Автореферат и диссертация по медицине (14.01.27) на тему:Бронхиальная астма у детей пубертатного возраста: особенности патогенеза, течения и лечения

1НСТИТУТ ФТИ31АТРИ I ПУЛЬМОНОЛОГИ т. Ф.Г.ЯНОВСЬКОГО АКАДЕМН МЕДИЧНИХ НАУК УКРА1НИ

РГб V.;

•|0Я 1999 ^^ Леся Васшпвна

УДК:616.248-053.6-092-08

БРОНХ1АЛБНА АСТМА У Д1ТЕЙ ПУБЕРТАТНОГО ВШУ: ОСОБЛИВОСТ1 ПАТОГЕНЕЗУ, ПЕРЕБ1ГУ I Л1КУВАННЯ

14.01.27. -пульмонолопя

Автореферат дисертацп на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Кит -1999

Дисерташею е рукопис.

Робота виконана у Льв1вському державному медичному ушверситет1 ¡м. Данила Галицького МОЗ Украши.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор ЛАСИЦЯ Ольга 1ларюшвна, Кшвська медична академ1я шслядипломноУ освтг ¡м. П.Л.Шупика МОЗ Украши, завь дувач кафедри пед1атрп№ 1.

Офщппп опоненти:

доктор медичних наук, професор ШУБА Неошла Михашнвна, Кшвська медична академ1я шслядипломно'1 освгги ¡м. П.Л.Шупика МОЗ Украши, професор кафедри тсрапп та ревматолог!!;

доктор медичних наук, професор ПЕРЦЕВА Тетяна Олекснвна, Дшпро-петровська державна медична акадашя МОЗ Украши, завщувач кафедрн факультетськоТ терапи та ендокринологн;

доктор медичних наук МОЗАЛЕВСЬКИЙ Анатолш Феодосшович, 1нсти-тут пед1атрн, акушерства та гшекологп АМН Укра'ши, завщувач вщдщення захворювань оргашв дихання.

Провщна установа:

Нацюнальний медичний ушверситет ¿м. О.О.Богомольця (м. Кшв), кафедра пед1атрп' № 4.

^а^ист диссртацц вщбудеться « ^ » 1^99 року

о /{годиш на заадашн спещал13овано'1 вченоУ ради Д 26352.01 при 1нсти-тут1 фтиз1атра1 пульмонологи ¡м. Ф.Г.Яновського АМН Украши за адресою: 252110, м. Кшв, МСП-680, узв^з Протасов Яр, 7.

3 дисерташао можна ознайомитися в б1блютеш 1нституту фтт1атри \ пульмонологи ¡м. Ф.Г.Яновського АМН Украши за адресою (252110, м. Кшв, узв1з Протаав Яр, 7).

Автореферат розкланий 1999 року.

Вчений секретар спешал1зовано1'

вчено! ради

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуалынсть тем». Проблема бро1шально1 астми ниш стоить надзвичай-ио гостро. Частота цього захворюванпя з року в piK неухильно зростае. За результатами популяцшних ешдемюлопчних дослщжень, поширешсть бронх-¡альноГ астми в бшьшост! краУн св!ту коливаеться в середньому на piDiii 3-7 % (Фещснко Ю.1., 1997).

Особливо тривожною с ситуащя з дитячою астмою, поширешсть яко'1 в pi3imx популяшях коливаеться майже вщ О % до 30 %. Частота цього захворюванпя серед Д1тей Фрапци становить 7 %, Англп - 11 %, США - 13 %, Австралп - 7-10 %, Ново']' Зеланди - 8 %, 1рландн - 35 %, Poci'i - 10% (Gergen P.J., et al., 1988; Pararajasingam C.D. et al., 1992; Каганов С.Ю., 1995). На жаль, сьогодш практично вщсутш достов1рш даш стосовно частоти бронх1алыю1 астми серед дпсй Укра'ши. Бпышсть дослщниюв вивчали поширешсть цього захворюванпя на шдстав1 звертань за медичною допомогою, що за об'ектив-них умов не вщображае слравжню ситуацно i значно занижуе показники (бюмо-ва 1.1., 1995; Фещенко Ю.1., 1997). I лише останшм часом опублковаш nepuii результат« серйозних цшеспрямованих клшжо-епщемюлопчних дослщжень, яю в 2,5-3 рази перевищують показники офщшно! статистики. Таю pi3ni пщхо-ди до вивчення eпiдeмioлoгi■í астми, а також ряд шших об'ективних фaктopiв пояснюють коливання частоти цього захворювання серед д1тей Укра'ши вщ 0,9 % до 6,7 % (у середньому - 2,8 %) (Ласиця О.1., 1996).

Продовжус зросгати частота важких форм бро1шалыЮ1 астми, перестали бути винятком випадки смерт1 дггей, спровоковаш uieio недугою (Каганов С.Ю., 1993; Заболотских Т.В. и др., 1997).

Велика юльюсть р1зноматтних медичних органващй у всьому свт пра-цюе над розв'язанням проблем бронх1алыю1 астми. Робота ця координуеться ¡Мжнародпого групого спет'алюлв - експерпв з проблем астми, яка нама-гаеться розробити едиш для Bcix краж гйдходи до д1агностики i л^кування цього важкого захворювання.

Але, незважаючи на таю глобальш i грунтовш дослщження, астма i imni залишаеться патолопею з багатьма нез'ясованими питаниями. Зокрема, недо-статньо вивченимн е особливост! nepeöiry цього захворювання у Д1тей пубертатного в1ку. Вщомо, що цей перюд дитинства належить до критичних nepi-од1в онтогенезу люднни, коли оргашзм вступае у час статевого дозр1вання i опиняеться перед иовим ф1зюлопчшш стрибком юльюсного i яюсного росту та pi3Ko'i перебудови функцш майже Bcix opraniß i систем (Маркш Л.Б. та iH., 1996).

1снують дат про те, що у 2/3 Д1теп астма в пубертатному nepio/ii змнпое свш nepeöir (Слушна С.К. та in., 1986; 1лы'н A.A. та in., 1986; Меллша К.В., 1993; Balfour-Lunn L„ 1985; Gern J.E. et al., 1995; Kintner E„ 1997). Однак, Ц1 робота

поодиною 1 не дають цшсного уявления про причини, яю зумовлюють змшу клипки бро1шалыю1 астми в пщптковому вод. Дпскуашшми залишаються питания стратеги лжування. Особливо це стосуеться проблем гормонально! терапп i и впливу на репродуктивну функцио у майбутньому.

Вказана вище ситуащя визначила актуалынсть 1 мету нашого дослщження.

Зв'язок робот» з науковими програмами, планами, темами

Робота виконана у Льв1вському державному медичному ушверентет) в межах науково! тематики кафедри педщтри № 1 КшвськоГ медичноТ академн шслядипломноУ оевпи "Клипко-патогенетичш вар1анти 1 сфектившсть терапп рестраторних aлepгoзiв у вжовому аспектГ', № держреестращ1 УА-0Ю13633Р, перереестрована 12/3-1241 вщ 5.10.92.

Мета дослщження. Розробити программ Л1кування бронх1ально) астми у дп-ей пубертатного вшу на пщстав1 комплексного вивчення особлпвостей патогенезу, клипки та переб1гу захворювання.

Вщповщно до поставлено! мети визначеш таы завдання досл1джсшш:

1. Вивчити причини виникнення I розвитку бро1тальпо1 астми у Д1тсй пубертатного В1ку.

2. Проанал]зуватп клппчш особливост] переб!гу брмшально'] астми у Д1ТСЙ Ц1Е1 В1К0В01 групп.

3. Провести ощнку гормонального, ¡мунолопчного й алерголопчного статусу у цш груш д1тсй.

4. Проанал1зувати вплив гормонального дисбалансу на перебй- бронх^ ально'1 астми у Д1тей пубертатного вшу.

5. Розробити 1 впровадити у практику д1агностичш критери важкосп персб1гу бронх1альноТ астми у Д1тей ша в1Ково'1 групи.

6. Розробити cпociб шдивщуального прогнозування розвитку важко\' форми бронх1ально'1 астми у дпей пубертатного вку.

7. На пщстав1 отриманих даних розробити комплексний план заход1в 1 практичш рекомендадн для лшування брозшалыюУ астми у д1тсй пубертатного впеу.

8. Вивчити динамжу захворювання на фош використання запропонова-них програм лжування.

Наукова новизна одержанпх результатт

Вперше в Украпп проведене комплексне вивчення особливостей переб1гу бро!шально1 астми у Д1тей пубертатного вшу. Визначеш причини й основш патогенетичш ланки, що призводять до змши юпшчного переб1гу дього захворювання в перюд статевого дозр1вання. Вперше показаш вщмшносгп клинки бронх1алыю'1 астми у хлопчиюв i д1вчаток, зумовлин особливостями гормонального статусу залежно вщ стат! у пубертать

Вперше розроблеиий споаб щдивщуального прогпозування розвитку важкоТ форми броттаальноУ астми у детей ще! вково! групп \ запропоноват кригерц, яю

дозволяють оцшитн важкють переб1гу захворювання 1 обгрунтовано призна-чити вщповщну терапио.

Розроблена програма тривалого лкування бро!шальноУ астми у д1тей пубертатного вжу з детальним визначенням показань до призначення р1зних груп протизапальних препарата. Вперше обгрунтоваш пщходи до використання стероУдноУ терапи при брслшальшй астг,а у дггсп пубертатного В1ку в р1зш перюди захворювання.

Вперше в Укра'нп проанал!зоваш результат» роботи "астма-школи" для дггей, хворих на бро1шальну астму, та Ух батыав. Показаний вплив запропонованоУ программ лжування 1 навчання пащента на переб1г бронх^ альноУ астми уд1тей пубертатного вжу.

Практично значения одержаннх результате

1. Розроблеш кригери важкосп перебку бронх!альноТ астми у д1тей пубертатного вжу.

2. Запропонований спое!б шдивщуального прогнозування розвитку важ-коУ форми захворювання у д^ей щеУ гиковоУ групп.

3. Розроблешш комплекеннй план заход1В 1 практичш рекомендацн для л!куваппя бро1шалыюУ астми у Д1тей пубертатного вжу, який включае:

- програму тривалоУ медикаментозно] терашУ;

- алгоритм лжування приступу;

- навчання пац1атв 1Тх батыав в "астма-школГ';

- щоденне мошторне спостереження за перебегом хвороби i лжуванням за допомогою шкфлоуметр11.

4. Впзначеш показания до прнзначення р1зних груп протизапальних препарата (¡нтад, тайлед, кортикостероУди) для тривалоУ базисноУ терапи захворювання у д1гей ЩЕ1 в1ково1 групп.

5. Розроблеш рекомендащУдо призначення стероУдноУ терапп бронх!аль-ноУ астми у д1тей пубертатного вжу вр1зш перюди захворювання.

Результат» досл1Дження впроваджен1 в роботу дитячих установ м. Львова й облает! (Льв1вська мкька дитяча клипчна лкарня, Льв1вська мюька дитяча консультативна полжлппка, дитяче в1ддшення Льв1вськоУ обласноУ клпичноУ лшарга, Льв1вська обласна дитяча клшчна лшарня, Лвор1вська райл-жарня), УкраУнськоУ дитячоУ спещал1зованоУ лжарш "ОХМАТДИТ" (м. КнУв), ДшпропетровськоУ обласноТ дитячоУ клпичноТ лжарш, Запор1зь-коТ м1сько'1 багатопроф1Льпо1 днтячо1 лжарш, ХарювськоУ обласноТ дитячоУ клшчноУ лжарт № 1 та 1мунолопчного центру Вшпицького про-титуберкульозного диспансеру. Матер^али роботи використовуються в навчальному процеа на кафедрах пед1атрн Льв1вського державного ме-дичного университету, Запор1зько'), ХарювськоУ 1 БуковинськоУ медич-них академш, кафедр! пед1атрн № 1 КиУвськоУ медичноУ академ1У теля-

ДИПЛ0МН01 OCBiTIi.

