Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Атрофия альвеолярной части и отростка челюстей при остеопеническом синдроме у больных с патологией щитовидной железы и ипогонадизмом (современные методы диагностики и лечения)

ДИССЕРТАЦИЯ
Атрофия альвеолярной части и отростка челюстей при остеопеническом синдроме у больных с патологией щитовидной железы и ипогонадизмом (современные методы диагностики и лечения) - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Атрофия альвеолярной части и отростка челюстей при остеопеническом синдроме у больных с патологией щитовидной железы и ипогонадизмом (современные методы диагностики и лечения) - тема автореферата по медицине
Козлова, Марина Владленовна Москва 2009 г.
Ученая степень
доктора медицинских наук
ВАК РФ
14.00.21
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Атрофия альвеолярной части и отростка челюстей при остеопеническом синдроме у больных с патологией щитовидной железы и ипогонадизмом (современные методы диагностики и лечения)

На правах рукописи УДК: 616.314085089.84302:616.71007.234

Козлова Марина Владленовна

Атрофия альвеолярной части и отростка челюстей

при остеопеническом синдроме у больных с патологией щитовидной железы и гипогонадизмом (современные методы диагностики и лечения)

14.00.21 - «Стоматология» 14.00.03 - «Эндокринология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

003460017

Москва-2009

003460017

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет

Росздрава»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Панин Андрей Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Мкртумян Ашот Мусаелович

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Лепилин Александр Викторович (ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава»)

доктор медицинских наук, профессор Ушаков Рафаэль Васильевич (ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»)

доктор медицинских наук, профессор Гурьева Ирина Владимировна

(ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»)

Ведущая организация:

ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится года в_часов на заседании

диссертационного совета /Д Ж!.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127206, г. Москва, ул^Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан <</& »2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета:

О.П. Дашкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Повышение объема и прочности альвеолярной кости после реконструктивных остеопластических операций является одной из сложных задач дентальной имплантологии. Отрицательные результаты лечения не всегда можно объяснить неадекватной техникой хирургического вмешательства. Нельзя недооценивать общее состояние организма, факторы риска, приводящие к развитию системного остеопороза.

Остеопороз представляет собой заболевание скелета многофакторной природы, частота которого увеличивается с возрастом (Беневоленская Л.И., 2003). В настоящее время, по данным Всемирной организации здравоохранения, остеопороз по смертности занимает четвертое место среди неинфекционных заболеваний после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологии и сахарного диабета.

Увеличение продолжительности жизни к концу XX века привело к возрастанию численности людей старшей возрастной группы преобладанием женского населения, ведущего активный трудовой образ жизни (Сильман А., 1995; Маличенко С.Б., 2004). Развивающаяся у них гипоэстрогения обусловливает интенсивную потерю костной массы, за счет не только снижения минерального компонента, но и изменения белкового матрикса. По данным По-ходенко-Чудаковой И.О., Дрожжи Е.В. (2005), Стрюковой Р.Л. (2006), у женщин в постменопаузальном периоде чаще отмечается вторичная адентия с различной степенью выраженности атрофии альвеолярной кости.

Как показано в экспериментальных исследованиях Салеевой Г.Т. (2003), при дефиците эстрогенов нарушаются механизмы ремоделирования, что отрицательно влияет на процессы остеоинтеграции при дентальной имплантации, а монотерапия препаратами кальция и витамина Б не дает полной коррекции обменных процессов. Следовательно, восстановление жевательной эффективности у данной категории лиц с помощью дентальной имплантации не всегда возможно, что представляет интерес для дальнейшего изучения.

Никитин A.A., Титова A.B. (2004-2006) отмечают, что при остеопорозе происходит замедленное заживление послеоперационных костных ран, в некоторых случаях с отторжением биокомпозиционного материала. Авторы связывают это с грубыми метаболическими и микроциркуляторными изменениями в зоне хирургического вмешательства.

Исследования последних лет установили, что у лиц старшей возрастной группы атрофия челюстей служила противопоказанием к проведению дентальной имплантации в 50-61% случаев (Oikarinen К. et al., 1995; Кандей-кин Н.В., 2000). Применение реконструктивных остеопластических операций у этих пациентов создает дополнительную мотивацию к изучению состояния ремоделирования костной ткани челюстей при остеогенезе.

Наряду с этим катастрофическое разрушение экосистемы привело к тому, что у молодых развиваются различные эндокринопатии, характерные для пожилого и престарелого возраста. В первую очередь поражаются щитовидная и паращитовидная железы, островковый аппарат поджелудочной железы, гонады. Гормоны, секретируемые этими железами, наряду со специфическими эффектами оказывают и выраженное влияние на фосфорно-кальциевый обмен, что вызывает несвоевременное наступление или отсутствие формирования пиковой костной массы (Белоус A.M., Панков Е.Я., 1997; Григорян O.P., Себ-ко Т.В., 1998; Александровский Я.А., 2005).

Избыточная или недостаточная продукция гормонов железами внутренней секреции играет значительную роль в патогенезе метаболических остеопатии (Марова Е.И., Ахкубекова Н.К., 1999; Мкртумян A.M., 2000). В структуре эндокринной патологии наиболее распространены заболевания щитовидной железы и гипогонадизм.

В литературе встречается множество работ, посвященных различным видам патологии щитовидной железы, протекающей как с повышенной секрецией тиреоидных гормонов, так и с гипотиреозом, развитием остеопениче-ского синдрома, характеризующегося деминерализацией осевого и периферического скелета (Рожинская Л.Я., 2000; Беневоленская Л.И., 2003). Однако

недостаточно работ, посвященных метаболизму костной ткани челюстей при данной патологии. Следовательно, дальнейшее изучение этого вопроса имеет важное теоретическое и практическое значение.

У мужчин репродуктивного возраста чаще имеет место вторичный ос-теопороз, развивающийся на фоне гипогонадизма. Дефицит андрогенов клинически и лабораторно трудно диагностируется, так как отсутствует четкая симптоматика недостаточности тестостерона, и нередко отмечаются ложные результаты гормональных тестов, однако наличие остеопенического синдрома чаще свидетельствует о данной патологии. Андрогены играют важную роль в костном обмене как непосредственно, так и опосредованно. Оказывают дополнительное влияние на костеобразование за счет повышения синтеза инсулиноподобного фактора роста I и увеличения количества рецепторов к инсулиноподобному фактору роста II на остеогенных клетках (Poor G., 1995; Francis R.M., 1996; Abu Е.О., et al.,1997; Brümsen C.A., Papapoulos S.E., 2002). Поэтому изучение влияния дефицита андрогенов на состояние зубочелюст-ной системы имеет решающее значение в диагностике данной патологии.

Сущность патогенеза любого вида остеопороза состоит в дисбалансе процессов резорбции и костеобразования, которые вызывают изменения количества и качества костной ткани, определяя ее прочность. В литературе встречаются единичные работы, указывающие на наличие прямой корреляционной связи степени потери минеральной плотности кости челюстей с деминерализацией в различных отделах скелета, протекающих по одним патогенетическим механизмам (Straka Michal., 2001; Mattson J.S., Cerutis D.R., 2002; Pluskicwicz W., Drozdzowska В., Dilling M., 2006). Дальнейшее изучение этого вопроса представляет большое медико-социальное значение.

В последнее время в остеологии делается акцент на изучении качества кости, в понятие которого входят архитектоника, органический матрикс и наличие микроповреждений (Рожинская Л.Я., 2003). При отсутствии распространенных методов определения качественных характеристик костной ткани челюстей достоверным исследованием является биопсия с гистоморфо-

метрическим изучением маркеров костного обмена, которые в стоматологической литературе недостаточно отражены.

В условиях ожидаемого дальнейшего увеличения числа больных остео-порозом решение проблемы объема и прочности костной ткани челюстей состоит в комплексном лечении, которое включает разработку адекватной техники хирургического вмешательства и использование фармакопрепаратов, влияющих на механизмы ремоделирования, тем самым способствующих увеличению массы и улучшению качества кости (Родионова С.С., Макарова М.А., 2001; Родионова С.С., Колондаев А.Ф. и др., 2006).

Фармакокоррекция метаболических остеопатий (за счет создания различных программ) на органном уровне является идеальным условием для оптимизации остеогенеза, так как способствует достижению положительного баланса между резорбцией и образованием костной ткани в ремоделирующих циклах для восстановления анатомической нормы трабекулярной составляющей, кортекса в челюстном сегменте скелета. Представляется актуальным изучение патогенеза различных форм остеопороза и степени изменения обмена кости, развивающихся при атрофии альвеолярной части челюстей у пациентов с различными эндокринопатиями, для разработки комплексной реабилитации пациентов.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения атрофии альвеолярной части и отростка челюстей при остеопеническом синдроме у пациентов с патологией щитовидной железы и гипогонадизмом.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние процессов ремоделирования при атрофии альвеолярной части (отростка) челюстей у пациентов с патологией щитовидной железы и гипогонадизмом.

2. Разработать алгоритм диагностики нарушений костного обмена у пациентов с различной степенью атрофии альвеолярной части (отростка) челюстей при остеопеническом синдроме на фоне патологии щитовидной железы и гипогонадизма.

3. Создать программу предоперационной фармакотерапии различных форм системного остеопороза, направленную на коррекцию нарушений процессов ремоделирования, с целью повышения качества альвеолярной кости.

4. Совершенствовать традиционные методы хирургического лечения атрофии альвеолярной части (отростка) челюстей у пациентов с системными нарушениями ремоделирования на фоне антиостеопоретической терапии и стабилизации костного обмена.

5. Определить критерий прогнозирования качества и прочности альвеолярной кости для проведения дентальной имплантации у больных после реконструктивных остеопластических операций.

6. Разработать послеоперационную коррекцию дисбаланса ремоделирования для оптимизации остеогенеза в зоне хирургического вмешательства.

7. Провести ретроспективный анализ результатов ранее проведенных остеопластических операций и дентальной имплантации у пациентов с патологией щитовидной железы и гипогонадизмом.

8. Оценить эффективность комплексного лечения пациентов с атрофией альвеолярной части (отростка) челюстей при системных нарушениях ремоделирования (остеопеническом синдроме).

Научная новизна.

