Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Бронхиальная астма в промышленном регионе: комплексный подход к профилактике, диагностике и лечению

На правах рукопиі

ОВСЯННИКОВ Николай Викторович

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА В ПРОМЫШЛЕННОМ РЕГИОНЕ: КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ПРОФИЛАКТИКЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

14.01,25 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 6 АВГ 2012

Москва - 2012

005046653

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский институт пульмонологии» Федерального медико-биологического агентства России и Учреждении Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний» Сибирского отделения РАМН

Научный консультант:

доктор медицинских наук Антонов Николай Сергеевич (ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России)

Официальные оппоненты:

Васильева Ольга Сергеевна, доктор медицинских наук, ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, заведующая лабораторией экологозависимых и профессиональных легочных заболеваний

Романов Владимир Викторович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Центральный Научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН, ведущий научный сотрудник отдела гранулематозных заболеваний легких Карабиненко Александр Александрович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, профессор кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится « /7" » /С?_2012 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.053.01 на базе ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (105077, г.Москва, улица 11-я Парковая, д.32, к.4)

С диссертацией можно ознакомиться ФМБА России

Автореферат разослан «

в библиотеке ФГУ «НИИ пульмонологии» 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук днаев Эльдар Хусеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, тяжелым социальным и экономическим бременем, ложащимся на плечи общества (Биличенко Т. Н., 1997; Гамкрелидзе А. Г. и др., 2004). Изучение эпидемиологии БА, влияния факторов риска на ее распространенность, проблемы достижения контроля над БА и связанных с ней вопросов терапии, фармако-экономики, фармако-эпидемиологии и порядка оказания медицинской помощи больным является актуальной задачей медицинской науки. Совокупность этих знаний имеет большое значение для каждого региона с точки зрения организации рационального лечения больных БА, оптимизации затрат на лечение, уменьшения ущерба, обусловленного БА. Методология этих исследований сложна, что обусловливает необходимость проведения комплексного изучения проблем, обусловленных БА, в популяции.

В настоящее время в мире насчитывается около 300 млн. больных БА Распространенность БА в мире колеблется от 18% в Уэльсе, 15% в Новой Зеландии до 1% в Нигерии и Албании (GINA 2007 г.). По данным эпидемиологических исследований, в Москве БА встречается у 6,4% мужчин и 6,0% женщин, в Санкт-Петербурге у 7,3% взрослого населения (Голобородько М.М. и др., 2008), в Свердловской области у 5,7 -6,5% среди взрослых (Лещенко И.В., 2001; Наумова В.В. и др., 2008; Бельтюков Е.К. и др., 2009), в г. Новосибирске у 6,4% (4,8% среди мужчин и 7,4% среди женщин) (Манжилеева Т.В. и др., 2008), в России у 5,6-7,3% (Медуницина E.H., 2009).

В тоже время, по данным обращаемости, распространенность БА в России оставалась низкой и соответствовала 0,66% в 2002 г. (Чучалин А.Г., 2004). В клинической практике распространенность БА, по данным статистической отчетности, значительно отстает от реальных показателей (Минкаилов К.О. и др., 2008). На основании данных эпидемиологических исследований, можно предположить, что в России количество больных БА составляет от 7 до 10 млн., однако, по данным Минздравсоцразвития РФ, в стране учтено около 1 млн. больных.

БА относится к заболеваниям с аддитивно-полигенным типом наследования с пороговым эффектом реализации, которое клинически проявляется при сочетании внутренних и внешних факторов риска, превышающих допустимое суммарное пороговое значение.

К внутренним факторам риска развития БА, в известном смысле, могут быть отнесены пол и возраст, атопия, гиперреактивность дыхательных путей, расовая/этническая принадлежность (G1NA 2002; Соколова Н.В. и др.. 2008). Внутренние факторы риска развития БА могут реализоваться в виде заболевания под воздействием внешних факторов риска, сочетание которых может определять степень тяжести заболевания (Федосеев Г.Б. и др., 2006; Черняк Б.А. и др., 2009). К внешним факторам риска развития БА относят аллергены, инфекционные факторы, глистные инвазии, профессиональные вредности, поллютанты, неблагоприятные метеорологические условия, нервно-психический стресс (GINA 2007; Чучалин А.Г., 2004; Федосеев Г.Б. и др., 2006; Медуницина E.H., 2009).

Первичная диагностика БА остается нерешенной проблемой. Несмотря на то, что БА имеет четкое определение, манифестируется яркими клиническими симптомами, как правило, сопровождается специфическими анамнестическим данными, диагноз нередко устанавливается с опозданием на годы и десятилетия.

Бронхиальная астма является хроническим заболеванием дыхательных путей, обусловленным воспалительным процессом. Таким образом, насколько эффективен контроль над воспалением, настолько эффективно лечение БА или, иными словами, контроль над БА. Результаты большого количества хорошо организованных рандомизированных клинических исследований эффективности применения противоастматических препаратов демонстрируют уровень контроля над БА в пределах

25-68% (Fitzgerald J.M. et al., 2005; Bateman E.D. et al., 2007). В повседневной клинической практике уровень контроля над БА существенно ниже и составляет 5-6%, а уровень неконтролируемой БА достигает 50% (Белевский А.С., 2005; О'Вугпе Р., 2009; Козлова О.С. и др., 2009).

Вопросы рациональности терапии, направленной на обеспечение контроля над БА, становятся все более актуальными, поскольку увеличение распространенности заболевания и смертности от него происходит одновременно с увеличением потребления противоастматических препаратов. Увеличение потребления лекарств и внедрение в медицинскую практику новых препаратов, обладающих высокой биологической активностью, определяют значительное увеличение частоты развития осложнений фармакотерапии, в том числе и при БА (Чучалин А.Г., 2007).

Экономические потери, обусловленные БА, превышают таковые при туберкулезе и ВИЧ/СПИДе вместе взятых. В Великобритании и Австралии в 2002 г. затраты здравоохранения, обусловленные БА, составили 1,8 млрд. и 46 млн. долларов США, соответственно (World Health Organization, 2005). В США экономическое бремя БА в 2002 г. оценивалось в 4 млрд. долларов США (Masoli M. et al., 2004). Очевидно, что при оценке экономических затрат ведущее значение имеет порядок оказания медицинской помощи больным с определенной нозологической формой а также бюджетирование, ориентированное на результат.

Таким образом, комплексный подход к изучению БА в промышленном регионе, включающий в себя изучение факторов риска, их влияния на заболеваемость, определение интегральных показателей уровня контроля над заболеванием и способов его улучшения, оценку экономических затрат, обусловленных БА, возможностей их сокращения и совершенствование порядка оказания помощи больным БА, является важной и актуальной научно-практической задачей, попытка решения которой предпринята в настоящем исследовании. Цель исследования.

Совершенствование порядка оказания медицинской помощи взрослым больным БА в промышленном регионе на основании комплексного подхода к профилактике, диагностике и лечению.

Задачи исследования:

1. Изучить внешние факторы риска развития БА в крупном промышленном регионе в течение длительного периода (40 лет) на основе демографических, экологически-опосредованных (атмосферный воздух, состояние поверхностных водоисточников и почвы) и социально-экономических (медицинское обслуживание, благоустройство жилых помещений и потребление основных продуктов питания) показателей.

2. Провести анализ влияния внешних факторов риска развития БА на заболеваемость населения региона и выделить комплекс наиболее информативных показателей для включения их в систему оперативного мониторинга на региональном и федеральных уровнях.

3. Оценить потери здоровья населения на основе изучения заболеваемости БА (установленной впервые, общей и среднемноголетней) на федеральном и региональном уровнях. Построить среднесрочный прогноз заболеваемости БА у взрослого населения региона.

4. Оценить возможности интегральных показателей уровня контроля над БА в регионе.

5. Изучить динамику и возможные пути оптимизации контроля над БА.

6. Использовать фармако-эпидемиологию, фармако-экономику лечения БА и метод экономического моделирования для изучения экономическиго эффекта, полученного в результате внедрения порядка оказания медицинской помощи больным БА в регионе и дать оценку его рентабельности. Научная новизна

В представленной работе в результате анализа отдаленных результатов многолетнего наблюдения популяции взрослых больных БА получены новые научные данные:

■ о влиянии социально-экономических и экологически-опосредованных внешних факторов риска развития БА на динамику заболеваемости БА взрослого населения промышленного региона;

■ впервые сделан прогноз изменения общей и установленной впервые в жизни заболеваемости БА взрослого населения региона до 2013 г.;

■ впервые предложены интегральные показатели оценки уровня контроля над БА в популяции больных в промышленном регионе и пути их улучшения;

■ впервые установлены экономические затраты, обусловленные БА в промышленном регионе;

■ впервые предложена фармако-экономическая модель для оценки результатов лечения БА в популяции больных промышленного региона;

■ доказано, что выработанный порядок оказания медицинской помощи взрослым больным БА в регионе является экономически рентабельным. Положения, выносимые на защиту:

1. Внешние факторы риска развития БА на территории крупного промышленного региона в течение длительного периода времени (40 лет) имеют количественные и качественные отличия по основным показателям, специфичные для региона и создают высокий уровень антропогенной нагрузки на популяцию, способствующий манифестации симптомов БА.

2. Наибольшее влияние на заболеваемость БА взрослого населения региона в изученный период оказали: загрязнение воды поверхностного водоисточника, атмосферного воздуха, почвы, уровень потребления основных продуктов питания, благоустройство жилых помещений и состояние медицинского обслуживания.

3. Потери здоровья (заболеваемость БА общая и установленная впервые в жизни) населения промышленного региона в течение длительного периода времени, находясь в зависимости от интенсивности воздействия природных, техногенных, социальных-экономических факторов риска развития БА, характеризуются неуклонным увеличением. Прогноз на ближайшую перспективу в регионе неблагоприятен.

4. Впервые предложенные для опенки уровня контроля над БА интегральные показатели позволяют оценить уровень контроля над БА в популяции и его динамику.

5. Внедрение современных технологий лечения БА в регионе демонстрирует улучшение интегральных показателей контроля над БА.

Пути оптимизации контроля над БА:

- своевременная диагностика и улучшение качества наблюдения больных БА врачами первичного звена здравоохранения;

- составление индивидуальных планов лечения БА;

- внедрение в практику «Рабочего места для проведения небулайзерной терапии»;

- рациональное использование лекарственных препаратов для лечения БА.

6. Использование методов фармако-эпидемиологического и фармако-экономичес-кого анализа, экономического моделирования и экстраполяции в качестве инструмента для оценки затрат, обусловленных БА, демонстрирует рентабельность внедрения порядка оказания медицинской помощи больным БА в реальной клинической практике. Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: IV Международном Конгрессе пульмонологов Центральной Азии (3-4 июня 2004 г., г. Астана), межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы» (29-30 ноября 2005 г., г. Кемерово), Сибирском Конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности» (Первый съезд врачей первичной медико-санитарной помощи Сибирского Федерального округа) (26-28 июня 2006 г., г. Красноярск), III Конгрессе Евро-Азиатского респираторного общества (6-8 мая 2007 г., г. Астана), XVII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (2-5 октября 2007 г., г. Казань), региональной научно-практической конференции «Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике» (24-25 июня 2008 г., г. Омск), III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (23-24 апреля 2009 г., г. Омск), Омской областной научно-практической конференции с международным участием (Россия-Франция) «Актуальные вопросы пульмонологии и аллергологии» (17-18 ноября 2009 г., г. Омск), Совете экспертов «Актуальные вопросы респираторной медицины» (27-30 июня 2010 г., г. Петрозаводск).

Внедренне. Результаты работы применяются при оказании медицинской помощи больным БА в муниципальных учреждениях здравоохранения г. Омска «Омская городская клиническая больница №1 им. Кабанова А.Н.», «Медико-санитарная часть №4». Результаты выполненного фармако-эпидемиологического и фармако-экономического исследования используются при планировании льготного лекарственного обеспечения больных БА Управлением по фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения Омской области. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом истории медицины и биомедицинской этики Омской государственной медицинской академии и НИИ КПГПЗ СО РАМН.

По материалам диссертации получено два удостоверения на рационализаторское предложение «Индивидуальный план по лечению астмы» Л2 2378 от 22.12.1998 г. и «Рабочее место для проведения небулайзерной терапии» Ха 2605 от 05.04.2006 г. Прашпческая значимость

Практическая значимость работы заключается в следующем:

■ установлено влияние социально-экономических и экологически-опосредованных внешних факторов риска развития БА на заболеваемость взрослого населения региона;

■ сделан прогноз динамики заболеваемости БА взрослого населения г. Омска до 2013 г.;

■ предложены интегральные показатели оценки уровня контроля над БА в крупном промышленном регионе в качестве инструмента для его мониторинга и разработки способов его оптимизации;

■ установлена стоимость поддерживающей противоастматической терапии, прямых, непрямых и общих затрат, обусловленных БА на одного взрослого больного, которая доказала рентабельность проводимых медицинских мероприятий;

■ разработана фармако-экономическая модель для оценки рентабельности внедрения порядка оказания медицинской помощи больным БА;

■ полученные данные необходимы для оценки БА как социальной, медицинской и экономической проблемы в крупном промышленном регионе и могут быть использованы при создании целевых медицинских и экологических программ на территории и в стране в целом.

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 40 печатных работах; из них 11 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобразнауки РФ, монография, две главы в монографии.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 299 страницах машинописного текста, иллюстрирована 70 таблицами и 15 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения и выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 370 источников (282 отечественных, 88 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика исследования. Настоящее исследование проводилось в г. Омске и Омской области в период с 1999 г. по 2009 г.

Дизайн исследования: открытое, наблюдательное, ретроспективное с элементами проспективного, повторного перекрестного, исследование с элементами фармако-экономического моделирования.

