Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Биохимические и морфоструктурные маркеры биологических жидкостей в диагностике заболеваний придатков матки

На правах рукописи

Оводенко Дмитрий Леонидович

Биохимические и морфоструктурные маркеры биологических жидкостей в диагностике заболеваний придатков матки

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ОКТ 2009

Москва 2009

003478186

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ФПО в ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

- зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФПО АГМА

д.м.н., профессор Е.Г.Шварёв

Официальные оппоненты:

- профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ

д.м.н., профессор Р.И. Шалина

- руководитель отделения эндоскопической хирургии МОНИИАГ

д.м.н., профессор, А.А.Попов

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Защита состоится «_»_2009г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д212.203.01 в Российском университете дружбы народов (117333, г. Москва, ул. Фотиевой, 6). С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6).

Автореферат разослан «_»_2009г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И. М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Ранняя диагностика воспалительных, опухолевидных образований и опухолей яичников является одной из наиболее сложных и до сих пор нерешенных проблем гинекологии. Кисты и опухоли гонад, относящиеся к новообразованиям внутренней локализации, отличаются на начальных этапах развития, как правило, скудностью клинических проявлений. С этим связана сложность их ранней диагностики и, как следствие, не всегда удовлетворительные результаты лечения [В.И. Кулаков и соавт., 2005; Akdeniz N. et al, 2009; Myers E.R. et al, 2006; Shwayder J.M., 2008].

По оценке экспертов ВОЗ, в настоящее время отсутствуют надежные программы скрининга предопухолевой и опухолевой патологии тела матки и яичников, с помощью которых удалось бы доказать возможность снижения заболеваемости и смертности от этой причины.

Считается, что одним из наиболее эффективных способов вторичной профилактики рака яичников на сегодняшний день является «активный поиск» пациенток с доклиническими формами болезни в «группах риска» [JI.A. Ашрафян, 2004; Г.М. Савельева и соавт., 2005]. При этом доброкачественные новообразования яичников рассматриваются в качестве промежуточного этапа в ряду патологических изменений, приводящих, при определенных условиях, к их предраковой и раковой трансформации [JI.A. Озолиня и соавт, 2005].

Я.В. Бохманом (1987) было показано, что диагностические мероприятия могут быть успешными, если они начинаются своевременно, с использованием патогенетически обоснованных методик. Так, при формировании воспалительных заболеваний, предопухолевых и опухолевых процессов придатков матки особое место отводится последствиям окислительного повреждения липидов и белков, накоплению в тканях токсических веществ и развитию оксидативного стресса [Ашрафян J1. А. и соавт., 2007; Сологуб Т. В., 2008; Фролова М.Ю., 2003; Meier B.W. et al, 2007].

Установлено, что ранними маркерами формирующейся свободнора-дикальной патологии являются не только вторичные продукты окислительной модификации липидов, но и белков, в составе которых присутствуют т.н. карбонильные группы [Сологуб Т. В., 2008; Флеров М. А., 2008; Krzesiek Е., 2008; Negre-Salvayre А., 2008].

В немногочисленных работах, посвященных изучению содержания продуктов перекисного окисления белков при гинекологической патологии, объектом исследования чаще всего была сыворотка крови. Исследований, касающихся изучения маркеров оксидативного стресса в эндомет-

риальном секрете или менструальных выделениях - биологических жидкостях, оттекающих непосредственно от патологически измененных гениталий, в доступной литературе практически нет. Несмотря на определенный прогресс в изучении данной проблемы, остается много спорных вопросов о роли активных форм кислорода в патогенезе воспалительных процессов и новообразований придатков матки, что подтверждает необходимость продолжения этих исследований.

Принципиально новым научным направлением является учение о функциональной морфологии биологических жидкостей. Микроскопическая картина высушенной в стандартных условиях капли (фации) характерна для каждого вида биологической жидкости человека, связана с особенностями течения физиологических и патологических процессов в организме, позволяет получить интегральную оценку как локального, так и системного гомеостаза [Шабалин В.Н. и соавт, 2004].

Предлагаемый диагностический подход дает возможность (и, прежде всего, в амбулаторных условиях) одновременно производить биохимическое, цитологическое и кристаллографическое исследование полученных биологических жидкостей.

Таким образом, выявление продуктов окислительной модификации белков с одновременной оценкой морфоструктурных особенностей эндо-метриальных смывов и менструальных выделений позволяет рассчитывать на усовершенствование подхода к ранней диагностике рассматриваемых заболеваний придатков матки. Кроме того, изучение морфоструктур-ной картины содержимого опухолевых полостей открывает новую возможность проведения дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников.

Цель исследования

Усовершенствовать раннюю диагностику эпителиальных опухолей яичников путем определения морфоструктурных особенностей эндомет-риального секрета, менструальных выделений и содержания в них продуктов оксидативного стресса.

Задачи исследования

1. Определить содержание продуктов перекисного окисления белков (карбонильных групп) в сыворотке крови, эндометриальных смывах и менструальных выделениях больных хроническим аднекситом, опухолевидными образованиями и опухолями яичников. Сопоставить полу-

ченные данные с клинико-патогистологическими особенностями заболевания.

2. С использованием метода клиновидной дегидратации изучить морфоструктурные особенности сыворотки крови, эндометриальных смывов, менструальных выделений обследуемых больных.

3. Оценить возможность повышения точности дифференциальной диагностики формирующихся новообразований придатков матки с применением метода клиновидной дегидратации и определением уровня белка при исследовании содержимого кистозных полостей.

4. Дать клиническую оценку эффективности диагностики новообразований яичников с учетом выявления структурных маркеров в эндометриальных смывах и менструальных выделениях, а также содержания в них карбонильных групп белков.

Научная новизна

Расширены представления о патогенезе воспалительных заболеваний придатков матки, опухолевидных образований и опухолей яичников.

Показана возможность идентификации в эндометриальных смывах и менструальных выделениях продуктов окислительной модификации белков как ранних клинических маркеров формирования опухолевидных образований и опухолей яичников.

В качестве дополнительного теста, подтверждающего наличие воспалительных заболеваний, кист и опухолей яичников, предлагается оценка результатов структурного анализа эндометриальных смывов и менструальных выделений. Показано, что патогномоничным признаком формирующихся новообразований яичников является нарастание площади трехлучевых при одновременном уменьшении площади радиальных трещин на поверхности фаций указанных биологических жидкостей. Появление на поверхности фаций языковых структур свидетельствует об обострении хронического аднексита

Для дифференциальной диагностики опухолевых процессов придатков матки впервые предложен тест, основанный на оценке содержания общего белка и морфоструктурном анализе фаций содержимого полостей опухолевоизмененных яичников (патент РФ на изобретение № 2313794, дата выдачи 27.12. 2007г.: «Способ дифференциальной диагностики опухолевых процессов яичников»).

Практическая значимость работы

Результаты работы являются обоснованием для клинического применения метода клиновидной дегидратации биологических жидкостей и

определения содержания в них карбонильных групп белков с целью повышения эффективности ранней диагностики воспалительных, опухолевидных образований и опухолей яичников.

