Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Бронхиальная астма, ассоциированная с дисплазией соединительной ткани: особенности течения заболевания

На правах рукописи

ДРУК ИННА ВИКТОРОВНА

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА, АССОЦИИРОВАННАЯ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2004

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Нечаева Галина Ивановна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кляшев Сергей Михайлович доктор медицинских наук, профессор Поташов Дмитрий Андреевич Ведущая организация:

Новосибирская государственная медицинская академия МЗ РФ

Защита диссертации состоится

2004 г. в

часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессс

Остапенко В.А.

2004-4 20050

¥- 6 о Г В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним из наиболее распространенных хронических заболеваний легких, представляющим значительную социальную проблему, является бронхиальная астма (БА) Ulrik, 1999; А.Г. Чучалин, 2002). Распространенность Б А в разных странах составляет не менее 8-10% среди взрослого населения (Г.Б. Федосеев, 2001). По данным эпидемиологических исследований, проведенных в России, общее число больных БА в стране приближается к 7 млн. человек (Н.П. Княжеская, 2002). Обращают на себя внимание наметившиеся неблагоприятные тенденции: рост заболеваемости, увеличение тяжести течения БА и связанный с этим рост летальности (Г.Б. Федосеев, 2001). БА является глобальной проблемой: социальная значимость и материальный ущерб от БА является значительным и для государственного, и для частного здравоохранения (GINA, 2002).

Бронхиальная астма- чрезвычайно гетерогенное заболевание, причем эта гетерогенность проявляется не только в различиях между отдельными больными, но и в динамике патологического процесса у каждого больного (отраслевой стандарт, 1999; GINA, 2002). Из множества причин формирования индивидуальных особенностей течения БА (Г.Б. Федосеев, 2001) особого внимания заслуживает дисплазия соединительной ткани (ДСТ), в связи с ее широкой распространенностью, составляющей от 13 до 85,4% (В.М. Яковлев и др., 1994; Б.В. Головской и др., 2000; Г.И. Нечаева и др., 2002;

H.Н. Парфенова, 2002) и закономерным негативным влиянием предсуще-ствующих диспластикозависимых изменений на течение ассоциированной патологии (Г.И. Нечаева, 1994; Т.И. Кадурина, 2000).

Изучение особенностей клинического течения БА, ассоциированной с ДСТ, рассмотрение многофакторной, системной модели заболевания, учитывающей соматический, психологический и социальный аспекты болезни, может не только углубить наши представления о патогенезе БА, механизмах влияния ДСТ на формирование клинических проявлений заболевания, но и позволит определить новые перспективы лечения и реабилитации пациентов.

Цель исследования. Определить особенности клинического течения бронхиальной астмы, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани.

Задачи исследования.

I. Изучить особенности клинического течения бронхиальной астмы, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани.

2. Исследовать психологический статус больных бронхиальной астмой, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани.

3. Оценить исходный общий вегетативный тонус, церебральный кровоток, адаптационные возможности системы мозгового кровообращения у больных бронхиальной астмой, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани.

Научная новизна. Впервые изучены клинические, нейровегетативные и психологические аспекты бронхиальной астмы, ассоциированной с дисп-лазией соединительной ткани, уточнены возможные механизмы формирования особенностей клинического течения бронхиальной астмы, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани. . .

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

Практическая значимость. Результаты работы ориентируют практических врачей, участвующих в курации больных БА, ассоциированной с ДСТ, на дифференцированный подход к трактовке дыхательного дискомфорта у этой категории пациентов, проведение более тщательного динамического наблюдения за больными в ходе лечения с целью улучшения контроля заболевания; включение в комплексный лечебный план мероприятий, дифференцированных по характеру и выраженности имеющихся респираторных нарушений, вегетативной дисфункции, а так же психотерапевтических, пси-хокорректирующих процедур.

Положения, выносимые на защиту: 1. Течение бронхиальной астмы, ассоциированной с ДСТ, характеризуется нестабильностью с частыми тяжелыми обострениями, выраженность которых не соответствует предшествующей тяжести заболевания. В фазе ремиссии у большинства пациентов, страдающих БА, ассоциированной с ДСТ, присутствуют клинические проявления гипервентиляционного синдрома.

2. Психологический статус больных БА, ассоциированной с ДСТ, характеризуется высоким уровнем тревоги, депрессивностью, наличием алек-ситимических черт личности, что определяет формирование преимущественно дезадаптивных типов реагирования на болезнь и ухудшает контроль заболевания.

3. У большинства пациентов, страдающих Б А, присутствует синдром ве-гетососудистой дистонии с преобладанием симпатических влияний.

4. У больных БА, ассоциированной с ДСТ, выявляются нарушения церебральной гемодинамики, ауторегуляции системы мозгового кровотока.

Внедрение результатов исследования. Рекомендации, сформулированные на основе проведенного исследования, внедрены в практику пульмонологического центра, Академической клиники, Центра дисплазии соединительной ткани, диагностического центра г. Омска. Материалы исследования и разработанные на их основе методические рекомендации «Бронхиальная астма, ассоциированная с наследственной дисплазией соединительной ткани, в клинике практического врача» используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней и семейной медицины Центра последипломного образования Омской государственной медицинской академии.

Апробация. Материалы диссертации представлены на городской научно-практической конференции «Тенденции развития психологии и психотерапии», Омск, 2000; региональном симпозиуме «Дисплазия соединительной ткани», Омск, 2002; научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии в Западной Сибири», посвященной 70-летию профессора А.В. Шлычкова, Омск, 2003; 13 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Санкт-Петербург, 2003.

Публикация. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Объем и структура. Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста, иллюстрирована 52 таблицами и 9 рисунками. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, глав, посвященных материалам и методам исследования, результатам исследования, заключению, выводам, практическим рекомендациям, и списка литературы (150 отечественных и 70 зарубежных источников).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Дизайн исследования. Исследование проводилось на базе Городского пульмонологического центра, Дневного стационара ОГКБ№1, ГУ Западно-Сибирского медицинского центра Минздрава России, Центра реабилитации Центрального административного округа, диагностического центра, Центра дисплазии соединительной ткани в период с 2001 г по 2003 г. В простое одномоментное исследование с элементами ретроспективного (рис.1) включались лица, находившиеся на нашем динамическом медицинском наблюдении по поводу БА либо ДСТ, в соответствии с критериями включения (амбулаторные больные с ранее установленным и подтвержденным (по данным анамнеза, оценки симптомов, инструментальных методов обследования: компьютерная спирография и проба с бронхолитиком, пикфлоуметрия) в соответствие с отраслевым стандартом (1999 г) и рекомендациями последней версии вША (2002 г), диагнозом БА; пациенты, способные адекватно оценивать свое состояние, умеющие пользоваться пикфлоуметром; пациенты, находящиеся в фазе ремиссии БА, подтвержденной результатами инструментальных методов исследования (компьютерная спирография, пикфлоуметрия за последние 12 недель); пациенты, страдающие бронхиальной астмой, и имеющие признаки дисморфогенеза соединительной ткани, достигшие по совокупности признаков диагностического порога «+17») и критериями исключения (наличие других хронических легочных и сердечно-сосудистых заболеваний; наличие респираторной инфекции; наличие черепно-мозговой травмы в анамнезе; систематическое и/или эпизодические применения препаратов, не входящих в стандарты лечения БА, и потенциально способных повлиять на результаты исследования (трициклические антидепрессанты, бензо-диазепины), а так же препаратов группы метилксантинов; курение (в том числе анамнестические данные о курении в прошлом). Исследование состояло из 2-х этапов: 1-й этап включал анализ медицинской документации, анамнеза заболевания и жизни, общеклинические методы исследования с целью стандартной оценки клинико-функциональных показателей и контроля соответствия критериям включения; на 2-м этапе проводились собственные исследовательские мероприятия в соответствие с целью и задачами исследования. В соответствии с исследовательской программой в исследование были включены 94 пациента, страдающих БА и имеющие признаки дисморфоге-неза соединительной ткани, распределенные в зависимости от выраженности ДСТ на две группы. В группу I вошли 62 больных БА с маловыраженной формой ДСТ (средний балл по диагностическим таблицам ДСТ - 21,20± 1,13), средний возраст которых составил 27,45+7,96 лет, средний «стаж» заболевания - 12,53+6,77 лет. Группа II была представлена 32 пациентами с ДСТ, страдающими БА, из которых 30 человек имели выраженную форму ДСТ (93,8%; средний балл по диагностическим таблицам ДСТ - 65,19+9,33) и 2 пациента (6,2%) - синдром Марфана (полная и неполная форма). Средний возраст в группе II составил 27,81 +8,41 лет, средняя длительность заболевания была 13,16±6,95лет.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