За матер!алами дисертаци опублковаш 2 шформацшш листи i методичт рекомендаций затверджеш МОЗ Укра'шн:

- Беш JI.B. Методика оргашзацн робоги "астма-школи" для дп"ей, хворих на бронх1альну астму, та ix родин. 1нформащйнин лист про нововведения в систем! охорони здоров'я. - Випуск 1 по проблем! "Пед!атр!я". - № 150-98.-2 с.

- Беш Л .В. Метод використання препарату "Тайлед" у лжуванш пщлаюв, хворих на бр01тальпу астму. 1нформацшний лист про нововведения в систем! охорони здоров'я. - Випуск 2 по проблем! "Пед!атр1я". - № 151-97. - 2 с.

- Ласиця O.I., Беш Л.В. Сучаспа технология комплексного лгкування брогтаальноУ астми у дней. Методичн! рекомендацн. - Кшв, 1998. - 19 с.

Особцстнй внссок здобувача. Дисертацшна робота е особистою працсю автора. Автор проанал!зувала вггчизпяпу та заруб!жну лпературу з проблеми, що вивчалася, особисто планувала мету роботи та з'авдання дослщження. Bci дослщження виконаш автором самостншо.

Автором особисто створена комп'ютерна база даних результате обсте-ження д1тей, написан! Bci роздиш дисертаци та сформульоваш висновки.

Робота виконана на кафедр! факультетсько'1 i шпиталыю! пед!атри (завь дувач кафедри - д. м. п., професор Ткаченко С.К.) Льв!вського державного медичного ушверситету ¡мет Данила Галицького (ректор - д. фарм. н., професор, академш АНВШ Укранш 3!менковський Б.С.)

nifloip. клничпе та параклинчне обстежения хворих, вивчення ефектив-ност! застосування окремих медикаментов (тайлед, шгалящйш стероТди) та розробка програм лшування астми у шдл!тк!в викона1и автором самостшно. За нншатнвою i безносередньою участю автора оргашзована робота "астма-школи" для д!тей, хворих на бронхгальну астму, та ix батьк!в. Автор самостшно проанал!зувала ефектившсть такого навчання.

Автором особисто проведений анал!з результат!в дослщження на персональному комп'ютер[ задопомогою статистичного пакета "Statystica" (США), на пщстав! якого пщготовлеш до друку Bci пауков! пращ, монограф!я, шдго-товлена до захисту дисертащя i впроваджеш результата иауковнх дослщжень у практику охорони здоров'я.

Апробашя результат!« дисертаци. Результати дисертаци доповщалися на IX М!жнародному KOHrpeci ¡мунолопв (San Francisco, California, 1995); II Укра-incbKin пауково-практичшй конференцн "Актуалый проблеми кл!шчно'1 iwyiгалоп У" (Льв!в, 1996); М!жнароднш конференцн ¡мунолопв i алерголопв "Central and Eastern European conference on astma, allergy and clinical immunology" (Lodz, Poland, 1996); засщаннях Украшсько!' школи пульмонолога (Кшв, 1997); М!жна-родшй конференцн пульмонолопв i фтиз!атр!в (Paris, Franse, 1997); засщаннях

експертно'У KOMicii з розробки рекомендацш щодо д1агностики i Tepani'i бронх1алыю1 астми, створених за ипшативою МОЗ УкраУни та Асощацй' педь атр1в УкраУни (Кшв, 1998); Y М1жнародному симпоз1ум1 л1кар1в-алерголопв "Postempy w zakresie diagnostyki i leczenia chorob alergicznych" (Krakow, Polska, 1998); I нацюнальному Konrpeci з клнпчноУ ¿мунолопУ та алергологи (Алушта, 1998); Пленум! асощацй пед1атр1в УкраУни та науково-практичнш конференщУ "Актуальш питания дитячо'У пульмонолога та алергологи на сучасному еташ реформування охоропи здоров'я" (Кшв, 1998); II з'Узд фтиз1атр1в i пульмоно-лопв УкраУни (Кшв, 1998); засщаши обласпого паукового товариства пед1-атр1в (JlbßiB, 1996); конференщях пед1атр1в, алерголопв, пульмонолопв м. Львова та облат (Льв1в, 1996-1998 рр).

Пуб.^кацп. OciiOBni положения роботи викладеш у монографп "Bponxi-альпа астма у пщтттв" (1998), 6pouiypi "Якщо у Bainoi дитини бротшальна астма" (1998), 19 наукових статтях, 6 тезах та шформащшшх публжащях.

Матер1али дисертаци використащ в poöoTi експсртноУ KOMici'i, яка за ипшативою МОЗ УкраУни та Acouianii педттр1в УкраУнисклала "РекомендащУ щодо д1агностики i Tepani'i" бронх^алыюУ астми" (1998).

Обсяг та структура дисертацп. Дисертащя викладена на 290 сторшках друковаиого тексту i складаеться 3i вступу, огляду лггератури, викладу основ-них методик дocлiджeнь, 6 роздЫв власних дослщжень, заключно'У час-тини, висновк1в, ирактичиих рекомендаций, списку використаних джерел, що м1стить 385 публкацш (211 - втшзняних i росшських автор1в, 174 -¡ноземних автор1в) на 49 сторшках. Робота прошюстрована 32 таблицями, 22 рисунками i схемами, що займають 35 CTopinoK.

3MICT ДИСЕРТАЦП

Матер1ал i методи дослщження. Для виконання поставлених завдань обстежено 380 д1тей, серед яких 280 - XBopi на бронх1альну астму (150- д1ти пубертатного BiKy в1д 12 до 15 роюв, 130 - д1ти вщ 4 до 11 рок1в) i 100 -пцдатки контрольноУ групи.

Вщповщно до поставлених мети i завдань, дослщження проводилися у 9 трупах дггей (табл. 1).

У poöoTi поряд ¡з загалыююпшчними використаш методи оцшки ¡муно-лопчних показниив i функцюналыюго стану ендокринноУ системи. Проводилась спец1к|ичпа алергод1агностика.

Загальноклппчш методи включали детальне вивчення анамнезу, генеало-пчних даних, об'ективне обстеження, лабораторш дослщження (загалый анагизи KpoBi та ceni, копролопя), визначення функцш оргашв зовшшнього дихання.

Таблиця 1

Характеристика труп обстеження

№ Юль- Ознаки i показники, яю тддаються анал1зу

гру- Характеристика групп KicTb УПсце спостереження

пп Д1теп

1 Дт1 пубертатного вшу, 150 Анамнез; загальш Алерголопчне вщ-

XBopi на бронх1альну KniHiHHi дослщження; дшення, алерголо-

астму (основна трупа) додатков! дослщження пчний кабшет гтоль

2 Дгги, вшом вщ 4 до 11 130 (визначення гормошв КЛНИКИ JlbBiBCbKOl

poKiB, XBopi на 6poiixi- у сироватц1 Kpoßi, 17- MlCbKOi ДИТЯЧ01

альну астму (конт- КС у сеч1, ¡мунограма, клппчноУ лкарш

рольна група) слециф1чна алергодь агностика; УЗД щитовидно! залози) (ЛМДКЛ)

3 Дпи пубертатного вжу, 150 Генеалопчний анам- Алерголопчне

хвор! на бронх!альну нез, антропометр1я, вщдшення, алерго-

астму (основна група) оцшка статевого доз-р1вання лопчний кабинет полшлщпси

4 Дт! пубертатного в1ку з гострою xipyprinHoio патолопею (контрольна група) 100 ЛМДКЛ Xipypri4He вщдшення ЛМДКЛ

5 Шдл1гки, XBopi на 40 Кшыасть загострень, Алерголопчне

бронх1альну астму, яи госттал1защй, екст- вщдшення, алерго-

лшувалися за стушнча- рених звертань до лопчний кабшет

стою програмою (ос- лкаря; ыльюсть про- полжлшки

новна група) пущених дшв навчан- ЛМДКЛ

6 Шдл1тки, XBopi на бронх!альну астму, як! не отримували трива-ло1 протирецидивно! Tepanii (контрольна група) 40 ня у школ1

Пциптки, яю лкувалн- Дпнамжа симптом1в Алерголопчне вщ-

ся з приводу загострен- загострення, потреба дшення ЛМДКЛ

ня бронх!ально1 астми в короткодшчих

за рвнимипрограмами: ß,-aroHicrax, глтоко-кортикостерощах

7 I 40

8 И 45

9 III 20

У npoucci об'ективного обстеження, KpiM традищйпого посистемного огляду, проводили комплекспу оцшку ф1зичпого i статевого розвитку дггей. Антропометричш показники оцпиовали за стандартними таблицями ф1зич-ного розвитку д1тей Захщного periony Укранш (Кассараба М.М., Орлик I.B., 1992). Ступшь статевого дозр1вання внзпачали на пщстав1 оцшки формування вторинних статевнх ознак зпдно методики Л.Н.Уланово! i cnißaBT. (1989).

Функцюпалышй стаи системи диханпя у хворих ощшовався за показникамн 30Bniuiiiboro дихапня за допомогою сшрометра (ССП) i пневмотахометра (ПТ-2). Особлнве значения надавалося впм1рюваншо пжфлуометром максимально!' (шко-во'О швидкост1 видпху (ПШВ), яка прямо корелюе з величиною просвпу дихаль-них шляxiв i дозволяе визначити cryniiib 6poHxianbiio'i обструкцн.

Для вивчення функцюнального стану ендокршшо! системи проводили ра-дю1мушшй анал1з (PIA) кшькосп гормошв у плазм1 Kpoei, визначення 17-ке-тостеро'дав (17-КС) у ce4i i ультразвукове дослщження щитовидно1 залози. За методом PIA вивчався вмют таких гормошв: фолпропш, лютропш, пролак-тин, трийодтирошн (Т3), тироксин (Т4), тестостерон, естрадюл, прогестерон, кортизол, а також впзначалися тироксинзв'язуючий глобулш (ТЗГ), тиреот-ропннй глобулш (ТТГ) i антитша до тиреоглобулшу. Для визначення гормошв використовувалися сгандартш набори реактив1в. Фолпропш i лютропш виз-начали, використовуючи na6ip реакпшв французсько'1 ф1рми IM MUNOTECH, a iumi - за допомогою реактив1в госпрозрахункового дослщного виробництва 1нституту 6iooprani4noixiMi'i Академн наук Республкн Беларусь (1БОХ АНРБ). Вивчаючи вм1ст гормопалышх метаболтв у ceni, визначали 17-КС (в основному метаболии статевих гормошв) та 17-КГС (метаболш! глгококортико'ццв) за методом K.K.Norymberski (1955) в модифкаци Ю.В.Кулачковського i Б.С.Ма-р'енко (1969). Дослщження проводилися на базах обласно'1 радю1зотопно1 ла-бораторп и обласного епдокринолопчного диспансеру.

1мунолопчш дослщження включали: 1) визначення стану Т- i В-юнтинноТ системи ¡муштету з використанням методу розеткоутворення; 2) anani3 концен-трацн сироваткових 1муноглобулпнв методом рад1алыю1 ¡мунодифузн за Mancini et al., 1965; 3) оцшку piBim сироваткового IgE за допомогою флюоресцентного алергосорбептного тесту (FAST).

