Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Диагностическое и прогностическое значение тропонина, мозгового натрийуретического пептида и высокочувствительного С - реактивного белка при остром коронарном синдроме

¿03480885

На правах рукописи УДК 616.127-005.8-073.7:577.1

КРИКУНОВА ОЛЬГА ВИТАЛЬЕВНА

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ТРОПОНИНА, МОЗГОВОГО НАТРИЙУРЕТИЧЕСКОГО ПЕПТИДА И ВЫСОКОЧУВСТВИТЕЛЬНОГО С-РЕАКТИВНОГО БЕЛКА ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ

14.00.06 - «Кардиология»

2 2 0НТ 20СЭ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Васюк Юрий Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Терещенко Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Шпектор Александр Вадимович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава

Защита состоится «У<^>> { { 2009 года в «/¿_» часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Минздравсоцразвития РФ (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

К 1<о

Автореферат разослан «ч {» "г ^ 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.Н. Ющук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актульность проблемы

Широкое использование в клинической практике обобщающего термина "острые коронарные синдромы" (ОКС), помимо общности патогенетических механизмов, продиктовано, прежде всего, практическими соображениями: с одной стороны, частой невозможностью быстрого разграничения клинических состояний, с другой - необходимостью незамедлительного выбора тактики ведения пациента.

Под термином ОКС понимают спектр клинических вариантов обострения ИБС, отличительной характеристикой которых является внезапно развивающаяся угроза смерти и фатального инфаркта миокарда (ИМ): нестабильная стенокардия (НС), ИМ без формирования и с формированием патологического зубца Q на электрокардиограмме (ЭКГ). Несмотря на очевидные успехи в области изучения патогенеза, диагностики и лечения ОКС, инвалидизация и летальность при этом заболевании остается чрезвычайно высокой. Только в странах Западной Европы и США от ОКС ежегодно умирают около 1 млн. человек [ВНОК, 2001].

При всем разнообразии клинических ситуаций наличие подъема сегмента ST при ОКС характеризует достаточно однородную группу больных. Как правило, более чем в 80% случаев эти изменения ЭКГ ассоциируются с развитием острого ИМ (ОИМ) [ВНОК, 2007].

ОКС, не сопровождающиеся подъемом сегмента ST на ЭКГ, представляют довольно гетерогенную как в диагностическом, так и в прогностическом плане группу больных [Lee H.S., 1993].

В настоящее время для оценки риска осложнений при ОКС предложен ряд систем (шкал), учитывающих независимые предикторы основных коронарных событий (смерть, ИМ), выявленных при наблюдении больных в крупных испытаниях различных методов лечения ишемической болезни сердца (ИБС) (TIMI, PURSUIT, FRISC-2), в международном регистре ОКС (GRACE). ВНОК рекомендовало использовать для оценки риска больных ОКС при

поступлении в стационар балльную систему TIMI [ВНОК, 2007]. Европейское кардиологическое общество (ЕКО) в своих обновленных рекомендациях отдало предпочтение системе оценки краткосрочного и среднесрочного риска смерти и крупноочагового ИМ, основанной на данных регистра GRACE [ESC, 2007]. Обе приведенные шкалы в оценке риска у больных ОКС учитывают уровни сердечных биомаркеров некроза (тропонины Т и I), воспаления (высокочувствительный С-реактивный белок (hsCPB)), нейрогуморальной активации (мозговой натрийуретический пептид (МНП)). Однако вопрос о сроках определения этих показателей, верхних границах нормы, их сравнительной прогностической ценности и возможности независимой оценки прогноза по уровню биомаркеров до сих пор является дискутабельным. Также не решен и ряд вопросов, касающихся диагностической ценности указанных параметров, в связи с чем требуется проведение исследования, которое, возможно, позволит ответить на них. Цель исследования:

Определение сравнительной ценности тропонина Т и I, мозгового натрийуретического пептида и высокочувствительного С-реактивного белка в диагностике острого коронарного синдрома и прогнозе при различных его формах.

Задачи исследования:

1. Провести анализ сравнительной диагностической ценности тропонина Т и I, мозгового натрийуретического пептида и высокочувствительного С-реактивного белка у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом и без подъема сегмента ST.

2. Изучить особенности динамики тропонина Т и I, мозгового натрийуретического пептида и высокочувствительного С-реактивного белка у больных острым коронарным синдромом с подъемом и без подъема сегмента ST в период стационарного лечения.

3. Уточнить возможную взаимосвязь между неблагоприятным прогнозом, выраженностью изменений изучаемых лабораторных показателей, особенностями клинического течения заболевания и функционального состояния миокарда левого желудочка (систолическая, диастолическая функции, внутрисердечная гемодинамика) на стационарном этапе и в отдаленном периоде.

4. Провести сравнительный анализ прогностического значения изучаемых биомаркеров у больных острым коронарным синдромом с подъемом и без подъема сегмента БТ.

Научная новизна исследования

Впервые продемонстрирована сравнительная ценность тропонина Т и I, МНП и ЬэСРБ в диагностике ОКС и прогнозе при различных его формах.

Впервые проведено сопоставление динамики показателей тропонина Т и I, а также МНП и ЬбСРБ у больных ОКС с подъемом и без подъема сегмента БТ с особенностями клинического течения заболевания и структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка в период стационарного лечения и через 6 месяцев после госпитализации, результатом которого явилось обоснование различной прогностической роли изучаемых маркеров при разных формах ОКС.

Выполнен сравнительный анализ диагностической и прогностической ценности изучаемых показателей, уточнена взаимосвязь между неблагоприятным прогнозом, выраженностью изменений изучаемых лабораторных показателей и ишемической дисфункцией миокарда на стационарном этапе и в отдаленном периоде, в результате чего были получены пороговые уровни тропонинов Т и I, а также МНП и ЬбСРБ, позволяющие выделить группы низкого 6-месячного риска сердечно-сосудистых событий среди пациентов с нестабильной стенокардий и инфарктом миокарда с подъемом и без подъема сегмента БТ, а также выявлены дополнительные критерии диагностики острого инфаркта миокарда.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику двукратного определения тропонинов с последующей оценкой их динамики относительно референсных значений существенно повысит эффективность диагностики острого инфаркта миокарда.