простое одномоментное с элементами ретроспективного

▼ - '

исс Объект :ледования ' Группа I: 62 больных БА, ассоциированной с маловыраженной формой ДСТ

с я н е ИКО- 1 контроль ючения Группа II: 30 больных БА, ассоциированной с выраженной формой ДСТ, 2 больных БА с с-мом Марфана

ч-——----- Стандартная оценка клин функциональных показателей 1 соответствия критериям вкга Группа сопоставления I: 30 больных БА без диспластического фона

Группа сопоставления II: 20 пациентов с маловыраженной формой ДСТ

Группа контроля: 37 соматически здоровых добровольцев

Методы - Клинические: сбор анамнеза, жалоб, осмотр

исследования Инструментальные: капнометрия альвеолярного воздуха, транскраниальная допплерогра-фия сосудов мозга

п а & тш 1 Обследование в соответствие с целью и задачами исследования Г-1-г

Психологические: тестирование по опросникам

Исследование исходного вегетативного тонуса и цереброваскулярной реактивности

Г

Выявление особенностей клинического течения БА, ассоциированной с ДСТ

Практические рекомендации

Рис. 1. Дизайн исследования

Группа сопоставления I была представлена 30 больными бронхиальной астмой без ДСТ (средний «стаж» заболевания - 13,10±7,26 лет), средний возраст - 28,4±8,53 лет. Все пациенты групп I, II и сопоставления I находи-

лись в фазе ремиссии заболевания. Нестабильная и стойкая ремиссия заболевания не определялась ни у одного пациента. Группы были сопоставимы по варианту, степени тяжести, длительности БА. Все пациенты, страдающие БА, получали лечение по поводу БА согласно тяжести заболевания и в соответствии с отраслевым стандартом (1999 г), последней версией GIN A (2002 г). Группа сопоставления II была сформирована из 20 пациентов с маловыраженной ДСТ (средний балл по диагностическим таблицам ДСТ -20,09+2,11), средний возраст - 29,1+5,83 лет. В качестве контрольной группы было обследовано 37 практически здоровых добровольцев, 16 мужчин и 21 женщина, средний возраст в группе составил 29,10+6,51 лет. Все группы были сопоставимы по полу и возрасту. Все пациенты проживали в г. Омске.

Общеклинические методы. Комплексное обследование больных включало детальный сбор жалоб, изучение анамнеза заболевания и жизни, физикаль-ное обследование, общеклинические лабораторно-инструментальные тесты (OAK, OAM, микрореакция с кардиолипиновым антигеном, исследование кала на яйца глистов, биохимический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ, спирометрия и проба с бронхолитиком, пневмота-хография с построением кривой «поток-объем», капнометрия альвеолярного воздуха с использованием многофункционального монитора «Generra 710» (Medical Inc., США). Аллергологический статус оценивался на основании анамнеза, кожных проб с аллергенами, анализа медицинской документации. С целью выявления признаков ДСТ, а так же при наличии сопутствующей патологии, проводились дополнительные исследования (ФГДС, абдоминальное УЗИ, УЗИ щитовидной железы, определение уровня Т4 и тиреотропного гормона в периферической крови радиоиммунным методом, исследование остроты зрения) и консультации (оториноларинголога, невролога, офтальмолога, аллерголога, эндокринолога). Диагноз БА в соответствии с отраслевым стандартом (1999 г) и последней версией 2002 г. GINA ставился на основании оценки симптомов (эпизодическая одышка, удушье, свистящие хрипы, чувство стеснения в грудной клетке), анамнеза (сезонные колебания симптомов, наличие наследственной отягощенности по БА и атопическим заболеваниям) и подтверждался результатами исследования функции легких (ОФВ,, ФЖЕЛ, ПСВ) и показателей обратимости нарушений (минимум 12%-ый прирост ОФВ, или 15%-ый прирост пиковой скорости выдоха (ПСВ) спонтанно после ингаляции бронхолитика либо в ответ на терапию глюкокорти-костероидами). Оценка степени тяжести БА осуществлялась в соответствии с классификацией тяжести БА по «количеству суточного объема лекарственной терапии, необходимой для оптимального лечения» (GINA, 2002 г). Фаза течения БА (обострение, нестабильная ремиссия, ремиссия, стойкая ремиссия) определялась в соответствии с рекомендациями отечественных авторов (Г.Б. Федосеев, 2001). Гипервентиляционный синдром диагностировался в соответствии с общепринятыми критериями (В.Н. Абросимов, 2001). Комплексная оценка соматического статуса пациента в плане определения ДСТ осуществлялась по общепринятым диагностическим методикам с использованием диагностических таблиц (В.М. Яковлев, Г.И. Нечаева, 1994).

Оценка состояния вегетативной нервной системы и цереброваскулярной реактивности. Исходный вегетативный Toiryc оценивали на основании кли-

нических тестов, разработанных в отделе вегетативной патологии I ММИ (A.M. Вейн, 1998). Состояние системы мозгового кровообращения изучалось при проведении допплерографии интракраниальных артерий мозга (прибор ТС 2000S фирмы ЕМЕ/ Nicolet (Германия)) с получением посредством автоматической компьютерной обработки пакета количественных показателей кровотока. Церебро-васкулярная реактивность на нагрузки физической (тест компрессии общей сонной артерии) и химической природы (гипер- и гипокапнический тесты) изучалась по общепринятым методикам (Б.В. Гайдар и др., 1998) с оценкой расчетных индексов (коэффициент овершута; скорость, сила и коэффициент ауторегуляции; скорость коллатеральной компенсации; коэффициент реактивности на гипо- и гипер капни-ческую нагрузки; индекс вазомоторной реактивности).

Экспериментально-психологический раздел программы исследования включал шкалу самооценки Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина; опросник для выявления и оценки невротических состояний (К.К. Яхин, Д.М. Менделе-вич); Торонтскую шкалу алекситимии; Ленинградский опросник Бехтерев-ского института.

Методы статистической обработки. Статистическая обработка материалов осуществлялась с использованием пакетов программ «Медицина и статистика», «SPSS for Windows v. 10.0.5». В рамках параметрической статистики использовались: заключение о линейных контрастах по Шеффе; критерий Ньюмена-Кейлса, t-критерий для связанных выборок; t-тест; корреляционный анализ Пирсона; одкофакторный дисперсионный анализ. В рамках непараметрической статистики использовались: метод Краскела-Уол-лиса с расчетом критерия, скорректированного при наличии связок; метод Данна; корреляционный анализ Спирмена или Кендалла (в зависимости от характеристик шкал измерений); анализ таблиц сопряженности (х2, двусторонний вариант точного критерия Фишера); медианный одновыбороч-ный критерий. Достаточным считался уровень значимости р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ течения заболевания за последние 2 года на фоне проводимого лечения продемонстрировал, что частота обострений, требующих госпитализации в стационар, в группе II (2,78 в год) была достоверно выше в сравнении с группой I (1,92 в год, р<0,01) и группой сопоставления I (0,93 в год, р<0,01). Количество госпитализаций в группе сопоставления I было значимо ниже и в сравнении с группой I (р<0,01). Количество обострений, требующих госпитализаций, в группах I и II, не продемонстрировало статистически достоверной связи с тяжестью (х=0,110 и т=0,203; р>0,05, соответственно для групп I и II) и «стажем» заболевания (т=0,113 и ф=0,279; р>0,05, соответственно для групп I и II). В то же время в группе сопоставления I выявлялась значимая умеренная прямая корреляция между количеством госпитализаций в стационар, связанных с обострением БА, и тяжестью заболевания (х=0,568, р<0,05). В целом, течение БА на фоне ДСТ характеризовалось нестабильностью, что, согласно современным представлениям об особенностях хронического течения астмы, можно трактовать в аспекте

формирования «хрупкой», «нестабильной» БА («brittle asthma») как варианта тяжелой астмы («difficult asthma») (ERS Task Force on DTRA, 1999; P.W. Ind, 2000). Клинические проявления обострения БА, анализируемые по данным анамнеза, результатов обследования, медицинской документации, зависели от выраженности обострения. Характеристика «типичных» респираторных жалоб (сильный удушливый кашель, экспираторная одышка, приступ удушья) по частоте встречаемости не различалась между группами (р>0,05) (табл. I).