Показана высокая диагностическая информативность биохимического и морфологического исследования эндометриальных смывов и менструальных выделений - биологических жидкостей, полученных из матки, находящейся в анатомо-функциональной близости с патологически измененными гонадами.

Предлагаемая методика позволяет проводить одновременно биохимическое, цитологическое и кристаллографическое исследование указанных биологических жидкостей. Преимуществом предлагаемого комбинированного способа диагностики является неинвазивность и атравматич-ность забора материала, возможность многократного повторения исследований в условиях женских консультаций, выполнение анализов силами лабораторий лечебно-профилактических учреждений.

Описан ряд объективных критериев, позволяющих уточнить клини-ко-лабораторные признаки развития рассматриваемых заболеваний придатков матки.

Представлены результаты оценки содержания общего белка и мор-фоструктурных особенностей фаций полостей новообразований яичников, указывающих на характер патологического процесса. Это имеет значение при планировании органосохранных операций у женщин репродуктивного возраста.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Содержание продуктов оксидативного стресса (карбонильных групп белков) в сыворотке крови, эндометриальных смывах и менструальных выделениях коррелирует с клинико - патогистологическими особенностями заболеваний придатков матки (хронического аднексита, опухолевидных образований и опухолей яичников).

2. Морфоструктурные характеристики эндометриальных смывов, менструальных выделений и содержимого полостей новообразований яичников являются дополнительными дифференциально-диагностическими критериями при рассматриваемых заболеваниях.

3. Комбинированное морфо-биохимическое исследование эндометриальных смывов и менструальных выделений позволяет повысить результаты ранней диагностики опухолевидных образований и опухолей яичников у пациенток из «групп риска».

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в практику гинекологического отделения КБ №2 ФГУ «ЮОМЦ» РОС-

ЗДРАВА, гинекологического отделения МУЗ ГКБ №5, гинекологического отделения ГУЗ Александро-Мариинской областной клинической больницы, гинекологического отделения ООД г. Астрахани. Основные положения работы используются в научной, педагогической и лечебной деятельности кафедр акушерства и гинекологии Астраханской государственной медицинской академии.

Личный вклад автора в полученные результаты. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы, включая обработку первичной медицинской документации, осуществление биохимических, морфологических исследований и статистического анализа результатов.

Апробация работы. Материалы, вошедшие в диссертационную работу, ее основные положения были представлены и обсуждены на Поволжской конференции (г. Астрахань, сентябрь 2007г.), научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (г. Волгоград, июнь 2008 г.), на заседаниях Астраханского областного общества акушеров-гинекологов (2007, 2008). Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием кафедр Астраханской государственной медицинской академии и врачей Александро-Мариинской областной клинической больницы г. Астрахани, КБ № 2 «ЮОМЦ», ООД.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 10 печатных работ, выполненных совместно с сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии ФПО АГМА, из них 1 работа - в рецензируемом ВАКом журнале. Получено 2 патента на изобретения (патент РФ на изобретение № 2313794, дата выдачи 27.12. 2007г.: «Способ дифференциальной диагностики опухолевых процессов яичников», патент РФ на изобретение №2334986 дата выдачи 28.09.09 г.: «Способ ранней диагностики опухолей яичников»).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из четырех глав, введения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержит 24 таблицы, 40 рисунков. Общий объём 124 страницы. Список литературы включает 119 отечественных и 87 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для реализации задач настоящего исследования были проанализированы клинико-лабораторные данные от 388 пациенток. Из них - 208 больных эпителиальными опухолями яичников (основная группа), 95 женщин, не имевших заболеваний репродуктивных органов (контрольная группа), группу сравнения составили 36 больных хроническим воспалительным

процессом придатков матки в стадии ремиссии, 28 - обострением хронического аднексита и 21 больная миомой матки. Все больные основной группы и групп сравнения находились на лечении в гинекологических отделениях КБ№2,1 ОКБ, областного онкодиспансера г. Астрахани за период 2004 - 2006 г. Женщины контрольной группы по возрасту и характеру экстрагенитальной патологии соответствовали пациенткам основной и групп сравнения.

Больные опухолями яичников были разделены на 2 подгруппы: в первую была включена 171 больная доброкачественными новообразованиями, во вторую - 37 больных раком яичников.

В ходе выполнения работы им проводилось общеклиническое обследование, заключавшееся в изучении преморбидного фона, антропометрических данных, состояния молочных желез, гинекологического статуса обследованных больных. У всех пациенток проводилось цитологическое исследование материала с экто- и эндоцервикса, аспирата из полости матки, УЗИ органов малого таза (на аппарате SDZ-310, Aloca - 4000).

Для получения эндометриального смыва использовали специальные одноразовые катетеры диаметром 1,4 мм. Стерильным одноразовым шприцем вводили 0,9% раствор натрия хлорида в количестве 4-5 мл. Менструальные выделения получали на 2 - 3 день цикла из заднего свода влагалища путем аспирации. Для исследования содержимого кист яичников производили их пункцию во время чревосечения, лапароскопии, а также (по показаниям) через задний свод под контролем УЗ-сканера.

Полученную из полости матки жидкость центрифугировали. Супер-натант использовали для дальнейшей работы по оценке биохимических и морфоструктурных показателей, а из осадка готовили препараты для цитологического анализа.

Патогистологическое исследование препаратов проводилось в областном патологоанатомическом бюро, а цитологическое - в лаборатории областного онкологического диспансера.

Уровень карбонильных групп белков определяли с использованием метода, основанного на реакции с 2,4-динитрофенилгидразином [Oliver et al., 1987 в модификации Е.Е. Дубининой, 1993].

Метод клиновидной дегидратации, заключающийся в микроскопическом исследовании структур, образующихся при высыхании капли биологической жидкости на твердой подложке [В.Н. Шабалин и соавт., 1999]. Стандартные предметные стекла размером 75x25 мм предварительно замачивали на 24 - 48 часов в растворе детергента, промывали в проточной воде в течение 10 минут и помещали в смесь Никифорова, состоящую из равных соотношений спирта и эфира, на 30 минут. Стекла вытирали сухой безворсовой тканью, после чего на их поверхность наносили 0,2 мл супер-

натанта биологической жидкости и высушивали при комнатной температуре. Через 18-24 часа полученную пленку, т.н. фацию, исследовали под микроскопом (MZ-12 фирмы Leika) в проходящем свете.

Фации биологических жидкостей описывали по следующему плану: наличие зон, ширины периферической зоны (узкая, средняя, широкая - половина длины радиуса фации и больше), четкости ее границы;

трещины, их количество, расположение (радиальное, циркулярное, в виде беспорядочной сети) по зонам и форма (аркообразные, прямые, трехлучевые);

- формы конкреций;

- аномальные структуры (языковые поля, складчатость, структуры листа и др.).

Фотографирование фаций проводилось с использованием микроскопа Leica и CCD-камеры, соединенной с персональным компьютером. С помощью программы ASUS формировали компьютерную базу изображений.