Добавление к комплексному обследованию больных ОКС однократного определения уровня ЬвСРБ и МНП на 14 сутки с момента госпитализации позволит выявить группы пациентов с минимальным отдаленным риском сердечно-сосудистых событий, что, после проведения дополнительного исследования, вероятно, повлечет снижение экономических затрат на лечение и реабилитацию пациентов при сохранении эффективности этих мероприятий. Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с инфарктом миокарда, в отличие от пациентов с нестабильной стенокардией, наблюдается достоверная динамика тропонинов Т и I, МНП и ЬбСРБ в течение первых 2 недель острого коронарного синдрома.

2. Динамика тропонинов Т и I относительно их референсных значений является наиболее эффективным критерием диагностики острого инфаркта миокарда.

3. Тропонины Т и I, а также ЬбСРБ и МНП обладают различной прогностической ценностью у больных нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда с подъемом и без подъема сегмента 8Т.

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Автором лично проведено наблюдение всех включенных в исследование пациентов, соответствующих критериям включения/невключения. В ходе сбора клинического материала самостоятельно проводилось обследование больных с использованием холтеровского мониторирования ЭКГ, расшифровка его результатов. Автор самостоятельно провела лабораторную диагностику по определению тропонинов Т и I, мозгового натрийуретического пептида, статистическую обработку и анализ полученных результатов исследования.

Внедрение в практику

Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в педагогическом процессе и практической деятельности кафедры клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ, а также в практической деятельности ГКБ №33 г. Москвы. Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Национальном конгрессе кардиологов (Москва, октябрь 2008 г.).

Апробация работы состоялась 30 сентября 2009 г. на совместном заседании кафедр клинической функциональной диагностики ФПДО, внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ, неотложных состояний в клинике внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова и врачей ГКБ №33 ДПЗ г. Москвы. Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, все в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Объем и структура работы

Диссертация изложена на 130 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих изложение материалов и методов, результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 163 работы (8 отечественных и 155 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 14 рисунками. Материалы и методы

Скрининг пациентов на возможность включения в исследование проводился в отделении терапевтической реанимации ГКБ №33 им. A.A. Остроумова в период с января 2005 года по март 2008 года. Критерии включения пациентов в исследование:

• Информированное согласие пациента на участие в исследовании.

• Наличие у пациента ОКС (в пределах 1-х суток с момента развития симптомов).

Критерии невключения в исследование:

• Возраст старше 75 лет.

• Наличие хронических интоксикаций (кроме курения).

• Наличие потенциальнофатальной сопутствующей патологии.

• Наличие состояний, приводящих к повышению уровня тропонинов и/или hsCPB в отсутствии ИБС.

• Наличие состояний, затрудняющих ЭКГ диагностику ОИМ.

В соответствии с этими критериями в исследование были включены 118 пациентов ОКС.

Всем больным при включении в исследование и отсутствии противопоказаний назначали базисную терапию ß-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), аспирином, антикоагулянтами и, по возможности, статинами. При необходимости к лечению присоединяли диуретики, пролонгированные нитраты, антиаритмические препараты.

При включении в исследование (1 сутки ОКС) проводили общее клиническое обследование с детальным анализом жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективного состояния и лабораторных данных, а также ЭКГ исследование на электрокардиографе фирмы «Fukuda Denshi FCP-4101U» (Япония). Оценку риска смерти и сердечно-сосудистых событий (ССС) проводили согласно классификации TIMI, оценку риска общей и сердечнососудистой внутригоспитальной и 6-месячной смертности по шкале GRACE, с использованием компьютерной программы с сайта http://www.outcomes-umassmed.org/GRACE/index.cfm.

Лабораторное обследование включало наряду с рутинными методам! (общие анализы крови и мочи), определение в сыворотке крови уровне} холестерина и его фракций, триглицеридов, креатинфосфокиназы лактатдегидрогиназы, аспарагиновой и аланиновой трансаминаз, мочевины креатинина, глюкозы.

Специальное лабораторное обследование включало определение тропонина Т и I при поступлении, через 6, 12 часов и 14 суток пребывания в стационаре, определение hsCPB и МНП через 12 часов и на 14 день госпитализации. Определение всех биомаркеров осуществлялось с помощью иммуно-ферментных анализаторов. За референсный уровень тропонина I было принято значение 0,04 нг/мл, тропонина Т - 0,05 нг/мл, пороговый предел - 0,4 нг/мл и 0,1 нг/мл, соответственно. Диапазон определяемых концентраций МНП составлял 0-4000 нг/мл.

Всем больным на 3-5 сутки ОКС и через 6 месяцев с момента включения в исследование, проводили одно- и двухмерную эхокардиографию (ЭхоКГ) на аппарате «Sonos-5500» фирмы «Hewlett-Packard» (США) с помощью датчика S4 в режиме второй гармоники с диапазоном частот 1,8-3,6 МГц. Стандартно определяли: диаметр и объем левого предсердия (ОЛП), конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический (КСР) размеры ЛЖ, толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки ЛЖ (ТЗС) в конце диастолы.

Расчет объемов ЛЖ по методу дисков (модифицированный алгоритм Simpson) производили из апикальной позиции четырехкамерного сердца. Определяли конечно-диастолический (КДО), конечно-систолический (КСО) и ударный объемы, а также ФВ ЛЖ. Полученные объемные показатели индексировались к площади поверхности тела пациента. Допонительно рассчитывали массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ), индекс относительной толщины стенок в диастолу (ИОТС), миокардиальный стресс по меридиану (МС, г/см2) в систолу и диастолу.

На 12-14 сутки и через 6 месяцев с момента развития ОКС пациентам проводили суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру' с использованием 3-канального регистратотра «Phillips» DigiTraK-Plus-24 и программного обеспечения фирмы "Phillips".

Повторное клинико-функциональное обследование пациентам проводили перед выпиской из стационара (19-21 сутки ОИМ), через 2 и 6 месяцев с момента развития ИМ.