Демографическая, социально-экономическая и медицинская характеристика населения региона. Проведен анализ изменения общей численности населения в абсолютных цифрах и в % отношении к предыдущему году, распределение населения Омской области по возрастным группам моложе трудоспособного возраста, трудоспособного возраста и старше трудоспособного возраста в целом и с разделением по полу, а также естественный прирост населения. Национальная структура населения Омской области изучена на основании данных Государственных переписей населения 1989 и 2002 гг. и представлена в динамике. Социально-экономический статус населения изучен п\тем анализа основных социально-экономических показателей Омской области в динамике за период с 1990 по 2007 гг. Оценивалось соотношение городского, и сельского населения, среднегодовая численность лиц, занятых в экономике, численность безработных граждан, численность пенсионеров, % соотношение количества пенсионеров к количеству- лиц. занятых в экономике, численность населения с денежными доходами ниже прожиточного минимума, динамика индексов основных социально-экономических показателей Омской области в сопоставимых ценах и в процентах к предыдущему году. Компонентный анализ социально-экономических показателей, которые включали в себя сведенья о благоустройстве жилищ и о потреблении основных продуктов питания населением г. Омска за 1970-2008 гг., а также показателей медицинского обслуживания населения в указанный период, позволяет утверждать, что обеспеченность медицинскими работниками, койками в ЛПУ, комфортными условиями проживания, полноценным питанием населения региона в период с 1970 по 2008 г. оказали влияние на состояние здоровья населения.

Внешние факторы риска развития бронхиальной астмы в регионе. Экологически-опосредованные факторы риска развития БА в регионе изучены путем проведения оценки состояния атмосферного воздуха, поверхностных водоисточников и техногенной нагрузки на почву за период с 1970 по 2008 г. Проведены анализ уровня загрязнения воздуха глобальными и региональными (специфическими) экзотоксинами, комплексная гигиеническая оценка уровня загрязнения воздуха с учетом классов опасности веществ по комплексному показателю Р, влияние на загрязнение

воздушного бассейна Омской области и г. Омска аэрополлютантов, образующихся в результате лесных пожаров в период с 1990 по 2007 г. Проведен анализа состояния поверхностных водоисточников и почвы с оценкой суммарного загрязнения. Комплексная

антропогенная нагрузка оценивалась суммой пофакторных оценок по следующим градациям: 0-0,5 - минимальная; 0,51-1,0 - умеренная; 1,1-1,5 - высокая; 1,51 и выше -чрезвычайно высокая комплексная антропогенная нагрузка.

Ранняя диагностика бронхиальной астмы. Этот фрагмент исследования проведен на основании обследования и верификации диагноза БА у 96 больных, в соответствии с критериями МКБ -10 и GINA 2006, с использованием ретроспективного анализа амбулаторных карт пациентов и опроса больных с помощью специально разработанной анкеты.

Заболеваемость бронхиальной астмой в регионе. Заболеваемость БА в г. Омске и Омской области изучена комплексно с использованием статистических данных по обращаемости и путем проведения эпидемиологического исследования. Изучены показатели среднемноголетней общей и установленной впервые заболеваемости БА взрослого населения России, федеральных округов Российской Федерации за период 2000-2008 гг., темпы прироста. Сделан прогноз заболеваемости БА на период 2009-2013 гг. Проведен анализ общей и установленной впервые среднемноголетней заболеваемости БА взрослого населения Сибирского федерального округа в разрезе административных территорий в период с 2000 по 2008 годы, темпов прироста и прогноза на период 20092013 гг. Исследованы показатели общей и установленной впервые заболеваемости БА взрослого населения г. Омска в период с 2000 по 2008 годы, темпы прироста и прогноз на период 2009-20!3гг.

Проведен сравнительный анализ среднемноголетней структуры хронической заболеваемости болезнями органов дыхания взрослого населения г. Омска в период с 1993 по 2008 г.

Проблема контроля над бронхиальной астмой. Изучена динамика контроля над БА у взрослых пациентов в результате проводимого лечения врачами первичного звена здравоохранения (участковые терапевты) г. Омска. Оценка эффективности проводимой терапии проводилась с помощью валидизированной русскоязычной версии вопросника ACT во время ежемесячных посещений пациентом врача для выписки льготных рецептов на протяжении 6 месяцев. В исследовании приняли участие .160 взрослых больных БА, средний возраст 53,54±1,6.

Пути оптимизации контроля над бронхиальной астмой. В качестве способов оптимизации контроля над бронхиальной астмой автором разработаны и внедрены «Индивидуальный план по лечению астмы», «Рабочее место для проведения небулаизерной терапии».

Оценка эффективности контроля над бронхиальной астмой. Уровень контроля над БА в г. Омске оценен на основании анализа количества вызовов скорой помощи по поводу обострения БА в период с 1997 г. по 2008 г., представлена динамика количества вызовов в год на одного взрослого больного БА и по возрастным группам по поводу обострения БА. Проведена оценка уровня контроля над БА в г. Омске в период с 1997 г. по 2008 г. по показателям госпитализированной заболеваемости и срокам пребывания в стационаре. Уровень контроля над БА по материалам МСЭ изучен на основании данных о количестве лиц старше 18 лет, впервые признанных инвалидами по поводу заболеваний органов дыхания в период с 2001 г. по 2007 г.

Изучен показатель смертности от болезней органов дыхания в сравнении с показателем смертности от всех причин в период с 2001 г. по 2007 г.

На основании анализа показателей вызовов скорой помощи по поводу обострения БА, показателей госпитализированной заболеваемости, первичного выхода на инвалидность и смертности от заболеваний органов дыхания сделаны выводы об улучшении уровня контроля над БА в регионе. Впервые предложены интегральные показатели уровня контроля над БА в регионе.

Осложнения медикаментозной терапии бронхиальной астмы как проблема оптимизации контроля. Этот фрагмент исследования посвящен изучению осложнений

медикаментозной терапии БА. В зависимости от объема проводимой терапии ГКС выявлены ее осложнения в виде трофических нарушений кожи, стероидного васкулита, вторичного иммунодефицита, эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, стероидного сахарного диабета, грибковых поражений слизистых оболочек различной локализации. Проведено исследование осложнений терапии рг-агонистами короткого действия. Сделаны выводы по оптимизации медикаментозной терапии БА.

Фармако-эпидемиологический и фармако-экономический анализ терапии бронхиальной астмы в регионе в реальной клинической практике. В документе GINA с учетом экономических возможностей и традиционных предпочтений конкретной страны или отдельной территории предполагаются особенности обеспечения контроля над БА за счет средств поддерживающей противоастматической терапии. Популяционные исследования в конкретном регионе позволяют представить полную картину уровня обеспечения контроля над БА и оценить затраты связанные с ним.

Фармако-эпидемиологнчсский анализ лекарственных средств, контролирующих теченне бронхиальной астмы у взрослых в г. Омске.

Фармако-эпидемиологическое исследование препаратов, использованных для поддерживающей противоастматической терапии взрослых пациентов в 2008 г. в г. Омске проведено с использованием данных статистической отчетности департамента здравоохранения Администрации г. Омска, регистра больных БА г. Омска, имело ретроспективный характер. Интенсивность потребления препаратов оценивалась по числу установленных суточных доз каждого препарата на 100 больных в сутки (Defined Daily Dose - DDDs) (Anatomical Therapeutic Chemical (АТС) index with Defined Daily Doses (DDDs). WHO Collaboration Centre for Drug Statistics Methodology [Electronic resource], -Access mode: (nvww.u liocc.no/atcddd).

Фармако-экономический анализ лекарственных средств, контролирующих течение бронхиальной астмы у взрослых в г. Омске. Рассчитано процентное соотношение препаратов для поддерживающей противоастматической и симптоматической терапии, потребленных в регионе по льготным рецептам в 2008 г.

Проведен расчет стоимости поддерживающей противоастматической терапии на одного больного в год в г. Омске в 2008 г. с использованием определенных допущений и вычисления поправочных коэффициентов. Рассчитана стоимость поддерживающей противоастматической терапии на одного пациента в год по федеральной и региональной льготе.

Фармако-экономический анализ прямых затрат, связанных с оказанием медицинской помощи взрослым больным бронхиальной астмой в г. Омске.

Проведено сравнительное ретроспективное исследование прямых затрат, обусловленных БА, на взрослое населения г. Омска до проведения поддерживающей противоастматической терапии в популяции и после организации такой терапии. Использована модель, в которой сравнивается популяция взрослых больных БА г. Омска до организации поддерживающей противоастматической терапии, которая существовала в 1999 г., и популяция больных 2008 г., которая получала соответствующую терапию.

Рассчитаны стоимость амбулаторного обследования и наблюдения больных, стоимость амбулаторной лекарственной терапии, стоимость стационарной помощи, стоимость вызовов скорой медицинской помощи по поводу обострения БА, прямые затраты на одного взрослого пациента БА в г. Омске, предполагаемый экономический эффект от проведения поддерживающей противоастматической терапии взрослых больных БА в г. Омске в 2008 г. При помощи математической модели проведен сравнительный анализ прямых затрат на оказание скорой и госпитальной помощи взрослым больным БА в г. Омске в период с 1997 г. по 2008 г.

Фармако-экономический анализ непрямых и общих затрат, связанных с оказанием медицинской помощи взрослым больным бронхиальной астмой в

г. Омске. На основании литературных данных о процентном соотношении общих, прямых и непрямых затрат на одного больного, обусловленных БА, рассчитаны непрямые затраты, обусловленные БА, в г. Омске на одного взрослого пациента в 2008 г. Непрямые затраты на одного больного БА в год в г. Омске дифференцированы по региональной и федеральной льготе, проведено их сравнение с данными по России. Сделаны выводы о динамике скрытых затрат, обусловленных БА, в зависимости от уровня контроля над БА в регионе.

Порядок оказания медицинской помощи больным бронхиальной астмой.

Важнейшим условием обеспечения контроля над БА на территории является разработка и внедрение в реальную клиническую практику определенного порядка оказания медицинской помощи больным БА на основании приказа Минздравсоцразвития России №222Н от 07 апреля 2010 г. «Об утверждении порядка оказания помощи больным с бронхо-легочными заболеваниями пульмонологического профиля».

Характеристика информационных источников, технологий, медицинской и статистической документации. В качестве информационных источников использовались данные государственной и отраслевой статистической отчетности, изданные в виде сборников «Статистические показатели здравоохранения Омской области, здоровья населения, деятельности отрасли и служб», «Основные показатели медицинского обеспечения населения г. Омска и деятельности муниципальных учреждений здравоохранения», «Состояние здоровья населения и деятельность системы здравоохранения Омской области в 2008 г.», «Омский областной статистический ежегодник», «Информационный бюллетень «О деятельности центров Госсанэпиднадзора и показатели санэпидблагополучия населения Омской области», «Состояние и охрана окружающей среды Омской области», «Доклад о состоянии и об охране окружающей среды Омской области» Правительства Омской области за ряд лет, входящих в период исследования, статистические материалы Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Заболеваемость населения России в 2009 г.».

В "исследовании использованы электронные информационные ресурсы Министерства здравоохранения Омской области, Департамента здравоохранения Администрации г. Омска, муниципального учреждения здравоохранения «Городская станция скорой медицинской помощи», федерального учреждения главное бюро медико-социальной экспертизы по Омской области «Сборник информационно-аналитических материалов о деятельности ФГУ «ГБ МСЭ по Омской области» и состоянии инвалидности в Омской области в 2007 г.».

Методология диагностики и лечения БА, использованная в исследовании, изложена в приказе МЗ РФ .№ 300 от 09.10.98 г. «Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких», в приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации .Ys 301 от 07.12.2004 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным бронхиальной астмой», в приказе Минздравсоцразвития России №222Н от 07 апреля 2010 г. «Об утверждении порядка оказания помощи больным с бронхо-легочными заболеваниями пульмонологического профиля».

Фармако-экономические исследования выполнены с использованием стоимости медицинских услуг, определенных в документе «Постановление Правительства РФ от 15 мая 2007 г. N286 «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год».

Методы исследования. Оценка экологически-опосредованных факторов риска развития БА за период 1970-2008 гг. выполнена по материалам центра мониторинга загрязнения окружающей среды Омского территориального управления по гидрометеорологии. Среднемноголетние показатели общей и установленной впервые в жизни заболеваемости БА взрослого населения (18 лет и старше) рассчитаны по

Российской Федерации, федеральным округам, территориям Сибирского федерального округа, Омской области и г. Омска.

Исследование имеет популяционный характер, поскольку охватывает всех пациентов старше 18 лет, у которых была диагностирована БА, проживавших в г. Омске в период с 1997 г. по 2008 г. Выборочное исследование распространенности БА среди взрослого населения г. Омска проведено с использованием анкетирования пациентов, обратившихся в поликлиники по различным поводам, непосредственно не связанным с симптоматикой БА. Уровень контроля над БА проанализирован на всей популяции больных БА г. Омска за указанный период, а также выборочно за период в 6 месяцев, на основании анализа ACT у 160 пациентов различных ЛПУ. Отдаленные результаты контроля над БА оценены в популяции больных по таким параметрам, как количество вызовов скорой помощи по поводу обострений БА и количество госпитализаций на одного больного в год. Фармако-экономические исследования проведены на основании анализа части популяции взрослых больных БА г. Омска, которые получали поддерживающую противоастматическую терапию в 2008 г. за счет препаратов, выписанных по федеральной или региональной льготе.

Клиниьсо-лабораторные, рентгенологические и инструментальные методы исследования. Выбор клинико-лабораторных, рентгенологических и инструментальных методов исследования осуществлялся на основании приказов Минздравсоцразвития Российской Федерации «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным бронхиальной астмой» „Va 301 от 07.12.2004, и до 2004 г. приказа Минздрава Российской Федерации Л» 300 от 09.10.98 г. «Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких».

Клиническое исследование больных состояло из изучения жалоб пациента, сбора анамнеза заболевания и анамнеза жизни, аллергологического анамнеза, изучения медицинской документации.

Лабораторное обследование включало в себя клинические анализы крови, мочи, мокроты, кала на яйца глистов, биохимические анализы крови (содержание глюкозы,, общего белка крови - колориметрическим методом, белковых фракции сыворотки крови -электрофорезом на ацетатной пленке), белково-осадочные пробы: тимоловая по методу Хуерга и Вундерли: активность сывороточных трансаминаз по методу Райтмана-Френкеля: качественное и количественное определение билирубина по Ван-ден-Бергу и Иендрашику; электролитов (ионов калия и натрия) методом пламенной фотометрии, хлоридов - меркуримегрическим методом с дефенилкарбазоном кальция -комплексонометрическим методом.