Для спецнф1чно1 алергод1агностики використовувалися скарифкащйш uiKipni тести i специф1чна д!агностика алерги in vitro. Остання включала: 1) визначення спецш{лчних IgE та IgG^ за методом FAST; 2) реакцпо специф1чно-го лейкол1зу за мжромодифкащею З.М.Третякевич та in. (1980); 3) метод "бляшкоутворення", розроблений Е.П.Маноловою та in. (1981); 4) реакцпо швидкост1 осщання еритрощгпвз медикаментами (Одинакова В.А. та ш., 1985).

Стагистичнии аналп результат!в дослщження здшспювався на персональному комп'ютер1 за допомогою статистичного пакета "81аи51ка" (США).

Результат« дослщжень та IX обговорення. 3 метою внвчення вплнву р1зно-манпних фактор1в на виникнення ! розвнток бронхтльно'1 астмн проведений детальний анал1з анамнезу у 150 д1тей пубертатпого в1ку з використанням спе-щальноУ анкеги-опитувача. Анал1з причин виникнення захворювання дозволив пщтвердити провщну роль спадковоУ схилыюсп в генез1 дано!' патологи. Випадки атошчних захворювань зарсестроваш у 76,7 % амей хворих д1тей, що значно перевищуе аналопчний показник (15 %) у контролыпй груш здоровнх пщлггюв.

Встановлено, що реал1зацн спадково'1 схильносп сприяють: шкщлив1 ан-тенаталып фактори (неращональне харчування ваптноУ' - 73,3 % випадюв, вживання лшв - 19,3 %, гестози ваптних -34,5 %, професшш (16,7 %) [ побу-тов1 (27,3 %) контакта з х1м1чними та лшарськими речовипами); перинатальна енцефалопат1я (6,7 %); чаеп гостр! ресшраторш в1русш шфекци (40,0 %).

Безпосередньою причииою розвитку перших пристушв бро1шальноУ ас-тми в обстежених дггей напчаст!ше були алергени домашнього пилу 1 пилку рослин, рщше алергени кота, тр'я подушки тошо.

Повторш приступи захворювання у д1тей пубертатного вку найчаст1ше провокувалися такими григерними факторами: алергени (70,0 %), гостр1 респ-¡раторш в!русш шфекци (64,0 %), надм1рш ф1зичш (66,6 %) та емоцнпп (10,0 %) навантаження, метеофактори (50,0 %), гормональний дисбаланс у д1вчаток у передменструальному перюд1 (85,9 %). Виявлення тригерних фактор1в дозво-ляе усунути або хоча б зменшити \'х вплив на оргашзм, що сприяе полегшенню перебшу 1 полшшеншо прогнозу захворювання.

Для д1агностики бронх1алыю1 астми у гпдлггюв використовувався влас-ний д1агностичний алгоритм (рис. 1). Основою для д1агпозу були типовий анамнез, клшжа захворювання, показники функцш оргашв зовшшнього ди-хання. Проводилося специф1чне алерголопчне тестування. Анал1з його результате дозволив визначити структуру сенсибшзацн у Д1тей пубертатного вшу. Серед 98 обстежених пщитыв найчастшерееструвалася висока сенсибшзащя до алергешв домашнього (73,4% випадюв) чи б'1блютечного (57,1%) пилу, харчових продуклв (53,1 %). Рщше спостер1галася шдвищена сенсибшзащя до пилкових алергешв (51,0% хворих) [ шр'я подушки (36,7 % хворих). Високий р1вень сенсибш1зацн до етдермалышх алергешв тварин виявлепий у 35,7 % пащетзв.

Броьшальна астма у пщл1тюв дужс рщко була ¡зольованим захворюван-ням. Переважно у таких хворих спостер^алася супутня патолопя, яка суттево впливала на перебш основного захворювання (алерпчна риносинусоштя -34,7 % хворих, гшертроф!я мигдалишв -42,0 %, патолопя гепатобшарноУ сис-теми - 53,3 %, хрошчний гастродуодешт - 28,0 %).

Рис. 1. Алгоритм д1агностики астми

Важюсть бронх1алыю1 астмп впзначалася частотою, виражетстю 1 трнвалктю пристушв захворювапня, реакщею на тераппо бронходиля-таторами та станом хворого в кпжпрнступному перюдь В робот1 вико-ристана оцшка перерахованих вище критерии важкост^ складена на пщстав1 рекомендацш ¡МжпародноТ групп спец1алкт1в з проблем дитя-401 астми I власного досвщу (табл. 2).

Таблиця 2

Критерп важкосп бротшальнсн асгми у Д1тей пубертатного вжу

Форма захворювання ПШВ Особливост! переб1гу хвороби

Легка > 80 % Нер1зко виражеш спмптоми, як1, в основному, не порушують сон 1 денну актнвшеть. Приступи легю, до 10-12 раз!в на р1к, швидко зшмаються бронхол1-тиками

Середньо! важкосп 60-80 % Приступи ядухи з вираженою вентилящйною недо-статшстю 1-И ст., частота загострень > 10-12 раз1в на рж, але не чаепше, шж 1 раз на тиждень. Приступи добре зшмаються бронхолшпеами

Важка < 60 % Приступи демлька раз1в на тиждень або щодня, погано пцщаються терапи бронходилятаторамн. Вира-жене обмеження ф1зичио1 активносп

Вивчення особливостей клничного переб1гу бронх1алыю1 астми виявнло, що у дггей пубертатного вжу переважала середньоважка форма захворювання (44,7 % випадюв), а важка I легка д1агностувалися з прнблизно однаковою частотою (вщповщно 26,6 % 1 28,7 %). Анал1з характеру перебпу бронх1ально1 астми у 3 вжових трупах д1тей (I - 150 тдл1тюв, II - 50 дггей вщ 4 до 8 роюв, III - 80 д!тей шзнього препубертатного в1ку) показав, що у д1тей тзпього препубертатного вжу важкий персов бронх!ально1 астми рееструеться иайрщ-ше. Водночас у двох шших трупах дослщження ця форма захворювання зуст-р!чаеться з майже однаковою частотою (рис. 2).

60 50 40 30 20 10 0

4-8 роюв ГПзшй препубер- Пубертатний

татний (9-11 роюв)

О легка В середньо! важкосп □ важка

%

т

Рис. 2. Анал1з важное^ переб!гу бро!гаалыю1 астми у Д1тей р1зних вшових груп

Проведен! дослщження показали, що пубертатний вж можна вважати фактором ризпку розвитку астматичного стану, оскшьки з 89 Д1тей, яю поступили в клинку в астматичному статус!, 44 (49,0 %) - дт! ше! вшово! групп.

Наш! дослщження довели, що астма в пубертатному вщ! зм!шое св!й перебк. У 49,1 % д!вчаток в!н попршуеться, водночас у бшьшост! хлопчиюв (84,2%) спостсркаеться клиичне пол!пшення. Попршеншо перебегу хвороби сприяс зростання тригсрного навантаження на оргашзм пццптщв, а саме: висо-ка частота ГРВ1, характерна для пциптюв смощйна лабшыпеть, нервозн!сть. Притамапш' пубертатному вков! гормоналып зрушення в оргашзм! призво-дять до того, що хлопчики 1 д1вчатка по-р!зному реагують на таке тригерне наваптаження.

В пср!од статевого дозр!вапня та становления репродуктнвно'! функцн оргашзму велике значения набувають статев! гормоии. У цьому вщ1 прогре-енвно пщвищуеться гонадотропна функщя гшоф!за ! зростае актившеть гонад.

Оцииогочи фупкц!оналы1у актившеть репродуктнвно!' системи у 50-ти д!вчаток пубертатного в!ку, ми проводили дослщження в двох трупах: першу склали 12 пащенток, у якнх менструацп ще не почалпея, а другу - 38 д!вчат з наявним менструалыпш циклом. У 12-ти д!вчаток друго!' групп мепструалышй цикл був регуляршш, тривал!стю 27-30 дшв. У решти (26) пац!епток вщзначав-ся нерегулярний мепструалышй цикл, причому його становления затягувало-ся, пор!вняно з! здоровпми ровееннцямн. Вмют гонадотропнпх ! статевих гормонов, а також пролактину в кров1 обстежеиих д1вчаток пубертатного вшу, хворих на бронх!альну астму, наведено в табл. 3.

Таблиця 3

Копцентращя гонадотропних, статевих гормошв ! пролактину в кров!

д!вчаток пубертатного в!ку, хворих на бро1шальну астму

Групп Кшыасть обстежеиих Пролак- тин, мкМО/мл Тестосте рон, нмоль/л Естра-дюл, июль/л Прогестерон, нмоль/л Фол!тро-пш, МО/л Лютро-пш, МО/л

I 12 162132,4 0,6±0,4 0,3±0,15 1,1 ±0,4 1,9+0,7 2,4±0,6

II I фаза 38 276±38,2 0,8±0,25 0,3±0,2 0,8±0,3* 2,9±0,5 3,2±0,5

II фаза 38 - - 0,5±0,32 3,8+0,4* 2,1 ±0,8 3,4±0,7

Примака. * р < 0,05 - наведено вщносно показник!в у здорових однол!ток

Анал!з отриманих результате дозволив виявиги у д1вчаток друго'! групп зниження р!вня прогестерону пор!вняно з його иоказниками у здорових

однолггок. У першш фаз1 менструального циклу в обстежених пащенток р1вень прогестерону становив (0,8±0,3) нмоль/л, у другш фаз1 - (3,8±0,4) нмоль/л, тод1 як у здорових, вщповщно - (1,7±0,25) нмоль/л (р < 0,05) i (4,9±0,5) нмоль/л (р < 0,05). Можливо, наслщком таких вщхилснь е бшын тривале становления менструальноТ функцн у д!вчаток, хворих на бронх1альну астму.

При дослщжешн р1вня естрадшлу i тестостерону не було виявлено досто-BipHoi' р1знищ м1ж цими показниками у хворих i здорових д!вчаток. Pieni пролактину, лютрошну i фол1тропшу вщповщали нормальним в1ковим коливанням. У npoueci анал1зу виявлено корелятивний зв'язок р!вня естрад-юлу з фол1тропшом (г = +0,71, р < 0,05), прогестерону з лютропшом (г = +0,67, р < 0,05).

У процеа роботи ми чпжо вщслщковували залежшсть мгле розвитком загострення бронх1ально1 астми i фазою менструального циклу: у хворих д1вча-ток спостер1галося загострення астми перед менструащею. На нашу думку, ц] зм1ни пояснюються пщвищенням вм1сту естрогешв у друпй фаз1 менструального циклу i порушенням стввцшошення естрогени/прогестерон. У дослщженнях White A., Kent J.R. (1977) встановлено, що естрадюл призводить до гшертроф1'1 л1мфощно'1 тканини, що супроводжуеться пщвищенням здатност1 до синтезу антитш. Отже, зростання вмюту естрогсшв виявляе стимулюючий вплив на iMynny вщповщь i робить оргашзм д1вчинки особливо вразливим до дн тригер-них чинниюв. Вихщ з тако! ситуаци не можна шукати, впливаючи на гормо-нальннй дисбаланс, оскшьки вш е ф1зюлопчним для д1вчинки. Застосування гормональних препарата для лшування фЫолопчних вщхилень у псрюд ста-тевого дозр1вання може призвести до небезпечних для оргашзму порушень природного процесу саморегуляцн й адаптацн.