Статистический анализ данных осуществляли с помощью пакета программ «Statistica 6.0», Statsoft (США). Оценка точности диагностических и прогностических моделей и определение пороговых значений с максимальной чувствительностью и специфичностью проводилась с помощью операторско-характеристического анализа или Receiver Operating Characteristic (ROC)-анализа. Анализ выполняли с использованием калькулятора с сайта http://wrvvw.rad.jhmi.edii/jeng/javarad/roc/JROCFITi.html. Результаты собственных исследований и их обсуждение

В исследование было включено 118 пациентов: 68 (57,6%) мужчин и 50 (42,4%) женщин, средний возраст которых составил 58,2±7,9 лет у мужчин и 64,9±7,7 лет у женщин.

В соответствии с критериями диагностики ОИМ (ВОЗ, 2007 г.) все больные ОКС были разделены на три группы. Первую группу составили 59 пациентов ОИМ с подъемом сегмента ST (ST-ИМ), вторую - 29 пациентов ОИМ без подъема сегмента ST (nonST-ИМ), третью - 30 пациентов с НС.

Все исследуемые группы пациентов в целом характеризовались сходными преморбидным фоном ИБС, предшествующей медикаментозным лечением и лекарственной терапией, проводимой в отделении, а также равной частотой развития острой сердечной недостаточности (ОСН) и нарушений ритма и проводимости в остром периоде ОКС. Среди пациентов 1 и 2 группы отмечались достоверные различия в локализации инфарктов нижней и передней стенки ЛЖ с преобладанием последней, отражающие общие тенденции в популяции больных ОИМ.

Достоверная динамика уровней тропонинов Т и I наблюдалась у пациентов с ОИМ (1 и 2 группы). Динамическое изменение уровней тропонинов Т и I у пациентов 3 группы отсутствовало (рис.1 и рис.2).

поступ,

12 ч. 14 дн.

Рисунок 1. Динамика тропонина I у больных ОКС за 14 суток с момента поступления в стационар.

0 ^...^■■■■•■^■•■■■■^■■••■И

поступ. 6 ч. 12 ч. 14 дп.

Рисунок 2. Динамика тропонина Т у больных ОКС за 14 суток с момента поступления в стационар.

Анализ диагностической ценности тропонинов Т и I проводили путем сравнения чувствительности (8е) в диагностике ОИМ динамики обоих тропонинов относительно их пороговых величин и референсных значений. При этом было продемонстрировано очевидное преимущество использования референсного предела по сравнению с пороговыми значениями уровня тропонинов: так, в первом случае чувствительность тропонина I составила 100%, тропонина Т - 94,3%, во втором - всего лишь 90,9% для обоих маркеров (р=0,005 и р=0,02, соответственно) (рис. 3 и рис. 4).

предел предел

Рисунок 3. Чувствительность тропонина I в зависимости от выбора границ нормы.

90,9

референсный пороговый

предел предел

Рисунок 4. Чувствительность тропонина Т в зависимости от выбора границ нормы.

эе,% 100 80 60 40 20 0

Р=0,02

•94,3

Необходимо отметить, что полученная в исследовании специфичность обоих тропонинов равная 100%, не может быть экстраполирована на всю

популяцию в целом, так как в работу не вошли пациенты с состояниями, приводящими к повышению тропонинов в отсутствии ИБС.

Концентрации МНП и ЬбСРБ, как и уровней тропонинов, претерпевали достоверные динамические изменения только среди пациентов с ИМ (1 и 2 групп), в то время как у пациентов с НС их уровни оказались стабильными в течение 2 недель наблюдения (рис. 5 и рис. 6).

*

—о—эт-им

- □ - погбТ-ИМ

- р<0,001 в стравнении со значением, полученным через 12 часов.

Рисунок 5. Динамика ЬэСРБ у больных ОКС за 14 суток с момента поступления в стационар.

Рисунок 6. Динамика МНП у больных ОКС за 14 суток с момента поступления в стационар.

ЯОС-анализ этой динамики позволил выявить дополнительные критерии диагностики ОИМ:

1. уменьшение уровня ЬвСРБ на 33,3% и более от исходного значения в течение первых 14 дней ОКС (специфичность составила 73,3%, чувствительность - 52,5%) (рис. 7);

2. референсное значение уровня ЬвСРБ через 12 часов с момента поступления в 2,4 мг/дл (специфичность - 96,7%, чувствительность -70,5 %) (рис.8);

3. повышение уровня МНП за 2 недели более чем на 50% (специфичность 96,7%, чувствительность 81,8%) (рис.9).

Рисунок 7. А - Изменение уровня ЬбСРБ в процентах от исходного значения у пациентов с ОИМ (1 и 2 группы) и с НС (3 группа). В - ЮС-кривая взаимоотношения чувствительности и специфичности изменения уровня ЬбСРБ в процентах от исходного значения в диагностике ОИМ.

1ШС-крпвая

ОИМ НС 1. Специфичность

А В

Рисунок 8. А - Уровни ЬбСРБ, взятого через 12 часов пребывания в стационаре, у пациентов с ОИМ (1 и 2 группы) и с НС (3 группа). В - ШЭС-криаая взаимоотношения чувствительности и специфичности уровня ИьСРБ через 12 часов с момента поступления в диагностике ОИМ.

1000 900 800 £ 700 ja боо

% 500

I 400

§ 300 200 100 0

А В

Рисунок 9. А - Изменение уровня МНП в процентах от исходного значения у пациентов с ОИМ (1 и 2 группы) и с НС (3 группа). В - ROC-кривая взаимоотношения чувствительности и специфичности изменения уровня МНП в процентах от исходного значения в диагностике ОИМ.

Для изучения взаимосвязи уровней биомаркеров с особенностями клинического течения заболевания и функционального состояния миокарда ЛЖ в отдаленном периоде был проведен анализ данных клинического обследования и ЭхоКГ параметров и показателей холтеровского мониторирования ЭКГ через 6 месяцев наблюдения.

По результатам клинического обследования во всех 3 группах наблюдалось стабильное течение ИБС, без достоверного прогрессирования стенокардии и ХСН (табл. 1). Кроме того, во всех группах наблюдалась тенденция к увеличению расстояния, пройденного пациентами в результате теста 6-минутной ходьбы (6-МХ), которое достигало статистической достоверности в группе ИМ без ST.