Инструментальное исследование включачо ЭКГ на трехканазьном электрокардиографе («Fucuda Denshi», Япония) и исследование функции внешнего дыхания на спирографе («Fucuda Denshi», Япония), помимо этого проводилось рентгенографическое или флюорографическое исследование органов грудной клетки.

Аллергологическое обследование больных заключалось в сборе аллергологического анамнеза, проведении кожного тестирования с бытовыми, пыльцевыми, эпидермальными аллергенами, обследование методом ИФА с грибковыми аллергенами, определении у части больных общего и специфического IgE на респираторные, бытовые, грибковые и пищевые аллерген. Учитывалось проведенное ранее аллергологическое обследование, подтвержденное медицинскими документами.

Исследование агрегации тромбоцитов проводилось при помощи метода лазерной нефелометрии и традиционным турбидометрическим методом на двухканальном лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов модели 230LA.

Отдельные фрагменты исследования проведены с использованием стандартных (ACT) и специально разработанных анкет и опросников.

Методы фармако-экономического анализа. В исследовании использован метод экономического моделирования для изучения эффективности современной технологии лечения БА. Проведена оценка прямых экономических затрат, обусловленных БА в г. Омске с расчетом: 1. стоимости амбулаторного обследования и наблюдения больных; 2. стоимости амбулаторной лекарственной терапии; 3. стоимости стационарной помощи; 4. стоимости вызовов скорой медицинской помощи. В качестве источника информации об удельной стоимости и ресурсах здравоохранения использовано Постановление Правительства РФ от 15 мая 2007 г. №286 «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 г.»

Методы обработки данных. Цифровые значения показателей, полученных в результате проведенных исследований, были обработаны с помощью методов вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М) и ее ошибки (м), среднего квадратического отклонения (5), коэффициента Стъюдента (t), показателя статистической достоверности (р). Проведен корреляционный анализ различных параметров с вычислением коэффициента корреляции (г). Достоверность корреляции оценивалась по таблице Стъюдента с определением показателя статистической достоверности (р). Для анализа показателя среды обитания был применён метод главных компонент (при составлении корреляционной матрицы был использован ранговый коэффициент Спирмена р). При вращении осей был применён варимакс-критерий, как обеспечивающий наиболее простую интерпретацию выявленных компонент. Для проведения ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости БА вычислялись общие (экстенсивные и интенсивные) и специальные (структура и уровень среднемноголетней заболеваемости взрослого населения) показатели. Показатели определялись числом обращений в ЛПУ в календарном году на 100000 человек. Полученные результаты обработаны статистически, с помощью пакета компьютерных программ «EXCEL» и «BIOSTAT».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Демографические показатели Омской области. Анализ основных демографических показателей на изучаемой территории в период с 1990 по 2008 г. свидетельствует о сокращении обшей численности населения за этот период (естественная убыль - 2-5,1 в год на 1000 населения) в первую очередь за счет лиц моложе трудоспособного возраста. В тоже время отмечается увеличение доли лиц трудоспособного и старше трудоспособного возраста на территории Омской области. По половому составу в возрастных группах трудоспособного и старше трудоспособного возраста отмечается увеличение лиц женского пола. Имеющиеся тенденции демографической ситуации в Омской области должны сопровождаться увеличением распространенности БА.

Исходя из данных переписей населения 1989 и 2002 гг., можно констатировать, что основная часть населения Омской области представлена лицами • славянских национальностей, вторая по численности часть - лица казахской и татарской национальностей. Доля населения немецкой национальности существенно уменьшилась из-за их переселения в последние годы на историческую родину, но, по-прежнему, остается значительной. Также сократилась доля населения прибалтийских национальностей. Неоднородность национального состава населения и продолжающиеся миграционные процессы на территории Омской области осложняют анализ внутренних факторов риска развития БА в регионе.

Основные социально-экономические показатели Омской области и г. Омска. На основании анализа основных социально-экономических показателей Омской области за период с 1990 по 2007 гг., количество населения, имеющее ограниченные материальные возможности и относящееся к частично обеспеченной и необеспеченной популяции, на территории имеет тенденцию к увеличению, что необходимо учитывать при

планировании лекарственного обеспечения на территории.

При проведении компонентного анализа показателей медицинского обслуживания населения г. Омска в период 1970-2008 гг. были выделены 2 компоненты, объяснившие в совокупности 76 % дисперсии. 1-я из них, объясняющая 47 % дисперсии, имела сильные нагрузки со стороны обеспеченности врачами и средними медицинскими работниками, физическими лицами врачей и средних медицинских работников, а также терапевтов. 2-я компонента (29 % дисперсии) была сильно нагружена со стороны профиля коек, обеспеченности больничными койками и числа посещений врача на душу населения в год.

Анализ социально-экономических показателей, которые включали в себя сведенья о благоустройстве жилищ и о потреблении основных продуктов питания населением г. Омска за 1970-2008 гг., позволил установить, что выделенные в этом блоке 2 компоненты объясняют в совокупности 83 % общей дисперсии. Первая компонента может быть названа «компонентой благоустройства», так как она имела сильные (положительные) нагрузки со стороны всех переменных, описывавших благоустройство жилищ, и объяснила 48 % дисперсии. Вторая компонента явно была «продовольственной» - имела сильные нагрузки со стороны переменных, описывающих удельное потребление продуктов питания, за исключением макаронных изделий. Вторая компонента определила 35 % дисперсии.

Таким образом, обеспеченность медицинскими работниками, койками в ЛПУ, комфортными условиями проживания, полноценным питанием населения г. Омска в период с 1970 по 2008 г. оказали влияние на состояние здоровья населения.

Экологически-опосредованные факторы риска развития бронхиальной астмы в промышленном регионе. Экологически опосредованные факторы риска развития БА имеют особенности на каждой конкретной территории, что делает необходимым изучение и анализ среды жизнедеятельности. Концентрация значительных производственных мощностей на относительно небольшой территории крупного промышленного города является причиной интенсивного загрязнения среды обитания, что отрицательно сказывается на состоянии здоровья городского населения.

Количество взвешенных веществ в 1967-77 гг. находилось на уровнях, превышающих предельно допустимые концентрации в 6 -16 раз, и соответствовало 0,29 -0,8 мг/м"', содержание диоксида серы по среднегодовым концентрациям колебалось от 0,1 до 0,25 мг/м3, что превышало ПДК в 6 - 16 раз. Среднегодовые концентрации оксида углерода и диоксида азота составляли от 5 до 29 мг/м' и от 0,03 до 0,09 мг/м', что превысило ПДК в 5 - 28 и 2 раза соответственно.

Содержание специфических загрязнителей предприятий нефтехимии таких, как ацетальдегид и формальдегид, составило в атмосферном воздухе 0,04 - 0,09 мг/м3 и 0,005

- 0,016 мг/м3, что превысило ПДК в 20 - 45 и 2 - 5 раз. Среднегодовые концентрации фенола - 0,008 - 0,08 мг/м"', что превышало ПДК в 3 - 26 раз.

В период 1978-88 гг., по большинству компонентов загрязнения атмосферного воздуха, отмечается тенденция к снижению концентрации, но уровень их остается достаточно высоким и превышает ПДК по окиси углерода в 2 раза, пыли в 2 - 4 раза, диоксида серы в 2-8 раз. фенола в 1.5-3, формальдегида в 1,5 -4, ацетальдегида в 5 -28 раз. Уровни загрязнения атмосферного воздуха в 1989-98 гг. по основным ингредиентам (диоксид серы, фенол) снизились до допустимых, но оставались высокими по запыленности воздуха - 0,1 мг/м', оксиду углерода - 1 - 2 мг/м5, формальдегиду - 0,011 -0,019 мг/м3, ацетальдегиду - 0,015 - 0,041 мг/м3 и превышали ПДК в 2, 2, 3 - 6 и 11 - 20 раз соответственно.

В период с 1999 по 2008 гг. по основным поллютантам (пыль, оксид углерода, формальдегид, ацетальдегид) регистрируется значительное превышение установленных гигиенических нормативов. Так, среднегодовые концентрации пыли превышали ПДК в 1,2

- 2,2 раза, оксида углерода в 1,6-2,1 раза, формальдегида в 2,7-4,7 раза, ацетальдегида 1828 раз.

При использовании комплексного гигиенического показателя, загрязнения атмосферного воздуха для группы вредных веществ (пыли, диоксида серы, оксида углерода и диоксида азота) и специфических ингредиентов (фенола, СЖК, серной кислоты, формальдегида, ацетальдегида) установлено, что в период с 1967 по 1976 г. г. Омск находился в зоне чрезвычайной экологической ситуации, а в 1971 г. в зоне экологического бедствия. С 1977 г. наблюдается снижение суммарных нагрузок до допустимых величин, но значения показателей отдельных веществ превышали допустимую величину, следовательно, экологическая нагрузка остается на стабильно высоком уровне.

При анализе индекса суммарного загрязнения атмосферы г. Омска в 1970-2008 гг. было установлено, что уровни загрязнения воздуха с 1970 по 1982 г. характеризовались как сильные и очень сильные, в период с 1983 по 1990 г. наметилось некоторое снижение индекса суммарного загрязнения атмосферы от слабого до умеренного. С 1994 г. уровень суммарного загрязнения повысился и оставался сильным до 2008 г.

При проведении компонентного анализа данных о загрязнении атмосферного воздуха г. Омска были выделены 4 главные компоненты, которые объяснили 0,83 % дисперсии (табл. 1).

Таблица 1

Результаты компонентного анализа данных о загрязнении атмосферного _воздуха г. Омска некоторыми веществами в 1970-2008 гг._

компоненты Доли дисперсии переменных

Исходные переменные 1-я компоне нта 2-я КОМПОне нта 3-я КОМПОне нта 4-я компоне нта

Пыль +0,57 -0,15 +0,32 +0.63 0,85

Сернистый газ +0.66 +0,05 +0,17 +0,68 0,93

Окись углерода +0,31 -0,26 +0.64 +0.44 0,77

Двуокись азота +0,70' тО.ОЗ -0.07 -0.51 0.75

Фенол +0.54 +0.12 -0.34 -0.61 --■0,79

Сероводород +0,78 [ +0.07 +0.07 +0.45 - 0,81

Ацетальдегид ^-0.02 -0.05 -0.07 -0.02 0.91

Формальдегид +0,07 +0.18 +0,90 -0.03 0,84

Сажа »0.61 -0.44 -0.21 -0.20 0.66

Бензол +0,86 -0.05 -0.05 -0.16 0.78

Аммиак +0.36 ^0,26 -0.26 -Н),75 0.82

Толуол +0,85 -0,19 •0.27 -0,05 0.83

Ксилол -0.07 ■4). И -0.15 -0,94 0.91

Комплексный показатель Р +0,12 -0.67 -0.66 тО.ОО 0,91

доли дисперсии компонент 4.24 1 1,81 2.12 3,39 1 1.57 из 14

доля дисперсии, объясняемая компонентой 0.30 0.13 0.15 0.24 0.83

Примечание: жирным шрифтом выделены нагрузки > 0,70 по модулю

Первая компонента имела сильные положительные нагрузки со стороны таких показателей, как концентрация двуокиси азота, концентрации сероводорода, бензола и толуола - 30 % дисперсии, близкой к пороговому значению (0,70) была нагрузка со стороны концентрации сернистого ангидрида (+0,66).

Вторая компонента имела очень сильную отрицательную нагрузку со стороны концентрации ацетальдегида (-0,95), и близкую к сильной (-0,67) со стороны комплексного показателя загрязнения воздуха Р - всего 13 % дисперсии.

Третья компонента имела очень сильную положительную нагрузку со стороны концентрации формальдегида и близкую к сильной - со стороны комплексного показателя (+0,66) и концентрации окиси углерода (+0,64) - 15 % дисперсии.

Четвертая компонента имела очень сильную отрицательную нагрузку со стороны концентрации ксилола, сильную положительную - со стороны концентрации аммиака и близкие к сильной положительные нагрузки со стороны концентрации сернистого газа (+0,68) и пыли (+0,63) - всего 24 % общей дисперсии.

При анализе показателя суммарного загрязнения поверхностных вод р. Иртыш было установлено, что в период с 1970 по 1996 г. уровень загрязнения колебался в пределах от умеренного до минимального, с 1997 г. и по настоящее время показатели выросли до высоких и чрезвычайно высоких.

В результате анализа показателей качества воды поверхностного водоисточника (р. Иртыш) было выделено 5 главных компонент (табл. 2).