Концентращя тестостерону в хлопчиюв пубертатного вшу, яю хворпоть на брошиальну астму, була в межах 1,1-4,6 нг/л, що вщповщае вшовим норма-тивним коливанням. Однак, у них спостершшася тенденщя до деякого знижен-ня темп1в росту р1вня цього гормону пор1вняно 3i здоровими ровесниками. У 12-13-р1чному Bini pieenb тестостерону у хворих хлопчиюв практично не вщр1знявся вщ здорових. Водночас, аналгз р1вня цього гормону у шдл1тюв 1415-ти рок1в показав, що вмкт тестостерону у хворих дещо нижчий, шж у здорових (вщповщно (3,1±0,8) нг/л i (3,8±0,7) нг/л, р > 0,05). Вщомо, що пщ впливом тестостерону формуються ochobhI brophhhi статев1 ознаки. Хлопчики, в яких д1агностовано важкий nepc6ir брутально! астми, вщставалн у статевому дозр1ванш. Р1вень тестостерону у них був достов1рно нижчим, шж у здорових ровесшшв (вщповщно (2,0±0,82) нг/л i (2,9±0,91) нг/л, р<0,05). Автори поодиноких праць вщзначають супресивний вплив тестостерону на ¡мунну вщповщь (Чеботарев В.Ф., 1979). На нашу думку, позитивна динамша захворювання у хлопчиюв, яш вступили в пубертатий перюд розвитку, пов'я-зана саме з пщвищенням р1вня тестостерону.

Таким чином, прнтамаши д1тям пубертатного в1ку змши гормонального статусу вплнвають на ncpc6ir бро1юалыю'1 астмн, яка, в свою чергу, також зумовлюе гормональш зрушеиня в oprani3Mi шдттка. Ui зрушення залежать вщ важности nepeGiry i перюду захворювання.

Ми вивчали активш'сть падшгркових i щитовидно'/ залоз у 115 д1тей ргзного вжу (95 - пщл1тки i 20 - д1ти bikom вщ 2 до 11 роюв), намагаючись уточнити роль цих надзвичайно важлнвих opraniB в адаптащйннх процесах на pi3inix етапах розвитку бро1шалыюГ астмн. У npoueci дослщжснь встановле-но, що функцюнальна актившеть надниркових i щитовидно!' залоз залежить вщ важкост1 ncpeSiry i тривалост1 астми. У д1тен з легкою i середньоважкою формами бро1шалыю'1 астми актившеть кори надниркових залоз у перюд м1ж приступами суттево не вщр1знялася вщ аналопчнпх показниив у здорових. Тальки шд час приступу астми мн спостер1гали у них типову для стресу реакщю кори надниркових залоз ¡з пщвшценням piBiiiB кортизолу в KpoBi i 17-КГС в ce4i. Причому, така реакц1я була властивою для Bcix вкових груп д1тей. Пщви-щення piBiw кортизолу в окремих nauieiiTiB перевищувало показники здорових одпол1тюв у 2-3 рази i досягало 1200 нмоль/л i вище.

У дitch з важкою формою бро1шально1 астми вщзначалася тенденшя до зниження р1вня кортизолу в сироватщ KpoBi у перюд М1ж приступами. Чим важчим i трнвал1шнм був nepe6ir захворювання, тим нижними були ui показники: коефодент кореляци М1Ж важюстго захворювання i тенденц1ею до зниження р1вня кортизолу становив г = + 0,65 (р < 0,05). Таку тенденцио ми вщзна-чали в д^тей ycix вшових груп (рис. 3).

700 -]-

600 ----

ч 500 -----

§ 400 -----

~ 300 ------

200 ----

100--

0-1-1-:-1-1-

Легка астма Астма середньоУ Важка астма Здоров1 дшг важкосп

Рис. 3. PiBeiib кортизолу у кров! лдтей залежно вщ важкосп бронх1алыю1 астми

Отримаш результата пщтверджують ¡снуючу думку про те, що функщя надниркових залоз порушуеться внаслщок частих повторнпх пристушв, яю, як стрссов1 чшшики, виклнкають спочатку Ух пперфункцио, а пот1м виснаження. Проте, р1вень кортизолу дуже рщко (лише у 2,6 % дкей) знижувавея пор1вняно з вжовими нормативними коливаннями. Таы змпш зареестроваш у двох д1тей пубертатного вку й у двор1чного хлопчика з тнмомегал1ею. В уах цих випад-ках хвороба мала дуже важкий перебк 1 неадекватно лжувалася.

Таким чином, внвчення функцюнальноУ активное^ надниркових залоз у д1тей, хворих на бронх1альну астму, дозволило встановити змшн в показниках кортизолу 1 17-КГС, як1 залежалп вщ важкосп, тривалосп 1 пер ¡оду хвороби, але не вщ вжу обстежених. Знижепня р^вня кортизолу зареестроване у 2,1 % (2 з 95) пццитюв у м1жприступному пертд1 на фош важкого переб1гу бронх1альноУ астми.

Анал1з функцюнальноУ активносп щитовидно)' залози у м1жприступний перюд дозволив виявити у 12,6 % (12 з 95) пщгптюв шдвищения р1вня тироксину у випадку важкого перебку бро1шальноУ астми. Динамка р1вня гормошв щитовидно)' залози в р1зш перюдп захворювання вивчалася у двох трупах тдл1тюв. Першу групу склали 18 д1тей ¿з важкою формою бро1шальноУ астми, а другу - 12 з легкою 1 середньоважкою формами захворювання. Дослщження показали, що у д1тей з важною формою бронх1алыюТ астми достов1рно знижувавея ревень трийодтироншу (Т,), що суироводжувалося шдвшценням концен-трацп тироксину (Т4). Особливо чпгко таи змши вщзначено у перюд приступу астми (табл. 4).

Таблиця 4

Функцюнальна актнвшеть щитовидно)' залози у пцштшв, хворих на бро>гаальну астму (М±т, р)

Групп Перюд Кшькють т, Т,

дослщження захворювання хворих нмоль/л

I Приступ 18 1,73±0,35 198,4+34,2

М1ж приступами 10 2,18±0,25 175,4±23,4

р < 0,05 р < 0,05

II Приступ 12 1,82±0,25 188,2±38,1

М1Ж приступами 8 2,10±0,12 155,4±32,4

р > 0,05 р < 0,05

Такий характер внявлених змш, можливо, пов'язаний з тим, що трийод-тиронш мае бьпыиу актпвшсть \ в 10 раз!в вищу швпдюсть метабол1зму по-р1вняно з тироксином (Караханян Е., Захарьева Б., 1988). Вмкт тнротропного глобулшу (ТТГ) I тпроксипзв'язуючого глобулшу (ТЗГ) у хворих д1тей достов-¡рно не вщр1зпявся вщ показниюв здорових д1тей. Отже, результати наших дослщжепь можуть свщчити про те, що актнващя щитовидно! залози носить функцюпалышй характер 1 зумовлена стресом. Пщвищення концентрацн Т4 спрямовано на стпмуляцпо оксндацнпшх процсав, штенсившсть яких зни-жуеться в умовах ппоксп, спрпчпнсно! приступами астми.

Проведен! нами ¡муполопчш дослщжсння показали, що в бщыност! д1тей пубертатного вку, хворих на бро1тальиу астму, рееструються ¡мунолопчш маркери атопп, що дозволяе пщтвердптп атшпчпу природу захворювання. Впзпачсння показннюв клтпшого ¡муштету здшснено у 86 тдл1тюв у м1жпри-ступному перюдь У 40 (46,2 %) хворих спосгер!галося зниження юлькосп тео-фшшочутливих Т-Л1мфоцпт1В (Т-супресор1в), у 24 (27,9 %) - зареестрована пщвищена кшьюсть теофшпонечутливих ТЧпмфощтв (Т-хелпер1в). У 52 (60,5 %) шдгптмв констатоване пщвищення ¡мупорегуляторного шдексу (сшввщно-шення хелпери/супресори). Показнпки клтпшого !муштету у д1тей пубертатного вжу залежно вщ важкосп захворювання представлен! у табл. 5.

Таблиця 5

Показнпки клтпшого 'шуттету у д!тей пубертатного вшу залежно вщ важкосп захворювання (М±ш)

Показникн Форма брмшалыю! астми

легка, п =20 середньо! важкост1, п = 42 важка, п = 24

Т-л1мфоцити загальш, % 41,511,35* 39,110,71* 38,210,85*

В-л!мфоцити, % 11,810,57 12,110,48 11,610,63

Т-л!мфоцпти активш, % 18,410,45* 17,110,51* 15,810,45*

Т-л1мфоцпти супресори, % 9,6510,34 10,1810,25 9,4210,41*

Т-л1мфопити хелперп, % 28,110,85 34,410,61 32,510,81

1мунорегуляторннй шдекс (Т-хелп. / Т-супр.) 3,1310,09 3,1610,08 3,510,04

Примака. * р < 0,05-наведено вщносно показниюв у здорових однолтав

Вм1ст ¡му но глобул пив у сироватщ кров1 внвчався у ршп псрюдн захворювання у двох трупах дней. Першу (основну) групу склали 50 дггей пубертатного в1ку, хворих на бро!гаальну астму. У другу (контрольну) групу )тапшли 30 д1тей вшом в1д 4 до 11 роюв, яы також хворши на бронх1альну астму. Показники вмюту ¡муноглобушшв у сироватщ кров! обстежених д1тей представлен! у табл. 6.

Таблиця 6

Вмют ¡муноглобулппв у сироватщ кров1 Д1тей, хворих на бронх1альну астму

(М±ш)

Показники Групп Перюд захворювання Р

приступний м1жприступний

^О, г/л 1 11,4±0,62 10,4±0,45 > 0,05

II 11,2±0,46 8,9±0,28 < 0,05

^А, г/л I 1,24±0,06* 1,8±0,06 < 0,05

II 1,31 ±0,04* 1,65±0,28 > 0,05

^М, г/л I 1,04±0,06 1,2±0,4 >0,05

11 0,99±0,04 1,1 ±0,02 > 0,05

^Е, МО/мл I 72,4±4,5* 480±19,6* < 0,01

II 65,2±3,4* 340± 12,6* < 0,01

Примггка: * р < 0,01 -наведено вщюснопоказншаву здорових однолЬюв

Анал1з вмкту ¡муноглобулппв не виявив достов1рно1 р1знищ м1ж р1зними вжовими трупами д1тей, але дозволив встановити змши в показниках, яга залежать вщ перюду захворювання. Пщ час загострення у бшыносп обстежених спостер1галося незначне пщвшцення вмюту ^С, зниження р!вшв ^А та ^Е. Причому, зниження останнього рееструвалося пор1вняно з його р1внем у м1жприступному иерюд1 й, очевидно, поясшоеться зв'язуванням реапшв з антигенами. Р1вень 1§М вщповщав нормативним вжовим коливанням. У лпжпри-ступному перюд1 у 68,2 % (55 з 80) д1тей зареестроване значне шдвшцення вмкту загального ^Е 1 незначне збшынення р1вня ^А (54,3 % - 43 з 80). Стад вщзначити, що з1 зростанням важкосэт перебку бронх1ально1 астми ознакп диз1муноглобулшемп пщсшновалися.

Для виявлення антитш класу ^Е недостатньо визначити лише загальний ^Е, необхщно проводили дослщження специф1чних антитш (специф1чний ^Е). Ми визначили р1вснь специф1чних ^Е у 123 д1тей р13ного вку, яю хворши на бронх1альну астму 1 лкувалися в алерголопчному вщцшенш та алерголопчному кабшст! консультативно! полжлппки ЛьвшськоГ м1сько! дитячоУ клнпчноУлжарш.