Для объективизации оценки патологических структур в исследуемых фациях эндометриальных смывов и менструальных выделений нами рассчитаны коэффициенты, соответствующие патологии яичников той или иной степени тяжести.

Статистическая обработка полученных данных включала их выборку и группировку, оценку параметров распределений и репрезентативности выборок; вычисление относительных и средних величин, ошибок и дисперсий. Определение достоверности различий величин проводили по критерию Стьюдента, при этом разность считалась достоверной при t > 2, что соответствовало вероятности безошибочного прогноза 95% и более или уровню значимости р < 0,05. Вычисляли чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного и отрицательного результатов предлагаемых диагностических тестов по общепринятым методикам.

Указанную обработку информации выполняли на персональном компьютере IBM-PC Pentium-Ill с помощью программных систем Microsoft Access-97 и Microsoft Excel-97.

Результаты исследования и их обсуждение

Содержание карбонильных групп белков в биологических жидкостях обследуемых больных

Установлено, что содержание карбонильных групп белков в сыворотке крови женщин контрольной группы составляло 0,9 ± 0,06 нмоль/мг

независимо от возраста и фазы менструального цикла. У больных доброкачественными и злокачественными опухолями яичников (во всех возрастных группах) этот показатель был достоверно выше и составил 1,3 ± 0,09 нмоль/мг, 1,2 ± 0,11 нмоль/мг, соответственно (р < 0,05). Снижение уровня рассматриваемого маркера до 0,7 ± 0,21 нмоль/мг отмечено у больных раком яичников менопаузального возраста, представленный показатель при этом практически не превышал таковой у женщин контрольной группы (табл. 1).

Содержание карбонильных групп белков в сыворотке крови больных хроническим аднекситом в стадии ремиссии составило 0,9 ± 0,09 нмоль/мг, а при обострении хронического воспалительного процесса придатков матки увеличивалось до 1,2 ± 0,09 нмоль/мг, что практически соответствовало аналогичным показателям больных доброкачественными и злокачественными опухолями яичников (р > 0,05).

Таблица 1. Содержание карбонильных групп белков в сыворотке больных доброкачественными и злокачественными опухолями яичников, нмоль/мг (М±т)

Группы обследованных Репродуктивный возраст Период менопаузы

1 Контрольная группа 0,9 ± 0,04 (п = 56) 1,0 ±0,04 (п = 39)

2 Доброкачественные опухоли 1,3 ±0,07 (п = 142) 1,2 ±0,05 (п = 29)

3 Рак яичников 1,3 ±0,10 (п= 15) 0,7 ± 0,12 (п = 22)

Р р 1 и 2 < 0,01; р 1 и 3 <0,05; р 2 и 3 > 0,05 р 1 и 2 < 0,05; р 1 и 3 > 0,05; р 2 и 3 > 0,05

Таким образом, показатель содержания карбонильных групп белков в сыворотке крови больных доброкачественными опухолями яичников всех возрастов и раком яичников репродуктивного возраста оказался достоверно выше по сравнению с таковым в контрольной группе. При этом, как при доброкачественных, так и при злокачественных новообразованиях значения показателя были очень близкими.

При исследовании эндометриальных смывов больных доброкачественными и злокачественными новообразованиями яичников установлены более четкие границы содержания карбонильных групп белков. Так, у женщин контрольной группы всех возрастов уровень маркера находился в

пределах 0-1,9 (0,9 ± 0,26) нмоль/мг. При повышении его до 2,0 - 3,5 (2,5 ± 0,32) нмоль/мг в большинстве случаев определялись доброкачественные (р < 0,05), а при достижении величины 3,6 - 4,9 (4,3 ± 0,84) нмоль/мг -злокачественные опухоли яичников (р < 0,01; табл. 2).

У больных хроническим воспалением придатков матки в стадии ремиссии и, особенно, при обострении процесса, уровень карбонильных групп белков в эндометриальных смывах по сравнению с контролем несколько увеличивался, составив 1,3 ± 0,19 нмоль/мг (р > 0,05), что оказалось ниже, чем у больных доброкачественными и злокачественными опухолями яичников (р < 0,05).

Таблица 2. Содержание карбонильных групп белков в эндометриальных смывах больных доброкачественными и злокачественными опухолями яичников, нмоль/мг (М±т)__

Репродуктивный возраст Период менопаузы

1 Контрольная группа 0,9 ±0,14 (п = 56) 0,4 ±0,13 (п = 39)

2 Доброкачественные опухоли 2,8 ±0,28 (п= 142) 2,3 ± 0,20 (и = 29)

3 Рак яичников 4,8 ± 0,25 (п = 12) 3,2 ± 0,47 (п=15)

Р р 1 и2<0,05; р 1 иЗ <0,01; р 2 и 3 < 0,05 р 1 и 2 < 0,05; р 1 и 3 < 0,05; р2иЗ >0,05

Таким образом, содержание карбонильных групп белков в эндометриальных смывах, превышающее 2,0 нмоль/мг, свидетельствует о наличии у больной доброкачественной опухоли придатков матки, а увеличение показателя до 4,0 нмоль/мг и выше - о риске развития рака яичников. Наличие сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии практически не влияло на величину показателя в данной биологической жидкости у рассматриваемого контингента больных.

Определение содержания карбонильных групп белков было проведено в 52 образцах менструальных выделений женщин контрольной группы и больных доброкачественными опухолями яичников репродуктивного возраста с нормальным менструальным циклом (у больных раком яичников это исследование не проводилось из-за небольшого количества пациенток, имевших сохраненный менструальный цикл).

Таблица 3. Содержание карбонильных групп белков в менструальных выделениях больных опухолями яичников, имоль/мг_

Группы обследованных пациенток Содержание карбонильных групп белков Мин...макс значения

Доброкачественные опухоли яичников(п = 31) 2,7 ± 0,25* 2,5...2,9

Контрольная группа (п = 21) 1,2 ±0,20* 1,0...1,5

Примечание: р < 0,01

В контрольной группе женщин уровень карбонильных групп белков в менструальных выделениях составил 1,2 ± 0,29 нмоль/мг, а в группе больных доброкачественными опухолями яичников - 2,7 ± 0,21 нмоль/мг (р< 0,01; табл. 3).

У больных хроническим воспалением придатков матки в стадии ремиссии содержание карбонильных групп белков в менструальных выделениях не превышало 1,2 нмоль/мг, не отличаясь от такового в контрольной группе. При обострении процесса показатель увеличивался до 1,7 ± 0,18 нмоль/мг и достоверно различался с аналогичным показателем в контрольной и группе больных доброкачественными опухолями яичников (р < 0,05).

Морфоструктура биологических жидкостей обследованных пациенток

К настоящему времени выделено пять типов системной организации сыворотки крови [Шабалин В. Н. и соавт, 2001]: радиальный, частично-радиальный, иррадиальный, циркулярный и двойной.

При анализе полученных нами данных установлено, что фации сыворотки крови большинства больных доброкачественными опухолями и раком яичников соответствовали этим типам. Радиальный тип фации сыворотки крови определялся у большинства пациенток контрольной группы (75,6%), частично-радиальный - в основном при доброкачественных опухолях (70,4%), а иррадиальный и циркулярный - при раке яичников (33,5%). Подобное распределение было характерно для пациенток репродуктивного возраста и периода менопаузы. Двойной тип фации встречался чаще всего у больных раком яичников менопаузального периода (23,6%).