Таблица 1

Относительные величины частоты предъявляемых жалоб

Жалобы Группа I Группа II Группа сопоставления 1

Типичный приступ удушья 26(41,9%) 10(31.3%) 16 (533%)

Сильный удушливый кашель 20 (32,3%) 7(21,9%) 4(13,3%)

Кашель и экспираторная одышка 16 (25,8%) 15 (46,9%) 10(333%)

Эмоционально-аффективные нарушения 40 (64,5%) 26(81,3%) 12 (373%)

Внелегочные жалобы 61 (98,4%)' 31 (96,9%)' 2 (6,7%)*А

Примечание: р<0,05 (сравнение с группой I);

Л - р<0,05 (сравнение с группой II);

" - р<0,05 (сравнение с группой сопоставления I).

Несколько чаще пациенты групп I и II отмечали на фоне приступа БА эмоционально-аффективные расстройства (р>0,05), выраженность которых варьировала от ощущения внутренней напряженности, неопределенной тревоги до страха смерти и не зависела от тяжести приступа, выраженности собственно респираторных проявлений. Достоверно чаще пациенты групп I и II предъявляли внелегочные жалобы (р<0,05), существенно ухудшающие общее самочувствие и усугубляющие переживание самого приступа, спектр которых был одинаков во всех группах больных БА и включал сердцебиения, боли в области сердца, головокружение, парестезии, головную боль, общую слабость, боли в животе, потливость. Данное наблюдение соотносилось с результатами исследования течения БА у детей с ДСТ (СМ. Гава-лов, В.В. Зеленская, 2000) и трактовалось нами как проявление синдрома вегето-сосудистой дистонии (ВСД) (Э.М. Земцовский, 2002). Только в группе II, по данным анамнеза, было отмечено такое осложнение приступа БА, как пневмоторакс (6,25%), который являлся следствием неполноценности соединительнотканных структур легочной ткани и признаком диспластичес-кого легкого (Г.П. Василенко и др., 2000).

В качестве факторов, провоцирующих обострение БА и/или способствующих персистенции симптомов, вирусные инфекции и аллергены были одинаково значимы для пациентов всех групп (р>0,05) (табл. 2). Спектр значимых аллергенов был примерно одинаков во всех группах (р>0,05), при этом несколько чаще во всех группах определялась сенсибилизация к бытовым,. пыльцевым и эпидермальным аллергенам, реже - к грибковым, пищевым и лекарственным. У большинства пациентов группы сопоставления I (80,9%),

обнаруживалась сенсибилизация к двум и более типам аллергенов, что в группах I (10,6%) и II (12,5%) регистрировалось незначимо реже (р>0,05). Неспецифические триггеры (изменения метеорологических условий, пси-хо-эмоциональное напряжение, интенсивные физические нагрузки) были более актуальны в группах I и II, их значимость отмечали все пациенты указанных групп (р<0,01). Этот факт демонстрирует более выраженную нестабильность состояния дыхательных путей у пациентов с БА, ассоциированной с ДСТ, что может быть связано с чрезмерной сократимостью гладкой мускулатуры при изначально сниженной эластичности соединительнотканного матрикса стенок бронхов (A.M. Bramley et al., 1994), а так же может свидетельствовать о более явном присутствии в патогенезе БА, ассоциированной с ДСТ, нервно-психических механизмов.

Таблица 2

Распределение больных бронхиальной астмой в зависимости от фактора, провоцирующего обострение и/или эпизод появления симптомов заболевания

Триггеры Группа 1 Группа II Группа сопоставления I

Вирусные инфекции 15 (24,2%) 6(18,8%) 9 (30,0%)

Аллергены И (17,7%) 8 (25,0%) 5(16,7%)

Психогенные факторы 29 (46,8%) 17(53,1%) 3 (10,0%)

Изменение метеоусловий 20(32,3%) 10(31,3%) 2 (6,7%)

Физическая нагрузка 36(58,1%) 13 (40,6%) 1 (33%)

Смешанные 62 (100,0%)* 26 (81,3)' 18 (60,0%)*Л.

Примечание: *- р<0,01 (сопоставления с группой I);

Л - р<0,01 (сопоставление с группой II); ' - р<0,01 (сравнение с группой сопоставления I).

Наследственный анамнез больных групп I и II не отличался от анамнеза пациентов группы сопоставления I по частоте сочетания астмы и атопичес-ких заболеваний у родственников первой линии родства (р>0,05), которое по данным исследований существенно повышает риск развития БА у про-банда (вША, 2002). Вместе с тем, изолированная БА присутствовала в наследственном анамнезе 8,06% и 9,38% больных соответственно в группах I и II, что было достоверно реже, чем в группе сопоставления I (53,3%; р<0,001). Это косвенно свидетельствует, что среди пациентов без ДСТ возможно наличие отдельного генетического фактора, контролирующего развитие БА (вША, 2002), и еще раз подчеркивает, что склонность к формированию гиперреактивности бронхов и обструктивных вентиляционных нарушений при бронхопульмональной дисплазии, отмеченная многими авторами (В.М. Яковлев и др., 1997; В.И. Немцов, Т.И. Щемелинина, 1998; СМ. Гавалов, В.В. Зеленская, 2000; А.В. Маскина и др., 2002), имеет сложный многофакторный патогенез.

Клиническая картина БА в фазе ремиссии у значимо большего количества пациентов групп I и II (р<0,001) характеризовалась неоднородностью с преобладанием симптомов дыхательного дискомфорта, не связанного собственно с бронхиальной обструкцией, о чем свидетельствовали нормаль-

ные показатели ПСВ по дневнику, удовлетворительная аускультативная картина легких. Характеристика дыхательного дискомфорта (A.M. Вейн, И.В. Молдовану, 1988) и сопутствующих жалоб больных отражена в таблице 3.

Большинство пациентов групп I и II отмечали появление жалоб вне четкой связи с какими-либо факторами (73,3 % и 71,9% соответственно), у каждого четвертого пациента группы I и у каждого третьего группы II указанные симптомы возникали или значительно усиливались на фоне психоэмоциональный нагрузок. В группе сопоставления 1 у большинства пациентов (86,4%) симптомы возникали в связи с психогенными причинами.

Таблица 3

Характеристика дыхательного дискомфорта и сопутствующих

жалоб больных бронхиальной астмой в фазе ремиссии

Жалобы Группа I Группа И Группа сопоставления (

Синдром «пустого дыхания» 29 (46,8%) 15(46,9%) 5(16,7%)

Синдром затрудненного дыхания 16(25,8%) 10(31,2%) 2 (6,7%)

Ощущение остановки дыхания 15(24,2%) 9(28,1%) 1 (3,3%)

Паническая атака с дыхательным дискомфортом 0 (0,0%) 1 (3,1%) 0 (0,0%)

Эмоционально-аффективные расстройства 42 (67,7%)' 25 (78,1%)- 2 (6,7%)*Л

Когнитивные нарушения 19(30,6%) 15(46,9%) 7(23,3%)

Функционально-неврологические симгггомы 11 (17,7%) 11 (34,4%) 6 (20,0%)

Жалобы со стороны висцеральных органов 20 (32,3%) 14(43,7%) 6 (20,0%)

Сочетание двух и более симптомов 60 (96,8%)' 26 (81,2%)' 6 (20,0%)*"

Отсутствие жалоб на дыхательный дискомфорт 2 (3,2%)" 0 (0,0%)" 22 (73,3%) **лл

Примечание: р<0,01;**- р<0,001 (сопоставления с группой I);

л - р<0,01;лл - р<0,001 (сопоставление с группой II); * - р<0,01; " - р<0,001 (сравнение с группой сопоставления I).

На нечастые симптомы дыхательного дискомфорта (1-2 эпизода в месяц), сопровождаемого многочисленными внелегочными жалобами, достоверно реже указывали пациенты группы II (21,9%) в сравнении с пациентами групп I (55,0%) и сопоставления I (87,5%) (р<0,01). Наиболее часто эпизоды дыхательного дискомфорта (2 и более - в неделю) отмечались в группе II (59,4%) в сравнении с группами I (16,7%) и сопоставления I (6,3%, (с поправкой Йетса)) (р<0,001), отражая увеличение частоты синдрома вегето-сосудистой дистонии при нарастании выраженности ДСТ (Э.В. Земцовский, 2002). Большинство пациентов, предъявлявших жалобы на дыхательный дискомфорт (70,0%, 71,9% и 62,5% больных соответственно в группе I, II и группе сопоставления I), указывали, что описанные симптомы купировались преимущественно самостоятельно. Реже пациенты отмечали купирование симптомов при использовании лекарственных средств с седативным эффектом либо элементов дыхательной гимнастики. Объективно, при осмотре 78,3%, 81,3%, 75,0% пациентов соответственно в группах I, II, сопоставления I, предъявлявших жалобы на дыхательный дискомфорт, выявлялось нерегулярное частое поверхностное дыхание, прерывающееся глубокими, иногда судорожными, вдохами либо частой зевотой. Речь пациентов характеризовалась преобладанием достаточно коротких фраз, а более объемные речевые формации, как правило, завершались паузой, во время которой

пациенты либо на несколько секунд задерживали дыхание, либо осуществляли форсированный вдох. При аускультации легких определялось везикулярное либо жесткое дыхание, хрипы не выслушивались.