Дослщження проводились у двох трупах. Першу (основну) трупу склали 65 fliTcrt пубертатного вшу (12-15 роюв), другу (контрольну) - 58 д1тей вжом вщ 4 до 11 роюв. Дослщження проводились за допомогою флюоресцентного алергосорбентного тесту (FAST) з використапиям апарата виробництва США - флюоро-FAST-peecTpaTopa.

Проведеш обстеження дозволили зарееструватн пщвшцення алергено-специф1чного IgE у 89,4 % дгтей. Серед 65 пащеттв nepiuoi групп алергено-специф1чш IgE-антитша виявлеш у 87,6 % (57 з 65) випадюв, а серед 58 пред-ставниюв друго1 групи - у 91,3 "А (53 з 58). Анал^зуючи результата спсцифгшоТ алергод1агиостики, ми визпачили особлпвооп структури сенсибшзацн у д1тей pi3noro вжу, хворих на бршшальну астму (табл. 7).

Таблиця 7

Дослщження алергеноспециф1чннх IgE - антнты у Д1тей, хворих на бршшальну астму

Алергени BiK обстеження Р

12-15 роюв 4-11 роюв

п m m/n, % п m m/n, %

Домашнього пилу 65 37 56,9 58 26 44,8 <0,01

Клшпв домашнього пилу 65 41 63,1 58 32 55,1 <0,01

Егпдермалып 61 20 32,8 55 18 32,7 > 0,05

Пилков1 54 26 48,1 46 10 21,7 <0,01

Харчов1 56 44 со 56 49 87,5 <0,01

Прим1тка. и - юльюсгь обстежених хворих, m - юльюсть хворих, у яких виявлений пщвищений вмют специф1чних IgE-антптщ, m/n - вщсоткове сшввщ-ношенпя

3 таблищ видно, що у дкей пубертатного вжу достов1рно часпше рее-струвалася висока чутливють до алергешв домашнього пилу i пилку рослин. Водиочас, серед хворих молодшо'У вшово! групп достов1рно частше виявлявся пщвищений pißeiib специф1чного IgE у раз1 стимуляцй харчовими алергенамн. Висока чутливють до ешдермалышх алергешв зареестрована в обох трупах з приблизно однаковою частотою. Таю результата, на пашу думку, можна поясни-ти особливосгями формування i bikoboi етюлопчноУ еволюци атошчного фону у д]тей. Початковою ланкою цього процесу е харчова алерпя, яка реал1зуеться вже в

перни М1сящ життя. 3 вжом починае виявлятися шдвищена чутливють до шгаля-цшнихалергешв (побутових, ешдермалышх, пилкових). Знашаруванням шгаля-цшиоГ алерги ствпадае дебют ресшраторних алсргств. Поступово з в ¡ком зростае 1 розширюеться пол1алерпя.

Сгавставляючи результат внзначення специф1чних з! скарифжащинн-ми тестами, ми виявили прямий кореляцшний зв'язок м1ж цими показпиками, при якому коефщшт кореляци (г) для рвнпх алергешв стаиовив вщ 0,4 до 0,65.

Поглиблений анал1з причшших 1 сприятливих фактор1в розвитку бронхь алыю1 астми, вивчення особливостей патогенезу, клинки 1 лкування цього захворюваиня дозволили нам прогнозувати розвиток важко! форми бро!ш-ально! астми у шдштюв.

Серед цтого ряду фактор1в, що сприяють розвитку важко! форми цього захворюваиня, ми вндшнли декшька, яы на пщстав1 наших дослщжень були найбшьш впливовими. До них ув1йшли: 1) спадкова схилыисть до алерги по обох Л1шях; 2) перинатальна патолопя центрально! нервово! системи; 3) су-путш ураження шюри алерпчного генезу або вказ1вки на них в анамнез!; 4) раннш початок захворюваиня (перин ешзоди бронхообструкци д!агностоваш у вщ1 вщ 6 мю. до 1,5 року); 5) шзне звертання до спещалюта (тривалють перебку хвороби до моменту встановлення д1агнозу 1 призначення адекватно! тераии складае понад 3 роки); 6) стать; 7) особливосп нервово-емоцшно! сфе-ри пщллка (наявшсть р1зних вид1в невр031в тощо); 8) неадекватна базисна терагия; 9) багаторазов1 курси антнбактер1алыю! терапи з приводу загострен-ня захворюваиня. Зв'язок кожного ¡з розглянутих вище фактор1в з розвнтком важко! форми бронх1ально! астми у пщлтав ощнювали за крнтер!ем %2 на однорщшсть двох виборок. Досптрш коефщенти %2 отримаш для 9 фактор1в, яю приведен! в табл. 8.

Таблиця 8

Оцшка результат! дослщження за критер1ем х!

Пор. № Перелж фактор1в X2 Р

1 Стать 17 < 0,0001

2 Спадкова схнльшсть до алерги 3 0,0758

3 Перинатальна патолопя ЦНС 4 0,0355

4 Супутне ураження шыри 10 0,0080

5 Ранши початок захворюваиня 11 < 0,001

6 Шзне звертання до спещалюга 7 0,0082

7 Нервово-пишчна сфера шдштка 7 0,0082

8 Неадекватне Л1кування 12 <0,001

9 Зловживаиня антибютикамн 10 < 0,001

Протс помилково було б робити остаточн! висновки про взаемодно 1 вплив фактор1в тшьки на тдспш даних анал1зу значень Для бшып детального дослщження впливу комплексу взаемозв'язаних фактор1в на розвиток важко! форми бронх!алыш! астми у пинптюв ми використали метод множин-но1 регреси, який дозволив нам з комплексу фактор1в вдабрати п'ять, що статпстнчно достов1рно впливають на розвиток ще!' патологи, а саме: 1) стать; 2) супутш уражения шюри; 3) раншй початок захворювання; 4) неадекватне лжування; 5) зловживання антибютиками.

Для побудовн прогностично!" модел1 розвитку важко!' форми бро1гааль-но1 астми ми застосували метод лопстично!' рстрсаУ. Цей метод дозволяе вия-вити залежшсть озпаки, що дослщжуеться (важка форма бро1шалыго!' астми), одпочаспо вщ декшькох шшнх ознак 1 прогнозувати змшу и вщносно змш включених у регреайну модель ознак. Результата аналгзу з використанням методу лопстично! регресп представлен! у табл. 9.

Таблиця 9

Результати оцшки досл!джень за методом лопстично'! регреси

Пор. № Перел^к факторов Коефщ!енти регреси Р!вень

(Р) Р

Константа -6,231 —

1 Стать 3,113 0,0015

2 Супутне уражеиня шк!ри 2,774 0,0021

3 Раншй початок захворювання 3,722 < 0,001

4 Неадекватне лжування 2,815 0,0018

5 Зловживання антибютиками 2,504 0,0033

Важюсть бро1шально! астми можна змоделювати формулою: R = К + 8 л- + /3,\\ + ... + /3 .х ,

'II '22 ' п п

де К- константа,

Р( - коеф!ц!енти при кожному фактор!, х - значения фактор!в.

Пщставивши у формулу результата, отримаш за методом лопстичноТ регресп, ми розробили математичну модель розвитку важно! форми бронхь альноУ астми у пщнтмв:

\У = -6,23 + 3,1181 + 2,77Бч + 3,72Ир + 2,8М +2,5га

де \У - важюсть бронхшлыго! астми, Бг - стать,

Би - супутш ураження цшри, Яр - раннш початок захворювання, N1 - неадекватне лжування, Za - зловживання антибютнками.

Ця формула характеризуется достов1ршстю отриманих даних 1 побудо-вана на пщстав1 ¡нформацшноУ вагомосп фактор1в ризику. Проведений нами ретроспективний апалгз випадюв розвитку важкоУ форми бро1гаальноУ астми у пщлггмв показав, що використання запропонованоУ математичноУ модел1 у переважнш бшьшосп випадюв дозволило б запобкти такш ситуацн.

Значне мкце в дослщженнях надавалося вивченню особливостей ;пку-вання бронх5ально1 астми у дЬей пубертатного вжу. Броьшальна астма -хрошчне 1, водночас, дуже динам1чне захворювання, тому програма и лкуван-ня повинна бути тривалою, етапною, диференщйованою залежно вщ ступеня важкосп та шдивщуальних особливостей захворювання у кожноУ дитини. Вра-ховуючи рекомендацн М1жнародноУ групи спещалкт1в з проблем брздталыюТ астми, досвщ провщннх впчизняних алерголопв 1 власш спостереження, ми вперше внкористали й адаптували для шдлгпив схему "стугппчасто'Г терашУ захворювання (табл. 10). За щею стратепею пролковано 88 д1тей.

Оскшьки основою лжування була тривала протизапальна терашя, особ-ливе значения в робот1 надавалося вивченшо ефективност1 р!зних препарата цкУ групи 1 розробщ конкретних показань до Ух призначення у дггей пубертатного вшу.

Ефектившсть нестероУдного шгаляцшного протизапального препарату "Тайлед" вивчалася у 22 дп-ей, старших 12 роюв, яю ней препарат отримували вперше. В дослщжешп взяло участь 15 дггей, у яких середньоважкий перебк захворювання не пщдавався ефектнвпому контролю за допомогою шталу, 1 7 д1тей з важкою бро!шалыюю астмою, яю отримували тривалий час незначш дози (до 200 мкг на добу за бекотидом) шгаляцшних стероУдав. У таких випадках, призначивши тайлед, поступово, за 4-7 дшв, зияли шгаляцшш стероУди. Тайлед застосовувався протягом 3-х мкящв у добовш доз18 мг - по 4 мг (2 вдихи) 2 рази. У восьми дп~ей пщ час гострого ресшраторного захворювання доза препарату короткочасно пщвищувалась до 4 мг (2 вдихи) 4 рази на день. Оцшка ефектив-пост лжування проводилась на пщстав1 даних щодепника самоспостереження, об'ективного огляду пацкнта 1 визначення функцш зовшшнього дихання.

Таблиця 10

Ступшчаста терашя брсншалыгоТ астми у д1тей пубертатного вшу

Сходиика I Легкий переб1Г Сходиика 2 Перебн середньо'1 важкосп Сходиика 3 Важкий переб1г

Базисиа терашя (спрямована на запоб1гашш приступам)

Протнзапальна терашя (нтал 4 рази на добу або тайлед 2 рази на добу 1нтал 4 рази на добу або тайлед 24 рази на добу 1нгалящйш стероТ-ди. У випадку вщсутносп ефекту - оралый кортикос-терощи коротким курсом

Тривала бронхо-лггична терашя (призначаеться одночасно з протнзапалыюю) Не показана Пролонговаш пре-парати теофшшу або пролонговаш Р,-аго1псти Пролонговаш препарата теофипну або пролонговаш Р,-агошсти

Симптоматичне лшування

Бронходилятато-ри швидко!ди (для лшування загострень хвороби) - признача-ються еп1зодично 1нгаляцшш Р2-агошсти коротко! ди 1 (або) ¡пратрошум бромщ 1 (або) препарата теофшну коротко!' ди

Проведет нами досл1дження показали, що у 21 (95,5 %) дитини на фош лшування ганледом значно зменшилась симптоматика бронх1аль-но1 астми 1 по-лшшилась яюсть життя. Денш симптоми суттево зменши-лись уже до 3 тижня у 19 (86,6 %), а шчш - у 10 (45,4 %) хворих. У 6 (27,3 %) Д1тей осташп два тижш л1кування прояви хвороби були вщеутш, а у 4 (18,2 %) спостеркались лише етзоди шчного кашлю. Значно знизилась потреба хворих у бронходилятащйнш терапп. Ця тенденщя прослщ-ковувалася у 20 (90,9 %) д1гей уже в перин 2 тижш лжування. Пщ час останнього в1двщування клпики пор1внювали середне використання бронхолттв за останнш тиждень до лшування 1 перед його закшчен-пям. Виявилось, що ней показник на фот лжування тайледом значно

зменшився (у 2,5-3 рази) в 15 (68,2 %) д1тей, а 6 (27,3 %) дш:й протягом останнього тижня взагал1 не вживали бронхолггики.