Помимо системных проявлений, характеризующих тип фации, в ней определялись и подсистемные структуры, формируемые метаболитами патологических процессов в организме [Ю. П. Потехина, 2004]. В фациях сыворотки крови больных опухолями яичников наблюдались практически все маркеры, описанные для ряда других заболеваний. Специфичных для

данной патологии подсистемных патологических маркеров в фациях сыворотки крови выявлено не было.

Фации эндометриальных смывов больных доброкачественными и злокачественными новообразованиями яичников заметно отличались по своей структуре от таковых у женщин контрольной группы. Последние в репродуктивном возрасте характеризовались зональностью: периферическая зона - с радиальными трещинами и круглыми конкрециями и центральная - содержащая мелкие кристаллы, реже с трещинами - прямыми радиальными как продолжение аркообразных (радиальных) трещин периферической зоны (рис 1). Кроме того, в некоторых случаях (24,8%) в фациях эндометриальных смывов женщин контрольной группы репродуктивного возраста появлялась третья концентрическая зона, расположенная между двумя вышеописанными. Она содержала трехлучевые трещины, рассматриваемые в настоящее время как маркер застойных явлений [В.Н.Шабалин и соавт., 2001].

У женщин контрольной группы репродуктивного возраста площадь трехлучевых трещин в фации эндометриальных смывов не превышала 0,4 мм2 (0,2 ± 0,16 мм2), а у пациенток периода менопаузы трехлучевые трещины вообще не встречались. Площадь поверхности периферической зоны, занимаемая радиальными трещинами, составляла 6,8 ±0,12 мм2 вне зависимости от возраста обследуемых.

Рнс. 1. Фация эндометриаль- Рис. 2. Фация эндометриального ного смыва пациентка кон- смыва больной доброкачествен-трольной группы, х!0 кой опухолью яичников: зона

трехлучевых трещин площадью 1,0 мм2, х10

У больных доброкачественными опухолями яичников всех возрастных периодов сохранялась зональность фации эндометриального смыва, причем в значительном количестве наблюдений (68,4%) в структуре по-

следней присутствовала зона, содержащая трехлучевые трещины (рис. 2). Ее площадь составила 1,1 ± 0,08 мм2, превысив аналогичный показатель женщин контрольной группы (р < 0,05). Площадь периферической зоны с радиальными трещинами составила 5,1 ± 0,42 мм2, мало отличаясь от таковой в группе контроля (р > 0,05).

У больных злокачественными новообразованиями гонад площадь зоны трехлучевых трещин на поверхности фации заметно увеличилась, достигнув 2,2 ±0,10 мм2, достоверно различаясь с таковой в контрольной (р < 0,01) и в группе больных доброкачественными опухолями яичников (р < 0,05; рис. 3). Площадь периферической зоны с радиальными трещинами находилась в пределах 6,1 ± 0,42 мм2, не отличаясь от таковой в фациях эндометриальных смывов женщин контрольной группы (р > 0,05).

У больных хроническим воспалением придатков матки в стадии ремиссии и обострения процесса площади трехлучевых и радиальных трещин в фациях эндометриального смыва не отличались от аналогичных показателей женщин контрольной группы. Однако при этом в фациях встречались подсистемные маркеры - языковые структуры, трещины «закрутки», жгутовые блоки, рассматривающиеся в настоящее время как маркеры гипоксии, воспалительного процесса, свидетельствующие о напряжении механизмов адаптации. Языковые структуры в фациях эндометриальных смывов больных с обострением хронического аднексита наблюдались в 56,8% случаев. Для сравнения: у больных доброкачественными опухолями яичников эти маркеры определялись всего в 34,3% случаев, а при раке яичников - не встречались вовсе.

Рис. 3 Фация эндометриального Рис. 4. Фация менструальных вы-

смыва больной раком яичников: делений пациентки контрольной

площадь зоны трехлучевых группы, х10 трещин 2,1 мм2, х10

Таким образом, проведенный сравнительный морфоструктурный анализ фаций эндометриальных смывов женщин контрольной группы,

больных доброкачественными и злокачественными опухолями яичников позволил установить, что основным маркером опухолевых процессов придатков матки является появление на поверхности фации сети трехлучевых трещин. Площадь их, составляющая 0 - 0,4 мм2, в большинстве случаев была характерна для женщин, не имевших патологии гениталий, 0,5 - 1,1 мм2 - для доброкачественных, а 1,2 мм2 и более - для злокачественных новообразований яичников.

Таблица 4. Показатели площади радиальных и трехлучевых трещин в фациях эндометриальных смывов пациенток

№ Исследуемые группы Площадь радиальных трещин (мм2) Площадь трехлучевых трещин (мм2)

1 Контрольная группа 6,8 ± 0,12 0,2 ±0,16

2 Доброкачественные опухоли яичников 5,1 ±0,42 1,1 ±0,08

3 Рак яичников 6,1 ± 0,42 2,2 ±0,10

Все р > 0,05 р 1 и 2 < 0,05 р 1 и 3 < 0,01 р 2 и 3 < 0,05

В морфологической структуре фаций менструальных выделений женщин контрольной группы можно было более или менее четко выделить основные структурные элементы, описанные для фаций сыворотки крови: трещины, отдельности - участки фации, со всех сторон ограниченные трещинами, и конкреции - округлые, более светлые на общем фоне образования, расположенные в центральной зоне. Трехлучевые трещины у женщин контрольной группы в фациях менструальных выделений не встречались (рис. 4).

У больных доброкачественными опухолями яичников сохранялось расположение основных элементов, однако в большинстве случаев (68,3%) фация уже содержала трехлучевые трещины (рис. 5). Не выявлено зависимости характеристик фаций менструальных выделений больных доброкачественными опухолями яичников от гистологического строения и размеров новообразования.

Таким образом, выявление на поверхности фации менструальных выделений маркера в виде трехлучевых трещин, позволяет заподозрить наличие у пациентки доброкачественной опухоли яичников. Выявление этого маркера является основанием для проведения углубленного ее обследования с целью уточнения характера процесса.

При выборе в качестве исследуемой биологической жидкости содержимого полостей новообразований яичников мы исходили из того, что метаболиты и продукты деградации опухолевых клеток могут значительно влиять на состав секретируемой опухолью жидкости и это должно отражаться на ее морфологической картине. При анализе полученных данных было выделено 4 типа структурной организации содержимого опухолевых полостей.

I тип фации (рис. 6) характеризовался наличием узкой периферической зоны с аркообразными или прямыми трещинами, центральной зоны без трещин с беспорядочно расположенными мелкими структурами в виде тетраэдров. Подобные фации встречались в 25,6% случаев при доброкачественных опухолях яичников. Во всех случаях содержимое полости опухоли было прозрачным, бесцветным или светло-желтым с содержанием белка 1,6 ± 0,23 г/л.