Новыми являются данные о том, что при гипертиреозе нарушение секреции кальцийрегулирующих гормонов и высокая продукция паракринных факторов вызывают генерализованную остеопатию, более выраженную в альвеолярной части челюстей. Под действием избыточной секреции тирео-идных гормонов в ремоделировании альвеолярной кости преобладает фаза резорбции с нарушением ее микроархитектоники, истончением и повреждением трабекул, замещением костного мозга жировой тканью. Данный тиро-идный статус характеризуется наибольшей степенью деминерализации осевого и периферического скелета, а в зубочелюстной системе проявляется ранней потерей зубов и значительной атрофией альвеолярной части челюстей, составляющей объем категории С и Б.

Впервые установлено, что при гипофункции щитовидной железы в альвеолярной части (отростка) челюстей преобладает угнетение анаболических процессов, о чем свидетельствуют показатели костного метаболизма и гисто-морфометрические маркеры ремоделирования. Клинически генерализованная тироидная остеопатия проявляется остеопенией поясничного отдела позвоночника и шейки бедра, а в зубочелюстной системе - наличием концевых дефектов с атрофией альвеолярной кости либо по ширине, либо по высоте.

Впервые показано, что у женщин с атрофией альвеолярной части (отростка) челюстей, находящихся в физиологической менопаузе без дополнительных факторов риска развития системных остеопатии, костный метаболизм сохраняет динамику, свойственную здоровым людям. Дефицит эстрогенов оказывает влияние на ремоделирование альвеолярной кости через нарушение секреции кальцийрегулирующих пептидов и напрямую подавляет метаболические процессы в ней, о чем свидетельствуют гистоморфометриче-ские маркеры.

Получены новые данные, что у женщин на фоне субклинического тиреотоксикоза дефицит эстрогенов вызывает дисбаланс ремоделирования альвеолярной части (отростка) челюстей с грубыми нарушениями костного обмена, активацией остеокластической резорбции, которые приводят к развитию «высокообменной» метаболической остеопатии, о чем свидетельствует суммарное действие нескольких факторов. Клинически данное гормональное состояние проявляется наличием выраженной остеопении осевого, периферического скелета и значительной атрофией альвеолярной кости в области отсутствующих зубов.

Новыми являются данные о том, что при мужском гипогонадизме происходит подавление костеобразования, сопровождающееся интенсивным снижением костной массы в результате неадекватно низкого формирования ее пиковых значений. Степень деминерализации осевого и периферического скелета, атрофия челюстей находятся в прямой корреляционной зависимости от возраста.

Клинически дефицит андрогенов в челюстно-лицевой области проявляется ранней потерей зубов и выраженной атрофией альвеолярной кости.

Впервые, основываясь на анализе группы сравнения, доказано, что перед реконструктивными остеопластическими операциями для повышения качества альвеолярной кости в реципиентном и донорском участке следует проводить коррекцию дисбаланса ремоделирования в зависимости от патогенеза развития данных нарушений.

Впервые разработаны схемы и определены сроки коррекции дисбаланса ремоделирования в результате комбинации антиостеопоретических препаратов различных фармакологических групп, воздействующих на разные звенья патогенеза метаболических остеопатий и тем самым повышающих качество альвеолярной кости в зоне хирургического вмешательства.

Впервые доказано, что, несмотря на стабилизацию костного метаболизма после трехмесячной антиостеопоретической терапии комбинацией препаратов с различным механизмом действия, в послеоперационном периоде отмечается активация фазы резорбции, которая увеличивает риск развития ранних и поздних осложнений. Поэтому пациентам с различными эндокри-нопатиями после реконструктивных остеопластических операций в первую фазу следует назначать препараты, подавляющие остеокластическую резорбцию, а во второй фазе репаративной регенерации - препараты стимулирующие костеобразование.

Практическое значение.

Предложен диагностический алгоритм выявления системных метаболических остеопатий и нарушений показателей костного метаболизма у пациентов с атрофией альвеолярной кости в области отсутствующих зубов при различной эндокринной патологии.

Исходя из наличия метаболических остеопатий у больных с атрофией альвеолярной части челюстей при различной эндокринной патологии, разработаны и внедрены в практику схемы предоперационной патогенетической коррекции дисбаланса ремоделирования в зависимости от скорости метабо-

лизма в костной ткани, способствующие повышению ее качества в зоне хирургического вмешательства.

Обосновано проведение реконструктивных остеопластических операций у пациентов с метаболическими остеопатиями при различной эндокринной патологии после курса патогенетической остеопоретической терапии и стабилизации скорости костного метаболизма. Ретромолярная и подбородочная области, где отмечается усиление остеобластической активности, могут служить донорскими участками для формирования аутотрансплантата,

В раннем послеоперационном периоде для снижения риска развития возможных осложнений в комплекс лечения следует включать препараты подавляющие резорбцию: миакальцик, альфакальцидол и местно раствор ксидифона, а во второй фазе остеогенеза для оптимизации костеобразования необходимо назначать остеогенон в течение 3-х месяцев при хирургических вмешательствах на нижней челюсти и 6-ти месяцев при операциях на верхней челюсти.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При атрофии альвеолярной части (отростка) челюстей у пациентов с различными эндокринопатиями отмечается дисбаланс ремоделирования во всем скелете, проявление которого зависит от гормонального статуса и степени влияния системных гормонов на метаболизм в костной ткани и активность остеогенных клеток.

2. Для повышения качества кости в зоне операционного вмешательства перед реконструктивными остеопластическими операциями у пациентов с метаболическими остеопатиями необходимо проводить курс антиостеопоретиче-ской терапии в соответствии с патогенезом дисбаланса ремоделирования.

3. После реконструкции альвеолярной части челюстей в первой фазе репаративной регенерации для снижения развития возможных осложнений следует назначать фармакологические препараты антирезорбтивного действия независимо от причины патогенеза системных метаболических остеопа-тий, с последующей стимуляцией костеобразования на весь срок остеогенеза.

Личный вклад автора. На первом этапе исследования диссертантом были проанализированы данные, полученные у 160 пациентов с атрофией альвеолярной кости, находившихся на обследовании по поводу остеопениче-ского синдрома. На основании чего разработан алгоритм предоперационной коррекции дисбаланса ремоделирования альвеолярной кости при ее атрофии в зависимости от степени минерализации осевого или периферического скелета и скорости костного метаболизма. На II этапе - автором прооперировано 60 больных, которым проведены реконструктивные остеопластические операции, представленные в работе, способствующие созданию адекватного объема альвеолярной кости. Разработана послеоперационная терапия препаратами различных фармакологических групп, применяемыми для лечения ос-теопороза, что способствовало профилактике развития осложнений.

Внедрение результатов исследования. В хирургическом отделении клинико-диагностического центра Московского государственного медико-стоматологического университета опробованы и внедрены в практическую деятельность методы диагностики метаболических остеопатий и комплексной реабилитации пациентов с атрофией альвеолярной кости и различными эндокри-нопатиями. На кафедре факультетской хирургической стоматологии и имплантологии полученные результаты исследования используются в учебном процессе на цикле «имплантология», а также на практических занятиях, в лекционном материале по хирургической стоматологии у студентов 3 и 4 курсов стоматологического факультета. Результаты исследования введены в программу повышения квалификации врачей хирургов стоматологов по теме «дентальная имплантация»; издано учебное пособие дня врачей; оформлено изобретение «Способ лечения атрофии альвеолярной части или отростка челюстей при остеопениче-ском синдроме» № 053142 Регистрационный № 2008141060.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на XII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни». Москва, 1-3 октября 2007г.; на V Всероссийской научно-практической конференции Дентал-Ревю «Образование, наука и практика в

стоматологии»,- Москва, 12-15 февраля 2008г.; IX Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию стоматологического факультета Саратовского государственного медицинского университета. Саратов, 3-4 июня 2008г.; научно-практической конференции с международным участием на тему: «Реконструктивные костно-пластические операции в стоматологической имплантологии». Москва, 3-4 октября 2008г. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании 7 кафедр стоматологического и лечебного факультета, которое состоялось 6 ноября 2008 г.

Публикации. Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в 34 работах соискателя, из которых 5 опубликованы в иностранных сборниках, 8 статей помещены в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 274 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, 8 выводов, 9 практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, который включает 405 источников, из них 150 отечественных и 254 иностранных. Работа иллюстрирована 110 рисунками и 64 таблицами, содержит клинические примеры.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика клинического материала. В диссертации рассмотрены сведения о находившихся на обследовании и лечении 160 пациентах, обратившихся на кафедру факультетской хирургической стоматологи и имплантологии МГМСУ с 2003 по 2008 г. по поводу восстановления зубных рядов с помощью дентальных имплантатов.

Исследование проводили в два этапа, что позволило уточнить особенность механизма нарушений ремоделирования альвеолярной кости у пациентов при остеопеническом синдроме и разработать методы комплексного лечения.

Критерием включения в диссертационное исследование пациентов служила атрофия альвеолярной части (отростка) челюстей в области отсутствующих зубов, препятствующая проведению дентальной имплантации (ДИ).

Принципом рандомизации явилось наличие эндокринопатии связанной с патологией щитовидной железы (ЩЖ), дефицитом эстрогенов у женщин (физиологическая менопауза) и андрогенов у мужчин. Клиническое состояние всех обследуемых на I этапе выявляли после детального изучения скри-нинговых анкет. В которых пациенты, подробно отвечая на вопросы, освещали состояние своего здоровья и кровных родственников, особенности питания, образ жизни, а также прием в течение жизни различных лекарственных препаратов, способствующих развитию метаболических остеопатии (ят-рогенного, вторичного остеопороза).

Критерием исключения служило наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта, хронических обструктивных болезней легких, патологии почек и сердечно-сосудистой системы, различных аутоиммунных состояний. Также в исследование не включались лица, имеющие в анамнезе гинекологические заболевания и получавшие заместительную гормональную терапию (ЗГТ) по поводу дефицита лютеиновой фазы и глюкокортикоиды.

На I этапе исследования 160 пациентов были разделены на семь групп:

I группа сравнения (ретроспективный анализ осложнений остеопла-стических операций и ДИ), - 10 человек, в том числе 5 пациентов (3 женщины и 2 мужчины) в возрасте 30-50 лет и 5 женщин 54-65 лет, находившихся в физиологической менопаузе более 5 лет.

II группа - 30 человек (20 женщин и 10 мужчин) в возрасте 30-50 лет с гиперфункцией ЩЖ различной этиологии.