У больных группы II выявлялась значимо большая частота дыхательных движений (ЧДД) в покое (18,19+0,74 в минуту) в сравнении с пациентами группы сопоставления I (16,27+0,45 в минуту) (р<0,05). Во всех группах определялась значимая обратная корреляция между ЧДД и напряжением углекислого газа в альвеолярном воздухе (РАСО2) (в группе I: х = -0,556; р<0,05; в группе II: х = -0,549; р<0,01; в группе сопоставления I: к = -0,395; р<0,01; в группе сопоставления II: х = -0,443; р<0,05; в группе контроля: х = -0,470; р<0,05), косвенно подтверждающая роль вентиляционных нарушений в формировании параметров газового состава крови (П.Ф. Литвиц-кий, 2002). По результатам капнометрии альвеолярного воздуха, проведенной в покое и/или (по показаниям) при пробе с произвольной гипервентиляцией, гипервентиляционный синдром (ГВС) был выявлен у 47 пациентов группы I, у 26 пациентов группы II, 8 больных группы сопоставления I, 6 представителей группы сопоставления II. В группах I, II и сопоставления I ГВС диагностировался значимо чаще, чем в группе контроля (р<0,001; р<0,001; р<0,01, соответственно), что соответствует имеющимся литературным данным о высокой частоте выявления ГВС у больных БА (A.M. Вейн, И.В. Молдовану, 1988; В.Н. Абросимов, 1997; K.S. Ringsberg et al.,1997). В группе II ГВС диагностировался значимо чаще в сравнении с группой сопоставления I (р<0,001), что может служить подтверждением имеющихся данных об увеличения частоты встречаемости синдрома ВСД, в контексте которого рассматривается ГВС (A.M. Вейн, И.В. Молдовану, 1988), с нарастанием степени ДСТ (В.М. Яковлев, Г.И. Нечаева, 1994) и косвенно свидетельствовать о роли выраженных диспластикозависимых функциональных расстройств в формировании гипервентиляционных нарушений. Сопоставление данных анамнеза, жалоб и результатов капнометрии альвеолярного воздуха, продемонстрировало, что снижение Р .СО2, удовлетворяющее критериям диагностики ГВС (В.М. Абросимов, 2001), определялось у 78,3%, 81,3%, 93,8% (с поправкой Йетса) и 91,7% (с поправкой Йетса) пациентов, предъявлявших жалобы на дыхательный дискомфорт соответственно в группах I, II, сопоставления I и II, что подтверждает имеющиеся наблюдения об отсутствии прямой связи между гипокапнией и клиническими проявлениями ГВС (А.Г. Чучалин, 2002). В группах I, II и сопоставления I не определялись достоверные различия по относительным величинам частоты ГВС у пациентов с БА различной степени тяжести (р>0,05), что демонстрирует отсутствие значимой связи между степенью тяжести БА и частотой ГВС, соответствуя результатам некоторых исследований (S.L.Demeter, 1986). В группах I и II при несколько большем количестве тяжелых обострений среди пациентов с ГВС (1,87+0,71 и 2,74+ 1,11 в год у пациентов с ГВС в сравнении с 1,96+0,88 и 2,89+0,93 в год у больных без ГВС, соответственно в группах I и II) значимого влияния последнего на частоту госпитализаций, связанных с обострениями, не было выявлено (р>0,05) в отличие от группы сопоставления I (1,5О+О,15 в год у больных с ГВС в сравнении с 0,86+0,14 в год у больных без ГВС, р<0,01). Это предполагает присутствие в группах I,

II более значимых факторов, обусловливающих трудности в поддержании адекватного контроля БА, протекающей на фоне ДСТ, не исключая, тем не менее, значимость ГВС в упомянутом аспекте контроля БА, обнаруженной рядом исследователей (С. Болевич и др., 1995; И.Г. Даниляк и др., 1995; В.М.Абросимов, 19 9 7 ; K. S. LindemanetaI., 1998).

Показатели уровня личностной тревожности (ЛТ) пациентов групп I (49,20), II (57,28) и сопоставления I (46,60) достоверно превышали таковой лиц группы контроля (37,29; р<0,001; р<0,01; р<0,05), согласуясь с результатами многих исследований (В. Бройтигам, 1999; М.В. Елисеева, 2001). Показатель ЛТ в группе II был значимо выше такового в группе I (р<0,05), группах сопоставления I (р<0,05) и II (39,05; р<0,05), атак же доля высокотревожных пациентов в группе JI (0,52) была значимо выше таковой в группе сопоставления I (0,27; р<0,001), что отражает значимость выраженных диспластикозависи,-мых изменений для формирования психологического профиля пациента. Показатели реактивной тревожности (РТ) у больных групп I (42,80), II (48,10) и группы сопоставления I (43,0) не различались значимо (р>0,05), но были более высокими в сравнении с уровнем РТ группы контроля (38,00; р<0,001; р<0,01; р<0,05). Отсутствие различий в уровне РТ между группой сопоставления I и группой сопоставления II (39,00; р>0,05) позволяет рассматривать и БА и ДСТ как источники ситуационного напряжения и нервозности. Количество обострений БА, требующих госпитализаций, было достоверно выше во всех группах больных БА у высокотревожных пациентов, в сравнении с больными, имеющими умеренную ЛТ (р<0,01), что подчеркивает определенный адаптивный характер умеренной (Н.Д. Семенова, 1997) и дезадаптивность высокой ЛТ, реализация которой может способствовать обострению БА, фиксации астматических симптомов и ухудшению контроля заболевания (Т.Б. Федосеев, 2001; ERS Force on DTRA, 1999).

Средние значения по шкале тревоги (ШТ) клинического опросника К. К. Яхина и Д.М. Менделевича (табл. 4) в группах I, II, сопоставления I и II находились за пределами нормального диапазона и были достоверно ниже показателя группы контроля (р<0,01), а уровень невротизации по ШТ в этих группах был значимо выше, чем в группе контроля (р<0,001), отражая присутствие в психологическом профиле пациентов феномена невротической тревоги.

Таблица 4

Величины диагностических коэффициентов по шкалам

невротическихрасстройств представителей исследуемых групп

Показатель Группа I Группа 11 Группа сопоставления I Группа сопоставления (I Группа контроля

Шкала тревоги -1,97» -2,46 * -1,68* -1,68 » -0,19

Шкала невротической депрессии -0,87 -1,35* -0,59 0,89 1,45

Шкала астении U1 1,73 1,86 -1,41 ♦ 1,94

Шкала истерического типа реагирования • 1,27 1.52 -0,28 1,63 2,03

Шкала обсессивно-фобических расстройств 0,94 0,79 «,39 137 2,48

Шкала вегетативных нарушений -131* -2,35* -1,39* -1,71* 1,55

Примечание: * - р<0,025 (сравнение с нормальным показателем)

