аневризм анастомозов, свидетельствуют о высокой эффективности хирургического лечения у этой тяжелой категории больных.

Практические рекомендации.

1. Больные перенесшие реконструктивные операции в аерто-бедренноп зоне, должны находится под постоянным амбулаторным наблюдением и проходить ультразвуковое сканирование, а при подозрении на разз1гтие ложны:: аневризм анастомозов, должна 2ыть немедленно направлены в специализированный ангиохирургичзский стационар.

2. При обследовании пациентам с аневризмами анастомозов, необходимо проводить з планозом порядке посевы кроап, на наличие патогенной микрофлоры и при ее выявлении, показана целенаправленна? антибиотикотерапия с учетом ее чувствительности , г до- ннтра-послеоперационном периодах.

3. Использование интраоперационного экспресс-исслэдозания мззкоз и грамм-ткачи на апкробную флору, позволяет подтвердить ил:; исключить инфекционный гекез знозензмы, и тем самым избегать тактической с ¡гибки и выполнения неоправданны:; и травматичных оперативных вмешательств.

4. Мы считаем порочной методику ушивания дефектз анастомоза при ложных аневризмах и стремимся всегда заполнять резекцию аневрнзмы вместе с анастомозом, не зависимо от размеров его дефекта.

Так как по наызму мнению, рецидив аневризм при такоя методике реконструкции неизбежен.

6. Считаем грубой ошибкой, использование в качестве вовного материала мелковых нитей, е результате фагоцитоза которых, возникает разрыв линии анастомоза и образование ложных аневризм.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМ2 ДИССЕРТАЦИИ .-

1.Аневризмы после реконструктивных операция на аорте и ее ветвях. Современные проблемы реконструктивной хируогии. Тезисы докладов "Международной конференции молодых ученых социалистических стран." Москва, 1988.с.132. (Соавт.Т.А.СултаналиеЕ Д. К.Таменов, A.C.Саламов, В.И.Юдин.1

2.Оптимальное решение метола и объема операция при поздних осложнениях аорто-бедренных реконструкций.- Там же.с.135 (Соавт. Д.К.Таменов, Т.Г.Гульыурадов, A.C.Саламов, Зафар Раме).

3. Современные ультразвуковые методы исследования в диагностике поздних осложнений аорте - бедренных реконструкций.- В кн.*Актуальные вопросы рентгенологии и радиологии. Новое в диагностике изображения". Алма-Ата, i988.с.132-134. (Соавт. Г.и.Кунцевич, Д. К.Таяенов).

4. Повторные операции после аорто-бедренных реконструкция. Материалы международного симпозиума по хирургии сосудов. Югославия (Белград), 1S89.C.120 (Соавт.П.О.Казанчян, P.C. Ермолюк, В.Н.Дан, Б.Н.Варава, Д.К.Тааенов.)

5. Оценка результатов хирургического лечения аневризм брюаной аорты в зависимости от сочетанных поражения."Актуальные проблемы ангиологии."- Всесоюзная конференция по ангиологии.- Ростов-на-Дону, 1989г., с.128-129.(Соавт. Р.С.Ермолюк, А.С.Саламов, В.Н.Дан, Р.Э.Асамов, Э.К.Гусейнов, Д.М.Люлинский, И.А.Торопчина).