Високий клиичний ефект тайледу, вщсутшсть поб!чно1дп доводить доцшь-шсть використання цього препарату для трнвалого лкування бронх1альио1 астми еередньо)' важкосп у д1тей пубертатного вку.

Особливе значения в робот! надавалося визначешпо мюця гормонально) терапп в лкуванш брогшально)' астми. Ефектившсть терапп шгаляцшними глюкокортикостерощами (1ГКС) вивчалася у 20 дгтей пубертатного вку, хво-рпх на бронх1альну астму. 3 них 12 хворнх отримували комбшовану базисну тераппо, що включала 1ГКС, пролонговаш препарата теофшну або пролонговаш (3,-аго1псти, а 8 - отримували лише 1ГКС.

Пщб1р оптимального дозування 1 режиму введепня 1ГКС проводився на пщстав! оцшки об'ективного стану пацкнта, показниюв функцп зовшшнього дихаиня, щоденного мошторингу пжфлоуметрп 1 ашипзу потреби в бронходи-лятаторах. Тривалкть терапп 1ГКС була строго шдивщуалыюю. Лкн призиача-лися в середшх дозах (400-600 мкг на добу за бекотндом). Кшьюсть шгаляцш на добу не перевищувала 3-4. Контрольну групу склали 18 д1тей, яю отримували комбшовану базисну тераппо, що включала штал i пролонгова!Й препарати тeo-фiлiнy. Контроль за результатами лкування зд1пснювався на ищстав1 перю-дично'] ощнкн об'ективного стану хворого 1 показниюв функцп зовшшнього дихання.

Наин спостереження показали, що в усчх 20 Д1тей, яю отримували тераппо 1ГКС, лкування виявплося ефектпвним. Уже з перших дшв клппчно сиосте-рпалося зменшення симптохпв захворювання (приступи ядухи, вщчуття стис-нення у груднш клшц, кашель) (рис. 4).

25

« 20 о н

215 н о

'Ч 10

л

с:

5 5 о

1-й 4-6-й 14-16-й 28-30-й 46-48-й 60-62-й лкування

□ основна група □ контрольна група

Рис. 4. Динамка клнпчних симпгом!в захворювання на фош призначеного лкування в р!зних трупах обстежених д1тей

Лень

Через 10-14 дшв у бшьшос-п дггей суттевополшшплися показникифункцш зовшшнього дихання (рис. 5).

25

« 20 о н

ч 15

л н

.а ю

и -а

о

1-й 14-16-й 28-30-й 46-48-й 60-62-й лжування

□ основна трупа О контрольна трупа

Рис. 5. Динамша нормашзацн показшшв ткфлоуметр1"1 на фош призна-ченого лжування в р1зних трупах обстежепнх дггей

Отже, нами доведена висока ефектившеть шгалящйних стеро'шв у лжу-ванш важко! форми брутально! астми навпъ у випадку IX призначення у середшх дозах. Застосування комбшованоУ терапп з призначенням середшх доз 1ГКС у поеднашн з пролонгованимн (32-агошстами (серевент) або пролонгова-пими препаратами теофщшу дозволило контролювати важку форму бронхь алыю'1 астми у 85,0% (17 з 20) випадюв без пщвшцення дози шгаляцпших стерощв. У бщыносп випадюв (15 д1тей - 75,0 %) тератя 1ГКС тривала 2-4 мк. У 5 (25,0%) хворих довелося продовжптн лжування до 6 мк. - 1,5 року. Така тератя дозволила контролювати астму 1 зводила до мпнмуму небезпеку виникнення поб!чних ефект1в.

Напи дослщження показали, що в 5 % (2 з 40) пццптюв з важкою формою бро1шалыго'1 астми довелося застосувати комбшовану тераппо, коли поряд з 1ГКС призначали стерощи системно1 дп, зокрема, предшзолон. Таю ситуацп виннкли, коли небезпека неконтрольованого переб1гу бро1гаально'1 астми злачно перевищила ризик виникнення поб1чних ефект1в вщ терапи стерощами, 1 р1вень кортнзолу в кров1 в м1жприступному першд1 був нижним вщ вжових нормативних колнвань. Гормонально-залежна бронх1альна астма д1агносто-вана нами лише в одше! д1вчинки-тдл1гка (0,7 %> вщ 150 д1тей) при р1вш кортнзолу в кров1 в м1жприступному пертд1 160 нмоль/л.

Намагаючись розробити ефектнвний споаб лжування приступу бронх1аль-по1 астми у д1тей пубертатного вжу, ми проашгтзували результатившеть трьох способ1в ведения таких хворих. Дослщження проводилося у трьох трупах д1тей, яю лжувалися в умовах спещал1зованого стацюнару (алерголопчне в1ддшення ЛМДКЛ).

У перших двох трупах лжування починали з призначення шгаляцпших

Лень

(32-агошспв (найчаспше призначався сальбутамол). За вщсутносп ефекту хво-рим першоУ групп (40 дней) призначали глюкокортикостерощи пероралыю в добовш доз1 0,25-1,0 мг/кг у перерахунку на предшзолон. У раз1 позитивно!' динам!ки процесу на другу добу зшмали оральш стероТди, переходячи на шгаляцшш в доз1400-800 мкг на добу за бекотидом. Ц! препарата призначалн-ея протягом 5-7 дшв. Внутршньовенне введения еуфшшу, ппококортикосте-роЩв проводнлося лише в тому випадку, коли вказаш вище заходи були неефективними.

Д1тям другоУ групп (45 хворих) у випадку неефективносп |32-агошспв призначали внутршньовенне введения еуфшну. Якщо така тактика лшування не давала ефекту, приеднували глюкокортикостероУди внутршньовенно.

Третю групу склали 20 д1тей. Лшування приступу бршшальноУ астми у щй груш починали з призначення Р2-агошспв та шгалящйних стеро'цпв у доз1 600-800 мкг в добу за бекотидом. У раз1 вщсутносп ефекту призначали глюкокортикоУди пероралыю. В подальшому лжувальна тактика була такою ж, як 1 в перил й гругп.

Проведеш нами дослщження довели, що найефектившшим е перший споаб лшування, який ми рекомендуемо для використання в умовах спсшал1-зованого стацюнару (рис. 6).

Рис. 6. Алгоритм лжуваиня приступу бронх1алыю'] астми у спещатзованому стащонар1

Вивчаючи результат лшуванння бронх1алыго1 астми в д1тей м. Львова протягом 1994-1995 рр., ми встановили, що низька ефектившсть лжування значною м1рою пов'язана з тим, що хвор1 Д1ти та Ух батьки не знають особливо-стей цього захворювання 1 не розумпоть потребу тривало'1 терашУ, тому часто порушують режим 1 правила лжування.

Для того, щоб змшити що ситуацйо, ми оргашзували спещальне навчан-ня, яке проводилося в р1зпих формах:

1) заняття в "астма-школ1";

2) шдивщуальне иавчання пщ час вщвщування лкаря;

3) конференцГУ для багьюв;

4) випуск спегцалышх допом1жних матер!ал1в (брошури, проспекта, книги тощо).

Особливе значения мала робота "астма-школи". Програма навчання

включала 11 тематичних занять, ям стосувалися причин виникнення, мехашзм1В розвитку, клинки, диагностики, контролю за переби-ом та ефектившстю Л1ку-вання бронх1альноУ астми тощо. За перюд проведения дослщжеиь в "астма-школ!" навчалися 87 батьюв 1 55 д1тей. Заняття проводилися у вигляд1 лекцш, дпскусш 1 практичних тренувань. Перше заняття завжди починалося з короткого анкетного опитування, яке дозволяло нам ощнити р!вень знань слухач1в про астму. Таке апкетування дуже часто виявляло, що переважна бшышсть батьюв 1 д1тей рашше не отримували належноУ пгформашУ про кшшчш прояви й особливост; переб1гу бропх1алыю1 астми, не мали поняття про можливють контролю функщй зовшшнього дихання за допомогою пжфлоуметра, вважа-ли недостатньо ефективним медикаментозне лжування 1 виявляли велике зане-покоення тривалими курсами терапп. Переважна бшышсть (62,9 %) батьюв визнали, що вони з недов1рою ставилися до лжуючих лжар1в.

Велика увага в робоп "астма-школи" придшялася практичним тренуван-ням, пщ час яких вщпрацьовувалися певш навички, що дозволяють контролю-вати перебш хвороби 1 правильно проводити лжування. Це, перш за все, стосуеться оволодшня техшкою проведения п1кфлоуметрн та формування на-вик1в правильного користування пристроями для шгалювання. У робот1 з д1тьми максимально використовувалися вар1анти навчання у вигляд1 гри. Це дозволило встановити психолопчний контакт з дпъми, вони почували себе зручно, намагалися отримати якнайбшьше знань про астму та алерпю.

Важливим доповненням до навчальноУ програми було опрацювання 1 розповсюдження спещальних матер1ал1в (пам'ятки, звернення, наочш поабни-ки, шостраци тощо), ям сприяли кращому засвоенню матер1алу.

Суттевим елементом у робот1 було обговорення та анал1з психолопчних проблем, з якими може зустр!тися хворий у щоденному жита 1 яю ¡нод1 ¡стотно впливають на емоцшну сферу дитини.

Увесь процес навчання в кшцевому результата повинен сприяти тому, щоб шсля закшчення йото курсу дт1 та Тх батьки могли самостшно контролю-вати перебн хвороби й ефектившсть лшування. 3 щею метою вчили слухач1в школи вести щоденник, в який заносплися показники шкфлоуметрп, динамка симптомов астми (кашель, задишка, ыльысть пристутв иротягом доби, шчш етзоди бропхосиазму) 1 лжи, що використовувалися за добу. Вар1ант щоден-ника самоконтролю поданий на рис. 7.

ДАТА

Р В Р В р в Р в р в Р В Р В р в р в Р в р в Р в р в р в р

7(Н)

щоденне

вання 500 "5 «г а Я! _ г-

ПШВ 400-

1

300

200

л/хв.

ЗАДИШКА — — — + — — — — — — — — — —

КАШЕЛЬ — — — + — — — — — — — — — —

Л1КУВАННЯ

1НТАЛ + + + + + + + + + + + + + +

ВЕНТОЛ1Н — — — + — — — — — — — — — —

Рис. 7. Вар1ант щоденника самоконтролю (приступ бро1шально'1 астми - р1зке зниження ПШВ)

Вщразу ж пюля циклу занять оцшювалася ефектившсть иавчалыюТпрограми, пор!внюючи анкета, заповнеш слухачами школи до I шсля закшчення навчання. На пщстав1 анкетних даних установлено, що 84,5 % слухач1в пщ час навчання суттево розширили сво! знания про сутшсть бро!Шально1 астми, зрозумши потребу трива-лого лжування 1 самоконтролю за його ефектившстю.