Рис. 5. Фация менструальных выделений больной доброкачественной опухолью яичника, х10

.Л

Ь , . - ' .'•• ••• . ,■ ч л щ

К ' / ' ''V;'' ' I

1

V, ' • , - • - Л

К: Ж--

.. ' '• ' г.- ^

'V**: ./ А • ; " ' -1'-'

. ,'*> « ■ * 4 А''

< *< "

Рис 6.1 тип фации содержимого опухоли яичника, хЮ

К ЛгУ

ШКШШШшш

Рис 7. II тип фации содержимого опухоли яичника, хЮ

II тип фации (рис. 7) представляет собой структуру в виде «листьев папоротника». Концентрация белка в пунктате опухоли при этом увеличивалась до 16,7 ± 2,28 г/л. Подобная морфологическая картина наблюдалась при доброкачественных новообразованиях придатков матки в 71,4 % слу-

чаев. Первый и второй типы фаций содержимого ОЯ были объединены в группу «кристаллических», поскольку они образуются при небольшом содержании белка и органических соединений.

Наличие «розеткообразных» структур в центральной зоне и аркадных трещин, расположенных по периферии, свидетельствуют о Ш-м, промежуточном типе фаций (рис. 8). Подобная их структура наблюдалась при содержании белка 48,3 ± 2,61 г/л. Среди обследованных женщин данный тип фаций встречался в 9,5% при доброкачественных опухолях яичников, ив 18,1% наблюдений у больных злокачественными опухолями яичников.

При наличии крупных трещин радиальной направленности, сформировавшихся при концентрации белка 80,1 ± 4,43 г/л, в 81,9% случаев выявлялись злокачественные опухоли яичников (рис. 9, IV тип фации содержимого опухоли).

Следует отметить, что в единичных (5,7%) случаях морфоструктур-ная картина фации пунктата доброкачественных опухолей яичников соответствовала IV типу.

Рис. 9. III тип фации содержимого Рис. 10. IV тип фации содержимо-опухоли яичника, xlö го опухоли яичника, х10

Таким образом, морфологическая картина фаций содержимого полостей опухолей яичников определяется биохимическими параметрами биологической жидкости (нарастанием содержания в ней общего белка) и патогистологическими особенностями новообразования, практически не зависит от возраста пациентки и клинических проявлений заболевания.

Полученные результаты указывают на значительную роль процессов окислительной модификации белков в патогенезе хронических воспалительных заболеваний придатков матки, опухолевидных образований и эпителиальных опухолей яичников. Известно, что воспалительная реакция всегда сопровождается выбросом продуктов свободнорадикального окисления, вызывающих повреждения всех типов биологических макромоле-

кул, что, в свою очередь, может привести к формированию опухолевого процесса [Добренькая Г. С. и соавт., 2007; Coffelt S.B. et al., 2009; Korkina L. et al, 2009; Valko M., 2007]. При развитии доброкачественных опухолей гонад, на фоне оксидативного стресса происходит нарастание свободно-радикальных процессов, отмечается нарушение баланса анти- и проокси-дантной систем в сторону преобладания последней. При раке яичников нарушение окислительно-восстановительного равновесия имеет более выраженный характер. Следовательно, окислительная деструкция белков может являться одним из звеньев патогенеза опухолей яичников, а ее продукты можно рассматривать как ранний индикатор формирующихся опухолевых изменений в тканях. Длительный оксидативный стресс усугубляет патологические процессы при опухолевом росте в половых железах, приводя к дальнейшим структурно-функциональным нарушениям на всех уровнях репродуктивной системы.

По данным Valentin L. (2009), чувствительность и специфичность используемых в совокупности в настоящее время трех основных методов диагностики опухолей яичников — пальпации, влагалищного ультразвукового исследования малого таза и определения концентрации CA-125 составляет приблизительно 75%.

Определение карбонильных групп белков в сыворотке крови совместно с морфологическим ее исследованием у больных доброкачественными эпителиальными опухолями яичников соответствовало диагностическому показателю чувствительности 84,7% и специфичности - 31,6%. Невысокая специфичность предлагаемого способа диагностики при исследовании сыворотки крови связана с тем, что ее фация представляет собой тонкий срез неклеточной ткани, в которой фиксируются взаимодействия многочисленных компонентов крови, несущих сведения о происходящих в организме физиологических и патологических процессах [В.Н.Шабалин и соавт., 1996].

В то же время идентификация исследуемого маркера в эндометри-альных смывах и менструальных выделениях, а также их морфологическое исследование у больных с рассматриваемой патологией соответствовало статистическим показателям чувствительности - 82,5%, специфичности-70,5%.

Следовательно, включение в диагностический комплекс методов морфологического и биохимического исследования эндометриальных смывов и менструальных выделений у пациенток из «групп риска» по развитию опухолей яичников дает возможность значительно увеличить чувствительность и повысить специфичность проводимого обследования.

Именно увеличение чувствительности важно на ранних этапах диагностического поиска, когда необходимо исключить или заподозрить на-

личие опухоли. При использовании для диагностики опухоли яичника (дополнительно к традиционным) кристаллографического метода исследования пунктата новообразования, полученного под контролем УЗ-датчика, лапароскопии или во время лапаротомии, специфичность обследования увеличивается до 95,8%.

Таким образом, в результате сравнительного изучения содержания карбонильных групп белков, а также кристаллографического исследования эндометриальных смывов и менструальных выделений у пациенток с подозрением на наличие доброкачественных или злокачественных опухолей яичников установлены новые четкие диагностические критерии данных заболеваний.

Важным преимуществом предлагаемого способа диагностики является неинвазивность и атравматичность забора исследуемого материала, возможность многократного его исследования в условиях женских консультаций, проведение анализов силами лабораторий лечебно-профилактических учреждений. Полученные результаты подтверждают возможность выявления заболевания на начальных этапах его развития, когда наиболее реальным становится выполнение органосохранных операций и, тем самым, сохранение репродуктивного здоровья женщин.

Выводы

1. Нарастание содержания карбонильных групп белков в сыворотке крови, эндометриальных смывах и менструальных выделениях является ранним признаком формирования воспалительных, доброкачественных и злокачественных опухолей яичников. Идентификация карбонильных групп белков в эндометриальных смывах и менструальных выделениях является более информативным, чем в сыворотке крови обследуемых пациенток.

2. Уровень карбонильных групп белков в эндометриальных смывах и менструальных выделениях, превышающий 1,2 нмоль/мг, свидетельствует о наличии у пациентки воспаления придатков матки, более 2,0 нмоль/мг - доброкачественной опухоли, свыше 4,0 нмоль/мг - о риске развития рака яичников.

3. Выявление при микроскопии на поверхности фаций эндометриальных смывов, менструальных выделений трехлучевых трещин и увеличение их площади указывает на вероятность формирования у обследуемой опухолей яичников; появление языковых структур свидетельствует об обострении хронического аднексита.

4. Нарастание количества белка и выявление в содержимом полостей новообразований яичников «кристаллического» морфотипа фаций - характерно для кист и доброкачественных опухолей яичников, «проме-

жуточного» - для пограничных новообразований и «радиального» - для рака данной локализации.