III группа - 30 человек (20 женщин и 10 мужчин) в возрасте 30-50 лет с гипофункцией ЩЖ.

IV группа - 30 пациенток 54-65 лет в физиологической менопаузе более 5 лет.

V группа - 30 женщин 54-65 лет, находившихся в менопаузе более 5 лет, с патологией ЩЖ.

VI группа - 20 мужчин 24-40 лет с дефицитом андрогенов различной этиологии.

YII группа, контрольная - 10 практически здоровых лиц, (5 женщин и 5 мужчин) в возрасте 30-40 лет без дефектов альвеолярной части и отростка челюстей в области отсутствующих зубов.

Оценка и коррекция эндокринного статуса, а также метаболических нарушений проводилась на кафедре эндокринологии и диабетологии лечебного факультета МГМСУ проф. Мкртумяном A.M.

Размеры атрофии альвеолярной части и отростка челюстей определяли на основании изучения местного стоматологического статуса, включающего осмотр, пальпацию, анализ гипсовых диагностических моделей, данных ор-топантомографии и компьютерной томографии (KT).

Состояние дефекта альвеолярной части и отростка челюстей оценивали в зависимости от объема кости, достаточного для проведения ДИ, придерживаясь классификации Mich С.Е., Judi К.В.М. (1987), что и являлось показанием к проведению различных видов реконструктивных осеопластических операций (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика категорий объема альвеолярной кости по классификации Mich С.Б., Judi К.В.М. (1987)

Категория кости Характеристика

А достаточно кости Избыток объема кости. Ширина от 5мм и более, высота от 10мм и более

В минимально достаточно кости Слабоумеренная атрофия, по высоте достаточная, как и в группе А, по ширине от 2 до 4 мм

С недостаточно кости Объем кости недостаточен: по высоте менее 8-10 мм или по высоте и ширине от 2 до 4 мм. Умеренная атрофия

О дефицит костной ткани Полная потеря альвеолярного отростка и атрофия ба-зальной кости. Тяжелая атрофия

Характеристика пациентов в зависимости от степени атрофии альвеолярной части челюстей и наличия сопутствующей патологии представлена ниже.

1. Характеристика пациентов, имеющих объем костной ткани по ширине от 2 до 3 мм, по высоте 10-12мм, категория В, в зависимости от сопутствующей патологии, представлена в табл. 2

Таблица 2

Распределение пациентов с объемом альвеолярной кости категории В, в зависимости от эндокринного статуса

Группа Число пациентов Женщины Мужчины

Лица репродуктивного возраста гипофункция ЩЖ 13 9 4

Женщины в менопаузе без факторов риска остеопатии 12 12 0

Гипогонадизм мужчины 24-30 лет. 10 0 10

Гипогонадизм мужчины 31—40 лет 1 0 1

Всего: 34 21 15

2. Характеристика пациентов, имеющих атрофию альвеолярной части и отростка по высоте (ширина 5 мм, высота 3 - 5мм), объем - категория С, представлена в табл.3.

Таблица 3

Распределение пациентов с объемом альвеолярной кости категории С, в зависимости от эндокринного статуса

Группа Число пациентов Женщины Мужчины

Лица репродуктивного возраста гипофункция ЩЖ 17 11 6

Женщины в менопаузе без факторов риска остеопатий 16 16 0

Гипогонадизм мужчины 31-40 лет 3 0 3

Всего 34 27 9

3. Характеристика больных с атрофией альвеолярной кости по ширине и высоте (ширина 2-Змм и высота 3-5мм), объем-категория С представлена в табл. 4.

Таблица 4

Распределение пациентов с объемом альвеолярной кости категории С, в зависимости от эндокринного статуса

Группа Число пациентов Женщины Мужчины

Лица репродуктивного возраста гиперфункция ЩЖ 22 16 6

Женщины в менопаузе субклинический тиреотоксикоз 30 30 0

Гипогонадизм мужчины 31-40 лет 6 6

Всего 58 46 12

4. 8 больных репродуктивного возраста с гиперфункцией ЩЖ при полном отсутствии зубов имели значительную атрофию альвеолярной кости с объемом категории D по классификации Mich С.Е., Judi К.В.М. (1987).

На II этапе исследования оперативное лечение по поводу реконструкции объема альвеолярной части челюстей проведено 60 больным, которые были разделены на две подгруппы по 30 человек в каждой (табл.5):

1-я подгруппа - пациенты без антиостеопоретической терапии в послеоперационном периоде;

2-я подгруппа - больные, получавшие антиостеопоретические препараты различных фармакологических групп.

Таблица 5

Распределение пациентов в зависимости от категории объема альвеолярной кости и сопутствующей патологии

1 подгруппа 2 подгруппа

Группа категория В категория С категория В категория С

Лица репродуктивного возраста гипофункция ЩЖ 4 2 3 4

1 подгруппа 2 подгруппа

Группа категория В категория С категория В категория С

Женщины в мено-

паузе без факторов 6 3 4 5

риска остеопатии

Женщины в мено-

паузе субклиничиче- 0 8 0 4

ский тиреотоксикоз

Мужчин с гипогона- 5 2 б 4

дизмом

Всего: 15 15 13 17

Рентгенологическое исследование. Ортопантомография проводилась в рентгенологическом отделении клинико-диагностического центра МГМСУ на ортопантомографе «Феникс» (фирма «Радиента», Финляндия).

Компьютерная томография (KT) выполнялась в рентгенологическом отделении центрального НИИ стоматологии на спиральном компьютерном томографе IV поколения американской фирмы «Picker-PQ2000».

Деиситометрическое исследование костей скелета. Для диагностики системных метаболических остеопатии у всех больных проводили двухэнерге-тическую рентгенологическую абсорбциометрию (DEXA) на денситометре Discovery W фирмы «HOLOGIC» в области поясничного отдела позвоночника на уровне Li - Ь4 и шейки бедра. Денситограммы оценивали по Т-критерию, являющемуся основополагающим для оценки выраженности минеральной плотности кости (МПК): его величина в SD от -1 до -2,5 соответствовала остеопе-нии; при отклонении SD более -2,5 диагностировали остеопороз (ОП).

Деиситометрическое исследование проводили на кафедре ревматологии (зав. доцент Пихлак А.Э.) факультета последипломного образования МГМСУ.

Ультразвуковое исследование ЩЖ проводили на базе детской клинической больницы №2 "Святого Владимира" на аппарате «Soné - Seape».

Лабораторные методы исследования. Для оценки состояния костного метаболизма и выбора адекватной терапии определяли утром натощак содержание в сыворотке крови следующих параметров:

1) кальцийрегулирующих гормонов: паратиреоидного гормона (ПТГ, в пг/мл) определяли с помощью специального набора фирмы DPC LKPPI; кальцитонина (КАТ в нг/мл) набором фирмы DPC LKCL1; на автоанализаторе «Immulite»;

2) маркера костной резорбции 13 Cross Laps, показывающего величину ресинтеза кости по количеству продуктов деградации коллагена I типа в сыворотке крови, с помощью набора фирмы «РОШ» 11972308 122 на автоанализаторе «Elecsys»;

3) остеокальцина (в нг/мл) - неколлагенового белка, связывающего коллаген с образованным гидроксиапатитом, методом твердофазного хеми-люминесцентного иммуноанализа с помощью набора фирмы DPC LKOSI на автоанализаторе «Immulite»;

4) паракринных факторов: интерлейкина-1 (ИЛ-1, в пг/мл) специальным набором фирмы DPC LKLIZ; интерлейкина-2 (ИЛ-2, в Ед/мл) набором фирмы DPC LKIPZ; интерлейкина-6 (ИЛ-6, в пг/мл) набором DPC LK6PZ; фактора некроза опухоли - а (ФНО- а, в пг/мл) набором DPC LKNFZ на автоанализаторе «Immulite»;

5) тиреотропного гормона (ТТГ, в мкМЕ/мл) набором фирмы Abbott 6С5232; тиреоидных гормонов: трийодтиронина (Т3свободный, в пмоль/л) набором фирмы Abbott 6С4822; тироксина (Т4свободный, в пмоль/л) набором Abbott 6С5032 на анализаторе «Architect»;

6) общего кальция (в ммоль/л) методом Арсеназо -111 набором фирмы BIOCON 2003 на анализаторе «Flexor» и ионизированного кальция (в ммоль/л) ионселективным методом набором серии EASYLYTE анализатором электролитов EASYLYTE.

7) общего тестостерона (в нмоль/л) у мужчин с целью оценки андро-генного статуса, набором DPC LKTW1 на автоанализаторе «Immulite» .

Данные исследования были выполнены на базе центра медицинской диагностики и обучения «Вера», в лаборатории обменных заболеваний суставов и позвоночника МГМСУ. Анализы проводились на I этапе скрининга-

вого обследования, после предоперационной коррекции и на 3-5 сутки после реконструктивных остеопластических операций.

Гистоморфометрическое исследование альвеолярной костной ткани. Во время ДИ или реконструктивной остеопластической операции с помощью тонкой, полой фрезы проводили забор костной ткани для гистологического исследования. После декальцинации биоптат окрашивали гематоксилином и эозином. Для количественной оценки изменений, выявленных на тканевых срезах, применяли компьютерную систему, цифровую фотокамеру DCM-300 и оптический микроскоп Karl Zeiss Yena (Германия) с высоким разрешением (3,0 млн. пикселей), что позволило вместе с выбором необходимого увеличения микроскопа воспроизводить и изучать любые детали объектов, а также рассчитывать морфологические параметры костного обмена.

Непосредственные измерения проводили с помощью специальной программы, разработанной Деевым A.A., по инструкции описанной Ревел П.А. (1993), Риггз Б.Л., Мелтон III Л.Д. (2000). На экране монитора после выделения курсором мыши поверхности остеоида, трабекул и участков резорбции длина линий каждого из очерченных образований во всех исследуемых полях поступала в компьютер, что в результате предварительной калибровки позволило получить значения исследуемых параметров. По программе измеряли каждый показатель и определяли объем костной ткани, объем остеоида и общий объем трабекул, а также площадь резорбируемой поверхности, среднею ширину одной трабекулы.

Описание гистологических препаратов проводил проф. д.м.н. Швец В.Н.