Таблица 2

Результаты выделения главных компонент в показателях качества воды поверхностного водоисточника (р. Иртыш) г. Омска в 1970-2008 гг._

Вещества 1 фактор 2 фактор 3 фактор 4 фактор 5 фактор доля дисперсии

Нефтепродукты 0,43 0,15 -0.27 0.31 0.55 1,17

СПАВ -0,42 0.22 -0.14 -0.67 0,41 -0,6

Фенол -0.10 0.04 0,07 -0,06 0,94 0.89

ДДТ -0.31 -0.24 0.34 -0.66 -0.17 -1,04

ДДЭ -0,35 -<3.10 0.58 -0.11 -0.06 -0.04

а-ГХЦГ -0.04 -0.65 0.35 -0.57 -0.08 -0.99

г-ГХЦГ 0.05 -0,73 0.22 -0,55 -0,15 -1,16

N4 0.03 | 0,92 -0.30 -0,14 0 0.51

Си 0.33 1 0,89 0.04 -0.05 -0,05 1.16

V 0,88 ! 0.13 -0.01 0.09 0.01 1.1

Мо ' 0,89 0.02 -0.09 0.03 0.08 0.93

Т| 0,81 -0.07 -0,29 0.18 0,05 0,68

| А1 ! 0,88 0.15 -0.04 0.08 ! -0.27 0,8

S Мм ! 0.57 0.61 -0.33 ! 0.16 ! 0.17 1.18

|Fe 0.2 ; -0.08 0,7-1 1 -0.41 i 0.05 0.5

I'b -0.22 i -0,10 0,83 ! 0.06 ! 0 i 0.57

Zn -0.07 : 0,94 0.11 | 0.15 ! 0,1 1.23

доли дисперсии ' компонент 3.56 1 2.1 1.81 -2.16 1.58 6.89 из 17

доля дисперсии 0.24 | 0.24 0.13 0.11 1 0.09. 0.82

Примечание: жирным шрифтом выделены нагрузки ' 0,70 по модулю

Первая компонента - «полиметаллическая» (24% дисперсии признаков) была нагружена главным образом величинами концентраций металлов: ванадия, молибдена, титана, алюминия и, в меньшей степени, марганца. Вторая компонента - «1-ая металло-пестицидная» (24% дисперсии признаков) имела наибольшие положительные нагрузки по цинку, никелю, свинцу и марганцу и отрицательные нагрузки по пестицидам (а- и у-ГХЦГ). Третья компонента - «2-я металло-пестицидная» (13% дисперсии признаков) была нагружена преимущественно концентрациями свинца и железа, а также ДДЭ. Четвертая компонента - «пестицидная» (11% дисперсии) имела существенно выраженные нагрузки (отрицательные) по концентрациям в воде ряда пестицидов (а- и 7- ГХЦГ и ДДТ), а также СПАВ. 5-я компонента - «фенольно-нефтяная компонента» была очень сильно нагружена

концентрацией фенола (0,94) и умеренно выраженной нагрузкой концентрации нефтепродуктов - определила 9 % общей дисперсии признаков.

В целом вода р. Иртыш в изученных створах имела высокий уровень загрязнения в течение длительного времени, что отрицательно влияло на здоровье населения региона.

Химическое загрязнение почвы города и пригородных земель рассматривалось с позиции комплексного загрязнения почвы. Техногенная нагрузка на почву, ее химическое загрязнение оценивались по суммарному показателю загрязнения почвы, который характеризует степень ее химического загрязнения и определяется как сумма коэффициентов концентрации отдельных компонентов загрязнения. На основании анализа комплексного показателя антропогенной нагрузки на почву городской территории установлено, что с 1984 по 1993 г. и с 1993 по 2008 г. фиксировалась высокая антропогенная нагрузка.

При анализе данных о загрязнении почвы г. Омска выделены 4 компоненты, объяснившие 72 % обшей дисперсии (табл. 3).

Таблица 3

Результаты компонентного анализа данных о загрязнении почвы _г. Омска некоторыми веществами в 1988-2008 гг._

компоненты Доли

Исходные переменные 1-я компонєн 2-я компонен 3-я компонен 4-я компонен дисперсии переменных

та та та та

Сумма ДДТ +0.43 +0,73 +0,20 +0.06 0,76

Сумма ГХЦГ +0,92 +0.26 -0.06 +0,06 0.92

Трефлан +0,78 +0,00 +0.24 -0,03 0.66

Нефтепродукты -0,36 +0.08 -0,55 +0,54 0.72

медь, мг/кг +0,38 +0,15 +0.38 +0,21 0.36

Свинец, мг'кг +0.06 +0.08 +0,82 41.08 0.69

цинк, мг/кг -0.17 -0,70 +0.01 -0.36 0.65

кадмий, мг/кг +0.08 -0,89 -0,00 -0.04 0.80

никель, мг/кг -0,10 -0.18 +0.43 +0,72 0,75

Суммарный показатель загрязнения почвы -0,48 -0.04 -0.05 41,82 0,92

доли дисперсии компонент 2.19 1.95 1,41 1.69 7.23 из 10

доля дисперсии, объясняемая

компонентой 0.22 0.19 0,14 0.17 0.72

Примечание: жирным шрифтом выделены нагрузки > 0,70 по модулю

1-я (22 % дисперсии) имела сильные положительные нагрузки со стороны концентрации трефлана и особенно суммы ГХЦГ. 2-я (19 % дисперсии) сильно и положительно нагружена со стороны суммы ДДТ и отрицательно - со стороны концентрации цинка и особенно кадмия. 3-я - «свинцовая» (14 % дисперсии) компонента имела сильную положительную нагрузку только со стороны концентрации свинца. 4-я компонента имела сильные положительные нагрузки со стороны никеля и суммарного показателя загрязнения почвы и определила 17 % дисперсии.

Таким образом, в изучаемый период в г. Омске и Омской области высока степень экологического неблагополучия, а условия проживания не являются оптимальными. Концентрация крупных предприятий нефтехимической промышленности и топливно-энергетического комплекса на относительно небольшой площади и хаотичность расположения промышленных, селитебных и коммунально-складских зон обусловили высокую вероятность контакта населения с вредными факторами окружающей среды.

Ранняя диагностика бронхиальной астмы. В исследование включено 96 больных, страдающих БА, в возрасте от 20 до 69 лет (средний возраст 49,39 ±13,46), из них 76 женщин и 20 мужчин. На основании клинических и аллергологических

исследований верифицирован диагноз БА, проведен ретроспективный анализ первичной медицинской документации. Проведено анкетирования 96 больных БА с помощью опросника, в котором предусмотрена детализация жалоб, анамнеза заболевания и жизни. У 36 пациентов диагностирован аллергический вариант заболевания, у 60 - смешанный. По степени тяжести выделены следующие группы исследования: I группа - легкое течение БА (44 больных); II группа - среднетяжелое и тяжелое течение (52 больных). Проведена оценка диагностической ценности и информативности клинических, анамнестических и фенотипических признаков БА. Установлено, что наибольшую диагностическую ценность для ранней диагностики БА имеют такие клинические, анамнестические и объективные признаки болезни, как характер, продолжительность, время возникновения, способы купирования кашля, одышки, приступов удушья. Большое значение имеют типы атлергенов, наличие эффекта элиминации, жилищные условия, наследственность, наличие аллергических реакций в анамнезе, связь симптомов с вирусной инфекцией п воздействием экзогенных аллергенов, тип конституции, характер хрипов при аускультацни.

Заболеваемость бронхиальной астмой. Изучены среднемноголетние показатели общей и установленной впервые в жизни заболеваемости Б А взрослого населения (18 лет и старше) в Российской Федерации в разрезе федеральных округов в период с 2000 по 2008 г. (на 100000 человек). Установлено, что неблагополучными административными территориями являются Сибирский, Северо-Западный и Центральный федеральные округа. В 4 субъектах Федерации (Сибирский, Центральный, Северо-Западный и Уральский федеральные округа) среднемноголетние показатели общей заболеваемости БА были выше, чем в целом по России.

Тенденция к росту общей заболеваемости взрослого населения БА в период 20002008 гг. характерна для всех административных округов России. Темпы прироста обшей заболеваемости взрослого населения БА наиболее высоки в Сибирском федеральном Округе и превышают средние по России на 45%. Прогнозируется рост общей заболеваемости БА взрослого населения Сибирского федерального округа в период с 2009 по 2013 г. на 15%.

Наблюдается существенный рост установленной впервые в жизни заболеваемости взрослого населения БА на всех территориях РФ в период с 2000 по 2008 г. Темпы прироста наиболее высоки по Сибирскому федеральному округу. Прогнозируется рост установленной впервые в жизни заболеваемости БА взрослого населения Сибирского федерального округа в период с 2009 по 2013 г. на 13%.

В 4 субъектах Сибирского федерального округа: Алтайский край, Томская, Новосибирская и Омская области зафиксировано увеличение уровня среднемноголетних показателей общей заболеваемости БА взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше) превышающее средние по округу показатели (825,71 на 100000 человек). Высокие среднемноголетние показатели установленной впервые в жизни заболеваемости БА в изученный период регистрировались также на указанных административных территориях. При прогнозе заболеваемости БА взрослого населения Сибирского федерального округа в период с 2009 но 2013 г. установлено, что будет наблюдаться рост заболеваемости практически на всех административных территориях.

При анализе обшей и установленной впервые в жизни заболеваемости БА взрослого населения г. Омска в период с 1996 по 2008 г. отмечается тенденция к повышению заболеваемости, среднемноголетний темп прироста составил 4,2 и 0,1% соответственно. Прогнозируется рост показателей общей и впервые установленной заболеваемости БА взрослого населения г. Омска в период с 2009 по 2013 г. на 26 и 19,5% соответственно. Структура хронической заболеваемости болезнями органов дыхания взрослого населения изменилась в сторону увеличения доли хронических болезней дыхательных путей, в частности, БА - 14,07 % (в 90-х годах - 9,58%).

С целью изучения распространенности БА среди взрослых жителей г. Омска нами проведено анкетирование 400 человек, обратившихся за медицинской помощью к врачу поликлиники по различным причинам (заболевание, диспансеризация, профилактический осмотр). Из них 45% мужчин и 55% женщин, в возрасте от 18 до 83 лет. Средний возраст больных составил 46,27±14,3 лет. Установлено, что у 14% населения имеются клинические проявления БА.

Анализ динамики заболеваемости бронхиальной астмой и ряда показателей здоровья населения г. Омска в связи с факторами риска.

При анатизе связи демографических показателей взрослого населения Омской области с заболеваемостью БА в период с 1990 по 2008 г. выявлена обратная сильная связь с численностью населения при р<0,01. В трудоспособном возрасте отмечена прямая сильная связь при р<0,01 между этими показателями, а в возрасте старше трудоспособного обратная средне-выраженная связь при р>0,05. Заболеваемость БА взрослого населения имеет сильную положительную связь с численностью городского населения при р<0,01 и отрицательную средне-выраженную связь с численностью сельского населения при р>0,05. Численность населения с денежными доходами ниже прожиточного минимума, уровень денежных доходов, денежных расходов и сбережении населения показывают сильную отрицательную связь с заболеваемостью БА взрослого населения Омской области при р<0,05, а среднедушевые денежные доходы населения в месяц показывают выраженную положительную связь с заболеваемостью БА р<0,01.

Полученные данные о влиянии факторов риска на заболеваемость БА населения свидетельствуют о том. что в период с 1996 по 2008 г. на уровень заболеваемости (по обращаемости) оказывали значительное влияние показатели загрязнения воды поверхностного водоисточника (р. Иртыш), почвы города и пригородных земель, атмосферного воздуха, благоустройства жилья (обеспеченность водопроводом, канализацией, центральным отоплением, горячим водоснабжением, газом, ваннами), потребления населением основных продуктов питания (мяса и мясопродуктов, масла животного. . .цельномолочных продуктов) и уровень медицинского обслуживания населения города.

Результаты корреляционного анализа позволяют предположить, что рост заболеваемости БА населения города в течение изученного периода является результатом влияния показателей благоустройства жилой площади в городе (водопроводом (р=-0.81), канализацией (р=-0,85). центральным отоплением (р=-0,91), горячим водоснабжением (р=-0,82), ваннами (р= -0,86)). На это указывают выявленные 5 коэффициентов корреляции обратного свойства. Обращает на себя внимание 2 сильных положительных корреляционных связи заболеваемости БА и обеспеченностью квартир газом (р=0,74) и газификацией квартир газом (р=0,72).

При изучении социально-экономических и экологнчески-опосредованных факторов риска развития БА в крупном промышленном регионе Западной Сибири в период 19962008 гг. установлено следующее:

■ из социально-экономических факторов риска наибольшее значение имело -благоустройство жилищ и удельное потребление продуктов питания на душу населения; состояние медицинского обслуживания населения города (обеспеченность врачами и средними медицинскими работниками, физическими лицами врачей и средних медицинских работников, обеспеченность профильными больничными койками и числом посещений врача на душу населения в год);

■ из экологически-опосредованных - загрязнение поверхностных водоисточников, почвы и атмосферного воздуха.

В целом, в изучаемый период в регионе имело место сочетание социально-экономических и экологически-опосредованных факторов риска развития БА, которые

способствовали росту заболеваемости. Проведенный анализ необходим при планировании организации медицинской помощи, социально-экономических и экологических программ в г. Омске.

ПРОБЛЕМА КОНТРОЛЯ НАД БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Уровень контроля над бронхиальной астмой и его оценка в практике участкового терапевта. Этот фрагмент настоящего исследования посвящен изучению уровня контроля над БА у взрослых пациентов в результате проводимого лечения врачами первичного звена здравоохранения (участковые терапевты) г. Омска. Оно имело проспективный открытый дизайн. Подготовительный период составил 2 недели, во время которых было проведено обследование пациентов с целью уточнения диагноза, определения степени тяжести БА, объема и эффективности проводившейся ранее терапии, коррекция режима дозирования препаратов. Во время подготовительного периода у пациентов проведена проверка правильности выполнения ингаляций, при необходимости они обучены технике ингаляций из используемых средств доставки. Оценка эффективности проводимой терапии проводилась с помощью валидизированной русскоязычной версии вопросника ACT (Asthma Control Test) (Белевскпй А. С., 2005) во время ежемесячных посещений пациентом врача для выписки льготных рецептов на протяжении 6 месяцев. Описание пациентов, включенных в исследование, представлено в табл. 4.

Таблица 4

Характеристика пациентов, включенных в исследование_

Показатели Абс. число %

Количество больных 160 100

Средний возраст 53,54±1.6 -

Социальный статус:

• рабочие • служащие • пенсионеры 35 47 55 21,9 29.4 34.4 : 14.4 37.5

• неработающие 60

• из них инвалиды

Наличие профессиональных вредностей 8 5

Длительность заболевания по анамнезу 13.04=2.07

Длительность заболевания по медицинской документации 10.04±1.68

Степень тяжести БА

• легкая 7 4.4

• среднетяжелая • тяжелая 112 41 70,0 25.6

ИБС 47 29.4

Артериальная гипертония • I 13 8.1

• II 64 40.0

• III 17 10.6

Предшествующая терапия: • Получали 150 93.8

- постоянно 109 68.1

-во время обострений • Не получали 41 10 25.6 6,3

Критерии включения в исследование:

■ БА легкого персистирующего, среднетяжелого и тяжелого течения, подтвержденная данными предшествующего обследования;

■ возраст от 18 до 65 лет;

■ наличие ежедневных симптомов БА.