оим

нп

Таблица 1. Динамика клинического состояния пациентов с ОКС, т^БР; М (25%;75% процентили); п (%)__

Выписка 6 месяцев

Показатели 1-я 2-я 3-я 1-я 2-я 3-я

(п=59) (п=28) (п=29) (п=54) (п=27) (п=29)

Стабильная стенокардия Г-И ФК 53(89,8) 24(85,7) 21(72,4) 43(79,6) 22(81,5) 21(72,4)

напряжения, % III-IV 6(10,2) 4(14,3) 8 (27,6) 11(20,4) 5 (18,5) 8 (27,6)

пациентов ФК

Кол-во приступов стенокардии в 1 (0; 3) 0 (0; 0) 0(0; 1,5) 1 (0; 3) 0(0; 0) 0(0; 2)

неделю

ФК ХСН, ОТНА 1,8±0,7 1,7±0,7 1,6±0,8 1,6±0,7 1,9±0,7 1,7±0,8

Тест 6-МХ, м 406±95 468±125 493±135 426±109 503±118* 512±153

Группы: 1-я - - БТ-ИМ, 2-я - попБТ-ИМ; 3-я - НС. # -р<0,05 - по сравнению со значениями при выписке внутри группы.

Во всех группах пациентов были выявлены высоко достоверные корреляции уровней биомаркеров с тяжестью ХСН и стенокардии: так, уровень МНП в первой диагностической точке прямо коррелировал со средним ФК ХСН (во 2-й группе - г=0,49, р=0,01, в 3-й группе - г=0,57, р=0,002) и обратно -с результатами теста 6-МХ через 6 месяцев наблюдения (во 2-й группе - г=-0,50, р=0,01, в 3-й группе - г=-0,48, р=0,01), уровень ИбСРБ во второй диагностической точке - с частотой приступов стенокардии через 6 месяцев во всех 3 группах (в 1-й группе - г=0,58, р<0,001, во 2-й группе - г=0,39, р=0,04, в 3-й группе - г=0,56, р=0,002).

При анализе параметров ЭхоКГ было отмечено наличие нормальных объемов ЛЖ и ЛП, относительно высокой средней ФВ ЛЖ в наблюдаемых группах и тенденция к увеличению ФВ ЛЖ во всех группах. Кроме того, во всех 3 группах обследованных наблюдалась тенденция к возрастанию систолического и диастолического миокардиального стресса. Однако, статистическая значимость этих параметров была лишь в 1 группе пациентов, что наряду с достоверным увеличением ИКДО обусловлено редрасположенностью к эксцентрическому типу ремоделирования ЛЖ у пациентов ИМ с подъемом сегмента БТ (табл. 2).

Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа

ОЛП, мл исходно 60,8±16,6 50,7±12,6 60,8±14,3

через 6 месяцев 62,4±18,0 52,9±10,6* 58,7±12,6

КДОИ, мл/м2 исходно 66,0±14,2 57,4±13,9 61,6±14,9

через 6 месяцев 68,6±15,7* 56,9±14,4 59,8±12,1

КСОИ, мл/м2 исходно 31,9±11,7 26,4±8,2 25,0±10,6

через 6 месяцев 32,7±12,7 25,8±7,9 23,8±6,9

ФВ, % исходно 52,8±9,5 54,9±7,3 59,9±8,7

через 6 месяцев 53,5±9,5 55,3±6,9 60,2±6,8

МС, г/см2 сист. исходно 76,6±33,3 71,3±20,8 66,3±17,9

через 6 месяцев 84,6±31,3# 75,6±22,1 63,5±17,1

диаст. исходно 121,1±31,2 125,2±32,7 139,8±34,9

через 6 месяцев 135,3±35* 132,8±39,3 144,9±38,9

ИММЛЖ, г/м2 исходно 138,6±32,7 118,6±31,2 105,9±33,4

через 6 месяцев 142,1±27,9 109,5±31,9 104,8±22,9

Группы: 1-я - - 8Т-ИМ, 2-я - попБТ-ИМ; 3-я - НС. # - р<0,05 - по сравнению со значениями при выписке внутри группы.

Достоверные корреляции биомаркеров с показателями ЭхоКГ, наблюдающиеся в общей популяции пациентов, при анализе их в отдельных группах показали, что они сохранялись только для пиковых значений тропонинов Т и I и К ДОИ (г=0,39, р<0,001 и г=0,34, р=0,02, соответственно), КСОИ (1=0,32, р=0,005 и г=0,24, р=0,03, соответственно), ИММЛЖ (1=0,31, р=0,01 для обоих тропонинов) у пациентов с ИМ (1+2 группы).

При холтеровском мониторировании ЭКГ количество потенциально фатальных нарушений ритма сердца во всех группах было незначительным, при этом у пациентов с БТ-ОИМ к 6 месяцу наблюдения отмечался статистически значимый прирост количества желудочковых экстрасистол, тогда как у пациентов попБТ-ОИМ и НС - тенденция к их уменьшению. Достоверных корреляций уровней изучаемых биомаркеров с параметрами

холтеровского мониторирования ЭКГ в отдельных группах пациентов выявлено не было.

Таким образом, все упомянутые выше корреляционные взаимосвязи отражают зависимость уровней изучаемых биомаркеров от тяжести течения различных форм ОКС и подтверждают данные широкомасштабных международных исследований GUSTO-IV, TIMI, FRISC, CAPTURE о наличии прогностической ценности МНП, hsCPB, тропонинов Т и I у пациентов с данной патологией.

Несмотря на благоприятное в целом течение ИБС у наблюдаемых нами пациентов, сердечно-сосудистая смертность в 1-й группе больных составила 8,5%, во 2-й и в 3-й - 6 и 3%, соответственно. Повторно госпитализировализь в связи сердечно-сосудистыми событиями (ССС) 14% пациентов 1-й группы и во 2-й и 3-й группах - 21 и 23% пациентов, соответственно (табл. 3).