Субъективная оценка пациентами результатов лечения. Пациентам предлагали охарактеризовать результаты лечения через 7-10 суток после проводимых остеопластических реконструктивных операций.

С этой целью была составлена шкала субъективной оценки местного статуса в послеоперационном периоде:

• интенсивность боли в области реципиентного участка;

• интенсивность боли в области донорского участка;

• припухлость в области реципиентного участка;

• припухлость в области донорского участка;

Каждую жалобу градуировали по четырем пунктам:

• отсутствие - 0 баллов;

• слабо выраженная - 1 балл;

• умеренно выраженная - 2 балла;

• значительно выраженная - 3 балла.

Методы хирургического лечения больных с атрофией альвеолярной части и отростка челюсти. Коррекцию атрофии альвеолярной части челюсти у 60 больных проводили с помощью операции: «винирная-пластика» или синус-лифтинг, по традиционным методикам. Адекватный объем создавали с помощью аутотрансплантата, взятого с подбородочной области или ретромолярной ямки.

Методы статистического анализа. Статистический анализ данных осуществляли с помощью стандартного пакета программ БТАТКПСА 6.0. Вычисляли М - среднее арифметическое и ш - ошибку среднего арифметического. На основании расчета ^критерия Стьюдента для двух вариационных рядов устанавливали р - вероятность их отличия. Достоверным считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

10 пациентам I группы в различных медицинских учреждениях Москвы проводили ДИ или реконструктивные остеопластические операции для создания адекватного объема альвеолярной части (отростка) челюстей. Во всех случаях произошло осложнение в виде перииплантитов или резорбции кости в зоне хирургического вмешательства с образованием дефекта.

Анализ скрининговых анкет показал наличие различной соматической патологии у обследуемых. У 5 пациенток в физиологической менопаузе и 2

женщин репродуктивного возраста имелись заболевания ЩЖ, у 2 мужчин -гипогонадизм и 1 больная была с хирургической менопаузой без ЗГТ.

После денситометрического обследования у пациентов группы сравнения впервые диагностирован остеопенический синдром. В 6 случаях в люмбальном отделе позвоночника установлена остеопения, у 4 человек - ОП. У 3-х больных в области шейки бедра выявлен ОП, у оставшихся 7 женщин изменения в периферическом скелете по Т - критерию соответствовали остеопении.

При исследовании обмена кости у пациентов группы сравнения отмечались явления вторичного гиперпаратиреоза с усиленной секрецией ПТГ и снижением активности гипокальциемического гормона КАТ, повышение продукции ФНО-а и ИЛ-1, что свидетельствовало об активации остеокластов. Поэтому после проведенного хирургического вмешательства (ДИ, реконструктивной остеопластической операции) определялась усиленная резорбция кости в зоне оперативного вмешательства с образованием обширных дефектов.

Во II группе наблюдалось 30 пациентов репродуктивного возраста с патологией ЩЖ. При исследовании тироидной функции ЩЖ отмечалось повышение концентрации Т4 свободного 36,1± 2,4 (норма 24,0 ± 1,3 пмоль/л) и снижение уровня ТТГ 0,37± 0,02 (норма 1,5±0,4 мк МЕ/мл), что соответствовало состоянию гипертиреоза (р<0,001).

При анализе состояния зубочелюстной системы у лиц репродуктивного возраста с гиперфункцией ЩЖ выявлено у 8 человек (26%) полное отсутствие зубов со значительной атрофией альвеолярной части и отростка челюстей, соответствующей объему категории Б, вследствие чего было невозможно фиксировать съемные протезы. У 22 (73%) наблюдались концевые дефекты с истончением как по ширине менее 5 мм, так и по высоте менее 6 -8 мм с объемом костной ткани категории С.

При денситометрическом исследовании у всех обследуемых диагностирован ОП поясничного отдела позвоночника, при этом у 8 человек с минимальным объемом альвеолярной кости (категория Б) МПК по Т критерию была ниже: ББ -3,6 ± 0,1 (р<0,001), а в области шейки бедра БЭ -2,8 ±0,3 (р<0,05).

22

1 2 3 4 6 6 7

Показатели крови

1 -ГПТ(пг/мл) (р<0.001); 2 - КАТ (нг/мл) (р<0.01); 3 - ФНО-а (пг/мл) (р<0.05);

4 - ИЛ -1 (пг/мл) (р<0.01); 5 - ИЛ-2 (Цц/мл) (р>0.1); 6 - ИЛ - 6 (пг/мл) (р<0.001); ,

7 - Остеокальцин (нг/мл) (р<0.001);

ЕЯ Контроль ■ Гнпертиреоч

Рис.6. Показатели костного обмена у пациентов репродуктивного возраста с гипертиреозом

Показатели костного метаболизма (рис.6) у пациентов репродуктивного возраста с гиперфункцией ЩЖ свидетельствовали о развитии вторичного гиперпаратиреоза с высокой секрецией ПТГ и пониженной выработкой КАТ. , По-видимому, этому способствовала избыточная продукция паракринных факторов, активирующих остеокластогенез, подавляющая функцию остеобластов (ОБ). Это мнение подтверждается снижением в 1,8 раза концентрации остеокальцина.

1 2 3 4 6

Исследуемые показатели

1 - Общий объем губчатой ткани (%) (р<0.001);

2 - Общий объем ОС-геоида (%) (р<0.001); 3 - Общий объем трабекул (%) (р<0.001);

4 - Общая резорбируемая поверхность трабекул (мкм2) (р<0.05);

5 - Средняя ширина одной трабекулы (мкм) (р<0,001);

Н Контроль ■ Гнпертиреоч

Рис.7. Показатели гистоморфометрии альвеолярной кости у пациентов репродуктивного возраста при гипертиреозе

При гистоморфометрическом исследовании биоптатов альвеолярной кости, взятых из зоны оперативного вмешательства, отчетливо прослеживалось наибольшее снижение объема костной ткани по сравнению с контролем, а также уменьшение ширины трабекул (р<0,001) и максимальное повышение общей резорбируемой поверхности (р<0,05) (рис. 7).

Таким образом, у пациентов II группы репродуктивного возраста на фоне тиреотоксикоза отмечался дисбаланс ремоделирования с преобладанием фазы резорбции и высокой скоростью костного обмена. Данное состояние клинически проявлялось наличием ОП люмбального отдела позвоночника и остеопенией шейки бедра, а в зубочелюстной системе наличием дефектов зубных рядов со значительной атрофией альвеолярной кости, составляющей объем категории С и Э. Схема дисбаланса резорбции и ремоделирования представлена на рис. 8.

1

Рис.8.. Схема дисбаланса резорбции и ремоделирования альвеолярной кости у больных репродуктивного возраста при гипертиреозе

Всем пациентам после консультации эндокринолога и стабилизации тироидного статуса ЩЖ, в течение трех месяцев назначалась комплексная антиостеопоретическая терапия. Применяли препараты, оказывающие анти-резорбтивное действие и понижающие скорость метаболических процессов: эндоназальный спрей миакальцик по 200 МЕ один раз в день, альфакальци-дол (Альфа тева) по 0,25 мкг в сутки, для профилактики развития гипо-кальциемии назначали препараты кальция (кальцемин 1 табл. в день).

123456789

Показатели крови

1 - ПГГ (пг/мл) (Р>0.001); 2 - КАТ (нг/мл) (Р<0.01); 3 - ФНО-а (пг/мл) (р<0.02);

4- ИЛ-1 (пг/мл) (р>0.001); 5 - Ш -1 (ЕдАш) (р>0.2); б - Ш-б (пг/мл) (р>0.001);

7 - Остеокальцин (нг/мл) (р>0.001); 8 - Са общий (ммоль/л) (р>0.5);

9 - Са ионизирован, (ммоль/л) (р<0.5);

Й5 Контроль Ц До лечения ' 1 После лечения

Рис.9. Показатели костного обмена у 22 пациентов репродуктивного возраста с гипертиреозом и атрофией альвеолярной кости категории С до и после трехмесячной коррекции дисбаланса ремоделирования

При контрольном анализе крови у 22 человек II группы с концевыми дефектами зубных рядов и объемом альвеолярной кости категории С после предоперационной коррекции прослеживалась нормализация всех исследуемых показателей (рис 9).

1 2 3

Показатели крови

1 - ПГГ (пг/мл) (РХ1.2); 2 - КАТ (нг/мл) (РХ).2); 3 - ФНО-а (пг/мл) (р>0.5); И Контроль Ц До коррекции Щ После коррекции

Рис. 10. Показатели костного метаболизма 8 пациентов репродуктивного возраста с гиперфункцией ЩЖ и атрофией альвеолярной кости категории О

У 8 пациентов репродуктивного возраста II группы с полным отсутствием зубов и наибольшей степенью атрофии альвеолярной кости, несмотря

на проведенный курс терапевтической коррекции ремоделирования уровень ПТГ оставался высоким, секреция КАТ не достигала контрольных значений, а продукция ФНО-а в 3 раза превышала норму, что свидетельствует о грубых метаболических нарушениях (рис.10).

В III группе у 30 человек репродуктивного возраста при исследовании тироидного статуса ЩЖ уровень Т4 свободного был ниже контрольных значений 9,86 ± 0,7 пмоль/л (Р<0,001), а уровень ТТГ превышал норму 5,8 ± 0,6 мк МЕ / мл (Р<0,001), что свидетельствовало о наличии гипотиреоза.

При анализе стоматологического статуса, ортопантомограммы, компьютерной томограммы отмечалась атрофия альвеолярной части и отростка челюстей по ширине менее 5 мм у 43%, у 57% по высоте менее 6мм, что соответствовало объему категории В и С.

Денситометрическое исследование установило наличие тироидной остеопатии у всех больных данной группы. При объеме альвеолярной кости категории В диагностирована деминерализация осевого скелета со снижением МПК по Ttotai - критерию в люмбальном отделе позвоночника —2,4 ± 0,6 (р<0,05). При уменьшении объема альвеолярной кости по высоте - категория С, наибольшие отклонения МПК были в области шейки бедра по Т- критерию-!^ 0,4 (р<0,05).