Багатор1чш спостереження провщних алерголопв свггу доводять, що якють медично'1 допомоги I р1вень знань пащента про бро1шальпу астму суттево впли-вають на и неребк 1 прогноз. Нами зроблена спроба з'ясувати вплив наведених вище фактор1в на перебп бронх1алыю1 астми у пщлггюв. Для дослщження було вдабрано 80 Д1тей пубертатного вжу, хворих на броюиальну астму, яю знахо-дилися шд постшним динам1чним спостереженням протягом року 1 перю-дично проходили обстеження на баз! Льв1вськоУ мюько! дитячоУ кл!шчно1

лжарш. Першу (основну) трупу склалн 40 пщл1тюв, яю отримували адекватну тераппо бро1шально'У астми, що призначалася з урахуванням ступеня важкост1 захворювання. Потр1бш для лжування знания 1 навики дпи та Ух батьки набули пщ час павчанпя в "астма-школ!". Для пор1вняння була сформована контрольна трупа з 40 хворнх, як1 не отримували адекватну тривалу тераппо брон-х1алыю'У астми. Шдгитки шеУ групп та Ух батьки через р13Ш об'ективш причини не малп достатньоУ шформащУ про особливосп цього захворювання, а тому часто порушували режим ! правила лжування. В обох трупах оцпповали частоту загострень захворювання протягом року та екстрених звертаиь за медич-ною допомогою, число госштал1защй, юльюсть пропущеиих дшв павчанпя у школь Кр^м цього, внвчались лжарськ1 препарата, що використовувалися для лжування бро1шально'1 астми у кожшй 13 груп.

У процеЫ цих дослщжень зареестровано зниження числа госттал1зацш протягом року в основшп груш в 1,8 раза, числа екстрених звертань за медич-ною допомогою - у 2 рази, кшькосп загострень - в 1,5 раза. Водночас у контролыпй груш суттевого зниження цих показниюв не виявлено. Пщлтш основно'У групп достов1рно рщше порУвняно з контрольною групою пропускали шюлыи заняття (вщповщно (29,8±6,5) дел та (58,5±8,9) дш; р < 0,05). Анал1з частота застосування р1зних лжарських препарапв для лжування бро!шаль-н01 астми в кожшй ¡з груп показав, що у першш (основшй) груш для тривалого лжування ширше використовувалися шгалящйш иротизапалып препарата: штал, тайлед, кортикостеро'Удн. Встановлено, що теля навчання в "астма-школГ' значно зросла кшьисть хворих, яю правильно проводили шгаляцшне введения лшв, що безперечно сприяло тдвищеншо ефективност1 лжування.

Проведет нами дослщження виявили вплив гормонального статусу в перюд статевого дозрУвання на перебк бро1шально'У астми у тдгптюв \ особли-востУ и клшжи залежно вщ стап. Запропонована в робот1 математична модель дала можливють прогнозувати розвиток важко'У форми бро!гаальноУ астми у д1тей пубертатного вжу У вчасно оргашзувати профшактичш заходи. На шдстав1 проведених дослщжень розроблена програма тривалого лжування з врахуван-иям важкосп 1 перюду захворювання, яка разом з навчанням в "астма-школГ' дозволила ефективно контролювати перебУг бронх1алыгоУ астми \ значно полш-шити яшеть життя пдаптюв.

висновки

1. У пубертатному перюд1 бротшальна астма змнпое св1й перебж. У 49,1 % д1вчаток вш попршуеться, водночас у бшьшосп хлопчиюв (84,2 %) спостер1гаеться клпичне пол1пшеиня. Позитивна динамжа захворювання у хлопчиюв, що вступили в перюд статевого дозр1вання, пов'язана з пщвищенням тесто-

стерону, який виявляе супресивний вплив на ¡мунну вщповщь. Попршення клппчного псреб1гу в дшчаток зумовлене гормоналышм дисбалансом, особливо вираженим у передменструальному перюд1 1 пов'язаним з порушенням сшввщношення естрогени/прогестерон. Високий вмют естрогешв виявляе стпмуляцшний вплив на ¿мунну вщповщь1 робить оргашзм д1вчинки особливо вразливим до дп тригерних фактор1в.

2. Тригерними факторами у дптй пубертатного вжу найчаспше висту-пають алергени (70,0 %), ГРВ1 (64,0 %), надм1рш ф!зичш (66,6 %) й емощшн (10,0%) навантаженпя, метеофактори (50,0%), гормоналышй дисбаланс у передменструальному перюд1 (у 85,9 % д1вчаток).

3. Особливосп мунного статусу у д1тей пубертатного вшу сприяють зростанню частота гострих ресшраторних В1руспих шфекщй, що, в свою черту, негативно впливае на переб1г бронх1альноУ астми.

4. У переважноУ бщыносп (62,6 %) пщл1тюв, хворих на бршшальну астму, спостерйаються ютеро'щш риси характеру: демонстратившсть у висловлю-ваннях, штонащях 1 поведшщ, егоцентризм; вони дуже емоцшш 1 надзвичайно вразливг Така емощйна лабшьшсть сприяе попршенню перебку хворобн у д1тей щеУ вжовоУ групп.

5. У д1тей пубертатного вжу, хворих на бронх1альну астму, часто вияв-ляються ¡муполопчш маркери атопи: пщвищення ¡мупорсгуляторпого шдексу (60,5 % випадюв), високий р1вень загалыюго (62,0 %) \ специф1чного (87,6 %) ^Е.

6. Змши гормонального статусу у Д1тей пубертатного вшу, хворих на брон-х1альну астму, залежать вщ важкосп перебшу, тривалосп1 перюду захво-рювання. У випадку легкого 1 середньоважкого перебку хворобн гормоналын зрушення рееструються лише у приступиому перюд11 пошпстю порма.шзують-ся у перюд1 ремкп. На фош важкого перебку хвороби виявляються змши у м1жприступному перюд1, яю проявляються пригшченням функцй кори наднир-кових залоз (зниження кортизолу) у 2,1 % випадюв 1 пщсиленням функщональ-ноУ активност1 щитовидноУ залози (пщвищення тироксину) у 12,6 % випадюв.

7. Для проведения базисноУ терапи бролх1алыю1 астми середньоУ важкосп у д1тей пубертатного вжу перевагу доцшьно надавати призначенню тай-леду, який виявляеться ефективним у 95,5 % випадюв.

8. Комбшована терашя з призначенням середшх доз шгаляцшних глюко-кортикостеро'шв (400-600 мкг на добу за бекотидом) в поеднаши з пролонго-ваними Р2-аго1пстами (серевент) або пролонгованими препаратами теофшну дае змогу контролювати важку форму брогшалыюУ астми у 85,0 % випадюв без пщвищення дози шгаляцшних стероУдов.

9. Рнпешш про тривалу тсрапно брогтальноУ астми у дней пубертатного вжу системними стероУ'дами повинно прийматися на пщстав1 ощнки клппчного перебшу хвороби, ефективносн терапн шгалящишши стеро'щами I' результат! в

дослщження функцп кори надниркових залоз. Зииження р1впя кортизолу в кров1 в м1жприступному перюд1 нижче вкових нормативних коливань треба розглядати як показания до такого лкування.

10. Гормональна залежшстъ розвиваеться у 0,7 % дней пубертатного вку, хворих на бронх1альну астму, що, очевидно, пов'язано, насамперед, з генетично детермшовапим зниженням клтшно1 чутливосп до ппококортикостероУдав 1 порушенням функцп системн гшоталамус-ппоф13-наднирко1и залози.

11. Лкування приступу бро1шально'{ астмн у пщлггюв в умовах спеша-л1зованого стацюнару повинно включати як препарати другого ряду системш глюкокортикощи всередину з розрахунку 0,25-1,0 мг/кг за предшзолоном про-тягом 1-2 дшв 1 надал1 шгалящйш стерощи коротким курсом до 5-7 дшв.

12. Запропонована програма тривалоУтерапи бро1шальиоУ астмн та на-вчапня пщл1тюв в "астма-школГ' дозволяють знизити протягом року число госшталЬацш у 1,8 раза, число екстрених звертань за медичною допомогою у 2 рази I суттсво зменшити китьюсть пропущених дшв навчання у школь

ПРАКТИЧН1РЕКОМЕНДАЦН

1. Для нщивщуалыюго прогнозування перебшу бронх1ально1 астми у д1тей пубертатного вку дощльно користуватися запропонованою нами регре-айного моделлю розвитку важкоУ форми захворювання.

2. Для оцшки важкоеп перебку бршшальноУ астми у тдл1тюв треба користуватися розробленнми нами чккими критершми, яю включають частоту, виражешсть 1 гривалють пристутв захворювання, реакцпо на терапно бронходилятаторами 1 стан хворого в м1жприступному перюдк

3. Програма тривалого лкування бро1талыю'У астми у шдлшав повинна розроблятися вщповщно до важкосп захворювання 1 базуватися на призна-ченш шгалящйних протизапалышх препарата. Пщб1р оптимального дозуван-ня 1 режиму прийому цих медикамента повинен проводитися на тдстав1 оцш-ки об'ективного стану патента, показшгав функцш оргашв зовшшнього ди-хаиня, щоденного мошторингу пкфлоуметрп 1 анал1зу потреби у бронходнля-таторах.

4. Показаниям до призначення танледу треба вважати середньоважку форму захворювання. У лкуванш важкоУ форми бронх1алыгоУ астми у д1тей пубертатного вку перевагу слщ надаватн прнзначеншо середшх доз шгалящй-них стсроУдав (400-600 мкг в добу за бекотидом), шод1 у поеднашп з пролонго-ваними Р,-агошстами (серевент) або пролонгованими препаратами теофшшу.

5. Лкування приступу бронх1алыюУ астми у шдлЬюв слщ починати з призначення шгаляцшних Р,-агошст1в. Препаратами другого ряду в умовах спешал1зованого стащонару повннш бути пероральш глюкокортикощи з розрахунку 0,25-1,0 мг/кг за предшзолоном, яю даготь 1-2 дш, 1 надал1 переходять на

шгаляцшш стерощи коротким курсом до 5-7 дшв.

6. Контроль за перебком хвороби 1 лкуванням треба здшсшовати шкфлоу-метром з проведениям щоденного мошторингу.

7. Для П1двищеш1я ефективносп лжування бронх^альноУ астми при алер-голопчних вщдшеинях нсобхщно створюватн "астма-школу" 1 використову-вати запропоновану нами програму навчання пщлггюв 11'х батьюв.

СПИСОК ОПУБЛ1КОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦН

1. Беш Л.В. Бронх1альна астма у пщлпюв. Льв1в: Атлас, 1998. - 176 с.

2. Беш Л.В. Якщо у ВашоТ дитини бро!шальна астма. - Льв1в: Поллк 1998.- 36 с.

3. Беш Л.В. Сучасьи аспекти лшування бронх1ально'1 астми у дгтей (огляд л1тератури) // Медицина свпу. - 1997. -Т 2, № 3. - С. 126-129.

4. Беш Л. В. Вгтлпв навчання в "астма-школГ' 1 ступшчасто1 терапп захво-рювания на перебк бро1шально! астми у дней пубертатного вку // 1мунолопя та алерголопя. - 1998. - № 4. - С. 90-92.

5. Беш Л.В. Оцшка ¡муниого статусу у д1тей пубертатного вку, хворих на бpoнxiaльнy астму // Експериментальна 1 клнпчна ф1зюлопя 1 бюх1м1я. -

1998.-№3/4. -С. 138-141.

6. Беш Л.В. Алгоритм лкування приступу бронх1ально1 астми у дпгей пубертатного вiкy II Украшський пульмонолопчний журнал, - 1999. -№ 1. - С. 44-46.

7. Беш Л.В. Внзначення алергеноспециф1чннх ¡муноглобулиив Е в д1агностищ атогнчно1 бро1шальноТ астми у д^ей // Практична медицина. -

1999. -№ 1/2. - С. 32-34.