13

Средняя величина диагностического коэффициента по ШТ в группах I и II, была значимо ниже показателя в группе сопоставления I (р<0,05), указывая на большую выраженность расстройства у больных БА, ассоциированной с ДСТ. По шкале невротической депрессии (ШНД) средние величины диагностических коэффициентов в группах I, II и сопоставления I были значимо меньше, чем в группе контроля (р<0,01; р<0,01; р<0,05). Анализ средних величин диагностических коэффициентов по шкале вегетативных нарушений (ШВЫ) показал достоверное отличие от нормы в группах I, II, сопоставления I и И (р<0,05), отражающее присутствие клинических проявлений вегетативного дисбаланса. Показатели в указанных группах были значимо ниже, чем в группе контроля (р<0,01), значимо не различаясь между собой (р<0,05). Патологические показатели по ШВН регистрировались у большинства пациентов во всех группах исследования (в группе I - 70,9%, в группе II - 78,1%, в группе сопоставления I - 53,3%, в группе сопоставления II - 75,0%), достоверно отличаясь от данного показателя группы контроля (1,35%, р<0,001) и соответствуя литературным данным (Г.Б. Федосеев, 2001). Доля пациентов с указанной характеристикой диагностического коэффициента по ШВН в группе II была значимо больше, чем в группе сопоставления I (р<0,05), подтверждая нарастание клинических проявлений синдрома ВСД с увеличением степени ДСТ (Э.В. Земцовский, 2002). В группах I, II и сопоставления I выявлена достоверная прямая корреляция между величинами диагностических коэффициентов по ШТ и ШВН (соответственно, х=0,214, р<0,05; т=0,335, р<0,05; т=0,930, р<0,05), что подчеркивает взаимосвязь эмоционально-личностных изменений и вегетативной дисфункции в структуре единого психовегетативного синдрома (В.П. Сильверстов, 1998). Уровни невротизации по ШНД в группах I (61,3%) и II (71,9%), не различались (р>0,05), но были значимо выше в сравнении с группами сопоставления I (36,7%, р<0,05; р<0,01) и II (25,0%, р<0,01; р<0,001), отражая усугубление характерных для пациентов с ДСТ депрессивных тенденций и формирование на фоне БА клинически очерченной невротической депрессии. Уровни невротизации по шкале астении в группах II (18,8%) и сопоставления I (16,7%) были значимо выше, чем в группе контроля (2,7%; р<0,05), что свидетельствует о роли и БА, и ДСТ в формировании неспецифического психического истощения. По шкале истерического типа реагирования (ШИТР) наименьшие уровни невротизации были в группах I (4,8%) и II (6,3%), значимо не отличаясь от показателя группы контроля (1,35%, р>0,05), что может определяться преморбидными свойствами личности больных БА, ассоциированной с ДСТ, отражая редкость среди этих пациентов формирования экстернального локуса контроля. В отличие от группы сопоставления I, в группах I и II не было выявлено значимых связей между величинами диагностических коэффициентов по шкалам невротических расстройств и характеристиками течения БА (длительность и тяжесть БА, частота обострений). Становление невротической тревоги либо формирование депрессивных тенденций не имело четкой связи с особенностями течения БА в этих группах пациентов. При этом, в группах I и II (п=94) определялась статистически значимая обратная корреляция между величиной суммарного коэффициента по диагностическим таблицам ДСТ и величинами диаг-

ностических коэффициентов по ШТ и ШНД (соответственно, т= -0,209, р<0,05; т= -0,592, р<0,05), отражающая нарастание выраженности невротических расстройств с увеличением количества и выраженности фенотипи-ческих признаков ДСТ. В группе I, группах сопоставления I и II определялись достоверные корреляции между величинами суммарных диагностических коэффициентов по ШНД, ШИТР и показателем РАСО2 в покое, но выраженность этих зависимостей была слабая во всех случаях (р<0,05). В группе II указанные корреляции не выявлялись (р>0,05), подчеркивая меньшую роль невротизации личности в возникновении гипервентиляционных нарушений и присутствие в этой группе пациентов других более актуальных факторов.

Алекситимия диагностировалась значимо чаще во всех группах больных БА в сравнении с группой контроля (р<0,001), что соотносится с литературными данными (А.Я. Терехов, 1997; В.М. Провоторов и др., 2000) (рис.2).

80,00т

□ Н%

27,10

Примечание: А - алекситимический тип личности; нА - неалекситимический тип личности; Н - неопределенная оценка

Рис. 2 Относительные величины частоты профилей личности пациентов по признаку «алекситимия»

Анализ показателей Торонтской шкалы алекситимии (ТША) продемонстрировал, что показатели «алекситимичности» в группах I (74,0+5,15 балла), II (74,4+4,3 балла), сопоставления I (65,9+3,8 балла) достоверно превышали таковой в группе контроля (59,1+3,9 балла, р<0,05; р<0,05; р<0,01), не обнаруживая различий между собой (р>0,05). Доля алекситимиков в группе II была статистически значимо больше, чем в группе сопоставления I (р<0,05), а доля алекситимиков в группе сопоставления II достоверно отличалась от соответствующего показателя группы контроля (р<0,001), что может свидетельствовать о роли диспластикозависимых изменений, обусловливающих сложный комплекс психоэмоциональных реакций самого пациента, его микроокружения, формирование особых родительско-детских

отношений, в генезе алекситимии. Во всех группах была установлена статистически значимая прямая корреляция между показателем «алекситимич-ности» и уровнем ЛТ (в группе I - ф=0,730, р<0,05; в группе II - ф=0,640, р<0,01; в группе сопоставления I - ф=0,659, р<0,05; в группе сопоставления II- ф=0,526, р<0,05; в группе контроля - ф=0,640, р<0,01), что согласуется с данными исследователей, рассматривающих высокую тревожность как одну из психологических особенностей алекситимических личностей (В.Д. Мен-делевич, 2002).

Во всех группах больных БА среднее количество обострений, требующих госпитализаций, было достоверно выше у алекситимиков в сравнении с пациентами, имеющими неалекситимический профиль личности: в группе I соответственно - 2,40 и 0,67 в год (р<0,01); в группе II, соответственно - 3,17 и 1,50 в год (р<0,01); в группе сопоставления I, соответственно -1,75 и 0,43 в год (р<0,01). Была выявлена значимая сильная прямая корреляция между величиной показателя по ТША и количеством госпитализаций в связи с обострением заболевания (в группе I - т=0,743, р<0,01; в группе II - т=0,807, р<0,01; в группе сопоставления I - х=0,752, р<0,01). При этом ни в одной из групп не определялась статистически достоверная корреляция между тяжестью Б А и уровнем «алекситимичности»: алекситимия не сказывалась существенным образом на собственно степени тяжести БА, но влияла на контроль заболевания, что согласуется с литературными данными (В.М. Провоторов и др., 2000). Возможно, частота выраженных обострений может быть связана как в целом с низкой приверженностью алекситимиков к лечению, так и с характерными для этих пациентов затруднениями в дифференцировании эмоциональных состояний и телесных ощущений и, следовательно, с неадекватной оценкой собственного состояния, ведущей к позднему обращению к врачу и несвоевременной коррекции лечения (ВДМенделевич, 2002). Ни в одной из групп не была установлена статистически достоверная корреляция между уровнем РАСО2 и итоговым баллом по ТША (р>0,05), что демонстрирует отсутствие значимой связи алекситимического профиля личности с формированием гипервентиляционных нарушений и в некоторой степени противоречит трактовке алекситимии как фактора риска возникновения психосоматической патологии (Б.Д. Карвасарский, 2002).

Во всех группах больных БА у большинства пациентов диагностировались «чистые» типы реагирования на болезнь, реже - смешанные: у 29,0% больных группы 1,21,9%- группы II и 16,7% пациентов группы сопоставления I (рис.3). В группах I и II наиболее часто выявляемыми были дезадап-тивные типы реагирования на болезнь из блоков II (тревожный, неврастенический, меланхолический, ипохондрический, апатический) и III (сенситивный, эгоцентрический, дисфорический). При этом типы блока II в группе II (84,4%) диагностировались значимо чаще, а типы блока III (6,3%) -значимо реже, чем в группе сопоставления I (соответственно, 46,7%, р<0,01; 30,0%, р<0,05). Типы блока I (адаптивные: гармоничный, эргопатический) встречались в группе II (9,4%) достоверно реже в сравнении с группой сопоставления I (30,3%; р<0,05). Вероятно, определенная «неконтролируемость» течения БА, выявленная в группе II, разнообразие клинических вариантов вентиляционных нарушений (типичные астматические симптомы,

астмоподобный ГВС) наиболее выраженное в этой группе пациентов, множество актуальных неспецифических триггеров обострения заболевания, многосимптомность самих приступов БА, во многом обусловленная присутствием выраженной ДСТ, атак же ограничения, налагаемые и БА, и ВДСТ на бытовую и профессиональную деятельность, препятствуют формированию либо обусловливают нестабильность адаптации, определяя образование гипер- или гипонозогнозических вариантов психогенных реакций и де-задаптивных вариантов реагиоования на болезнь.