1 2 3 4 5 6 7

1 - ГПГ (лг/мл) (Р<0.05); 2 - КАТ (нг/мл) (РХ).1); 3 - ФНО-ä (пг/мл) (Р<0.001); 4 - ИЛ -1 (пг/мл) (Р<0.05); 5 - ИЛ-2 (Ел/мл) (Р<0.05); 6 - ИЛ - 6 (пг/мл) (Р<0.001); 7 - Остеокалшин (кг/мл) (Р<0.01); Ц Контрольные значения Ц Гипофункция ЩЖ

Рис.11. Показатели костного метаболизма у пациентов репродуктивного возраста

с гипотиреозом.

Представленные на рис.11 данные показывают, что низкая активность тиреоидных гормонов у лиц репродуктивного возраста тормозила костеобра-зование опосредованно, вызывая тенденцию к снижению секреции С-клетками ЩЖ кальцитонина и умеренно повышая выделение ПТГ, что способствовало усиленной продукции ФНО-а, провоспалительных ИЛ-6, активирующих остеокластогенез и снижающих функцию ОБ. Также при гипотиреозе напрямую подавлялась функция ОБ, так как на их мембранах отмечается экспрессия рецепторов к тиреоидным гормонам, о чем свидетельствует низкая концентрация (в 2 раза ниже нормы) маркера костеобразования остео-кальцина (р<0,01) и ИЛ-2 (р<0,05).

Данная зависимость подавления анаболических процессов прослеживалась и при биопсии альвеолярной кости, осуществленной во время хирургического вмешательства. При анализе гистоморфометрических показателей отмечалось снижение общего объема костной массы, объема трабекул (р<0,001) и увеличение общей резорбируемой поверхности трабекул (р<0,05) (рис.12).

1 2 3 4 5

Исследуемые показатели

1 - Объем костной ткани (%) (р<0.001); 2 - Объем остеоида (%) (р<0.001),

3 - Общий объем трабекул (%) (Р<0.001);

4 - Общая резорбируемая поверхность трабекул (мкм2) (Р<0.05);

5 - Средняя ширина одной трабекулы (мкм) (р<0.001);

И Контроль Я Гипотиреоз

Рис.12. Показатели гистоморфометрии альвеолярной кости у пациентов репродуктивного

возраста с гипотиреозом

На гистологических препаратах отчетливо визуализировалось, как в зоне лакунарной резорбции идет замедленное восстановление поврежденных костных структур. Незначительная активация фазы резорбции опережала темп подавленного костеобразования, что клинически проявлялось убылью объема альвеолярной кости. Схема дисбаланса резорбции и ремоделирования альвеолярной кости у пациентов репродуктивного возраста при гипотиреозе представлена рис. 13.

Рис. 13. Схема дисбаланса резорбции и ремоделирования альвеолярной кости у больных репродуктивного возраста при гипотиреозе

Пациентам после консультации эндокринолога и стабилизации тироид-ного статуса ЩЖ, в течение трех месяцев в комплекс предоперационной терапии включали: альфакальцидол по 0,25 мкг в сутки, для активации костеобразования остеогенон 830 мг от 2 до 4 таблеток 2 раза в день в зависимости от концентрации в крови общего и ионизированного кальция.

У всех 30 человек указанной группы после трехмесячной коррекции дисбаланса ремоделирования была достигнута стабилизация костного баланса, что подтверждают показатели костного обмена, соответствующие нормальным значениям.

IV группу составили 30 женщин 54-65 лет, находившиеся в физиологической менопаузе, без дополнительных факторов риска развития метаболических остеопатий (остеопения и ОП).

Анализ данных стоматологического статуса, ортопантоммограмм, КТ показал, что у 2(7%) человек объем альвеолярной кости был достаточен для проведения ДИ, у остальных 40% отмечалось истончение по ширине от 4 до 5мм, у 53% - по высоте менее 8 мм.

При денситометрическом исследовании у женщин с объемом альвеолярной кости категории В установлена остеопения люмбального отдела позвоночника: МПК в области L totai по Т- критерию -1,6 ±0,4 (р<0,01), а при объеме категории С остеопения шейки бедра: МПК по Т- критерию -1,9±0,2 (Р<0,05).

1 2 3 4 5 6 7

Показатели крови

1 - ГПТ (пг/мл) (Р<0.05); 2 - КАТ (кг/мл) (Р<0.05); 3 - ФНО-а (пг/мл) (Р>0.1); 4 - ИЛ -1 (пг/мл) (Р>0.2); 5 - ИТ -2 (Цд/мл) (Р>0.5); 6 - ИЛ - б (пг/мл) (Р>0.5); 7 - Остеокапьцин (иг/мл) (Р>0.5);

■ Контроль ■ Менопауза без факторов риска ОП

Рис.14. Показатели костного обмена у женщин в менопаузе IV группы

Исследование костного обмена у пациенток в менопаузе без факторов риска остеопатий свидетельствовало об умеренном нарушении секреции кальцийрегулирующих гормонов, при этом остальные показатели находились в пределах контрольных значений (рис. 14).

1 2 3 4 6

Исследуемые показатели

1 - Объем костной ткани (%) (рХ).05); 2 - Объем осгеоида (%) (Р>0.05);

3 - Общий объем трабекул (%) (р>0.5);

4 - Общая резорбируемая поверхность трабекул (мкм2) (р>0.5);

5 - Средняя ширина одной трабекулы (мкм) (р>0.5);

Н контроль В Менопауза без факторов риска ОП

Рис.15. Показатели гистоморфометрии альвеолярной кости у женщин в менопаузе без факторов риска развития ОП

Гистоморфометрические параметры альвеолярной кости у женщин в менопаузе без факторов риска остеопатий также были в пределах нормы, только на 12% уменьшался объем костной ткани (р<0,05). О снижении метаболических процессов судили по наличию на гистологических срезах немногочисленных линий склеивания, наличию неактивных остеобластов и редких гиперхромных остеоцитов (рис.15).

В V группе, включавшей 30 женщин 54-65 лет находившихся в физиологической менопаузе, по данным ультразвукового исследования ЩЖ были выявлены у 57% пациенток признаки хронического тиреоидита, а у 43% визуализировались узлы не более 10 мм в диаметре. При анализе тироидного статуса уровень Т4 свободного был в пределах нормы, значения ТТГ - ниже контрольных цифр 0,36 ± 0,7 мк МЕ/мл (Р< 0,001). Данное состояние расценивали как субклинический тиреотоксикоз.

При стоматологическом исследовании у 37% пациенток отмечались односторонние концевые дефекты зубных рядов, у 63% - двусторонние. У всех женщин по данным КТ определялась значительная атрофия альвео-

лярной кости как по ширине менее 5мм, так и по высоте менее 6 -8мм с объемом кости категории С.

Денситометрическое обследование позволило диагностировать впервые у женщин данной группы тироидную остеопатию с наибольшей деминерализацией поясничного отдела позвоночника: МПК по Т1ой1 - критерию -2,1±0,4 (р<0,01). В области шейки бедра Т - критерий был равен -1,6±0,3(р>0,05)что соответствовало остеопении.

1 2 3 4 5 6 7

Показатели крови

] - гат (пг/мл) (Р<0.01); 2 - КАТ (нг/мл) (Р<0.01); 3 - ФНО-а (пг/мл) (Р<0.01); 4 - ИЛ -1 (пг/мл) (Р<0.01); 5 - ИЛ -2 (Цц/мл) (Р>0.5); 6 - ИЛ - 6 (пг/мл) (Р>0.5); 7 - Остеокальцин (нг/мл) (Р>0.5);

Контроль Ц Менопауза с субклиническим -пфеотоксикозом

Рис.16. Показатели костного метаболизма у женщин в менопаузе с субклиническим тиреотоксикозом

Показатели обмена кости, представленные на рис.16, указывали на значительное подавление по сравнению с нормой секреции КАТ и небольшое повышение уровня ПТГ (р<0,01),с гиперпродукцией паракринных факторов ФНО-а, и ИЛ-1, являющихся мощными активаторами остеокластогенеза (Беневоленская Л.И., 2003; Цыган Е.Н., Деев Р.В., 2005).

1 2 3 4 6

Исследуемы» показатели

1 - Объем костной ткани {%) (р<0.001); 2 - Объем остеоида (%) (р<0.001);

3 - Общий объем трабекул (%) (р>0.05);

4 - Общая резорбируемая поверхность трабекул (мкм2) (р<0,05);

5 - Средняя ширина одной трабекулы (мкм) (р<0.001);

■ Контроль Менопауза с субклиническим тиреотоксикозом

Рис.17. Показатели гистоморфометрии альвеолярной кости у женщин в менопаузе с субклиническим тиреотоксикозом

Гистоморфометрические параметры биоптата альвеолярной кости, взятого из зоны оперативного вмешательства, свидетельствовали о снижении в 2 раза показателей объема костной ткани, общего объема и ширины трабекул и об увеличении в Зраза уровня маркера костной резорбции (рис.17).

На гистологических препаратах отчетливо прослеживалась лакунарная резорбция истонченных трабекул с замещением костного мозга жировой тканью, что приводило к убыли альвеолярной кости.

Таким образом, у женщин на фоне субклинического тиреотоксикоза дефицит эстрогенов, развивающийся при физиологической менопаузе, приводил к растормаживанию остеокластов и сдерживал активность остеобластов. Клинически данное гормональное состояние проявлялось атрофией альвеолярной кости в области отсутствующих зубов как по ширине, так и по высоте. Полученные данные представлены на схеме дисбаланса ремоделиро-вания (рис 18).

птг

3

КАТ

3

Гипогоняднзм Женщины (менопауза)

ПТГ

з

ФНО-аМ

Без факторов риска

Тэ св. N Т4св. N ПГ<К Субклинический тиреогоксико!

КАТ

3

ФНО-о Т

ИЛ 1N

Резорб-

'Л.

ИЛ 2 N

Остео кальцин N

Объем альвеолярной кости

«В» «С»

Объем альвеолярном кости «С»

* • Резорбция

Адина- Косте»

мичная образ о-

косл» « . вание ^

Косте-образование X.

1П—

ИЛ 1

Ремоде-лирова-

ние > костный обмен

ИЛ 2

Остеокаль-ции |

Рис, 18. Схема дисбаланса ремоделирования альвеолярной кости у женщин в физиологической менопаузе

С учетом полученных данных, схема антиостеопоретической терапии включала назначение ранелата стронция по 2 г в сутки, который оказывал двойное действие на костный обмен, повышая костеобразование и уменьшая резорбцию с сохранением жизнеспособности клеток остеокластического ряда.