Критерии исключения из исследования:

■ длительный прием системных глюкокортикостероидных гормонов;

■ наличие хронической обструктивной болезни легких, рака легкого, выраженной сердечной, почечной, печеночной недостаточности;

• непереносимость ингаляционных глюкокортикостероидных гормонов (ИГКС);

■ беременность или кормление грудью.

В качестве базисной терапии первая группа пациентов получала будесонид, вторая - беклометазона дипропионат, третья - комбинированный препарат будесонид/формотерол (Симбикорт 160/4,5), четвертая - флугиказон (Фликсотид), пятая группа получала только симптоматическую терапию, шестая группа - флугиказон 250мкг + сальметерол 25 мкг (Серетид 250/25), седьмая в качестве базисной терапии получала небулизированный раствор будесонида (0,5 мг/мл - 2,2 мл). Характеристика пациентов по группам исследования представлена в табл.5.

Таблица 5

Характеристика пациентов по отдельным группам__i

Показатели I ¡ II ! III IV ! V VI VII

Кол-во больных 54 | 29 | 13 4 i 4 1 25 31

Возраст, лет 61,72±1,9 53.0=1.8 i 61,46±3.1 48,5±4,21 | 43,0±5,0 57,12=3.2 47.54±2.2

Пол м/ж 16/38 7/22 i 2/11 0/4 ¡ 2/2 | 6/19 11/20

Длительность заболевания по анамнезу 12,1 3± 1,3 12,25±2,0 j 12.3 8±1,8 21,25±4,2 | 7,25±3,5 22.04=2.7 16.09=1,7

Длительность заболевания по медицинской документации 9 22±0 99 ¡ 7.05±1.7 i 11.23=1.6 i j j 10.25±3.7 I 6,25±3,4 I 1.08=2.4 9.1 ±1.4

Группы пациентов:

I Будесонид ■ ■

[I Беклометазон

III Симбикорт

IV Флутиказон

V Симптоматические препараты

VI Серетид

Vil Будесонид -раствор

Уровень контроля БА в динамике за 6 месяцев по группам исследования представлен в табл. 6.

Таблица 6

Уровень контроля над БА по группам исследования

Показатели

V VI : VII

Тест ! |

¡ контроля i ¡

; Б A (ACT) I i5.55±].?

начало ,

; наблюдения '

i ¡Х.6У±(!.7* I i(>.4(иг 1.5'

i окончание 1

').M±!.<¡:- : ; ' n.SK-:.? 1

ill! !5.53±1.03* i 20.75*1.5* | 16.25±(1.6Л ¡ 15.52=:2.X* i ¡<).21;*(¡.X*

наолюдения

> - p<0,05 4 - pX),05

I Будесонид

II Беклометазон

III Симбикорт

IV Флутиказон

V Симптоматические препараты

VI Серетид

VII Будесонид -раствор

Таким образом, при оценке динамики уровня контроля над БА за период 6-месячного тщательного ведения больных участковыми терапевтами прослеживается тенденция существенного улучшения контроля во всех группах исследования.

Пути оптимизации контроля над бронхиальной астмой. Автором предложен «Индивидуальный план по лечению астмы», в котором, помимо паспортных данных пациента, приводятся должный показатель пиковой объемной скорости выдоха. В соответствии с пунктом №75 «Положения об открытиях, изобретениях и рационализаторских предложениях», утвержденного постановлением Совета Министров СССР от 21 августа 1973 г. № 584, на предложение, признанное рационализаторским и принятое Омской государственной медицинской академией к использованию под названием «Индивидуальный план по лечению астмы», Овсянникову Н.В. выдано удостоверение на рационализаторское предложение № 2378 22.12.1998 г.

В целях оптимизации терапии обострений БА в условиях стационара и сокращения сроков пребывания пациентов автором разработано «Рабочее место для проведения небулайзерной терапии». В соответствии с пунктом №75 «Положения об открытиях, изобретениях и рационализаторских предложениях», утвержденного постановлением Совета Министров СССР от 21 августа 1973 г. № 584, на предложение, признанное рационализаторским и принятое Омской государственной медицинской академией к использованию под названием «Рабочее место для проведения небулайзерной терапии», Овсянникову Н.В. выдано удостоверение на рационализаторское предложение .№ 2605 05.04. 2006 г.

Важнейшим условием обеспечения контроля над БА на территории является разработка и внедрение в реальную клиническую практику определенного порядка оказания медицинской помощи больным БА, который внедрялся в г. Омске в течение ряда лет. -

Оценка эффективность контроля над бронхиальной астмой. Динамика количества вызовов скорой помощи по поводу обострения БА может служить одним из важных интегральных показателей контроля над БА в популяции больных в регионе, который отражает состояние антропогенной нагрузки, профилактических мероприятий, образовательных программ, проводимой терапии, финансирования здравоохранения. Количество и динамика вызовов скорой помощи по поводу обострения БА в различных возрастных группах представлены в табл. 7.

Таблица 7

Распределение вызовов скорой помощи по поводу обострения БА по возрастным группам по г. Омску (показатель наглядности %)_

Возраст (-ет) ¡997 ¡998 1999 2000 2001 2003 2005 2006 2007 2008

0-7 :0'О 72 ; 9! 96 94 80 82 68 74 55 60 45

8-14 :оо 82 89 95 84 64 54 61 60 46 50 31

15-20 ¡00 93 141 128 ¡27 133 ¡29 95 86 57 59 60

21-30 100 89 89 61 51 39 47 48 57 48 42 39

31-40 ¡00 1 14 ¡20 ¡05 95 69 68 49 60 45 46 41

41-50 ¡00 1-4 111 | 104 73 82 69 60 60 56 56 40

51-60 ¡00 81 99 85 77 98 105 107 123 1 18 114 121

>61 100 93 103 115 101 103 94 97 103 89 83 78

Итого взрослых 100 95 105 103 88 91 86 83 90 80 76 71

Итога детей 100 78 90 95 88 70 65 64 66 49 54 46

Итого 100 94 105 103 88 90 85 83 89 79 75 70

Анализ динамики количества вызовов скорой помощи по поводу обострения БА взрослого населения г. Омска на одного больного демонстрирует снижение количества вызовов в 2,5 раза по фактическому показателю за период 1997-2008 гг. Распределение вызовов скорой помощи по поводу обострения БА по возрастным группам свидетельствует в пользу того, что действующий порядок оказания медицинской помощи привел к существенному уменьшению количество вызовов, следовательно, улучшился уровень контроля над БА в возрастных группах от 0 до 50 лет. В тоже время не удалось добиться сокращения количества вызовов скорой помощи к пациентам в возрасте старше 51 года, что обусловлено полиморбидной патологией, утяжеляющей состояние и осложняющей возможности коррекции респираторных нарушений в этом возрасте.

Анализ показателей госпитализации по поводу обострений БА по неотложной помощи и показателей госпитализированной заболеваемости пациентов БА позволяет получить определенное обобщенное представление об уровне контроля над БА в популяции больных, поскольку основанием для госпитализации пациента является неконтролируемая БА.

Динамика госпитализированной заболеваемости БА в процентном отношении к абсолютному количеству взрослых больных БА представлена в табл. 8, из анализа которой следует, что с 2002 г. прослеживается уменьшение госпитализированной заболеваемости БА взрослого населения г. Омска, обусловленное улучшением контроля над БА в результате проведения регулярной базисной терапии.

Таблица 8

2008 1413

12,1

13.9

Сокращение среднего койко-дня взрослых пациентов БА в г. Омске отмечается с 1999 г., когда начали внедряться новые технологии лечения БА.

Уровень контроля над бронхиальной астмой по .материалам медико-социальной экспертизы. При анализе динамики количества лиц в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами по причинам инвалидности в Омской области, в связи с болезнями органов дыхания, за период с 2001 по 2007 г., установлено, что пик-первичного выхода на инвалидность приходится на 2005 г., что, вероятно, обусловлено длительностью заболевания и опозданием с начатом рационатьноп терапии. Следовательно, эффективность терапии, направленной на обеспечение контроля над БА, в отношении наступления признаков инвалидности дает отсроченные во времени результаты.

Показатель смертности от болезней органов дыхания в сравнении с показателем смертности от всех причин, также имеет значение в интегральной оценке эффективности проводимой терапии и порядка оказания медицинской помощи больным БА на территории. Установлено, что смертность от болезней органов дыхания в Омской области имеет определенную тенденцию к снижению, в отличие от смертности от всех причин, что может свидетельствовать в пользу эффективности терапии БА в регионе в период

Годы

Кол-во госпитализированных больных

Средний койко-день _

Госпитализированная^ заболеваемость в % к абсолютному числу больных

Госпитализированная заболеваемость ЬА среди взрослого населения г. Омска

1407

1998

21.0

34.3

1999 | 2000 2001 | 2002 I 2003

1557

1278 1461 I 1547

17 ; 15.8 14.5 I 14.4

1580

13.0

12.7

37.4 \ 32.3 ; 23.8 : 25.6 23.5 | 21,5

19,9

2006

1454 I 1260

13,0 ! 12,2

19,4 ! 13,5

14.6

после 2001 г., в связи с внедрением современных технологий лечения и порядка оказания медицинской помощи больным БА.

Осложнения медикаментозной терапии бронхиальной астмы как проблема оптимизации контроля. В наше исследование включено 96 больных, страдающих БА, в возрасте от 20 до 69 лет (средний возраст 49± 13,46), из них 76 женщин и 20 мужчин. 36 пациентов страдали преимущественно аллергическим вариантом БА, 60 - смешанным; 44 имели интермиттирующее течение БА (I группа), 52 - персистирующее (II группа). Продолжительность заболевания в среднем составляла 16,70±8,21 года у больных I и 18,12±6,72 года - у больных П группы. В исследуемых группах, в зависимости от объема проводимой терапии, выявлены следующие осложнения (табл. 9, рис. 1).

Таблица 9

Микотические осложнения в зависимости от объема базисной противовоспалительной терапии у пациентов с БА_

Локализация микоза ИГКС (п=22) ИГКС -системные ГКС короткими курсами (п=18) ИГКС +систем ные ГКС постоянно (п=4)

абс. % абс. % абс. %

Орофарингеальный микоз 11 50.2 16 90,0 3 80.0

Микоз бронхов 0 0,0 11 60,0 2 60,0

сердцебиение

□ тремор скелетной мускулатуры

В головокружение Шповышение АД

Рисунок 1. Частота побочных эффектов [й-агонистов при БА

Рациональное использования лекарственных препаратов при БА является одним из основных путей оптимизации контроля над БА.

Фармако-эпидемиологический анализ лекарственных средств, контролирующих течение бронхиальной астмы у взрослых в г. Омске. Проведенное в г. Омске исследование ставило перед собой задачу оценить количественный и качественный характер реальных врачебных назначений поддерживающей противоастматической терапии у взрослых пациентов. В регистр льготного обеспечения медикаментами для лечения БА в 2008 г. в г. Омске было включено 5333 человека, что составляет 57,4% от общего количества пациентов. Из них 59,4% составили пациенты с легкой степенью тяжести БА, 30,7% - БА средней степени тяжести, 9,8% - тяжелой БА. Распределение пациентов, получающих базисную терапию БА, в зависимости от степени тяжести заболевания и варианта льготы представлена в табл. 10.

Таблица 10

Доля пациентов, получающих терапию ИГКС и/или комбинированными препаратами (%) (п=5333)_

Группа препаратов Легкая степень тяжести БА Средняя степень тяжести БА Тяжелая БА

I II 1 III I І II III I II III

ИГКС 41 22,6 I 63.6 38.3 46.1 84,4 42,2 30,2 72,4

Комбинированные 24,2 1 9,9 і 34.1 25.6 1 32,3 57,9 34,3 19,8 1 54,1

I - Федеральные

II - Региональные

III - Итого

Анализ интенсивности потребления препаратов, использованных для постоянной поддерживающей и симптоматической терапии БА проведен с использованием методологии ATC-DDD по числу установленных суточных доз препарата на 100 больных в сутки (DDDs/100 больных) (Anatomical Therapeutic Chemical (АТС) index with Defined Daily Doses (DDDs). WHO Collaboration Centre for Drug Statistics Methodology [Electronic resource], - Access mode: (www.whocc.no/atcddd) для легкой, средней тяжести и тяжелой БА отдельно по федеральной и региональной льготе. Для уточнения соответствия терапии БА в популяции взрослых пациентов г. Омска в 2008 г. рекомендациям G INA нами вычислены показатели DDDs, соответствующие рассчитанным эквипотентным суточным дозам ИГКС у взрослых, проведено сравнение с ними реальных врачебных назначений. Установлено, что показатель DDDs соответствует низким суточным дозам или приближается к ним у пациентов с легкой степенью БА по федеральной льготе, средней тяжести БА по федеральной и региональной льготе по беклометазону дипропионату (250 мкг), по будесониду (200 мкг). Во всех остальных случаях интенсивность потребления препаратов для поддерживающей терапии БА значительно меньше рекомендуемых G1NA_ доз. Этот факт, несомненно, оказывает влияние на уровень контроля над БА, недостаток которого отражается в чрезвычайно интенсивном применении симптоматических препаратов.

Фармако-экономический анализ лекарственных средств, контролирующих течение бронхиальной астмы у взрослых в регионе. Поддерживающая противоастматическая терапия для льготного лекарственного обеспечения в Омской области в 2008 г, состояла на 26% из препаратов беклометазона, 22% будесонида. 37% комбинированных препаратов и 15% системных ГКС. Симптоматическая терапия на 11,2% состояла из препаратов с&зьбугамола. 9,8% фенотерола, 30,9% фенотерола^ипраторопия бромида (беродуала), 31% из ипратропия бромида (атровента), 11% тиотропия бромида (спирпва), доля ß2-aronncTOB длительного действия менее 1%. теофиллинов около 2%.

С использованием поправочных коэффициентов рассчитана стоимость поддерживающей противоастматической терапии на одного больного для взрослых в г. Омске в 2008 г., которая составила: для федеральной льготы 9359 (руб.), для региональной льготы 4581 (руб.).