Примечание: Т- тревожный тип; Н- неврастенический тип; И- ипохондрический тип; А- апатический тип; М- меланхолический тип; Г- гармоничный; Р- эргопа-тическийтип; С- сенситивный; Ф- эйфорический тип; Я- эгоцентрический тип; О- обсессивно-фобический тип, См - смешанные типы

Рис.3 Типы реагирования на заболевание больных бронхиальной астмой, % У всех пациентов групп I, II, сопоставления I и II диагностировался вегетативный дисбаланс, что соотносится с данными литературы (Г.Б.Федосеев, 2001; Э.В. Земцовский, 2002).В группах I и II, как и в группе сопоставления II, у большинства пациентов (83,9%, 87,5%, 85,0%, соответственно) выявлялась симпатикотония (р<0,01). При этом относительные величины частоты симпатикотонии в группе II была достоверно больше, чем в группе сопоставления I (13,3%; р<0,01), что в целом согласуется с данными большинства исследований синдрома ВСД при ДСТ (Т.И. Кадурина, 2000; Б.В. Головской, 2000; Э.В. Земцовский, 2002). Ваготония регистрировалась статистически значимо чаще в группе сопоставления I (36,70%) в сравнении с группами I (3,20%), II (6,30%) и сопоставления II (5,00%) (р<0,01). В группах I, II, сопоставления I пациенты с разными типами исходного вегетативного тонуса не различались статистически значимо по «стажу» и степени тяжести БА (р>0,05). Пациенты групп I и II отличались от группы сопоставления I большим разнообразием и выраженностью вегетативных жалоб, чаще отвечали на возникающие симптомы реакциями «тревожного ряда» либо обнаруживали реакции астенического типа. Спектр ситуаций возникновения симптомов ВСД был примерно одинаков и включал приступный пери-

од БА, психо-эмоциональные нагрузки, изменения метеорологических условий. В группах I и II у значимо большего числа больных спектр ситуаций манифестации симптомов был значительно расширен за счет эпизодов возникновения вегетативных проявлений без четкой связи с какими-либо провоцирующими факторами (р<0,05), что может указывать на большую лабильность вегетативной нервной системы у больных БА, ассоциированной с ДСТ. Наиболее часто регистрировались жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы, проявления функциональных неврологических расстройств. Ни в одной из групп не определялись статистически значимые различия в частоте ГВС среди пациентов с разными типами исходного вегетативного тонуса (р>0,05). Только в группе II получены статистически значимые данные, подтверждающие роль исходной симпатикотонии в установлении паттерна дыхания с более высокой частотой дыхательных движений в покое (в сравнении с ваготониками, р<0,05) в соответствие с результатами имеющихся исследований (Ып&ап, 1996). В целом, эти данные могут свидетельствовать, что механизмы развития ГВС сложны и отнюдь не исчерпываются прямыми влияниями общего исходного вегетативного тонуса на процесс функционирования респираторной системы и на формирование гипервентиляционного симптомокомплекса.

Анализ церебральной гемодинамики и церебро-васкулярной реактивности пациентов, страдающих БА, ассоциированной с ДСТ, продемонстрировал как наличие общих для больных БА закономерностей, так и значимые отличия от пациентов, не имеющих диспластического фона. По некоторым параметрам определялось различие между пациентами с разной степенью ДСТ: как правило, выраженность тех или иных нарушений была большей в группе II.

Асимметрия ЛСК со снижением показателей циркуляции и легкими либо умеренными нарушениями допплерографического паттерна кровотока в интракраниальных сегментах магистральных артерий мозга чаще регистрировалась в группе II, в сравнении с группами I (р<0,05), сопоставления I (р<0,05), что можно рассматривать, как показатель выраженных дисплас-тикозависимых структурно-функциональных изменений резистивных сосудов и трактовать в аспекте проявлений сосудистого синдрома ДСТ в регионе церебральных артерий (В.Г. Новак, 1997). Ни у одного пациента в ходе исследования не было выявлено признаков сегментарных окклюзирующих поражений в экстракраниальных и интракраниальных сегментах магистральных артерий мозга и признаков шунтирующих поражений. Показатели кровотока, а так же относительные величины частоты нарушений гемодинамики в том или ином бассейне в группах у пациентов с различной тяжестью БА статистически значимо не различались (р>0,05), что соответствует результатам некоторых исследований, продемонстрировавших отсутствие изменений церебрального кровотока у больных БА в фазе ремиссии заболевания (И.Ф. Спрейс, 2000).

В группе II регистрировались значимо более низкие показатели линейной скорости кровотока (ЛСК), усредненной по времени, в артериях каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов в сравнении с соответствующими показателями пациентов групп I (р<0,01), сопоставления I (р<0,01), представителей групп сопоставления II (р<0,01) и контроля (р<0,01), косвенно свиде-

тельствуя о несколько более высоком тонусе резистивных сосудов (Б.В. Гайдар, 1998), что было связано с редуцирующим влиянием на мозговой кровоток симпатикотонии (р<0,05) и гипокапнии (р<0,05), соответствуя литературным данным (J.Jens et al., 2000). Во всех группах показатели ЛСК в большинстве магистральных артерий мозга у пациентов с ГВС были достоверно ниже в сравнении с пациентами без ГВС (р<0,05), что соотносится с имеющимися наблюдениями (A.M. Вейн, 1988). При сопоставлении ЛСК в магистральных артериях мозга пациентов с разными типами исходного вегетативного тонуса общих закономерностей выявлено не было, что подчеркивает сложность формирования церебрального сосудистого тонуса в условиях сочетания измененного вегетативного тонуса и нарушений газового состава крови, которые наблюдаются у пациентов, страдающих БА и/или ГВС.

Результаты оценки миогенного контура ауторегуляции при проведении теста компрессии общей сонной артерии (табл. 5) продемонстрировали, что коэффициент овершута в группах I (1,6±0,3) и II (1,7±0,3), в отличие от группы сопоставления I (1,6±0,2), значимо отличался от нормального значения (р<0,025), соответствуя условиям гипертонуса резистивных сосудов (р>0,025) (Б.В. Гайдар, 1998). В группе II регистрировалось значимо большее время нормализации ЛСК (16,3±3,2 с) в сравнении с группой сопоставления I (10,4±3,3 с; р<0,01), группой I (10,5±4,2 с; р<0,01), группой сопоставления II (9,4±3,9; р<0,01) и группой контроля (9,4±4,1; р<0,01), что может свидетельствовать о более медленной реализаций сократительного компонента миогенного контура ауторегуляции при сохранении выраженности вазодила-тационного ответа на снижение перфузионного давления в средней мозговой артерии у пациентов этой группы. В группе II отмечался меньший прирост ЛСК во время компрессии (8,1±1,7 см/с) в сравнении с пациентами группы сопоставления I (12,0±4,1 см/с; р<0,01) и группы I (12,0±4,3 см/с; р<0,01), что может отражать как относительно более медленное нарастание вазоди-латационного ответа, так и меньший вклад коллатеральной компенсации. В группах I, II и сопоставления I определялась статистически значимая отрицательная корреляционная связь между величиной коэффициента овершу-та и степенью тяжести БА, отражающая связь снижения резерва ауторегу-ляции СМК с утяжелением заболевания (соответственно т= -0,346; р<0,01; х= -0,309; р<0,05; х= -0,700; р<0,01), а так же достоверная обратная корреляция между коэффициентом овершута и длительностью БА (т= -0,331; р<0,05; х= -0,278; р<0,01; т= -0,262; р<0,05).

Во всех группах определялась статистически значимая отрицательная корреляция между коэффициентом овершута и показателем РАСО2 в покое (в группе I - V -0,498; р<0,01; в группе II - т= -0,593; р<0,01; в группе сопоставления I - х= -0,636; р<0,01; в группе сопоставления II - х=-0,387; р<0,01), отражая зависимость характеристик миогенного контура ауторегуляции от напряжения углекислоты в крови и фонового тонуса (R.P. Mahajan et al., 1996).

В группах I и II низкий коэффициент реактивности на гиперкапнию, отражающий недостаточность вазодилатационной реакции резистивных сосудов, отмечался значимо чаще (30,6%; 65,6%), чем в группе сопоставления I (6,7%, р<0,001).Коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку статистически достоверно прямо умеренно коррелировал с показателем

шкалы вегетативных нарушений, характеризующим выраженность проявлений вегетативного дисбаланса во всех группах (в группе I - х = 0,423; р<0,05; в группе II - х = 0,458; р<0,01; в группе сопоставления I - х = 0,591; р<0,05; в группе сопоставления II - х = 0,513; р<0,05), демонстрируя, что недостаточное усиление мозгового кровотока на фоне избытка углекислоты и снижения содержания кислорода в крови, ведущее к снижению содержания О-В мозговой ткани, гипоксии подкорковых структур и гипоталами-ческой области, может выступать одним из механизмов формирования клинических симптомов вегетативной дисфункции. Определялась статистически достоверная умеренная обратная корреляционная связь между степенью тяжести БА и коэффициентом реактивности на гиперкапнию, свидетельствующая о снижении вазодилатации резистивных сосудов в ответ на гиперкапнию, в частности, сопровождающую приступный период БА, с утяжелением заболевания (в группе I - х= - 0,450; р<0,01; в группе II -х= -0,323; р<0,01; в группе сопоставления I - х= - 0,312; р<0,01). Во всех группах у симпатикотоников регистрировались значимо более низкие показатели Кр+ в сравнении с ваготониками (р<0,05), что служит подтверждением имеющихся данных об ослабляющем действии симпатических влияний на вызванное углекислотой увеличение мозгового кровотока (J.Jens et al., 2000).