8. Беш Л.В. Досвщ оргашзацп 1 роботи "астма-школи" у м. Львов1 // Вюник проблем бюлоги 1 медицннп. - 1999. - № 6. - С. 115-118.

9. Беш Л.В. Застосування шгаляцшних протпзапалышх препарапв для трпвалого лкування д^ей пубертатного вку з бро!шальною астмою // Украь нський медичнпй часопис. - 1999. - № 1/2. - С. 117-120.

10. Беш Л.В. Супутня иатолопя у пщлпюв, хворих на бро!шальну астму // Експериментальна i клпнчна фгзюлопя 1 бюх1м!я. - 1999. - № 1. - С. 81-84.

11. Беш Л.В. Aнaлiз шформацшно! цшност] деяких фактор)в у прогнозу-ванш важкоТформи бро1шально1 астми у пциптюв// Лкарська справа. - 1999. -№3. - С. 103-106.

12. Беш Л.В. Анал1з фактора, що зумовлюють вшшкнсння бронх1ально1 астми у дкей // Актуалый питания фармацевтично'1 та медично'1 науки 1 практики: 36. наук, статей, вип. 3. -Запор1жжя, 1999. - С. 155-159.

13. Бсш Л.В. Вплив тригерних фактор1В на nepe6ir бро1гаалыюУ астми у Д1тей пубертатного вжу II Практична медицина. - 1999. - № 3/4. - С. 17-21.

14. Беш Л.В. Особливосп клппки броггаально'У астми у д1тей пубертатного вшу // УкраУнський пульмонолопчнии журнал. - 1999,- № 3,- С. 30-32.

15. Беш Л.В. Викорнстання глюкокортикостероУдов для базисноУ Tepanii бронх1ально1 астми у тдлггюв. - Лжи УкраУни. - 1999. - № 5. - С. 59-61.

16. Беш Л.В., Ласиця O.I. Актуальш аспекти етшпатогенезу брониальпоУ астми у д1тей// УкраУнський пульмонолопчшй журнал. - 1996. -№ 3. - С. 15-18.

17. Булак Г.В., Беш Л.В. Проблема диференшальноУ дУагностики р1зних форм бропхтлыю'У астми у Д1тей // Acta medica Leopoliensia. - 1995. - № 1. - С. 77-80.

18. Ласиця O.I., Беш Л.В. ОсобливостУ фармакотерапУУ бро!шальноУ астми у шдттюв // Фармаколопчний bichiik.- 1999,- № 3.- С. 27-31.

19. Беш Л.В., Баб'як Л.1., Микитин Я.М., Табака Я.М. ОсобливостУ ево-люцГУ алерпчного фону у д1тей // Актуальш проблеми захворювань дитячого BiKy. -Льв1в: Ескулап, 1995. - С. 3.

20. Беш Л.В., Бшшська О.А. Вивчення етюлогУУ алергУУ з внкористанням pi3inix метод1в тестування in vitro // Актуальные вопросы дерматовенерологии: Научно-практ. сб. ст. - Днепропетровск; Хмельницкий, 1997. - С. 83.

21. Сгахняк О.В., Сф\мова С.В., Беш Л.В. Анализ частота i структури алерпчних захворювань дихальних шлях1в у д1тей II Актуальш проблеми захворювань дитячого BiKy. -Льв1в: Ескулап, 1995. - С. 28-30.

22. Няньковський С.Л., Беш Л.В. ЦЦоб Ваша дитина була здоровою. -Льв}в, 1994.-47 с.

23. Беш Л.В. Шляхи вдосконалення реабшУтащйного лжування дттей до-икшыюго BiKy, яю XBopiioTb на бронхшлыгу астму // Тези пленуму дитячих liKapiB УкраУни. -Тернопшь, 1995. - С. 14.

24. Ткаченко С.К., Ткаченко Е.Г., Беш Л.В. ДУетотерашя алерпчних захворювань у дггей // Тези доповщей IX з'Узду дитячих лжар!в УкраУни. - Одеса, 1993. - С. 207-208.

25. Беш Л.В. Якщо у дитиии броьшальна астма II Аптека Галицька. -999.-№ 10.-С. 12-13.

26. Besh L., Tkachenko S. Age peculiarities of atopic allergic background orming in children // 9"1 International Congress of Immunology. - San-Francisco, Talifornia. - 1995.-S. 1175.

27. Besh L. Bronchial asthma in adolescents. Peculiarities of duration and reatment // The international Journal of Tuberculosis and Lung disease. - 1997. - № , Supplement. - S. 33.

Анотацш

Беш Л.В. Брогшальна астма у дней пубертатного вшу: особливосп патогенезу, перебшу 1 лшувания. - Рукопис.

Дисертащя на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спещальшстю 14.01.27 - пульмонолопя. - 1нститут фтиз1атрй'1 пульмонологи ¡м. Ф.Г.Яновського АМН Укра'ши, Кшв, 1999.

Дисертафя присвячена дослщженню особливостей патогенезу, перебшу 1 лжування брошиально! астми у Д1тей пубертатного вису. Визначеш причини, що призводять до змши перебку цього захворювання в перюд статевого дозр-¡вання, показан! вщмшносп клшжи у хлопчиюв 1 д1вчаток, зумовлеш особли-востями Ух гормонального статусу у пубертатг Запропонований спос¡6 шдив1-дуального прогнозування розвитку важкоТ форми бронх1ально'1 астми у Д1тсй ще! вжово1 групи. Розроблешпрограми лшування та навчання в "астма-школГ', яш дозволяють ефективно контролювати перебк брогшалыю!' астми 1 значно

ПОЛШШуЮТЬ ЯК1СТЬ ЖИТТЯ ПЩЛГГЮВ.

Ключов1 слова: брошиальна астма, пубертатний вш, гормональний статус, прогнозування, програми лжування, "астма-школа".

Abstract

Besh L.V. Bronchial asthma in children of pubertate age: peculiarities of pathogenesis, duration and treatment. - Manuscript.

Thesis for degree of Doctor of Medicine by speciality 14.01.27 - pulmonology. - Institute of Phthisiology and Pulmonology named after F.G.Yanovsky of the Academy of Medicine of Ukraine, Kyiv, 1999.

The dissertation is devoted to the examination of peculiarities of pathogenesis, duration and treatment of bronchial asthma in children of pubertate age. There were determined causes that lead to changes in duration of this disease during sexual maturation, and shown differences of clinical manifestations in boys and girls conditioned by peculiarities of their hormonal state in pubertate period. It was proposed the method of individual prognosis of development of severe forms of bronchial asthma in children of that age group. There were elaborated the treatment program and training in the "asthma-school" program that allow to control bronchial asthma duration effectively and considerably improve life quality in adolescents.

Key words: bronchial asthma, pubertate age, hormonal state, prognosis, treatment program, "asthma-school".

Аннотация

Беш Л.В. Бронхиальная астма у детей пубертатного возраста: особенности патогенеза, течения и лечения. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.27 - пульмонология. - Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г.Яновского АМН Украины, Киев, 1999.

Диссертация посвящена изучению особенностей патогенеза, клиники и лечения бронхиальной астмы у детей пубертатного возраста - подростков.

Обследовано 380 детей, среди которых 280 - больные бронхиальной астмой (150 - подростки в возрасте от 12 до 15 лет, 130 - дети от 4 до 11 лет) и 100 -подростки контрольной группы. Использован комплексный подход в проведении исследований. Наряду с тщательным клиническим обследованием, которое включало оценку физического и полового развития детей, проводилось изучение функций органов внешнего дыхания (спиро-, пневмотахо-, пикфлоуметрия), определялись иммунологические показатели в крови и функциональное состояние эндокринной системы, проводилась специфическая ал-лергодиагностпка.

Исследования показали, что течение бронхиальной астмы в пубертатном периоде изменяется. У 49,1 % девочек отмечается его ухудшение, в то же время у большинства мальчиков (84,2 %) наблюдается клиническое улучшение. Исходя из результатов исследования, эти отличия в течении заболевания можно в значительной мере объяснить половыми особенностями гормональных изменений в пубертатном возрасте. Положительная динамика заболевания у мальчиков, вступивших в период полового созревания, связана с повышением уровня тестостерона. Ухудшение клинического течения у девочек обусловлено гормональным дисбалансом, наиболее выраженным в предменструальном периоде, связанным с повышением содержания эстрогенов во второй фазе менструального цикла и нарушением соотношения эстрогены/прогестерон.

Изучение уровня гормонов в крови и их метаболитов в моче дало возможность установить у детей пубертатного возраста, больных бронхиальной астмой, изменения гормонального статуса, которые зависят от тяжести течения и периода заболевания. В случае легкого и среднетяжелого течения болезни гормональные нарушения регистрируются только в приступном периоде и обеспечивают относительно оптимальную адаптацию с полным функциональным восстановлением в периоде ремиссии. На фоне тяжелого течения заболевания определяются изменения в межприступном периоде, которые проявляются в 2,1 % случаев угнетением функции коры надпочечников (снижение кортизола) и в 12,6 % случаев усилением функциональной активности щитовидной железы (повышение тироксина).

На основании углубленного анализа причинных и способствующих факторов развития бронхиальной астмы, изучения особенностей патогенеза,

клиники и лечения этого заболевания разработана прогностическая математическая модель развития тяжелой формы бронхиальной астмы у подростков, которая может быть использована в практической медицине.

Разработаны показания к длительному назначению конкретных противовоспалительных препаратов для лечения бронхиальной астмы у подростков. Анализ результатов использования тайледа показал, что этот препарат эффективен в 95,5 % случаев среднетяжелого течения бронхиальной астмы. У подростков с тяжелым течением заболевания изучалась эффективность лечения глюкокортикостероидами. Проведенные исследования показали, что комбинированная терапия с назначением средних доз ингаляционных глюко-кортикостероидов (400-600 мкг в сутки по бекотиду) в комплексе с пролонгированными (32-агонистами (серевент) или пролонгированными препаратами теофиллина дает возможность контролировать тяжелую форму бронхиальной астмы у 85,0 % случаев без повышения дозы ингаляционных стероидов. Решение о длительном назначении системных стероидов подросткам, больным бронхиальной астмой, следует принимать на основании оценки клинического течения болезни, эффективности терапии ингаляционными стероидами и результатов исследования функции коры надпочечников. Снижение уровня кор-тизола в крови в межприступном периоде ниже возрастных нормативных колебаний является показанием к назначению такого лечения. Исследования показали, что гормональная зависимость развивается у 0,7 % детей пубертатного возраста, больных бронхиальной астмой, что, вероятно, связано, в первую очередь, с генетически детерминированным снижением клеточной чувствительности к глюкокортикостероидам и нарушением функции системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники.

В работе предпринята попытка разработки алгоритма лечения приступа бронхиальной асты у детей пубертатного возраста на основании анализа эффективности трех способов ведения таких больных. Установлено, что лечение приступов бронхиальной астмы у подростков в условиях специализированного стационара должно включать в качестве препаратов второго ряда системные глюкокортикостероиды внутрь из расчета 0,25-1,0 мг/кг по преднизолону на протяжении 1-2 дней с последующим переходом на короткий курс ингаляционных стероидов (до 5-7 дней).

Проведенные исследования показали, что повышению эффективности лечения способствует обучение подростков и их родителей в "астма-школе". Предложенная в работе программа длительной терапии бронхиальной астмы и обучения в "астма-школе" снижают на протяжении года число госпитализаций в 1,8 раза, число экстренных обращений за медицинской помощью в 2 раза и существенно уменьшают количество пропущенных дней обучения в школе.

Ключевые слова: бронхиальная астма, пубертатный возраст, гормональный статус, прогнозирование, программы лечения, "астма-школа".