Таблица 3. Повторная госпитализация и смертность пациентов с ОКС, п (%)__

Группы больных

Параметры 1-я 2-я 3-я

(п=59) (п=29) (п=30)

Повторная госпитализация в связи с сердечно-сосудистыми событиями 8(13,6) 6 (20,7) 7(23,3)

Сердечно-сосудистая смертность 5 (8,5) 2(6,9) 1 (3,3)

Группы: 1-я - - ST-ИМ, 2-я - nonST-ИМ; 3-я ~ НС

Самой частой причиной госпитализации обследованных являлся ОКС (65% всех госпитализаций). Остальными причинами были: нарушения сердечного ритма (15%), декомпенсация ХСН (12%), плановые операции по реваскуляризации миокарда (8%). Причинами смерти пациентов являлись: рецидив ОИМ (37%), внезапная сердечная смерть по неизвестной причине (24%), ХСН (13%), ТЭЛА (13%), разрыв миокарда (13%). При анализе показателей шкал риска TIMI и GRACE (табл. 4) пациенты НС имели достоверно самый низкий риск внутрибольничной и 6-месячной сердечно-

сосудистой и общей смертности и других ССС. Эти различия предполагают отдельный анализ прогностической ценности изучаемых маркеров в этой группе без объединения ее в группу ОКС без подъема сегмента ST.

Пациенты 1 и 2 групп по показателям TIMI и GRACE друг от друга не отличались. Такое сходство связано с исключением из исследования больных с тяжелой ОСН и ХСН, которые преобладают среди пациентов ИМ с подъемом сегмента ST и обусловливают более тяжелое течение этой формы ОКС.

Таблица 4. Риск сердечно-сосудистых событий, сердечно-сосудистой и общей смертности по данным шкал риска TIMI и GRACE у пациентов с ОКС, М (25%; 75% продентили) '_

Показатели Группы пациентов

1-я, п=59 2-я, п=29 3-я, п=30

Индекс TIMI 2 (2; 3) 2(1;3) 1 (0; 2)*л

Риск внутрибольничной смерти по шкале GRACE, % Общей 4(3; 6) 4(3; 8) 1 (1; 3)*'&

СС 20 (18; 23) 19(18; 23) 6 (5; 10)*,&

Риск 6-месячной смерти по шкале GRACE, % Общей 8 (6; 14) 9 (6; 16) 3 (2; 7)*'&

СС 31 (27; 37) 31 (27; 39) 14(12; 18)*д

Группы: 1-я - ST-ИМ, 2-я - nonST-ИМ; 3-я -НС

Различия достоверны при р<0,05: * - в сравнении с группой ST-ИМ, & - в сравнении с группой nonST-ИМ

Необходимо подчеркнуть, что среди больных ОКС преобладали пациенты с низким (0-2 балла по шкале TIMI) и умеренным (3-4 балла) риском смерти и ССС, пациенты с высоким риском (5-7 баллов) составляли лишь 3%. Эта особенность изучаемой популяции также связана с исключением из исследования больных с тяжелой ОСН и ХСН, что должно учитываться при интерпретации результатов исследования.

С учетом этой информации для анализа прогностической ценности изучаемых биомаркеров выделенные ранее группы пациентов были разделены на подгруппы с серьезными ССС и без них (рис. 10). Под серьезными ССС понимались все случаи сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по поводу ССС.

118 больных ОКС з:

2-я группа

nonST-ИМ

(п=29)

1

пациенты пациенты

с ССС без ССС

<п=8) (п=21)

3-я группа

шщ.

пациенты пациенты

с ССС без ССС

<п=8) (п=22)

Рисунок 10. Деление групп пациентов ОКС на подгруппы с серьезными ССС и без них.

Уровни биомаркеров были проанализированы отдельно в каждой подгруппе пациентов с последующим проведение ЛОС-анализа показателей, имеющих достоверные различия между подгруппами внутри одной группы.

Таким образом, у пациентов с БТ-ИМ прогностически значимым оказался уровень ЬбСРБ во 2 диагностической точке, пороговый уровень которого в 3 мг/дл с 80% эффективностью позволил выделить подгруппу минимального 6-месячного риска ССС (рис. 11).

9

I 8

Э 7

. 6

Ё 5 4

S 3

оз -

И 2

M 1

СЦ 1

У о

л -1

о 4

*

порог

а

I

ROC-анализ

Прогностическая ценность положительного результата - 50%

Прогностическая ценность отрицательного результата - 80%

Площадь под кривой (ROC Area): 0.681.

Качество модели: среднее.

нет да

серьезные ССС

* - р<0,05 в сравнении с подгруппой пациентов без ССС.

Рисунок 11. Уровни ЬэСРБ, взятого на 14 сутки пребывания в стационаре, у пациентов с 8Т-ИМ с ССС и без ССС.

По данным ROC-анализа пациенты с nonST-ИМ имели высокий 6-месячный риск серьезных ССС при уровне hsCPB во 2 диагностической точке более 3 мг/дл или пиковом значении тропонина I более 5 нг/мл. и низкий 6-месячный риск серьезных ССС при уровне hsCPB менее 3 мг/дл или пиковом значении тропонина I менее 5 нг/мл, а тропонина Т менее 0,4 нг/мл (рис. 12,13, 14).

нет да серьезные ССС

.j*

ï

ПОрО!

2,2 2,0 1.8 1,6 1,4 1.2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0.0 -0,2

..................

nopoi

нет да серьезные ССС

нет да

серьезные ССС

1ЮС-анализ ЯОС-анализ ЯОС-анализ

Прогностическая Прогностическая Прогностическая ценность

ценность положительного ценность положительного положительного результата

результата - 75% результата - 80% - 56%

Прогностическая Прогностическая Прогностическая

ценность отрицательного ценность отрицательного ценность отрицательного

результата - 80% результата -100% результата -100%

ЯОС-агеа: 0.871. ШЭС-агеа: 0.953. ЯОС-агеа: 0.843.

Качество модели - Качество модели - Качество модели -

очень хорошее. отличное. очень хорошее.

*-р<0,05 в сравнении с подгруппой пациентов без ССС.

Рисунок 12. Уровни ИбСРВ, взятого на 14 сутки пребывания в стационаре, у

пациентов с попБТ-ИМ с и без ССС.