Снижение коэффициента реактивности на гипокапническую нагрузку, отражая недостаточность вазоконстрикции резистивных сосудов, в группе II регистрировалось значимо чаще (68,8%), чем в группе сопоставления I (43,3%; р<0,05). Этот показатель во всех группах был достоверно ниже у пациентов с диагностированным ГВС в сравнении с пациентами, не имеющими гипервентиляционных нарушений (р<0,05), отражая снижение вазо-констрикторных возможностей при исходно повышенном на фоне гипокап-нии тонусе резистивных сосудов. Во всех группах выявлялась статистически достоверная умеренная положительная корреляционная связь между коэффициентом реактивности на гипокапнию и РАСО2 в покое (в группе I — х= 0,521; р<0,05; в группе II - ф = 0,617; р<0,05; в группе сопоставления I -1- 0,468; р<0,01; в группе сопоставления II - х= 0,643; р<0,01; в группе контроля - х= 0,442; р<0,05), что может подтверждать редуцирующее влияние СО2 на мозговой кровоток (A.M. Вейн, 1988) и косвенно указывать на значимость нарушений сосудистых реакций в патогенезе гипервентиляционного синдрома.

В целом, выявленные изменения ауторегуляции мозгового кровотока в исследуемых группах демонстрируют сложность формирования и реализации регуляторных механизмов церебральной гемодинамики в условиях бронхиальной астмы, ДСТ, изменений газового состава крови.

ВЫВОДЫ

1. Хроническое течение бронхиальной астмы, ассоциированной с ДСТ, отличается нестабильностью с частыми тяжелыми обострениями, выраженность которых не зависит от предшествующей тяжести заболевания.

2. Психологический статус больных БА, ассоциированной с ДСТ, отличается высокой тревожностью, депрессивностью, алекситимичностью, ведущими к формированию дезадаптивных типов реагирования на болезнь.

3. Трудности в поддержании адекватного контроля БА, ассоциированной с ДСТ, обусловлены особенностями психологического профиля пациентов: высокой личностной тревожностью и присутствием алекситимичес-кого радикала в структуре личности.

4. Вегетативный статус больных БА, ассоциированной с ДСТ, характеризуется наличием синдрома вегетососудистой дистонии с доминированием симпатических влияний, выраженность клинических проявлений которого нарастает с увеличением выраженности ДСТ.

5. Показатели церебральной гемодинамики больных БА, ассоциироан-ной с ДСТ, характеризуются асимметрией кровотока в бассейнах магистральных артерий мозга, изменениями миогенного и химического контуров ауторегуляции системы мозгового кровообращения.

6. Фаза ремиссии БА, ассоциированной с ДСТ, характеризуется присутствием клинических проявлений гипервентиляционного синдрома, связанными с нарушениями цереброваскулярной реактивности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Программа ведения больных БА, ассоциированной с ДСТ, должна обеспечивать регулярное динамическое наблюдения и включать тщательный мониторинг тяжести БА, контроль за проведением домашнего мони-торирования пиковой скорости выдоха с конечной целью поддержания контроля над симптомами болезни.

2. Программа диагностического обследования больных БА, ассоциированной с ДСТ, должна включать капнометрию альвеолярного воздуха с регистрацией РдСО2в покое или при пробе с произвольной гипервентиляций с целью выявления гипервентиляционного синдрома.

3. Программа динамического наблюдения за пациентами, страдающими БА, ассоциированной с ДСТ, должна включать исследования церебральной гемодинамики и показателей ауторегуляции мозгового кровотока с целью определения предрасположенности к развитию гипервентиляционного синдрома и своевременной коррекции нарушений.

4. Индивидуальные планы терапии больных бронхиальной астмой, основанные на рекомендациях формулярной системы, последней версии 2002 г. вША, должны включать коррекцию синдрома вегетососудистой дистонии, дыхательную гимнастику, психотерапевтические и/или психокорректирую-щие процедуры с целью повышения комплайнса и улучшения контроля над симптомами заболевания.

5. Комплексные планы ведения больных БА, ассоциированной с ДСТ, должны включать обучение пациентов с целью улучшения понимания особенностей течения БА на фоне ДСТ, увеличения комплайнса и уровня самоведения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дифференциальный диагноз хронической обструктивной болезни легких при дисплазии соединительной ткани / ПИ. Нечаева, И.А. Викторова, И.В. Друк, М.В. Вершинина// 10 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. - СПб., 2000. - С. 338.

2. Церебро-васкулярная реактивность у больных бронхиальной астмой на фоне дисплазии соединительной ткани / И.В. Друк, ПИ. Нечаева, В.Э. Смяловский, Н.В. Овсянников//Дисплазия соединительной ткани: Материалы симпоз., Омск, 1 ноября 2002 г. - Омск, 2002. - С. 105-110.

3. Бронхиальная астма на фоне дисплазии соединительной ткани: особенности клинической картины / И.В. Друк, Г.И. Нечаева, М.В. Вершинина и др. // Центрально-азиатский медицинский журнал. -2003. - Т. ЩПрил. 1).-С. 88-90.

4. Нечаева Г.И. Психологический профиль больных бронхиальной астмой, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани / Г.И. Нечаева, И.В. Друк, Н.В. Овсянников // Фармакотерапия, диагностика и реабилитация в клинике внутренних болезней: Материалы Первого сибирского Конгресса «Человек и лекарство». - Красноярск, 2003.-С. 123-124.

5. Адаптационные возможности системы мозгового кровообращения у больных бронхиальной астмой, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани / Г.И. Нечаева, И.В. Друк, В.Э. Смяловский, Н.В. Овсянников) // Фармакотерапия, диагностика и реабилитация в клинике внутренних болезней: Материалы Первого сибирского Конгресса «Человек и лекарство».-Красноярск, 2003.-С. 124.

6. Бронхиальная астма, ассоциированная с наследственной дисплазией соединительной ткани / Г.И. Нечаева, И.А. Викторова, И.В. Друк и др. // Профилактика заболеваний и охрана здоровья. - 2003. - №6. - С. 26-30.

7. Адаптационные возможности системы мозгового кровообращения у больных бронхиальной астмой на фоне дисплазии соединительной ткани / Г.И. Нечаева, И.В. Друк, Н.В. Овсянников, С.А. Зверев // 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. - СПб., 2003. -С.65.

На правах рукописи

ДРУК ИННА ВИКТОРОВНА

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА, АССОЦИИРОВАННАЯ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2004

Лицензия ЛР № 020845

Подписано в печать 15.01.04 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12, тел: 23-05-98

»-19SÍ

РНБ Русский фонд

2004-4 20050

Актуальность работы. На рубеже веков в структуре распространенности, заболеваемости и смертности среди других видов патологии на третье место выходят хронические неспецифические заболевания легких (А.Л. Черняев, 2001). Одним из наиболее распространенных хронических заболеваний легких, представляющим значительную социальную проблему, как для детей, так и для взрослых, является бронхиальная астма (БА) (С.8. и1пк,1999; Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, 2002; Н.П. Княжеская, 2002; А.Г. Чучалин, 2002). Распространенность БА в разных странах составляет не менее 8-10% среди взрослого населения (Г.Б. Федосеев, 2001). По данным эпидемиологических исследований, проведенных в России, общее число больных БА в стране приближается к 7 млн. человек (Н.П. Княжеская, 2002). Кроме того, обращают на себя внимание наметившиеся неблагоприятные тенденции, а именно, рост заболеваемости, увеличение тяжести течения БА и связанный с этим рост летальности (Г.Б. Федосеев, 2001).

БА является серьезной глобальной проблемой: социальная значимость и' материальный ущерб от БА является значительным и для государственного, и для частного здравоохранения (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, 2002).

В международных согласительных документах, касающихся БА, в отечественном руководстве для врачей России по диагностике и лечению бронхиальной астмы (формулярная система) неоднократно подчеркивается не подлежащее сомнению положение о том, что астма — чрезвычайно гетерогенное заболевание, причем эта гетерогенность проявляется не только в различиях между отдельными больными, но и в динамике патологического процесса у каждого больного (Нормативное регулирование и официальные стандарты лекарственной помощи, 1999; Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, 2002). Из множества причин формирования индивидуальных особенностей течения БА (Г.Б. Федосеев, 2001) особого внимания заслуживает дисплазия соединительной ткани (ДСТ), в связи с ее широкой распространенностью, составляющей от 13 до 85,4% (В.М. Яковлев, A.B. Глотов. Г.И. Нечаева, В.И. Коненков, 1994; Б.В. Головской, JI.B. Усольцева, Н.С. Орлова, 2000; A.M. Куликов, В.П. Медведев, 2000; Г.И. Нечаева, И.А. Викторова, Е.В. Желтухова, А.М.Майоров, 2002; H.H. Парфенова, 2002), тенденцией к накоплению в популяции генетических дефектов, лежащих в основе дисморфогенеза соединительной ткани (К.Д. Краснопольская, 1982) и закономерным негативным влиянием предсуществующих диспласти-козависимых изменений на течение ассоциированной патологии (Г.И. Нечаева, 1994; В.М. Яковлев, Г.И. Нечаева, 1994; С.М. Гавалов. В.В. Зеленская, 2000; Т.И. Кадурина, 2000; И.А.Викторова, 2002).