Фармако-экономический анализ прямых затрат, связанных с оказанием медицинской помощи взрослым больным бронхнальной астмой в г. Омске. В

качестве источника информации об удельной стоимости и ресурсах здравоохранения использовано Постановление Правительства РФ от 15 мая 2007 г. №286 «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 г.». Разработанная фармако-экономическая модель позволяет сравнить прямые затраты на амбулаторные посещения врача, вызовы скорой помощи по поводу обострений БА и стационарную помощь в популяции больных при

отсутствии постоянной поддерживающей терапии и при проведении таковой. При вычислении в ценах 2008 г., в использованной в исследовании модели, при отсутствии поддерживающей противоастматической терапии в популяции взрослых больных г. Омска, прямые затраты на амбулаторные посещения врача, вызовы скорой помощи по поводу обострений БА и стационарную помощь могли составить 7344 руб. на одного больного БА в год. В случае проведения поддерживающей противоастматической терапии в 2008 г. прямые затраты на амбулаторные посещения врача, вызовы скорой помощи и стационарное лечение составили 3295 руб. в год на больного. Таким образом, прямые затраты при проведении поддерживающей противоастматической терапии на амбулаторные посещения врача, вызовы скорой помощи и стационарное лечение сокращаются на 4049 руб. на одного больного в год в сравнении с моделью ведения больных БА при отсутствии этой терапии.

Нами разработана модель для анализа прямых затрат на оказание скорой и госпитальной помощи взрослым больным БА в г. Омске в период с 1997 по 2008 г.г. в ценах 2008 г. (табл. 11).

Таблица 11

Фактическое количество взрослых больных БА и модель прямых затрат на скорую и госпитальную помощь на одного взрослого больного БА в год в г. Омске

Год К-во больных К-во вызовов К-во госпита- Средний койко- Прямые

скорой помощи лизированных больных день затраты (модель) (руб.)

1997 4364 10003 1407 21.0 7919

1998 4826 9474 1634 20,1 7547

1999 5361 10534 1557 17 613)

2000 5705 10300- 1278 15.8 4876

2001 6575 . 8998 1461 14.5 4106

2002 7340 9094 1547 14.4 3807

2003 7330 8606 1580 13.0 3551

2004 7500 8352 1456 12.7 3222

2005 8052 9037 1454 13.0 3143

2006 9323 7983 1260 12,2 2290

2007 9289 7595 1356 12.3 2355

2008 10135 7066 1413 12.1 2126

Представленные данные свидетельствуют о том, что внедрение с 2000 г. поддерживающей противоастматической терапии в г. Омске сопровождалось снижением прямых затрат на оказание скорой и госпитальной помощи взрослым больным БА с 4876 руб. до 2126 руб. на одного больного в год.

Фармако-экономическии аналнз непрямых и общих затрат, связанных с оказанием медицинской помощи взрослым больным бронхиальной астмой в і. Омске. Заїра™ на льготное лекарственное обеспечение федерального льготника в 2008 г. в г. Омске составили 9359 руб. на одного больного в год, а регионального льготника -4581 руб., затраты на посещения амбулаторно-поликлинических учреждений, вызовы скорой помощи и стационарное лечение - 3295 руб. на больного в год, следовательно, прямые затраты на поддерживающую противоастматическую терапию и затраты на посещение амбулаторно-поликлинических учреждений, вызовы скорой помощи и стационарную помощь составили в год на федерального льготника 12654 руб., а на регионального льготника 7876 руб. Если исходить из того, что по России непрямые затраты составляют 30% от общих (Медников Б. Л., 2000), то в г. Омске для взрослых больных БА, являющихся федеральными льготниками, они могли составлять 5423 руб. в

год, а для региональных льготников - 3375 руб. в год в 2008 г. Общие затраты на БА для взрослых пациентов соответственно составляли для федеральных льготников 18077 руб., а для региональных льготников 11251 руб., что соотносимо с данными по России.

На основании проведенных фармако-эпидемиологических и фармако-экономических исследований в г. Омске можно констатировать, что:

1. Стоимость поддерживающей противоастматической терапии на одного взрослого больного в г. Омске в 2008 г. составила для федеральной льготы 9359 руб., для региональной льготы 4581 руб.;

2. Прямые затраты при проведении поддерживающей противоастматической терапии на амбулаторные посещения врача, вызовы скорой помощи и стационарное лечение сокращаются на 4049 руб. на одного больного в год, в сравнении с моделью ведения больных БА при отсутствии этой терапии, эта экономия вполне компенсирует затраты на поддерживающую противоастматическую терапию;

3. Общие затраты на БА для взрослых пациентов в г. Омске в 2008 г. составляли для федеральных льготников 18077 руб., для региональных льготников 11251 руб.

ВЫВОДЫ

1. Состояние внешних факторов риска развития БА в крупном промышленном регионе на протяжении сорока лет были стабильно неблагополучным. Ведущими установленными факторами, оказывающими влияние на формирование заболеваемости БА взрослого населения крупного промышленного региона за анализируемый период, являлись: демографические, экологически-опосредованные (антропогенное загрязнение атмосферного воздуха, воды поверхностного водоисточника и почвы), социально-экономические (благоустройство жилых помещений, потребление основных продуктов питания).

2. Приоритетными по количеству установленных корреляций и силе влияния на заболеваемость БА у взрослого населения в изученный период были показатели: антропогенного загрязнения воды поверхностного водоисточника (11 случаев прямых статистически достоверных корреляций), атмосферного воздуха (6 случаев), почвы (6-случаев), уровня потребления основных продуктов питания (5 случаев), благоустройства жилых помещений (5 случаев) и медицинского обслуживания (8 случаев).

3. Установлены следующие закономерности заболеваемости БА взрослого населения:

- уровень заболеваемости в Российской Федерации и в федеральных округах оставался высоким без тенденции к снижению. Показатели заболеваемости в Сибирском федеральном округе регистрировались как одни из самых высоких;

- Омская область входила в число неблагополучных территорий, где уровень заболеваемости взрослого населения БА и темпы прироста показателей заболеваемости были высокими:

- при сравнительном анализе структуры хронической среднемноголетней заболеваемости болезнями органов дыхания (общей и установленной впервые в жизни) в 1990-е и 2000-е годы отмечается увеличение доли обратившихся по поводу БА;

- прогноз заболеваемости БА взрослого населения региона в период с 2009 по 2013 годы демонстрирует ее рост.

4. Для оценки уровня контроля над БА в популяции больных в крупном промышленном регионе могут быть предложены такие интегральные показатели как:

- количества вызовов скорой помощи по поводу обострения БА; -госпитализация по поводу обострений БА по неотложной помощи;

- госпитализированная заболеваемости пациентов БА;

- средний койко-день госпитализированных пациентов БА;

- первичный выход на инвалидность, обусловленную патологией органов дыхания;

-смертность от всех причин и от заболеваний органов дыхания.

5. Анализ интегральных показателей уровня контроля над БА в регионе демонстрирует положительную динамику.

Пути оптимизации контроля над БА в регионе состоят в следующем:

- своевременная диагностика и улучшение качества наблюдения больных БА врачами первичного звена здравоохранения;

- составление индивидуальных планов лечения БА;

- внедрение в практику «Рабочего места для проведения небулайзерной терапии»;

- рациональное использование лекарственных препаратов для лечения БА.

6. Проведенное в регионе фармако-эпидемиологическое и фармако-экономическое исследование терапии БА в популяции взрослых больных и предложенная модель анализа прямых затрат доказывает экономическую эффективность и рентабельность внедрения порядка оказания медицинской помощи больным БА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Организация мониторинга внешних факторов риска развития БА в промышленном регионе на основе изучения демографических, экологически-опосредованных и социально-экономических показателей является необходимым мероприятием, позволяющим, осуществлять первичную, вторичную и третичную профилактику заболевания.

2. Анализ силы влияния внешних факторов риска на развитие БА в конкретном регионе необходим для создания целевых программ, направленных на снижение заболеваемости и влияния болезненности БА на популяцию, совершенствование порядка оказания медицинской помощи больным БА.

3. Динамика заболеваемости БА взрослого населения, характеризующаяся неуклонным ростом, диктует необходимость повышения доступности квалифицированной и специализированной медицинской помощи населению и совершенствование лекарственное обеспечение по данной патологии.

4. Внедрение для оценки контроля над БА. в популяции больных в крупном промышленном регионе интегральных показателей контроля позволяет расширить понимание термина «контроль над БА», включающего клинические признаки, показатели спирометрии, риск развития обострений и лекарственных осложнений до «комплексного контроля» , который отражает все элементы контроля над заболеванием.

5. В целях оптимизации контроля над БА в регионе необходимо использовать следующие возможности:

- обеспечение своевременной диагностики и улучшение качества диспансерного наблюдения больных БА врачами первичного звена здравоохранения:

- составление для каждого пациента индивидуального плана лечения БА;

- внедрение в практику разработанного автором «Рабочего места для проведения небулайзерной терапии» для лечебно-профилактических учреждений;

- рациональное использование лекарственных препаратов для лечения БА, направленное на достижение контроля и профилактики развития осложнений медикаментозной терапии.

6. Исследование фармако-эпидемпологии, фармако-экономики лечения БА и использование метода экономического моделирования в регионе может быть использовано в качестве инструмента для оценки экономических затрат, обусловленных заболеванием, и их оптимизации. Оценка показателя интенсивности потребления препаратов для поддерживающей противоастматической терапии и симптоматических средств открывает возможности улучшения контроля над БА при минимизации затрат.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Овсянникова Л.В. Эффективность специфической иммунотерапии (СИТ) при агопической бронхиальной астме (БА) / Л.В. Овсянникова, В.А. Алексеенко, Н.В. Овсянников // International Journal on immunorehabilitation. - 1997. - № 7. - С. 109.

2. Голевцова 3.LLI. Влияние симпатомиметиков короткого действия на тромбоцитарное звено гемостаза при бронхиальной астме / З.Ш. Голевцова, Н.В. Овсянников, А.И. Климов // Ом. науч. вестн.- 1999. -№ 6. - С. 72-74.

3. Голевцова З.Ш. Проблема аллергических пневмомикозов в практике врача-интерниста / З.Ш. Голевцова, Л.В. Овсянникова, Н.В. Овсянников // Ом. науч. вестн. -2000. -№ 10.-С. 124-126.

4. Голевцова З.Ш. Опыт диагностики и лечения грибковой инфекции и грибковой сенсибилизации у больных бронхиальной астмой / З.Ш. Голевцова, Л.В. Овсянникова, Н.В. Овсянников // Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний : тез. докл. - Омск, 2000. - Т. II. - С. 155-157.

5. Грибковые осложнения базисной терапии бронхиальной астмы / З.Ш. Голевцова, Л.В. Овсянникова, Н.В. Овсянников, П.И. Заварзин // 11 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. резюме. - М., 2001. - С. 101.

6. Диагностика принципы лечения грибковой инфекции и грибковой сенсибилизации у больных бронхиальной астмой / З.Ш. Голевцова, Л.В. Овсянникова, Н.В. Овсянников, СМ. Мажбич // Ом. науч. вестн. - 2003. -X» 23. - С. 114-115.

7. Овсянников Н.В. Опыт применения рефлексотерапии в комплексном лечении осложненных форм бронхиальной астмы / Н.В. Овсянников, A.B. Казарцев // Ом. науч. вестн. - 2003. - Л» 2 (23). - С. 132-133.

8. Опыт применения небулайзеров для лечения обострений бронхиальной астмы и ХОБЛ / Н.В. Овсянников [и др.] // Ом. науч. вестн. - 2003. - № 2 (23). - С. 133134.

9. Адаптационные возможности системы мозгового кровообращения у больных бронхиальной астмой на фоне дисплазии соединительной ткани / Г. И. Нечаева, И. В. Друк, Н. В. Овсянников, С. А. Зверева // XIII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания : сб. резюме. - СПб., 2003. - С. 65.

10. Пономаренко И.Д. Опыт применения физических факторов в лечении и реабилитации больных с патологией органов дыхания в условиях ОГКБ-1 / И.Д. Пономаренко. Н.В. Овсянников. Е.В. Тимасова// Ом. науч. вестн. - 2003. --Yi 2 (23). - С. 134-135.

11. Овсянникова Л.В. Оппортунистические микозы у больных бронхиальной астмой на фоне базисной терапии / Л.В. Овсянникова, З.Ш. Голевцова, Н.В. Овсянннков // Проблемы медицинской микологии. - 2003. - Т. 5, jVs 2. - С. 32-33.

12. Синдром лекарственного отягощения при бронхиальной астме / З.Ш. Голевцова, Н.В. Багишева, Н.В. Овсянннков, Л.В. Овсянникова // Проблемы медицинской микологии. — 2004. — Т. 6, Л» 2. — С. 24-28.

13. Синдром лекарственного отягощения при бронхиальной астме: риск многократного увеличения «стоимости» болезни / З.Ш. Голевцова, Н.В. Овсянников, Л.В. Овсянникова, Н.В. Багишева// Фармакоэкономические исследования как основа повышения эффективности здравоохранения / под ред. A.B. Гришина, Н.В. Юргеля, С.В. Скальского. - Омск, 2004. - С. 193-214.

14. Багишева Н.В. Оценка уровня диагностики бронхиальной астмы на амбулаторном этапе / Н.В. Багишева, Н.В. Овсянников// XIV Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. резюме. - Москва, 2004. - С. 309.

15. Фармакоэкономические аспекты терапии болезней органов дыхания / Н.В. Овсянников [и др.] // Фармакоэкономические исследования как основа повышения

эффективности здравоохранения / под ред. A.B. Гришина, Н.В. Юргеля, C.B. Скальского. - Омск, 2004. - С. 175-192.

16. Овсянников Н.В. Некоторые фармакоэкономические показатели современной терапии бронхиальной астмы в г. Омске / Н.В. Овсянников, С.М. Мажбич, Н.В. Багишева // Центрально-Азиатский медицинский журнал. - 2004. - T. X, прил. 3. - С. 19.