5. Комбинированное исследование эндометриальных смывов и менструальных выделений повышает точность ранней диагностики доброкачественных опухолей яичников и характеризуется: чувствительностью - 82,3%, специфичностью - 71,5%, прогностической ценностью положительного результата теста - 95,0 %, отрицательного - 62,1 %.

Практические рекомендации

1. Для повышения эффективности выявления опухолевидных образований и опухолей яичников традиционные диагностические методы следует дополнять определением содержания карбонильных групп белков в эндометриальных смывах и/или менструальных выделениях пациенток.

2. Содержание карбонильных групп белков в эндометриальных смывах в пределах 1,1-1,9 нмоль/мг у женщин репродуктивного возраста характерно для хронического воспалительного процесса придатков матки. Повышение уровня маркера до 2,0 - 3,5 нмоль/мг указывает на возможность формирования доброкачественной опухоли яичников, 3,6 - 4,9 нмоль/мг - на риск развития рака яичников.

3. С целью повышения эффективности выявления новообразований яичников у женщин «групп риска» рекомендуется проводить структурный анализ эндометриальных смывов или менструальных выделений. При появлении на поверхности фаций трехлучевых трещин и величине их площади до 0,5 - 1,1 мм2 следует думать о формировании доброкачественной опухоли яичников, увеличение площади более 1,2 мм2 связано с риском развития рака яичников.

4. Дли уточнения диагноза при выполнении органосохранных операций у пациенток с опухолевидными образованиями и опухолями яичников во время чревосечения, лапароскопии (или, по показаниям, до операции под контролем УЗ - сканера) рекомендуется производить пункцию кисты с последующим цитологическим и кристаллографическим исследованием полученной жидкости.

5. Для повышения точности диагностики следует учитывать количество общего белка и морфотип фации содержимого полости опухоли яичника. Так, при «кристаллических» типах фаций предполагается наличие доброкачественной опухоли, при «промежуточном» типе требуется максимальная онкологическая настороженность. «Радиальный» тип с высокой степенью вероятности свидетельствует о наличии у пациентки рака яичников.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Д. JI. Оводенко, Е.Г. Шварёв, J1.B. Дикарёва / Диагностическое значение идентификации карбонильных групп белков в биологических жидкостях больных опухолями яичников // Журнал акушерства и женских болезней, том LVII, выпуск 3,2008 г.

2. Е.Г. Шварёв, J1.B. Дикарёва, Д.Л. Оводенко / Определение карбонильных групп белков в эндометриальных смывах как метод ранней диагностики опухолей яичников // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России 30.08.08 - 2.10.08 г.

3.Е.Г. Шварёв, JI.B. Дикарёва, Г.Е. Шварёв, Д.Л. Оводенко / Новый подход к выявлению ГПП мио - эндометрия. // Материалы 8 Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 3-6 октября 2006г. - С. 371.

4. Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, Д. Л. Оводенко, Г.Е. Шварёв / Сравнительное исследование активности некоторых ферментов АОС при доброкачественных и злокачественных гормонозависимых опухолях матки. // Материалы Всероссийской научно-практической и учебно-методической конференции. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей, Пермь, 2006 г., С. 14-15.

5. Е.Г. Шварёв, Л.В. Дикарёва, Д.Л. Оводенко, А.К.Аюпова / Результаты использования метода клиновидной дегидратации для ранней диагностики эпителиальных опухолей яичников. // Материалы 1 регионального научного форума «Мать и дитя», 20 -22 03.2007, г. Казань, 364 - 365.

6. Е.Г. Шварёв, Л.В. Дикарёва, Д. Л. Оводенко, И.А. Шрамкова / Показатели маркеров перекисного окисления белков больных эпителиальными опухолями яичников. // 9 Всероссийский научный форум «Мать и дитя», 2 — 5 октября 2007г.

7. Л.В. Дикарёва, Е.Г.Шварёв, Д. Л. Оводенко, Д.Л. Теплый, А.К. Аюпова / Результаты оценки состояния эндометрия методом клиновидной дегидратации. // Естественные науки (АТУ), №1/ 2007, 54 - 57.

8. Е.Г. Шварёв, Д.Л. Теплый, Д. Л. Оводенко, Л.В. Дикарёва, O.E. Зайцева / Определение карбонильных групп белков в эндометриальных смывах как способ ранней диагностики опухолей яичников // Поволжская конференция, Астрахань, сентябрь, 2007.

9. Е.Г. Шварёв, Л.В. Дикарёва, Д.Л. Оводенко. Оценка метода клиновидной дегидратации для ранней диагностики эпителиальных опухолей яичников. // Труды АГМА Актуальные вопросы современной медицины (посвящено 89-летию АГМА), 2007, том 35, 140- 144.

10. Е.Г. Шварёв, Л.В. Дикарёва, Д.Л.Оводенко /Предварительные данные об идентификации карбонильных групп белков в эндометриальных смывах как возможного маркера опухолей яичников. // НПК «Пути со-

хранения репродуктивного здоровья женщин», 30. 06 - 1. 07 - 2008, г. Волгоград.

11. Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, А.К. Аюпова, И. А. Шрамкова, Д.Л. Оводенко / Патент РФ на изобретение «Способ дифференциальной диагностики опухолевых процессов яичников» №2313794 от 27 декабря 2007 г.

12. Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, А.К. Аюпова, О.Н. Чистякова, Д.Л. Оводенко, Г.Е. Шварёв / Патент РФ на изобретение «Способ диагностики патологии эндометрия» №2290639 от 27 декабря 2006 г.

13. Е.Г. Шварёв, Л.В. Дикарёва, Д. Л. Тёплый, Д.Л. Оводенко, И.А. Шрамкова / Патент РФ на изобретение «Способ ранней диагностики опухолей яичников» №2334986 от 27 сентября 2008 г.

Биохимические и морфоструктурные маркеры биологических жидкостей в диагностике заболеваний придатков матки Оводенко Дмитрий Леонидович

(Россия)

В диссертации представлены результаты биохимического и морфо-структурного исследования биологических жидкостей (сыворотки крови, эндометриальных смывов и менструальных выделений) при воспалительных заболеваниях, доброкачественных и злокачественных опухолях придатков матки. Эффективность раннего выявления больных опухолевидными образованиями и опухолями яичников может быть повышена использованием метода клиновидной дегидратации биологических жидкостей и определением содержания в них карбонильных групп белков дополнительно к традиционным методам диагностики.

Результаты оценки уровня общего белка и морфоструктурных особенностей фаций содержимого полостей опухолей яичников также указывают на характер патологического процесса. Это имеет значение при планировании органосохранных операций у женщин репродуктивного возраста.

Biochemical and morphostructural markers of biological liquids in diagnostics of adnexal diseases Dmitry Ovodenko

(RUSSIA)

The biochemical and morphostructural characteristic of biological liquids (serum of blood, endometrial washes and menstrual blood) at inflammatory diseases, benign and malignant adnexal tumors is given in the dissertation. The results of work are a substantiation for clinical application of a method of wedge-shaped anhydratation of biological liquids and finding in them the content of carbonyl proteins with the purpose to increase the efficiency of early diagnostics of inflammatory adnexal diseases, benign and malignant ovarian tumors.