Рисунок 13. Пиковые значения тропонина I у пациентов с nonST-ИМ с ССС и без ССС.

Рисунок 14. Пиковые значения тропонина Т у пациентов с nonST-ИМ с ССС и без ССС.

По данным ЮС-анализа среди пациентов с НС минимальный 6-месячный риск серьезных ССС имели больные с уровнем ЬбСРБ в любой

диагностической точке менее 1 мг/дл (прогностическая ценность - 100%) (рис. 15) или МНП в любой из точек менее 80 нг/мл (прогностическая ценность -83%) (рис. 16).

м и с.

Г

И

г»

и

* -р<0,05 в сравнении с подгруппой пациентов без ССС.

Рисунок 15. Уровни hsCPB у Рисунок 16. Уровни МНП у пациентов с НС с ССС и без ССС. пациентов с НС с ССС и без ССС.

Необходимо отметить, что в соответствии с критериями невключения, в исследуемую группу не вошли пациенты ОКС с тяжелой ОСН и ХСН, имеющие самый плохой прогноз. Этот факт, безусловно, мог негативно повлиять на положительную прогностическую ценность изучаемых биомаркеров, не позволив, тем самым, эффективно выявить группы высокого 6-месячного риска серьезных ССС, а также явиться причиной отсутствия прогностического значения МНП у пациентов с ST-ИМ и nonST-ИМ и прогностического значения тропонинов у пациентов с ST-ИМ.

Подводя итог вышеизложенному, можно отметить, что проведенное клиническое исследование позволило получить новые данные о ценности тропонина Т и I, МНП и hsCPB в диагностике ОКС и прогнозе при различных

его формах, что представляется важным для оптимизации лечения и выработки тактики реабилитации этих больных.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее чувствительным критерием в диагностике острого инфаркта миокарда является динамика тропонина I (Abbott I-ADV) в первые 12 часов ОКС, при которой хотя бы один из определенных показателей превышает референсный предел (100% чувствительность и 100% специфичность среди пациентов без патологических процессов, повышающих концентрации тропонина в отсутствии ИБС). Для тропонина Т (Roche Reader) чувствительность и специфичность среди пациентов без патологических процессов, повышающих концентрации тропонина в отсутствии ИБС, составляет 94,3% и 100%, соответственно.

2. Сравнительно высокая специфичность (96,7%) и чувствительность (70,5 %) уровня hsCPB более 2,4 мг/дл через 12 часов с момента поступления в стационар в диагностике острого инфаркта миокарда (у пациентов без патологических процессов, повышающих концентрации hsCPB в отсутствии ОКС) позволяет расценивать этот показатель в качестве вспомогательного диагностического критерия.

3. У больных острым инфарктом миокарда, в отличие от пациентов с нестабильной стенокардией, в течение первых 14 суток ОКС наблюдается повышение уровня МНП более чем на 50% от его значения, определенного через 12 часов после поступления в стационар (специфичность - 96,7%, чувствительность - 81,8%).

4. У пациентов с ОКС наблюдается достоверная корреляция уровней тропонинов Т и I, МНП и hsCPB с предикторами неблагоприятного исхода: тяжестью проявлений хронической сердечной недостаточности и стенокардии, степенью ремоделирования левого желудочка и нарушения его систолической функции на стационарном этапе и в отдаленном периоде.

5. Максимальный 6-месячный риск серьезных сердечно-сосудистых событий имеют пациенты с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с уровнем тропонина I через 6-12 часов с момента поступления в стационар более 5 нг/мл (прогностическая ценность - 80%) или значением hsCPB на 14 сутки с момента поступления более 3 мг/дл (прогностическая ценность - 75%).

6. Минимальный 6-месячный риск серьезных сердечно-сосудистых событий имеют пациенты с инфарктом миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST с уровнем hsCP6 через 14 суток с момента поступления менее 3 мг/дл (прогностическая ценность - 80%) и пациенты с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с уровнем тропонина Т через 6-12 часов с момента поступления в стационар менее 0,4 нг/мл (прогностическая ценность - 100%), тропонина I - менее 5 нг/мл (прогностическая ценность - 100%).

7. Минимальный 6-месячный риск серьезных сердечно-сосудистых событий имеют пациенты с нестабильной стенокардией с уровнем hsCPB менее 1 мг/дл (прогностическая ценность - 100%) или МНП менее 80 нг/мл (прогностическая ценность - 83%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики острого инфаркта миокарда рекомендуется как минимум двукратное (при поступлении и через 6 часов с момента госпитализации) определение уровней тропонинов с последующей оценкой их динамики относительно референсных значений, которые для тропонина I (Abbott I-ADV) составляют 0,04 нг/мл, для тропонина Т (Roche Reader) 0,05 нг/мл.

2. У пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST для оценки долгосрочного риска сердечно-сосудистых событий рекомендуется определять тропонин I через 6-12 часов с момента поступления или hsCPB на 14 сутки с последующим выделением группы высокого риска

на основании полученных значений тропонина I более 5 нг/мл и hsCPB более 3 мг/дл.

3. Пациенты с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST и уровнем hsCPB на 14 сутки госпитализации менее 3 мг/дл и пациенты с нестабильной стенокардией и уровнем hsCPB менее 1 мг/дл или МНП менее 80 нг/мл имеют минимальный долгосрочный риск серьезных сердечно-сосудистых событий.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б., Иванова C.B., Амирбегишвили И.М., Герасимова Н.И., Ющук E.H., Крикунова О.В., Бицуев В.Г. Натрийуретические пептиды и хроническая сердечная недостаточность у больных артериальной гипертензией. // Сердечная недостаточность. - 2007. - №3.- С. 142-143.

2. Куликов К. Г., Васюк Ю. А., Кудряков О. Н., Крикунова О. В. Принципы диагностики и медикаментозной коррекции вторичной митохондриальной дисфункции при остром коронарном синдроме. // Российский медицинский журнал. - 2007. - №5. - С.49-51.