17. Овсянников Н.В. Роль клинико-анамнестических данных в ранней диагностике бронхиальной астмы / Н.В. Овсянников, Н.В. Багишева // Центрально-Азиатский медицинский журнал. - 2004. - T. X, прил. 3. - С. 12.

18. Фармакоэкономическое обоснование выбора базисной терапии бронхиальной астмы / Н.В. Овсянников [и др.] // Медицина в Кузбассе. - 2005. - Спец. вып, № 7. - С. 115.

19. Друк И.В. Гипервентиляционный синдром у больных бронхиальной астмой на фоне дисплазии соединительной ткани / И.В. Друк, Г.И. Нечаева, Н.В. Овсянников,

B.Э. Смяловский // Материалы I Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани»: сб. тезисов. - Омск, 2005. - С. 69-75.

20. Голевцова З.Ш. Диагностическая ценность и информативность клинических и фенотипических признаков в ранней диагностике бронхиальной астмы / З.Ш. Голевцова, Н.В. Багишева, Н.В. Овсянников // Пульмонология. - 2005. 1. - С. 48-52.

21. Овсянников Н.В. Фармакоэкономические аспекты терапии бронхиальной астмы в г. Омске / Н.В. Овсянников // [85 лет Омской государственной медицинской академии]: юбил. сб. науч. тр. - Омск, 2006. - Ч. 1. - С.93-97. - (Прил. к журн. "Омский научный вестник"; № 3 (37).

22. Овсянников Н.В. Исследование эффективности безфреонового бекламетазона дипропионата в форме ингалятора Легкое Дыхание у больных бронхиальной астмой / Н.В. Овсянников. Н.В. Багишева, Т.А. Проскура // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2006. - № 3. - С. 56-60.

23. Овсянников Н.В. Причины и проявления синдрома лекарственного отягощения при бронхиальной астме / Н.В. Овсянников, Л.В. Овсянникова, Н.В. Багишева // XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. резюме. - СПб., 2006. -

C. 24.

24. Овсянннков Н.В. Опыт применения небулизированного раствора будесонида у больных тяжелой бронхиальной астмой в качестве базисной терапии / Н.В. Овсянников, Н.В. Багишева, А.Ю. Кононенко // Трудный пациент. - 2007. - Спец. вып. -С.3-6.

25. Возможности повышения контроля бронхиальной астмы в практике участкового терапевта / Н.В. Овсянннков, Н.В. Багишева // 3 Конгресс Евро-Азиатского респираторного общества: сб. резюме. - Астана, 2007. - С. 21-22.

26. Овсянников Н.В. Влияние внешних факторов риска на заболеваемость ХОБЛ и бронхимьной астмой на юге Западной Сибири / Н.В. Овсянников, Н.В. Багишева. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2007. - № 2. - С. 54-58.

27. Овсянннков Н.В. Контроль бронхиальной астмы в практике врача-терапевта / Н.В. Овсянников, Н.В. Багишева // XVII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. резюме. - Казань, 2007. - С. 27.

28. Оценка уровня контроля бронхиальной астмы в практике участкового терапевта / Н.В. Овсянников [и др.] // Пульмонология. - 2007. -№ 1. - С. 100-105.

29. Бронхиальная астма. Диагностика, лечение, принципы организации медицинской помощи. Методические рекомендации / Н.В. Овсянников [и др.]. - Омск, 2008.-68 с.

30. Варианты лечения тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмы / Н.В. Багишева, Н.В. Овсянников, А.Ю. Кононенко [и др.] И Ом. науч. вестн. - 2008. - № 1 (65).-С. 70-73.

31. Возможности улучшения контроля бронхиальной астмы на этапе врача первичного звена / Н.В. Овсянников [и др.] // Ом. науч. вестн. - 2008. - № 1 (65). - С. 166-169.

32. Овсянников Н.В. Уровень контроля бронхиальной астмы как критерий качества наблюдения пациентов участковым терапевтом / Н.В. Овсянников, Н.В. Багишева // Национальная конференция «Аллергология и клиническая иммунология -междисциплинарные проблемы»: сб. тезисов. - Москва, 2008. - С. 213-214.

33. Овсянников Н.В. Эффективность и безопасность применения в терапии бронхиальной астмы отечественного комбинированного препарата биастен в качестве единого ингалятора / Н.В. Овсянников, Н.В. Багишева, С.М. Ищенко // Вестник современной клинической медицины. - 2009. - Т. 5, выпуск 4. - С. 30-34.

34. Овсянникова Л.В. Опыт наблюдения больных токсакарозом в практике аллерголога-иммунолога / Л.В. Овсянникова, Н.В. Овсянников // X Международный Конгресс «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии»: сб. резюме.-Казань, 2009.-С. 188.

35. Багишева Н.В. Распространенность хронических заболеваний органов дыхания, сопровождающихся бронхиальной обструкцией, по данным патолого-анатомических исследований, на юге Западной Сибири / Н.В. Багишева, Н.В. Овсянников, A.M. Кочетов// Пульмонология. -2009. -Х»6. - С. 58-62.

36. Овсянников Н.В. Бронхиальная астма в крупном промышленном центре Западной Сибири / Н.В. Овсянников, В.А. Ляпин. - Омск: Издательство СибГУФК, 2010. - 156 с.

37. Овсянников Н.В. Экономическая эффективность внедрения порядка оказания помощи больным бронхиальной астмой в Омской области /Н.В. Овсянников, В.А,- Ляпин, Л.В. Шуки.ль // Журнал ВАК: Управление экономическими системами. 10^08.2011. -Va гос. per. статьи 0421100034. hltp:/A\\vw.uecs.ru.

38. Овсянннков Н.В. Загрязнение окружающей среды и заболеваемость бронхиальной астмой взрослого населения крупного промышленного города / Н.В. Овсянников, В.А. Ляпин, С.Н. Авдеев // Казанский меднцинскни журнал. -20П. - Т. 92, Х»4.-С. 577-581.

39. Овсянников 11.В. Фармакоэкономический анализ прямых затрат, связанных с оказанием медицинской помощи взрослым больным бронхиальной астмой в г. Омске /Н.В. Овсянников, В.А. Ляпин, Н.С. Антонов// Журнал ВАК: Управление экономическими системами. 26.03.2012. Л"« гос. per. статьи 0421200034/. hltp://\uvw.uecs.ru.

40. Овсянннков Н.В. Анализ показателей заболеваемости и распространенности бронхиальной аегмы среди населения Омской области/ Н.В. Овсянников, В.А. Ляпин,Н.С. Антонов, С.Н. Авдеев, Н.В. Багишева// Пульмонология. -2012.-Л« 1.-С. 78-81.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ACT - тест по контролю астмы; БА - бронхиальная астма;

БОР - бюджетирование, ориентированное на результат; ГКС - глкжокортикостероидные гормональные препараты; ГХЦГ - гексахлорциклогексан; ДДТ - дихлордифенилтрихлорэтан; ДДЭ - дихлордифенилэтилен;

ИГКС - ингаляционные глкжокортикостероидные гормональные препараты;

МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения;

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду;

ПСВ - пиковая скорость выдоха;

СЖК - синтетические жирные кислоты;

СО - оксид углерода;

СПАВ - синтетические поверхностноактивные вещества; ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких;

GINA - Global Initiative for Asthma (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы); Ig А, Е, G — иммуноглобулины А, Е, G; IL - интерлейкнн;

LABA - [)2-агонист длительного действия; ОЗ - озон;

SABA - |32-агонист короткого действия; S02 - диоксид серы;

Till, 2 - Т-хелперы первого и второго типа; Tnf-a - фактор некроза опухоли-a.

Подписано в печать: 27.06.2012 Тираж: 100 экз. Заказ № 43 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, ул.Бауманская , д.ЗЗ (495) 979-96-99; www.reglet.ru

История изучения бронхиальной астмы (БА) насчитывает тысячи лет, в последние десятилетия медицинской наукой сделаны значительные шаги в познании этой болезни, однако до достижения победы над заболеванием далеко.

БА является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, тяжелым социальным и экономическим бременем, ложащимся на плечи общества [28, 226]. В настоящее время в мире насчитывается около 300 млн. больных БА [73]. Распространенность БА в мире колеблется от 18% в Уэльсе, 15% в Новой Зеландии до 1% в Нигерии и Албании [42, 73, 333]. В Москве, по данным эпидемиологических исследований, БА встречается у 6,4% мужчин и 6,0% женщин, в Санкт-Петербурге у взрослого населения в 7,3%, а у детей в 2007 г. 7,36% [274], в Свердловской области 5,7 - 6,5% среди взрослых [132, 155, 278], в г. Новосибирске 6,4% (4,8% среди мужчин и 7,4% среди женщин) [276]. В России распространенность БА составляет 5,6-7,3%, а среди детей 5,6-12,1% [37].

Важно отметить значительное увеличение распространенности БА в последние десятилетия. Так за период с 1930-х по 1980-е отмечен рост распространенности Б А в 7-10 раз в странах Европы и США [328, 359]. В России за период 1991-1994 гг. распространенность БА увеличилась на 32,3%, с 1998 по 2002 гг. отмечен рост этого показателя на 28,8%. В тоже время в России, по данным обращаемости, распространенность БА остается низкой и соответствует 0,66% в 2002 г. [28, 101, 266]. В клинической практике распространенность БА по данным статистической отчетности значительно отстает от реальных показателей [151]. На основании данных эпидемиологических исследований можно предположить, что в России количество больных Б А составляет от 7 до 10 млн., однако по данным Минздравсоцразвития РФ в стране учтено около 1 млн. больных [114].

Распространенность БА может быть изучена на основании данных обращаемости и врачебном диагнозе, самооценки респираторных симптомов при заполнении анкет, определения ограничения воздушного потока, результатов патолого-анатомического исследования. Однако любой из этих методов имеет слабые стороны, которые оказывают влияние на результат. Поэтому распространенность БА по данным обращаемости отличается от распространенности по иным данным в десятки раз. Объективная оценка распространенности БА возможна только при комплексном применении методов ее изучения и необходима при планировании медицинских мероприятий на конкретной территории.

Показатель смертности при БА имеет большое значение, так как косвенно отражает состояние контроля заболевания. В тоже время достоверность этого показателя ограничена из-за ошибок в связи смерти с БА, особенно пожилых лиц с множественной патологией, когда БА может оказаться одним из сочетанных заболеваний, фоновым или даже сопутствующим заболеванием.

В мире на 300 млн. больных БА в год умирает около 250000 человек. При этом отмечается слабая корреляционная связь с распространенностью БА и смертностью. Частота смертельных исходов на 100000 больных БА в большинстве стран мира составляет 0,2-0,5, в России 0,6-0,7 в год [71, 360].

Рост смертности от БА за последние 100 лет по-видимому отражает более агрессивное влияние факторов риска развития заболевания, манифестацию более тяжелых форм БА и их неадекватную терапию. Доказано, что риск смертности от БА прямо пропорционален кумулятивной дозе (32-агонистов короткого действия, в тоже время он ниже у лиц, получавших ингаляционные глюкокортикостероидные гормональные препараты ИГКС [324].

Вопросы рациональности терапии, направленной на обеспечение контроля БА, становятся все более актуальными, поскольку увеличение распространенности заболевания и смертности от него происходит одновременно с увеличением потребления противоастматических препаратов.

Увеличение потребления лекарств и внедрение в медицинскую практику новых препаратов, обладающих высокой биологической активностью, определяют значительное увеличение частоты развития осложнений фармакотерапии, в том числе и при БА [38, 163, 340].

БА относится к заболеваниям с аддитивно-полигенным типом наследования с пороговым эффектом реализации, которое клинически проявляется при сочетании генетических факторов и внешних факторов риска, превышающих допустимое суммарное пороговое значение. Такие внутренние факторы риска БА как атопия, гиперреактивность дыхательных путей, 1§Е-независимое воспаление генетически детерминированы. Установлена зависимость степени тяжести БА от частоты встречаемости полиморфизма С3435Т гена МОЮ и С590Е гена интерлейкина 1Ь4 [64]. Такой внутренний фактор риска Б А, как расовая/этническая принадлежность, в настоящее время оценивается как не существенный, хотя в определенных этнических группах пациентов описаны клинически значимые мутации кодирующего гена р2-адренергического рецептора [317, 329, 334], генов цитокинов и их рецепторов, [32-рецепторов и рецепторов полисахаридов СО 14 [154]. Вероятно, дальнейшие исследования генетики БА позволят оценить значение фактора этнической принадлежности более объективно.

К внутренним факторам риска развития БА в известном смысле могут быть отнесены пол [42] и возраст [207]. Внутренние факторы риска развития БА могут реализоваться в виде заболевания под воздействием внешних факторов риска, сочетание которых может определять степень тяжести заболевания [252, 264]. К внешним факторам риска развития БА относят аллергены, инфекционные факторы, глистные инвазии, профессиональные вредности, поллютанты, неблагоприятные метеорологические условия, нервно-психический стресс, которые могут быть условно объединены в группы социально-экономических и экологически-опосредованных [35, 71, 252, 266].

Первичная диагностика Б А остается нерешенной проблемой. Несмотря на то, что БА имеет четкое определение, манифестируется яркими клиническими симптомами, как правило, сопровождается специфическими анамнестическим данными, диагноз нередко устанавливается с опозданием на годы и десятилетия [111]. К сожалению, в реальной клинической практике сохраняются ошибки объективного и субъективного характера в первичной диагностике БА [75, 89].

Бронхиальная астма является хроническим заболеванием дыхательных путей, обусловленным воспалительным процессом. Выраженность симптомов БА зависит от степени выраженности воспаления. На этой закономерности основана базисная противовоспалительная терапия БА. Таким образом, насколько эффективен контроль над воспалением, настолько эффективно лечение БА или, иными словами, контроль над БА.

Результаты большого количества хорошо организованных рандомизированных клинических исследований эффективности применения противоастматических препаратов демонстрируют уровень контроля над БА в пределах 25-68% [312, 316, 358]. В повседневной клинической практике уровень контроля над Б А существенно ниже и составлял в период до 2005 г. 56%, а в последние годы до 42-49%. Уровень не контролируемой Б А достигает 50% [13, 19, 20, 116].