The results of the estimation of the contents of general protein and morphostructural features cavities of the ovarian tumors, specifying on character of pathological process are presented. It matters at planning organ-save operations for women of reproductive age.

Подписано в печать 19.08.09 г. Тираж 100 экз. Заказ 597 Типография ФГОУ ВПО «АГТУ», тел. 61-45-23 г. Астрахань, Татищева 16ж.

Ранняя диагностика опухолей яичников (ОЯ) — новообразований внутренней локализации, остаётся одной из наиболее сложных проблем гинекологии и онкогинекологии. Как известно, на начальных этапах заболевание отличается скудностью клинических проявлений, чем во многом объясняется сложность его ранней диагностики и не всегда удовлетворительные результаты лечения [46, 76, 147, 149, 105].

Установлено, что в 75 - 87% ОЯ бывают доброкачественными, в 5 - 15% - пограничными, а в остальных случаях - злокачественными. С учётом этого, именно доброкачественные ОЯ (ДОЯ), по мнению ряда авторов, следует расценивать как промежуточный этап в ряду патологических изменений, приводящих, при определённых условиях, к их малигнизации [147, 150, 186]. Поэтому «активный поиск» пациенток с доклиническими формами развития опухолевого процесса (т.е. выявление больных ОЯ в «группах риска») на сегодняшний день рассматривается как один из наиболее эффективных способов вторичной профилактики злокачественных новообразований этой локализации.

Следует отметить, что профилактические мероприятия могут быть успешными, если они начинаются своевременно, с использованием патогенетически обоснованных методик [17]. До настоящего времени многие стороны пато-и гистогенеза ОЯ являются недостаточно изученными, неясными остаются причины прогрессии доброкачественной опухоли в пограничную, а той, в свою очередь, в инвазивную карциному. Всё это даёт основание оценивать существующие подходы к ранней диагностике ОЯ как не всегда эффективные, а полученные результаты - как не вполне удовлетворительные [52].

По мнению экспертов ВОЗ, до сих пор отсутствуют надёжные программы скрининга предопухолевой и опухолевой патологии тела матки и яичников, с помощью которых удалось бы доказать возможность снижения заболеваемости и смертности от новообразований этой локализации.

Среди современных направлений изучения патогенеза опухолевого роста заметное место занимает концепция, основанная на представлениях о важной роли процессов перекисного окисления макромолекул в развитии неоплазий [87, 103, 136, 142, 174, 177]. При этом развивается состояние, получившее название «оксидативного стресса» (ОС), результатом которого является накопление высокотоксичных соединений, приводящих к морфо-функциональным нарушениям клеток и тканей [71, 84, 161, 157].

Несмотря на наличие определённого прогресса в изучении данной проблемы, существует много вопросов о значении механизмов перекисного окисления макромолекул в патогенезе ОЯ. Естественно предположить, что при развитии новообразований гонад создаётся достаточно предпосылок для нарушений в системе про- и антиоксидантов, ведущих к развитию ОС. Маркёры последнего, среди которых наиболее ранними являются карбонильные группы белков (КГБ), могут быть выявлены в биологических жидкостях (БЖ) пациенток задолго до появления манифестных признаков заболевания [39, 104, 129].

Одним из свойств БЖ организма человека и животных является их способность к кристаллизации - сложному физико-химическому процессу, основанному на дегидратации биоматериала с образованием различных по химическому составу и свойствам кристаллогидратов. В связи с этим особый интерес представляет развитие нового направления лабораторной диагностики - клинической спектрокристаллографии, заключающейся в изучении структурообразо-вания БЖ [111, 114, 116].

В качестве изучаемого объекта нами были выбраны сыворотка крови (СК), эндометриальные смывы (ЭС) и менструальные выделения (MB) больных ОЯ, т.к. известно, что структурные изменения эндометрия, как гормонозависи-мой ткани, во многом зависят от функционального состояния яичников. Именно ткань эндометрия наиболее чутко реагирует на изменения гомеостаза органов репродуктивной системы, в том числе и на функциональные нарушения при формирующихся опухолях гонад. В этой связи следует указать на способность ряда ферментов и их изоформ накапливаться при гиперпластических процессах и раке эндометрия (РЭ) в апикальных отделах железистых клеток, а затем выделяться в ЭС [27, 117]. Именно в ЭС и MB показатели чувствительности и специфичности применяемых нами диагностических методов оказались наиболее высокими.

Исследованию подвергали и содержимое полостей ОЯ. При выборе данного биологического субстрата мы исходили из предположения, что метаболиты и продукты деградации .клеток новообразования могут значительно влиять на состав секретируемой опухолью жидкости и это должно отражаться на её биохимических параметрах и морфологической структуре.

Можно предположить, что выявление у женщин из «групп риска» по возникновению ОЯ продуктов окислительной модификации белков (ОМБ) в ЭС, MB и содержимом опухолевых полостей с одновременной оценкой их структурных особенностей позволит повысить эффективность ранней диагностики данной патологии.

Цель исследования

Усовершенствовать раннюю диагностику эпителиальных опухолей яичников путем определения морфоструктурных особенностей эндометриального секрета, менструальных выделений и содержания в них продуктов оксидатив-ного стресса.

Задачи исследования

1. Определить содержание продуктов перекисного окисления белков (карбонильных групп) в сыворотке крови, эндометриальных смывах и менструальных выделениях больных хроническим аднекситом, опухолевидными образованиями и опухолями яичников. Сопоставить полученные данные с клинико-патогистологическими особенностями заболевания.

2. С использованием метода клиновидной дегидратации изучить мор-фоструктурные особенности сыворотки крови, эндометриальных смывов, менструальных выделений обследуемых больных.

3. Оценить возможность повышения точности дифференциальной диагностики формирующихся новообразований придатков матки с применением метода клиновидной дегидратации и определением уровня белка при исследовании содержимого кистозных полостей.

4. Дать клиническую оценку эффективности диагностики новообразований яичников с учётом выявления структурных маркеров в эндометриальных смывах и менструальных выделениях, а также содержания в них карбонильных групп белков.

Научная новизна

Расширены представления о патогенезе воспалительных заболеваний придатков матки, опухолевидных образований и опухолей яичников.

Показана возможность идентификации в эндометриальных смывах и менструальных выделениях продуктов окислительной модификации белков как ранних клинических маркёров формирования опухолевидных образований и опухолей яичников (патент РФ на изобретение №2334986 дата выдачи 28.09.09 г.: «Способ ранней диагностики опухолей яичников»).