При концентрации общего и ионизированного Са ниже нормы назначали дополнительно альфакальцидол 0,25мкг/сут и диета богатая кальцием.

Контрольные показатели крови через 3 месяца после лечения свидетельствовали о нормализации секреции кальцийрегулирующих гормонов и пара-кринных факторов, усиливающих остеокластическую резорбцию. В то же время у женщин рассматриваемой группы повышался уровень маркера костеобра-зования остеокальцина по сравнению с контрольными значениями (р<0,01), что подтверждало стимулирующее действие ранелата стронция на остеогенез.

Таким образом, следует отметить благоприятное воздействие препарата ранелата стронция на метаболические процессы остеогенной ткани, способствующие повышению качества альвеолярной кости.

В VI группу вошли 20 мужчин в возрасте 24-^10 лет с дефицитом анд-рогенов. При анализе скрининговых анкет выявлена причина дефицита анд-рогенов: у 35% перенесенный в детстве эпидемический паротит, у 65 % курение с юношеских лет.

Все пациенты были нормального телосложения, но уровень общего тестостерона в крови был ниже нормы (12,0±0,4 ммоль/л) и составил 8,2±0,6 ммоль/л (р<0,001), что свидетельствовало о гипогонадизме. Дефицит андрогенов проявлялся метаболическими остеопатиями разной степени выраженности у 10 мужчин 24-30 лет и у 10 мужчин 31-40 лет.

У 10 пациентов в возрасте 24-30 лет в области отсутствующих зубов определялась атрофия альвеолярной кости по ширине менее 5мм и объемом категории В.

При денситометрическом исследовании у этих больных диагностирована остеопения поясничного отдела позвоночника, где МПК составляла 85 % от возрастной нормы.

Показатели обмена кости представлены на рис.19, где отчетливо прослеживалось на фоне нормальной концентрации кальцийрегулирующих гормонов повышение в 8 раз уровня маркера костной резорбции 6 Cross lab и снижение в 6 раз содержания маркера костеобразования остеокальцина (р<0,001). Полученные данные можно объяснить непосредственным влиянием дефицита андрогенов на активность остеогенных клеток.

1 2 3 4 6 6 7 8

Показатели крови

1 -ГПТ(шУмл)(Р>0.5); 2 - КАТ (нг/мл) (Р>0.5); 3 - ФНО-а,(пг(мя) (Р>0.5); 4 - ИЛ -1 (ш/мл) (Р>0.5); 5 - ИЛ -2 (Ед/мл) (Р<0.05); 6 - ИЛ - 6 (пг/мл)(Р>0.1); 7-Остеокальцин(шУмл)(Р<О.ОШ); 8- Krass- lab (Р<0.001);

Н Контроль ■ Мужчины в возрасте 24 - 30 лет

Рис.19. Показатели обмена кости у мужчин 24-30 лет с дефицитом андрогенов.

Гистологическое исследование биоптата, взятого во время реконструктивной остеопластической операции из подбородочного отдела и из зоны атрофии альвеолярного отростка, свидетельствовало о замещении трабекуляр-ной кости на грубоволокнистую соединительную ткань.

У 10 мужчин той в возрасте 31—40 лет определялись концевые дефекты зубных рядов: у 30 % - односторонние, у 50 % - двусторонние и у 20 % -обеих челюстей. У 60 % пациентов по данным КТ отмечалась атрофия как по ширине менее 5 мм, так и по высоте менее 8 мм, у 30 % по высоте, объем альвеолярной кости у них составлял категорию С.

По результатам денситометрии в данной возрастной группе диагностирован ОП в люмбальном отделе позвоночника, со снижением МПК по Т ю(а] -критерию - 2,9± 0,3 (р<0,001).

1 2 3 4 6 6 7

Показатели крови

1 - ПГГ (пг/мл) (Р<0.001); 2 - КАТ (нг/мл) (Р<0.01); 3 - ФНО-а (пг/мл) (К0.2);

4 - ИЛ -] (пг/мл) (Р<0.5); 5 - ИЛ -2 (Ед/мл) (Р<0.5); 6 - ИЛ - 6 (пг/мл) (Р<0.5);

7 - Оегеокальцин (нг/мл) (Р<0.001);

■ Контроль ■ Мужчины в возрасте 31-40 лег

Рис.20. Показатели костного обмена у мужчин в возрасте 31-40 лет с дефицитом

андрогенов

Показатели костного метаболизма у мужчин в возрасте 31—40 лет свидетельствовали о нарушении секреции кальцийрегулирующих гормонов, которое проявлялось снижением скорости костного метаболизма, в результате пяти кратного уменьшения продукции клетками остеобластического ряда маркера костеобразования остеокальцина (рис. 20).

КАТИ

ИЛИ?

ФНОК

Р Стоя & &

1.р« Т Т

ИЛ 2 ГГ

Остеокаль-

"" и

Гипогояадвзм Мужчины

24-30 лет Обпщй тестостерон

Резорб-

I

Объем

оларной кости «В»

Косте-обраэо-

Ремодо-

< костный обмен

31-40 лет

Общий тестостерон

Объем

^ Резорб- 4

ЦНЩ I

олжрной кости «С»

У

Ремодо-

обюен

Косте-обраэо-

втг

| гпт |

КАТ

ТТ1

ИЛ

ИЛ2 N

Оетвокаль-

и

Рис.21. Схема дисбаланса ремоделирования альвеолярной кости у мужчин с гипогонадизмом

Развивающийся дисбаланс ремоделирования (рис. 21) сопровождался интенсивным снижением костной массы в результате неадекватно низкого формирования ее пиковых значений в молодом возрасте. Клинически дефицит андрогенов в челюстно-лицевой области проявлялся ранней потерей зубов и выраженной атрофией альвеолярной кости.

С учетом полученных данных у мужчин молодого возраста (24-30 лет), проводили заместительную терапию с помощью андрогеля с ежедневным втиранием в кожу плеч и боковых поверхностей туловища. Для снижения маркера костной резорбции назначали альфакальцидол по 0,25 мкг/сут.

В возрастной группе 31-40 лет также использовали андрогель, а для стимуляции костеобразования назначали остеогенон от 2 до 4 таблеток 2 раза в день в зависимости от концентрации в крови общего и ионизированного кальция, а также альфакальцидол 0,25 мкг/сут.

После трехмесячной предоперационной коррекции показатели костного обмена возвращались к контрольным значениям.

На основании вышеизложенного патогенеза дисбаланса процессов ремоделирования при атрофии альвеолярной кости вследствие различной сома-

тической патологии разработан алгоритм диагностики. Соответствующая предоперационная коррекция комбинированными препаратами различных фармакологических групп представлена в табл. 6.

Таблица 6

Фармакологическая коррекция дисбаланса ремоделирования альвеолярной кости при различной степени выраженности ее атрофии у пациентов с эндокринопатиями

Атрофия альвеолярной каста

Патология щитоввдпй шивал Гиигши,щтт «нщвш Гимгшидам мужчины

Гшврфуясци ядотовадной железы Гдаофужцня Пестменяиуза Ню факторов риска ОП Субкашичвский тиреотоксжаэ 24-30 лет 31-40 лет

Объем альвеолярной кости С , Э Овьем альвеолярной кости В , С Овьем альвеолярной КОСТИ В Объем альвеолярной коези С Объем альвеолярной кости В Объем альвеолярной кости С

Остмпороз 1.1-1* Остеопороэ шАвя бедра Остеапения Ь^Ь^-ПрИ объеме В Остеоовия шейки бедра-прн объеме С Остаются Остеопороэ 1.1-14 Ослипения шейня бодра Остаоавння и-и Остеопороэ 1.1-1.4 Остеопвтя шейки бедра

Высокая скорость оЬвапоц гастоморфо-метрия-усшв» реюрбцш Низкая скорость рбиЧПКОСТЦ гистоморфо-метрия- кос «образования Нормальная скорость обмена кости, гистоморфо- метрия-адииажпная кость ¡Ъкокая скорость обмена кости гистоморфо- иетрии повышение резорбции Иижая скорость обмава кости, гистоморфо-метрия-сяпвоие коствобраэо-ваиия Низкая скорость обмена кости, гистоморфо-метрия-сшжение костеобразо-ваиия

Мшкалы*вс ДОМЕ Альфа ПЗпва ОЗЗшх Кальцешш1таб. Остеогенн Альфа Ютева 0.25аасг Дивта богатая молочнокислыми продуктами Бивалос2г Альфа ОЗтева 025нст Авдротель Альфа ОЗтова ОЗ&кг Авдрогель Оггеогенон Альфа ОЗтева 025шг

II этап хирургической стоматологической реабилитации позволил обосновать показания для проведения реконструктивных остеопластических операций и разработать послеоперационную коррекцию у пациентов с остео-пеническим синдромом, чему способствовало создание адекватного объема альвеолярной кости для проведения в последующем ДИ.

Пациентам обеих подгрупп при объеме кости категории В и С проводили винирную пластику с наложением и фиксацией аутоблока на вершине или с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. Взятие ауто-

трансплантата проводили в ретромолярной области или с подбородочного симфиза. Гистологическое исследование данного костного фрагмента после предоперационной коррекции дисбаланса ремоделирования свидетельствовало об усилении остеобластической активности на фоне местами разрушенного матрикса. Очаги остеокластической резорбции были заполнены плотной соединительной тканью с активацией клеток кроветворного и остеогенного ряда. В целом отмечалось усиление метаболической активности.

У пациентов 1-й подгруппы на 3-й сутки после операции показатели обмена кости свидетельствовали об усилении скорости костного обмена. Происходило значительное снижение секреции КАТ с увеличенной продукцией пара-кринных факторов (ФНО-а„ ИЛ-1, ИЛ-6), активирующих остеокластогенез. Максимальный подъем указанных параметров связан с местной реакцией тканей в зоне оперативного вмешательства как «стрессовое ремоделирование» (рис.22).