3. Васюк Ю.А., Куликов К.Г., Кудряков О.Н., Крикунова О.В., Садулаева И.А. Вторичная митохондриальная дисфункция при остром коронарном синдроме. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2007. - №1. -С.41-47.

4. Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б., Крикунова О. В., Крикунов П. В., Куликов К. Г., Лебедев А. В., Иванова С. В., Марченко О. М., Склез Е. А. Систолическая внутрижелудочковая асинхрония у больных острым инфарктом миокарда. // Медицина критических состояний. - 2008. - №3. - С.18-25.

5. Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б., Крикунова О. В., Крикунов П. В., Куликов К. Г., Лебедев А. В., Яковчук А. М., Кудряков О. Н. Сердечные тропонины Т и I в диагностике острого инфаркта миокарда. // Медицина критических состояний. - 2008. - №3,- С.26-30.

Заказ №585. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Несмотря на успехи в области изучения- патогенеза, диагностики и лечения острого коронарного синдрома- (ОКС), он- по-прежнему остается основной причиной1 инвалидизации и смертности населения- во всех развитых странах мира [Т. Jernberg, 2004]. Так, в странах Западной. Европы и США от ОКС ежегодно умирает около -920 ООО человек. В связи с высокой социально-экономической значимостью данной1 патологии представляется- актуальным внедрение1 новых методов ранней диагностики и оценки прогноза, у этой категории-больных.

В настоящее время- разработаны* критерии стратификации' риска у пациентов, с-ОКС без, подъема-и с подъемом, сегмента ST"[TIMI Risk Score, АСС/АНА Classification, 2002]'. Важными предикторами- неблагоприятного отдаленного' прогноза, у таких больных считают появление признаков, сердечной недостаточности (СН) в, раннем периоде заболевания; высокий : уровень маркеров* воспаления, таких как высокочувствительный С-реактивный белок (hsGPB); маркеров некроза кардиомиоцитов (КФК-МВ, ACT, АЛТ, ЛДГ 1,2 , тропонины Т, I). '

Прогностическая роль этих параметров при ОКС изучается [Braunwald Е., 2002]. Однако в^ опубликованных работах имеетсяфяд противоречий, не позволяющих однозначно определить их сравнительное диагностическое и прогностическое значение при этом заболевании. В' частности, не решен вопрос о взаимосвязи степени повышения тропонинов и тяжести течения заболевания; не проводился-широкий» сравнительный анализ диагностических и прогностических возможностей различных тропониновых тест-систем (качественных и количественных).

При проведении клинических и эпидемиологических исследований была выявлена связь между тяжестью систолической и диастолической дисфункции миокарда левого желудочка и содержанием натрийуретических пептидов в плазме, что позволило рассматривать определение концентрации . 8' ' этих пептидов: в качестве "лабораторного теста" GH [АСС/АНА Guidelines for the: evaluation and* management; of chronic heart failure: in the adult; 2005]: Натрийуретические пептиды были подробно изучены при СН, асимптоматической дисфункции левого желудочка, остром инфаркте миокарда: Показано;, что наиболее оправданным с клинической'точки? зрения является: использование этого- показателя» для:: исключения диагноза* СН, поскольку, тест обладает исключительное высокой отрицательной диагностической- ценностью? Однако прогностическое значение уровня натрийуретических пептидов при ОКС требует уточнения. .

Среди: биохимических маркеров воспаления; при ОКС наиболее перспективным; является hsCPB [Ross R., 2002]. Показано, что повышенный; уровень этого показателя у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST связан с высоким риском смерти, развития инфаркта миокарда и необходимостью срочной реваскуляризации [Morrow, 1998]. Вместе с тем;; литературные: данные о его прогностической роли у пациентов с ©КС с: подъемом: сегмента; ST. в; том числе в комбинации с другими? биохимическими; маркерами, противоречивы и требуют уточнения: ' • \

Цель исследования:

Определение сравнительной ценности:: тропонииа Т и I, мозгового натрийуретического: пептида и: высокочувствительного С-реактивного белка*: в диагностике острого коронарного синдрома и прогнозе при. различных его формах.

Задачи исследования:

Г. Провести анализ* сравнительной диагностической? ценности- тропонина Т и I, мозгового натрийуретического пептида и: высокочувствительного С-реактивного белка у пациентов с: острым, коронарным синдромом с подъемом и без подъема сегмента; ST.

2. Изучить особенности динамики- тропонина Т и I, мозгового^ натрийуретического пептида и высокочувствительного1 С-реактивного белка у больных острым коронарным.синдромом с подъемом и без подъема сегмента ST в период стационарного лечения.

3. Уточнить возможную- взаимосвязь между неблагоприятным прогнозом, выраженностью1 изменений» изучаемых лабораторных показателей, особенностями клинического течения» заболевания w функционального состояния миокарда левого желудочка (систолическая, диасто лическая функции, внутрисердечная гемодинамика) на стационарном этапе и в отдаленном периоде.

4. Провести сравнительный анализ прогностического значения изучаемых биомаркеров у больных острым* коронарным1 синдромом с подъемом, и без подъема сегмента ST.

Научная новизна исследования

Впервые1 продемонстрирована сравнительная ценность тропонина Т и I; МНИ-и hsCPB в диагностике ОКС и прогнозе при различных его формах.

Впервые проведено сопоставление динамики показателей тропонина" Т и, I, а также МНП и hsCPB у больных ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST с особенностями клиническогог течения» заболевания^ и структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка в период стационарного лечения и через 6 месяцев5 после госпитализации, результатом которого явилось обоснование различной* прогностической роли изучаемых маркеров при разных формах ОКС.

Выполнен сравнительный анализ диагностической и прогностической ценности изучаемых показателей, уточнена взаимосвязь между неблагоприятным прогнозом, выраженностью изменений изучаемых лабораторных показателей и ишемической дисфункцией миокарда на стационарном этапе и в отдаленном периоде, в результате чего были получены пороговые уровни тропонинов Т и I, а также МНП и hsCPB, позволяющие выделить группы низкого 6-месячного риска сердечно-сосудистых событий среди пациентов, с нестабильной- стенокардий и инфарктом миокарда^ с подъемом и без подъема* сегмента ST, а также выявлены дополнительные критерии диагностики острого инфаркта миокарда. Практическая,значимость

Внедрение- в клиническую практику двукратного определения тропонинов с последующей оценкой их динамики относительно референсных значений существенно1'повысит эффективность диагностики, острого инфаркта миокарда.