Дисплазия соединительной ткани (dis — нарушение; plasio - развитие, образование) — это нарушение развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах вследствие генетически измененного фибi риллогенеза внеклеточного матрикса, приводящее к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфо-функциональных нарушений локомоторных и висцеральных органов с про-гредиентным течением (В.М. Яковлев, Г.И. Нечаева, 1994). Патология внутренних органов в условиях ДСТ приобретает принципиальные отличия по тяжести и течению от патологии организма без таковой (Г.И. Нечаева, 1994).

Единичные исследования, касавшиеся изучения особенностей клинического течения БА, протекающей на фоне ДСТ, у детей (В.В. Зеленская, 1998; С.М. Гавалов, В.В. Зеленская, 2000), подтвердили одно из основных положений классификационной концепции ДСТ, рассматривающее последнюю как структурно-функциональный фон, определяющий особенности течения ассоциированной патологии (В.М. Яковлев, Г.И. Нечаева, И.А. Викторова, 2002). В то же время, комплексные исследования, посвященные изучению течения БА, ассоциированной с ДСТ, у взрослых, ранее не проводились. Вместе с тем, рассмотрение много факторной, системной модели заболевания, учитывающей соматический, психологический и социальный аспекты болезни, может позволить не только углубить наши представления о рассматриваемых формах патологии, но и, в конечном счете, улучшить качество оказания помощи пациентам путем осуществления индивидуализированных лечебных и реабилитационных программ.

Таким образом, изучение особенностей клинического течения БА, ассоциированной с ДСТ, и психо-вегетативного статуса пациентов, представляет большой научный и практический интерес, так как может не только углубить наши представления о патогенезе БА, механизмах влияния ДСТ на формирование клинических проявлений заболевания, но и позволит определить новые перспективы лечения и реабилитации пациентов.

Цель исследования: определить особенности клинического течения бронхиальной астмы, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения бронхиальной астмы, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани.

2. Исследовать психологический статус больных бронхиальной астмой, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани.

3. Оценить исходный общий вегетативный тонус, церебральный кровоток, а так же адаптационные возможности системы мозгового кровообращения у больных бронхиальной астмой, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани.

Научная новизна. Впервые изучены клинические, нейровегетативные и психологические аспекты бронхиальной астмы, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани, уточнены возможные механизмы формирования особенностей клинического течения бронхиальной астмы, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани. Впервые проведено исследование цереб-ро-васкулярной реактивности на нагрузки физической (тест компрессии общей сонной артерии) и химической (гиперкапнический и гипокапнический тесты) природы у больных бронхиальной астмой, ассоциированной с диспла-зией соединительной ткани.

Практическая значимость. Результаты работы ориентируют практических врачей (пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики), участвующих в курации пациентов указанной группы, на дифференцированный подход к трактовке дыхательного дискомфорта у этой категории пациентов, на проведение более тщательного динамического наблюдения за больными в ходе лечения с целью улучшения контроля заболевания, на включение в комплексный лечебный план мероприятий, дифференцированных по характеру и выраженности имеющихся респираторных нарушений и вегетативной дисфункции, а так же психотерапевтических и психокорректирующих процедур

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Течение бронхиальной астмы, ассоциированной с ДСТ, характеризуется нестабильностью с частыми тяжелыми обострениями, выраженность которых не соответствует предшествующей тяжести заболевания. В фазе ремиссии у большинства пациентов, страдающих БА, ассоциированной с ДСТ, присутствуют клинические проявления гипервентиляционного синдрома.

2. Психологический статус больных БА, ассоциированной с ДСТ, характеризуется высоким уровнем тревоги, депрессивностью, наличием алексити-мических черт личности, что определяет формирование преимущественно дезадаптивных типов реагирования на болезнь и ухудшает контроль заболевания.

3. У большинства пациентов, страдающих Б А, присутствует синдром вегетососудистой дистонии с преобладанием симпатических влияний.

4. У больных БА, ассоциированной с ДСТ, выявляются нарушения церебральной гемодинамики и механизмов ауторегуляции системы мозгового кровотока.

Внедрение результатов исследования. Рекомендации, сформулированные на основе проведенного исследования, внедрены в практику пульмод I I I нологического центра, Академической клиники, Центра дисплазии соединительной ткани, диагностического центра г. Омска. Материалы исследования и разработанные на их основе методические рекомендации «Бронхиальная астма, ассоциированная с наследственной дисгглазией соединительной ткани, в клинике практического врача» используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней и семейной медицины Центра последипломного образования Омской государственной медицинской академии.

Апробация результатов работы. Материалы диссертации представлены на городской научно-практической конференции «Тенденции развития психологии и психотерапии», Омск, 2000; региональном симпозиуме «Дис-плазия соединительной ткани», Омск, 2002; научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии в Западной Сибири», посвященной 70-летию профессора A.B. Шлычкова, Омск, 2003; 13 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Санкт-Петербург, 2003.

По теме диссертации опубликовано 7 работ, получено свидетельство на рационализаторское предложение (№2467 от 7 июня 2001 года «Калькулятор для определения стандартного значения пиковой скорости выдоха (ПСВ)»).

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 181 страницах машинописного текста, иллюстрирована 52 таблицами и 9 рисунками.

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, изложения материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 220 источников, в том числе 70 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Хроническое течение бронхиальной астмы, ассоциированной с ДСТ, отличается нестабильностью с частыми тяжелыми обострениями, выраженность которых не зависит от предшествующей тяжести заболевания.

2. Психологический статус больных БА, ассоциированной с ДСТ, отличается высокой тревожностью, депрессивностью, алекситимичностью, ведущими к формированию дезадаптивных типов реагирования на болезнь.

3. Трудности в поддерджании адекватного контроля БА, ассоциированной с ДСТ, обусловлены особенностями психологического профиля пациентов: высокой личностной тревожностью и присутствием алекситимическо-го радикала в структуре личности.

4. Вегетативный статус больных БА, ассоциированной с ДСТ, характеризуется наличием синдрома вегетососудистой дистонии с доминированием симпатических влияний, выраженность клинических проявлений которого нарастает с увеличением выраженности ДСТ.

5. Показатели церебральной гемодинамики больных БА, ассоциироан-ной с ДСТ, характеризуются асимметрией кровотока в бассейнах магистральных артерий мозга,, изменениями миогенного и химического контуров ауторегуляции СМК.

6. Фаза ремиссии БА, ассоциированной с ДСТ, характеризуется присутствием клинических проявлений гипервентиляционного синдрома, связанным с изменениями церебральной гемодинамики и цереброваскулярной реактивности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Программа ведения больных БА, ассоциированной с ДСТ, должна обеспечивать регулярное динамическое наблюдения и включать тщательный мониторинг тяжести БА, контроль за проведением домашнего мониториро-вания пиковой скорости выдоха с конечной целью поддержания контроля над симптомами болезни.

2. Программа диагностического обследования больных БА, ассоциированной с ДСТ, должна включать капнометрию альвеолярного воздуха с регистрацией РдСОг в покое или при пробе с произвольной гипервентиляций с целью выявления гипервентиляционного синдрома.

3. Программа динамического наблюдения за пациентами, страдающими БА, ассоциированной с ДСТ, должна включать исследования церебральной гемодинамики и показателей ауторегуляции мозгового кровотока с целью определения предрасположенности к развитию гипервентиляционного синдрома и своевременной коррекции нарушений.

4. Индивидуальные планы терапии больных бронхиальной астмой, основанные на рекомендациях формулярной системы, последней версии 2002 г. ОМА, должны включать коррекцию синдрома вегетососудистой дистонии, дыхательную гимнастику, психотерапевтические и/или психокорректирую-щие процедуры с целью повышения комплайнса и улучшения контроля над симптомами заболевания.

5. Комплексные планы ведения больных БА, ассоциированной с ДСТ, должны включать обучение пациентов с целью улучшения понимания особенностей течения БА на фоне ДСТ, увеличения комплайнса и уровня самоведения.