1 2 3 4 5 6

Показатели крови

1 - ПГГ (пг/мл) (Р<0.001); 2 - КАТ (нг/мл) (Р<0.05); 3 - ФНО-а (пг/мл) (Р<0.001); 4 - ИЛ -1 (пг/мл) (Р<0.001); 5 - И/1 -2 (Еп/мл) (Р>0.5); 6 - ИП - 6 (пг/мл) (Р«Ш);

" Контроль Ц На 3 сутки после операции

Рис.22. Показатели костного обмена у пациентов 1-й подгруппы на 3-й сутки после реконструктивных остеопластических операциях

При осмотре и анкетировании пациентов 1-й подгруппы снижение болевого фактора и отека окружающих мягких тканей как в реципиентной зоне, так и в донорском участке наблюдалось только на 10-е сутки с неполным исчезновением к концу месяца.

На 10-е сутки после оперативного вмешательства у 33 % больных отмечалось расхождение швов; через месяц у 27 % определялась подвижность трансплантата, который был удален; после завершения сроков остеогенеза у 40 % больных рентгенологически визуализировалась резорбция блока.

Во 2-й подгруппе 30 пациентам после хирургического вмешательства по поводу атрофии альвеолярной кости с первого дня назначали комплексную антиостеопоретическую терапию, сочетающую препараты различных фармакологических групп. С учетом того, что в послеоперационном периоде у пациентов с низкой скоростью костного обмена была усиленная потеря костной массы, всем этим больным проводили коррекцию, направленную на подавление фазы резорбции. Лечение осуществляли по единой схеме.

С первых суток послеоперационного периода назначали препараты, подавляющие фазу резорбции: эндоназальный спрей миакальцика по 200 МЕ ежедневно № 18 биодоз, альфакальцидол 0,25 мкг в сутки и аппликации 2% раствора ксидифона 3 раза в день в течение 18 дней.

1 2 3 4 б в 7

Показатели крови

1 - ГПТ (пг/мл) (Р>0.1); 2 - КАТ (нг/мл) (Р>0.5); 3 - ФНО-а (пг/мл) (Р<0.001); 4-ИЛ-1(р§/ш1)(Р<0.001); 5-ИЛ-2(и/т1)(Р<0.5); 6 - ИЛ - 6 (пг/мл) (Р<0.2); 7 - Остеокальцин (нг/мл) (Р<0.5);

Н Контроль Ц На 3 сутки после операции на фоне терапии

Рис.23. Показатели костного обмена у пациентов 2-й подгруппы на 3-й сутки после реконструктивных остеопластических операций на фоне антиостеопоретической терапии

Изменения костного обмена на 3-й сутки после операции на фоне терапии указывали на увеличение продукции паракринных факторов, усиливающих остеокластогенез, необходимых для данной фазы репаративной регене-

рации (рис. 23). Следует отметить, снижение показателей ФНО -а (в 1,6 раза), ИЛ-1 и ИЛ-6 (в 1,3 раза) в сравнении с таковыми у пациентов без коррекции дисбаланса ремоделирования.

В анкетах пациенты 2-й подгруппы указывали на уменьшение интенсивности болевого фактора и реакции окружающих мягких тканей в области донорского участка и аутоблока на 3-й сутки, с полным исчезновением к 10-му дню.

Больным 2-й подгруппы во второй фазе репаративной регенерации на 30-й день для стимуляции костеобразования назначали остеогенон 830 мг по 2 таблетки в сутки. Данный препарат применяли в течение всего периода остео-генеза: для нижней челюсти до 3 месяцев, для верхней челюсти до 6 месяцев.

В этой подгруппе больных осложнений в виде удаления подвижного трансплантата или резорбции аутоблока не отмечалось.

После завершения остеогенеза у всех 30 пациентов была проведена ДИ, во время формирования костного ложа осуществляли забор костного фрагмента для гистомофометрического исследования. Показатели гистоморфо-метрии свидетельствовали об утолщении костных трабекул и увеличении костной массы на 60%, с образованием прочной, не поврежденной архитектоники вновь созданной альвеолярной кости.

ВЫВОДЫ

1. У больных тиреотоксикозом отмечается дисбаланс ремоделирования с преобладанием фазы резорбции и высокой скоростью костного обмена клинически проявляющегося наличием остеопороза люмбального отдела позвоночника (по данным денситометрии Т 1о1а1 - критерий -3,6±0,1; р<0,01) и шейки бедра (Т - критерий -2,8±0,3; р<0,05), а в зубочелюстной системе наличием дефектов зубных рядов с наибольшей степенью атрофии альвеолярной кости.

2. При гипофункции щитовидной железы преобладает угнетение анаболических процессов, о чем свидетельствуют биохимические и гистомор-фометрические маркеры. Клинически это проявляется остеопенией поясничного отдела позвоночника (по данным денситометрии Т1ма| - критерий -

2,4±0,6; р<0,01) и шейки бедра (Т критерий -],9±0,4; р<0,05), а в зубочелюст-ной системе наличием концевых дефектов с атрофией альвеолярной кости либо по ширине, либо по высоте.

3. При дефиците эстрогенов (у женщин в физиологической менопаузе) без дополнительных факторов риска развития системных остеопатий, несмотря на нормальные биохимические показатели костного обмена, по гис-томорфометрическим маркерам в альвеолярной кости отмечается подавление метаболических процессов.

4. У женщин на фоне субклинического тиреотоксикоза дефицит эстрогенов, развивающийся при физиологической менопаузе, приводит к растор-маживанию остеокластов и угнетению активности остеобластов. Клинически данное гормональное состояние проявляется наличием выраженной остеопе-нии осевого и периферического скелета (р<0,01; р<0,05) с высокой скоростью костного обмен а и значительной атрофией альвеолярной кости в области отсутствующих зубов как по высоте, так и по ширине.

5. У мужчин при гипогонадизме происходит подавление костеобразо-вания, сопровождающееся интенсивным снижением костной массы в результате неадекватно низкого формирования его пиковых значений. Клинически дефицит андрогенов в челюстно - лицевой области проявляется ранней потерей зубов и выраженной атрофией альвеолярной кости.

6. Перед реконструктивными остеопластическими операциями для повышения качества альвеолярной кости в реципиентом и донорском участке следует проводить коррекцию дисбаланса процессов ремоделирования в зависимости от патогенеза развития данных нарушений.

7. Несмотря на стабилизацию костного обмена после трехмесячной антиостеопоретической терапии комбинацией препаратов с различным механизмом действия, в послеоперационном периоде отмечается активация фазы резорбции, которая увеличивает риск развития ранних (до 33%) и поздних (до 40%) осложнений.

8. Пациентам с различными эндокринопатиями после реконструктивных остеопластических операций для создания адекватного объема альвеолярной кости в первую фазу репаративной регенерации следует назначать препараты подавляющие остеокластическую резорбцию, а во вторую фазу -препараты, стимулирующие костеобразование.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с атрофией альвеолярной кости в области отсутствующих зубов и наличием различной эндокринной патологии для диагностики метаболических остеопатии (остеопении, остеопороза) следует проводить денситометрическое исследование осевого и периферического скелета.

2. При выявлении остеопении или остеопороза следует определять показатели костного обмена: кальцийрегулирующие гормоны паратирин и кальцитонин; паракринные факторы, влияющие на активность костных клеток, ФИО - а, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6; маркеры костного обмена остеокальцин и Cross-Laps.

3. Больным с тиреотоксикозом и нарушением костного метаболизма перед хирургическими вмешательствами, после коррекции тироидного статуса у эндокринолога следует назначать: эндоназальный спрей кальцитонина по 200 ME один раз в день, альфакальцидол 0,25мкг в сутки, кальцемин 1 таблетка в день.

4. При гипотиреозе для повышения качества альвеолярной кости при дисбалансе процессов ремоделирования после коррекции тироидного статуса у эндокринолога в комплекс предоперационной подготовки следует включать: альфакальцидол 0,25 мкг в сутки, остеогенон 830мг от 4 до 8 таблеток в день в зависимости от концентрации общего и ионизированного кальция в крови.

5. У женщин с субклиническим тиреотоксикозом на фоне физиологической менопаузы для подавления катаболических и активации анаболических процессов перед реконструктивными остеопластическими операциями в

течение трех месяцев следует назначать ранелат стронция по 2 г в день, аль-факальцидол по 0,25 мкг/сут, диета богатая кальцием.

6. Для повышения качества альвеолярной кости в зоне будущего оперативного вмешательства у мужчин молодого возраста при наличии системной остеопении необходимо применять андрогель. Мужчинам в возрасте 3140 лет с диагностируемым остеопорозом к заместительной терапии андроге-нами следует подключать остеогенон от 4 до 8 таблеток в сутки, а так же альфакальцидол 0,25 мкг/сут.

7. У пациентов с остеопеническим синдромом после курса патогенетической остеопоретической терапии и стабилизации скорости костного обмена в ретромолярной области отмечается усиление остеобластической активности, которая может служить донорским участком для забора аутоблока.

8. В раннем послеоперационном периоде для снижения риска развития возможных осложнений следует назначать препараты, подавляющие фазу резорбции: кальцитонин, альфакальцидол и местно раствор ксидифона.

9. Для создания адекватного объема и прочности альвеолярной кости после проведенной реконструкции во второй фазе остеогенеза необходимо назначать остеогенон в течение 3 месяцев при операциях на нижней челюсти и 6 месяцев - при операциях на верхней челюсти.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Kozlova M.V.,Ivanov V.N..Nikitina L.P.,Pinelis L.S Electrophoretic Use of the Decoction of Bushes Root Accumulating Se on Lower Jaw Fractures in Experiment Technical information (Электрофорез селенсодержащего отвара корня астрагала при переломе нижней челюсти в эксперименте).-WHO Collaborating Centre for Research and Standartisation inTraditional Medicine 3 - Academy of Traditional Korean Medicin - 1991.-P.-37.

2. Козлова M.B., Пинелис И.С., Луговая E.M. Метод диагностики интенсивности перекисного окисления липидов в слюне. «Новое в стоматологии»: Сборник научных трудов ЦНИИС - М. -1992,- С.123-124.

3. Pinelis L.S..Gaidin D.I.. Kozlova M.V. Immunity, Haemostasis, Lipid Peroxidation in Patients With Jaw Fractures and Methods of their Correction (Иммуни-

mem, гемостаз, перекасное окисление липидов у пациентов с переломами нижней челюсти и методы коррекции) //I7'h Congress of International Assoziation for Maxillo'Facial Surgery. - St.Petersburg, CIS, 1992,-June 24 - 26,- P.208.