Добавление к комплексному обследованию больных ОКС однократного определения* уровня hsCPB и- МНИ на 14 сутки" с момента госпитализации позволит выявить группы» пациентов с минимальным, отдаленным- риском сердечно-сосудистых событий, что; после проведения, дополнительного исследования, вероятно, повлечет снижение экономических затрат на лечение и реабилитацию пациентов при^сохранении эффективности этих мероприятий; Основные положения, выносимые на^защиту,

Г. У пациентов с инфарктом миокарда,, в отличие1 от пациентов* с нестабильной стенокардией, наблюдается- достоверная, динамика» тропонинов Т и I, МНП и hsGPB в течение первых 2* недель острого коронарного синдрома.

2. Динамика тропониновс Т и I относительно их, референсных значений является наиболее эффективным критерием диагностики острого инфаркта миокарда.

3. Тропониньь Т и I, а также hsCPB и МНГТ обладают различной прогностической- ценностью у больных нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST.

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Автором лично проведено наблюдение всех включенных в исследование пациентов, соответствующих критериям включения/невключения. В ходе сбора г клинического материала'самостоятельно проводилось обследование больных с использованием холтеровского мониторирования ЭКГ, расшифровка его результатов. Автор самостоятельно провела лабораторную диагностику по определению тропонинов Т и I, мозгового натрийуретического пептида, статистическую обработку и анализ полученных результатов исследования». Внедрение в практику

Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в педагогическом процессе и практической деятельности кафедры клинической функциональной диагностики ФИДО МГМСУ, а также в практической деятельности ГКБ №33 г. Москвы. Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Национальном конгрессе кардиологов (Москва, октябрь 2008 г.).

Апробация работы состоялась 30 сентября 2009 г. на совместном заседании кафедр клинической функциональной диагностики ФПДО, внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ, неотложных .состояний в клинике внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова и врачей' ГКБ №33 ДПЗ г. Москвы. Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, все в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Объем и структура работы

Диссертация изложена на 130 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих изложение материалов и методов, результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 163 работы (8 отечественных и 155 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 14 рисунками.

выводы

1. Наиболее чувствительным критерием в диагностике острого инфаркта миокарда максимально является динамика тропонина I (Abbott I-ADV) в первые 12 часов ОКС, при которой хотя бы один из определенных показателей превышает референсный предел (100% чувствительность и 100% специфичность среди пациентов без патологических процессов, повышающих концентрации тропонина в отсутствии ИБС). Для тропонина Т (Roche Reader) чувствительность и специфичность среди- пациентов без патологических процессов, повышающих концентрации тропонина в отсутствии ИБС, составляет 94,3% и 100%, соответственно.

2. Сравнительно высокая специфичность (96,7%). и чувствительность (70,5 %) уровня hsCPB более 2,4. мг/дл через 12 часов с момента поступления в стационар в диагностике острого инфаркта миокарда (у пациентов без патологических процессов, повышающих концентрации hsCPB в отсутствии ОКС) позволяет расценивать этот показатель в качестве вспомогательного диагностического критерия.

3. У больных острым инфарктом миокарда в отличие от пациентов с нестабильной стенокардией в течение первых 14 суток ОКС наблюдается повышение уровня МНП более чем на 50% от его значения, определенного через 12 часов после поступления в стационар (специфичность - 96,7%, чувствительность - 81,8%).

4. У пациентов с ОКС наблюдается достоверная корреляция уровней тропонинов Т и I, МНП и hsCPB с предикторами неблагоприятного исхода: тяжестью проявлений хронической сердечной недостаточности и стенокардии, степенью ремоделирования левого желудочка и нарушения его систолической функции на стационарном этапе и в отдаленном периоде.

5. Максимальный 6-месячный риск серьезных сердечно-сосудистых событий имеют пациенты с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с уровнем; тропонина I через; 6-12. часов с момента, поступления. в стационар более 5 нг/мл (прогностическая; ценность. -80%) и значением hsCPB на; 14 сутки с момента поступления более З мг/дл (прогностическая ценность- 75%):

6. Минимальный; 6-месячный риск серьезных сердечно-сосудистых; событий, имеют пациенты; с: инфарктом миокарда» с подъемом и; без; подъема; сегмента ST с уровнем' hsCPB через? 14 суток с момента поступления менее 3 мг/дл (прогностическая ценность - 80%) и пациенты с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с уровнем 'тропоншш Т через 6-12 часов?; с момента поступления, в; стационару менее 0,4 нг/мл (прогностическая ценность - 100%), тропонина 1 - -менее 5 нг/мл (прогностическая ценность - 100%).

7. Минимальный 6-месячный риск серьезных сердечно-сосудистых ' событий имеют пациенты с нестабильной стенокардией- с уровнем hsCPB менее: 1 мг/дл: (прогностическая ценность - 100%)> ш МНП менее 80 пг/мл (прогностическая ценность - 83%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики острого инфаркта миокарда рекомендуется как минимум двукратное (при поступлении и через 6 часов с момента госпитализации) определение, уровней тропонинов с последующей оценкой их динамики; относительно референсных значений, которые для тропонина I (Abbott 1-ADV) составляют 0,04 нг/мл, для тропонина Т (Roche Reader) 0,05 нг/мл.

2. У пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST для оценки: долгосрочного риска сердечно-сосудистых событий рекомендуется определять тропонин I через 6-1-2'. часов; с- момента поступления или hsCPB на 14 сутки с последующим выделением группы высокого риска на' основании полученных: значений тропонина I более 5 нг/мл и hsCPB более-3 мг/дл.

3. Пациенты с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST и уровнем hsCPB на 14 сутки госпитализации менее 3 мг/дл и пациенты с нестабильной стенокардией и уровнем hsCPB менее 1 мг/дл или МНП менее 80 пг/мл имеют минимальный долгосрочный риск серьезных сердечно-сосудистых событий.