В качестве дополнительного теста, подтверждающего наличие воспалительных заболеваний, кист и опухолей яичников, предлагается оценка результатов структурного анализа эндометриальных смывов и менструальных выделений. Показано, что патогномоничным признаком формирующихся новообразований яичников является нарастание площади трёхлучевых при одновременном уменьшении площади радиальных трещин на поверхности фаций указанных биологических жидкостей. Появление на поверхности фаций языковых структур свидетельствует об обострении хронического аднексита

Для дифференциальной диагностики опухолевых процессов придатков матки впервые предложен тест, основанный на морфоструктурном анализе фаций содержимого полостей опухолевоизменённых яичников (патент РФ на изобретение № 2313794, дата выдачи 27.12. 2007г.: «Способ дифференциальной диагностики опухолевых процессов яичников»).

Практическая значимость работы

Результаты работы являются обоснованием для клинического применения методов клиновидной дегидратации биологических жидкостей и определения содержания в них карбонильных групп белков. Это повышает эффективность ранней диагностики воспалительных, опухолевидных образований и опухолей яичников.

Показана высокая диагностическая информативность биохимического и морфологического исследования эндометриальных смывов и менструальных выделений - биологических жидкостей, полученных из матки, находящейся в анатомо-функциональной близости с патологически изменёнными гонадами.

Предлагаемая методика позволяет проводить одновременно биохимическое, цитологическое и кристаллографическое исследование указанных биологических жидкостей. Преимуществом предлагаемого комбинированного способа диагностики является неинвазивность и атравматичность забора материала, возможность многократного повторения исследований в условиях женских консультаций, выполнение анализов силами лабораторий лечебно-профилактических учреждений.

Описан ряд объективных критериев, позволяющих уточнить клинико-лабораторные признаки развития рассматриваемых заболеваний.

Представлены результаты оценки морфоструктурных особенностей фаций полостей новообразований яичников, указывающих на характер патологического процесса. Это имеет значение при планировании органосохранных операций у женщин репродуктивного возраста.

Апробация работы и реализация полученных результатов

Материалы, вошедшие в диссертационную работу, её основные положения были представлены и обсуждены на Поволжской конференции (г. Астрахань, сентябрь 2007г.), научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (г. Волгоград, июнь 2008 г.), на заседаниях Астраханского областного общества акушеров-гинекологов (2007, 2008). Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием кафедр Астраханской государственной медицинской академии и врачей Александро-Мариинской областной клинической больницы г. Астрахани, КБ № 2 «ЮОМЦ», ООД.

По теме диссертационного исследования опубликовано 10 печатных работ, выполненных совместно с сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии ФПО АГМА. Получено 2 патента на изобретения (патент РФ на изобретение № 2313794, дата выдачи 27.12. 2007г.: «Способ дифференциальной диагностики опухолевых процессов яичников», патент РФ на изобретение №2334986 дата выдачи 28.09.09 г.: «Способ ранней диагностики опухолей яичников»).

Результаты работы внедрены в практику гинекологического отделения КБ №2 ФГУ «ЮОМЦ» РОСЗДРАВА, гинекологического отделения МУЗ ГКБ № 5, гинекологического отделения ГУЗ Александро-Мариинской областной клинической больницы, гинекологического отделения ООД г. Астрахани. Основные положения работы используются в научной, педагогической и лечебной деятельности кафедр акушерства и гинекологии Астраханской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту

1. Содержание продуктов оксидативного стресса (карбонильных групп белков) в сыворотке крови, эндометриальных смывах и менструальных выделениях коррелирует с клинико-патогистологическими особенностями заболеваний придатков матки (хронического аднексита, опухолевидных образований и опухолей яичников).

2. Морфоструктурные особенности эндометриальных смывов, менструальных выделений и содержимого полостей новообразований яичников являются дополнительными дифференциально-диагностическими критериями при рассматриваемых заболеваниях.

3. Комбинированное морфо-биохимическое исследование эндометриальных смывов и менструальных выделений позволяет повысить результаты ранней диагностики опухолевидных образований и опухолей яичников у пациенток из «групп риска».

Объём и структура работы

Диссертация состоит из четырех глав, введения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержит 24 таблицы, 40 рисунков. Общий объём 124 страницы. Список литературы включает 119 отечественных и 87 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Нарастание содержания карбонильных групп белков в сыворотке крови, эндометриальных смывах и менструальных выделениях является ранним признаком формирования воспалительных заболеваний, доброкачественных и злокачественных опухолей яичников. Идентификация карбонильных групп белков в эндометриальных смывах и менструальных выделениях является более информативным, чем в сыворотке крови обследуемых пациенток.

2. Уровень карбонильных групп белков в эндометриальных смывах и менструальных выделениях, превышающий 1,2 нмоль/мг, свидетельствует о наличии у пациентки воспаления придатков матки, более 2,0 нмоль/мг — доброкачественной опухоли, свыше 4,0 нмоль/мг - о риске развития рака яичников.

3. Выявление при микроскопии на поверхности фаций эндометриальных смывов, менструальных выделений трёхлучевых трещин и увеличение их площади указывает на вероятность формирования у обследуемой опухолей яичников; появление языковых структур свидетельствует об обострении хронического аднексита.

4. Нарастание количества белка и выявление в содержимом полостей новообразований яичников «кристаллического» морфотипа фаций — характерно для кист и доброкачественных опухолей яичников, «промежуточного» - для пограничных новообразований и «радиального» - для рака данной локализации.

5. Комбинированное исследование эндометриальных смывов и менструальных выделений повышает точность ранней диагностики доброкачественных опухолей яичников и характеризуется: чувствительностью — 82,5%, специфичностью - 70,5%, прогностической ценностью положительного результата теста - 83,4 %, отрицательного — 44,8 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности выявления опухолевидных образований и опухолей яичников традиционные диагностические методы следует дополнять определением содержания карбонильных групп белков в эндометриальных смывах и/или менструальных выделениях пациенток.

2. Содержание карбонильных групп белков в эндометриальных смывах в пределах 1,1 - 1,9 нмоль/мг у женщин репродуктивного возраста характерно для хронического воспалительного процесса придатков матки. Повышение уровня маркёра до 2,0 - 3,5 нмоль/мг указывает на возможность формирования доброкачественной опухоли яичников, 3,6 - 4,9 нмоль/мг - на риск развития рака яичников.

3. С целью повышения эффективности выявления новообразований яичников у женщин «групп риска» рекомендуется проводить структурный анализ эндометриальных смывов или менструальных выделений. При появлении на поверхности фаций трёхлучевых трещин и величине их площади до 0,5 — 1,1 мм2 следует думать о формировании доброкачественной опухоли яичников, увеличение площади более 1,2 мм2 связано с риском развития рака яичников.

4. Для уточнения диагноза при выполнении органосохранных операций у пациенток с опухолевидными образованиями и опухолями яичников во время чревосечения, лапароскопии (или, по показаниям, до операции под контролем УЗ - сканера) рекомендуется производить пункцию кисты с последующим цитологическим и кристаллографическим исследованием полученной жидкости.

5. Для повышения точности диагностики следует учитывать количество общего белка и морфотип фации содержимого полости опухоли яичника. Так, при «кристаллических» типах фаций предполагается наличие доброкачественной опухоли, при «промежуточном» типе требуется максимальная онкологическая настороженность. «Радиальный» тип фации с высокой степенью вероятности свидетельствует о наличии у обследуемой рака яичников.