Социальная и медицинская значимость бронхиальной астмы сопоставима с такими заболеваниями, как тиреотоксикоз, язвенная болезнь и диабет [35]. Экономические потери, обусловленные БА, превышают таковые при туберкулезе и ВИЧ/СПИДе вместе взятых. В Великобритании и Австралии в 2002 г. затраты здравоохранения, обусловленные БА, составили 1,8 млрд. и 46 млн. долларов США соответственно [368]. В США экономическое бремя БА в 2002 г. оценивалось в 4 млрд. долларов США [360]. Очевидно, что уровень экономических затрат, обусловленных БА, непосредственно зависит от порядка оказания медицинской помощи больным с этой нозологической формой, выбора оптимальных, с точки зрения соотношения стоимости и эффективности, медикаментов и средств доставки, которые определяют вариабельность затрат. Применение современной методологии БОР, применетильно к организации медицинской помощи больным БА, является реальной возможностью оптимизации затрат, обусловленных этой патологией.

Увеличение затрат на базисную терапию в амбулаторных условиях должно вести к снижению затрат на оказание неотложной помощи и расходов на стационарное лечение. В ряде исследований показано, что внедрение поддерживающей противоастматической терапии в реальную клиническую практику, несмотря на увеличение затрат на проведение амбулаторной лекарственной терапии, экономически целесообразно, поскольку приводит к снижению прямых расходов на оказание неотложной помощи и госпитализацию по поводу обострения Б А [156, 174, 370].

Рассмотренные фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические аспекты лечения БА, несомненно, основываются на методах оценки, не обладающих достаточной точностью и полнотой, однако они отражают социальную значимость проблемы и позволяют наметить пути дальнейших исследований, направленных на определение действительной распространенности этого заболевания, оптимальных, с точки зрения эффективности и минимизации экономических потерь, методов диагностики, лечения и порядка оказания помощи больным БА.

Таким образом, комплексный подход к профилактике, диагностике и лечению БА в промышленном регионе, включающий в себя изучение заболеваемости, ее связи с факторами риска, определение интегральных показателей уровня контроля над заболеванием и способов его улучшения, оценку экономических затрат, обусловленных БА, возможностей их сокращения и порядка оказания помощи больным БА, является важной и актуальной научно-практической задачей, попытка решения которой предпринята в настоящем исследовании.

Цель исследования

Совершенствование порядка оказания медицинской помощи взрослым больным БА в промышленном регионе на основании комплексного подхода к профилактике, диагностике и лечению.

Задачи исследования

1. Изучить внешние факторы риска развития Б А в крупном промышленном регионе в течение длительного периода (40 лет) на основе демографических, экологически-опосредованных (атмосферный воздух, состояние поверхностных водоисточников и почвы) и социально-экономических (медицинское обслуживание, благоустройство жилых помещений и потребление основных продуктов питания) показателей.

2. Провести анализ влияния внешних факторов риска развития БА на заболеваемость населения региона и выделить комплекс наиболее информативных показателей для включения их в систему оперативного мониторинга на региональном и федеральных уровнях.

3. Оценить потери здоровья населения на основе изучения заболеваемости БА (установленной впервые, общей и среднемноголетней) на федеральном и региональном уровнях. Построить среднесрочный прогноз заболеваемости БА у взрослого населения региона.

4. Оценить возможности интегральных показателей уровня контроля над БА в регионе.

5. Изучить динамику и возможные пути оптимизации контроля над Б А.

6. Использовать фармакоэпидемиологию, фармакоэкономику лечения БА и метод экономического моделирования для изучения экономическиго эффекта, полученного в результате внедрения порядка оказания медицинской помощи больным БА в регионе и дать оценку его эффективности.

Научная новизна

В представленной работе в результате анализа отдаленных результатов многолетнего наблюдения популяции взрослых больных БА получены новые научные данные:

• о влиянии социально-экономических и экологически-опосредованных внешних факторов риска развития БА на динамику заболеваемости БА взрослого населения промышленного региона;

• впервые сделан прогноз изменения общей и установленной впервые в жизни заболеваемости Б А взрослого населения региона до 2013 г.;

• впервые предложены интегральные показатели оценки уровня контроля над БА в популяции больных в промышленном регионе и пути их улучшения;

• впервые установлены экономические затраты, обусловленные БА в промышленном регионе;

• впервые предложена фармако-экономическая модель для оценки результатов лечения БА в популяции больных промышленного региона;

• доказано, что выработанный порядок оказания медицинской помощи взрослым больным Б А в регионе является экономически эффективным.

Практическая значимость

Практическая значимость работы заключается в следующем: установлено влияние социально-экономических и экологически-опосредованных внешних факторов риска развития БА на заболеваемость взрослого населения региона; впервые сделан прогноз динамики заболеваемости БА взрослого населения г. Омска до 2013 г.; впервые предложены интегральные показатели оценки уровня контроля над БА в крупном промышленном регионе в качестве инструмента для его мониторинга и разработки способов его оптимизации; установлена стоимость поддерживающей противоастматической терапии, прямых, непрямых и общих затрат, обусловленных БА на одного взрослого больного, которая доказала рентабельность проводимых медицинских мероприятий; впервые разработана фармакоэкономическая модель для оценки рентабельности внедрения порядка оказания медицинской помощи больным БА; полученные данные необходимы для оценки БА как социальной, медицинской и экономической проблемы в крупном промышленном регионе и могут быть использованы при создании целевых медицинских и экологических программ на территории и в стране в целом.

Положения, выносимые на защиту

1. Внешние факторы риска развития БА на территории крупного промышленного региона в течение длительного периода времени (40 лет) имеют количественные и качественные отличия по основным показателям, специфичные для региона и создают высокий уровень антропогенной нагрузки на популяцию, способствующий манифестации симптомов БА.

2. Наибольшее влияние на заболеваемость Б А взрослого населения региона в изученный период оказали: загрязнение воды поверхностного водоисточника, атмосферного воздуха, почвы, уровень потребления основных продуктов питания, благоустройство жилых помещений и состояние медицинского обслуживания.

3. Потери здоровья (заболеваемость БА общая и установленная впервые в жизни) населения промышленного региона в течение длительного периода времени, находясь в зависимости от интенсивности воздействия природных, техногенных, социально-экономических факторов риска развития БА, характеризуются неуклонным увеличением. Прогноз на ближайшую перспективу в регионе неблагоприятен.

4. Впервые предложенные для оценки уровня контроля над БА интегральные показатели позволяют оценить уровень контроля над Б А в популяции и его динамику.

5. Внедрение современных технологий лечения Б А в регионе демонстрирует улучшение интегральных показателей контроля над БА.

Пути оптимизации контроля над Б А:

- своевременная диагностика и улучшение качества наблюдения больных Б А врачами первичного звена здравоохранения;

- составление индивидуальных планов лечения БА; внедрение в практику «Рабочего места для проведения небулайзерной терапии»;

- рациональное использование лекарственных препаратов для лечения БА.

6. Использование методов фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализа, экономического моделирования и экстраполяции в качестве инструмента для оценки затрат, обусловленных БА, демонстрирует экономическую эффективность внедрения порядка оказания медицинской помощи больным БА в реальной клинической практике.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждались на: IV Международном Конгрессе пульмонологов Центральной Азии (3-4 июня 2004 г., г. Астана), межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы» (29-30 ноября 2005 г., г. Кемерово), Сибирском Конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности» (Первый съезд врачей первичной медико-санитарной помощи Сибирского Федерального округа) (26-28 июня 2006 г., г. Красноярск), III Конгрессе Евро-Азиатского респираторного общества (6-8 мая 2007 г., г. Астана), XVII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (2-5 октября 2007 г., г. Казань), региональной научно-практической конференции «Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике» (24-25 июня 2008 г., г. Омск), III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (23-24 апреля 2009 г., г. Омск), Омской областной научно-практической конференции с международным участием (Россия-Франция) «Актуальные вопросы пульмонологии и аллергологии» (17-18 ноября 2009 г., г. Омск), Совете экспертов «Актуальные вопросы респираторной медицины» (27-30 июня 2010 г., г. Петрозаводск).

Внедрение

Результаты работы применяются при оказании медицинской помощи больным БА в муниципальных учреждениях здравоохранения г. Омска «Омская городская клиническая больница №1 им. Кабанова А.Н.», «Медико-санитарная часть №4». Результаты выполненного фармако-эпидемиологического и фармакоэкономического исследования используются при планировании льготного лекарственного обеспечения больных БА Управлением по фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения Омской области. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом истории медицины и биомедицинской этики Омской государственной медицинской академии и НИИ КПГПЗ СО РАМН.

По материалам диссертации получено два удостоверения на рационализаторское предложение «Индивидуальный план по лечению астмы» 2378 от 22.12.1998 г. и «Рабочее место для проведения небулайзерной терапии» № 2605 от 05.04.2006 г.

Материалы диссертации опубликованы в 41 печатной работе; из них 12 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобразнауки РФ, монография, две главы в монографии. Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 299 страницах машинописного текста, иллюстрирована 70 таблицами и 15 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения и выводов, практических рекомендаций.

ВЫВОДЫ

1. Состояние внешних факторов риска развития БА в крупном промышленном регионе на протяжении сорока лет были стабильно неблагополучным. Ведущими установленными факторами, оказывающими влияние на формирование заболеваемости БА взрослого населения крупного промышленного региона за анализируемый период, являлись: демографические, экологически-опосредованные (антропогенное загрязнение атмосферного воздуха, воды поверхностного водоисточника и почвы), социально-экономические (благоустройство жилых помещений, потребление основных продуктов питания).

2. Приоритетными по количеству установленных корреляций и силе влияния на заболеваемость БА у взрослого населения в изученный период были показатели: антропогенного загрязнения воды поверхностного водоисточника (11 случаев прямых статистически достоверных корреляций), атмосферного воздуха (6 случаев), почвы (6 случаев), уровня потребления основных продуктов питания (5 случаев), благоустройства жилых помещений (5 случаев) и медицинского обслуживания (8 случаев).

3. Установлены следующие закономерности заболеваемости Б А взрослого населения:

- уровень заболеваемости в Российской Федерации и в федеральных округах оставался высоким без тенденции к снижению. Показатели заболеваемости в Сибирском федеральном округе регистрировались как одни из самых высоких;

- Омская область входила в число неблагополучных территорий, где уровень заболеваемости взрослого населения БА и темпы прироста показателей заболеваемости были высокими;

- при сравнительном анализе структуры хронической среднемноголетней заболеваемости болезнями органов дыхания (общей и установленной впервые в жизни) в 1990-е и 2000-е годы отмечается увеличение доли обратившихся по поводу БА;

- прогноз заболеваемости БА взрослого населения региона в период с 2009 по 2013 годы демонстрирует ее рост.

4. Для оценки уровня контроля над Б А в популяции больных в крупном промышленном регионе могут быть предложены такие интегральные показатели как:

- количества вызовов скорой помощи по поводу обострения БА;

-госпитализация по поводу обострений БА по неотложной помощи;

- госпитализированная заболеваемости пациентов БА;

- средний койко-день госпитализированных пациентов БА;

- первичный выход на инвалидность, обусловленную патологией органов дыхания;

-смертность от всех причин и от заболеваний органов дыхания.

5. Анализ интегральных показателей уровня контроля над Б А в регионе демонстрирует положительную динамику.

Пути оптимизации контроля над Б А в регионе состоят в следующем:

- своевременная диагностика и улучшение качества наблюдения больных БА врачами первичного звена здравоохранения;

- составление индивидуальных планов лечения БА;

- внедрение в практику «Рабочего места для проведения небулайзерной терапии»;

- рациональное использование лекарственных препаратов для лечения

БА.

6. Проведенное в регионе фармакоэпидемиологическое и фармакоэкономическое исследование терапии БА в популяции взрослых больных и предложенная модель анализа прямых затрат доказывает экономическую эффективность внедрения порядка оказания медицинской помощи больным БА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Организация мониторинга внешних факторов риска развития БА в промышленном регионе на основе изучения демографических, экологически-опосредованных и социально-экономических показателей является необходимым мероприятием, позволяющим, осуществлять первичную, вторичную и третичную профилактику заболевания.

2. Анализ силы влияния внешних факторов риска на развитие Б А в конкретном регионе необходим для создания целевых программ, направленных на снижение заболеваемости и влияния болезненности БА на популяцию, совершенствование порядка оказания медицинской помощи больным БА.

3. Динамика заболеваемости Б А взрослого населения, характеризующаяся неуклонным ростом, диктует необходимость повышения доступности квалифицированной и специализированной медицинской помощи населению и совершенствование лекарственное обеспечение по данной патологии.

4. Внедрение для оценки контроля над БА в популяции больных в крупном промышлен-ном регионе интегральных показателей контроля позволяет расширить понимание термина «контроль над БА», включающего клинические признаки, показатели спиро-метрии, риск развития обострений и лекарственных осложнений до «комплексного контроля», который отражает все элементы контроля над заболеванием.

5. В целях оптимизации контроля над Б А в регионе необходимо использовать следующие возможности:

- обеспечение своевременной диагностики и улучшение качества диспансерного наблюдения больных БА врачами первичного звена здравоохранения;

- составление для каждого пациента индивидуального плана лечения БА;

- внедрение в практику разработанного автором «Рабочего места для проведения небулайзерной терапии» для лечебно-профилакти-ческих учреждений;

- рациональное использование лекарственных препаратов для лечения БА, направленное на достижение контроля и профилактики развития осложнений медикаментозной терапии.

6. Исследование фармакоэпидемиологии, фармакоэкономики лечения БА и использование метода экономического моделирования в регионе может быть использовано в качестве инструмента для оценки экономических затрат, обусловленных заболеванием, и их оптимизации. Оценка показателя интенсивности потребления препаратов для поддерживающей противоастматической терапии и симптоматических средств открывает возможности улучшения контроля над БА при минимизации затрат.