4. Jvanov V.N.,Nikitina L.P., Kozlova M. V. Electrophoretic Treatment of Mandibular Fractures using Astragelus Ех1гас1(Лечение переломов челюстей с помощью экстракта астрагала) // Ins. Symposium on National Antioxidants: Molecular Mechanisms and Health - China, Beijing.-1995.-June20-24.-P.208.

5. Козлова M.B., Петрович Ю.А., Никитина Л.П. Кожная проба в диагностике перелома кости и артрита. «Неинвазивная диагностика»: Сборник научных трудов 3-го Международного симпозиума. - М,- 1997.-С.32.

6. Козлова М.В., Иванов В.Н., Пинелис И.С., Петрович Ю.А Параметры свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты в оценке состояния больного при переломе кости. // Клиническая лабораторная диагностика - М.-1997. - № 6.-С.32-33.

7. Козлова М.В., Иванов В.Н., Пинелис И.С., Петрович Ю.А. Влияние селена на процессы свободно-радикального окисления в регенерате кости после перелома. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия М.- 1997.- № 2.- С.35-37.

8. Киченко С.М., Подорожная Р.П., Шестакова С.С., Петрович Ю.А., Козлова М.В. Ферменты обмена аминокислот и свободнорадикального окисления, энергетическая обеспеченность, стронций и цитрат при регенерации нижнечелюстной кости. «Современные вопросы стоматологии»: Сборник научных трудов к 70-летию В.Н. Копейкина. М - 1999.— С.128.

9. Petrovich J.A., Sumarocov D.D., Shwyrkov M.B., Kitchenko S.M., Kozlova M. V. Freeradical oxidation, synthesis of proteins, ATP in experimental jaw fractures (Свободно радикальное окисление, синтез белков, АТФ при переломе челюстей в эксперименте) // Journal of Dental research - Vol.79 Special Issue., U.S.A - 2000,- P.3559.

10. Козлова M.B., Петрович Ю.А. Экспресс-диагностика окислительного стресса у больных с различной патологией челюстно-лицевой области. «Стоматология на пороге 3-го тысячелетия»: Сборник научных трудов. -М-2000.- С.66.

11. Петрович Ю.А., Лебкова И.П., Терехина H.A., Козлова М.В. Взаимосвязь изменений функций, ультраструктуры митохондрий и свободно-радикального окисления при нарушении иннервации. «Митохондрии в пато-

логии»: Сборник научных трудов Всероссийского рабочего совещания - Пу-ЩИНО.-2001.-С. 106-109.

12. Иванов С.Ю., Панин A.M., Козлова М.В. Ненадова О.Б.Исследование гемодинамики костной ткани нижней челюсти у пациентов с гипогидротиче-ской эктодермальной дисплазией. «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике»: Сборник научных работ 4-й конференции- г.Пушино. - 2002 - С. 158-159.

13. Петрович Ю.А.., Терехина H.A. , Сумароков Д..Д., Козлова М.В. Роль нарушения антиоксидантной защиты и терапии антиоксидантами при воспалении, денервации, травмах, ишемии миокарда. «Биоантиоксидант»: Сборник научных трудов 6-й международной конференции. - М - 2002. -С.458-459.

14. Иванов С.Ю., Ненадова О.Б., Козлова М.В. Исследование гемодинамики костной ткани нижней челюсти у пациентов с гипогидротической эктодермальной дисплазией. «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей»: актуальные вопросы комплексного лечения: Сборник научных работ. -Москва,- МГМСУ- 2002 - С.458-459.

15. Petrovich Yu.A., Podorozhnaya R.P.,Kichenko S.M., Kozlova M.V. Effects of Selenium-Containing Compounds and Their Metabolism in Intact Rats and in Animals with Bone Fractures (Действие селен-содержащих соединений и их метаболизм у интактных животных с переломами костей)// Bull, of Exper.l Biol. Med.-2003.- Vol.137.-№1.-P.74-77.

16. Иванов С.Ю., Гриншпун К.И., Козлова М.В. Влияние глюкокортикоидно-го препарата дексаметазона на артериальный кровоток тканей нижней челюсти при операции удаления третьего моляра. Сборник научных трудов 8-й международной конференции челюстно-лицевых хирургов стоматологов. С.Петербург,- 2003 - С. 73.

17. Петрович Ю.А., Китченко С.М., Козлова М.В. Влияние пищевого рациона, возраста, пародонтита, переломов костей на активность ферментов и распределение меченого селена между биологическими жидкостями и минерализованными тканями. «Здоровое питание населения России»: Сборник научных трудов 7-го Всероссийского конгресса - М - 2003- С.404.

18. Иванов С.Ю., Базикян Э.А Калашникова О.Ю., Козлова М.В. Использование показателей ПОЛ и АОС для прогнозирования осложнений и расширения показаний для дентальной имплантации у пациентов с сопутствующей соматической патологией.// Стоматологический форум - 2003 - № 2- С.23- 27.

19. Иванов С.Ю., Гажва С.И., Станчева Д.В., Козлова М.В. Изучение гемо-динамнческих показателен тканей пародонта с целью прогнозирования имплантации. // Нижегородский медицинский журнал. - Н.Новгород.-2003.- С. 212-213. (Бюллетень №4; 2005)

20. Петрович Ю.А., Поддорожная O.E., Киченко С.М., Козлова М.В. Исследование влияния и обмена селен-содержащих соединений у ннтакт-ных крыс и при переломах костей. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -№1.- М.- 2004.- С.85-88.

21. Теблоева JI.M.. Золоева З.Э., Дмитриева Л.А., Гуревич К.Г., Козлова М.В. Местное применение озонотерапии для лечения дисбиоза полости рта при пародонтите. «Человек и лекарство»: Сборник научных трудов XI Российского национального конгресса. - М - 2004г.-С.362.

22. Козлова М.В., Воложин Г.А. Применение дентальных имплантатов системы ЛИКо, покрытых ß-трикальцийфосфатом у пациентов с системным ос-теопорозом. «Актуальные вопросы клинической медицины»: Сборник нау-ных трудов. - М - 2005 - С.74-75.

23. Воложин Г.А., Козлова М.В. Оптимизация восстановления жевательной функции у пациентов с системным остеопорозом с помощью дентальный имплантатов системы ЛИКо покрытых трихкальцийфосфатной керамикой. «Новые технологии в стоматологии»: Сборник научных трудов VIII Всероссийская конференция. Саратов.-2006.-С.79-83.

24. Воложин Г.А., Козлова М.В. Оценка эффективности применения имплантатов ЛИКо, покрытых трикальцийфосфатной керамикой, для лечения пациентов с частичным и полным отсутствием зубов на фоне сопутствующего системного остеопороза. Общество мол. ученых МГМСУ: Сборник научных трудов XXVIII Итоговой конференции.-М.-2006.-С. 151-153.

25. Иванов С.Ю., Широков Ю.Е., Козлова М.В., Дужинский C.B. Применение ультразвуковой допплерофлоуметрии для оценки возможности эндоосальной дентальной имплантации у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией. //Dental Forum.-2006.-№2.-С.16-21.

26. Козлова М.В., Панин A.M., Бурмистров И.В., Деев A.A., Маевский Е.И. Гистоморфометрическая оценка качества альвеолярной кости челюстей у пациентов с остеопеническим синдромом. // Российский биомедицинский журнал Medline.ru,- 2007,- Т.8.- С.53.

27. Козлова М.В., Панин A.M., Гончаров И.Ю. Изучение состояния костной ткани челюстей перед реконструктивными остеопластическими операциями. Российский медицинский форум 2007:Сборник научных трудов II конгресса «РМФ-2007».-2007 - С.108.

28. Гончаров И.Ю., Панин A.M., Козлова М.В. Диагностика и планирование дентальной имплантации при лечении пациентов с различными видами отсутствия зубов Вопросы современной стоматологии: Сборник научных трудов «К 90-летию со дня рождения А.И. Дойникова».-М.-2008.- С. 176—178.

29. Козлова М.В., Панин A.M., Бизяев А.Ф. Атрофия альвеолярной кости при частичном и полном отсутствии зубов как фактор наличия остеопе-нического синдрома //Российский стоматологический журнал. - 2008-№2.- С.42-45.

30. Козлова М.В., Панин A.M., Мкртумян A.M. Ремоделирование при атрофии альвеолярной части челюстей у пациентов с остеопеническим синдромом // Клиническая геронтология.-2008.-т.14.-№2.- С.30-34.

31. Панин A.M., Гончаров И.Ю., Козлова М.В. Диагностика и планирование операции дентальной имплантации. «Образование, наука и практика в стоматологии»: Сборник научных трудов V Всероссийской научно-практической конференции,- М - 2008 - С.ЗЗ.

32. Товмасян Д.Р.. Козлова М.В., Панин A.M., Мкртумян A.M. Атрофия альвеолярной кости как предиктор наличия остеопенического синдрома и остео-пороза у больных сахарным диабетом 2 типа. «Новые технологии в стоматологии и имплантологии»: Сборник научных трудов Всероссийской конференции,- Саратов - 2008,- С.205-207.

33. Панин A.M., Мкртумян A.M., Бурмистров И.В., Петрович Ю.А. Влияние половых стероидных гормонов на атрофию альвеолярной кости // Российский стоматологическийжурнал-2008.-№4 -С.31-35.

34. Козлова М.В., Панин A.M., Мкртумян A.M. Современные методы диагностики и лечения остеопенического синдрома альвеолярной части (отростка) челюстей при ее атрофии у больных с различными эндокринопатиями. Учебное пособие для врачей.- М,- 2008 - 36с.

Подписано в печать 23.12.2008 г. Формат 60x90 '/|б Гарнитура «Тайме». Объем 2,9 п.л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать цифровая

Отпечатано в типографии ООО «ЭлитСервис» г. Москва, ул. Нижняя, д. 5

 
 

Оглавление диссертации Козлова, Марина Владленовна :: 2009 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Факторы, регулирующие костный метаболизм

1.1.1 .Кальцийрегулирующие гормоны

1.1.2.Системные гормоны, регулирующие костное ремоделирование

1.1.3 .Местные регуляторы костного ремоделирования

1.2. Основы костного ремоделирования

1.3. Системный остеопороз

1.3.1. Факторы риска развития остеопороза

1.3.2. Нарушение функции щитовидной железы и остеопороз

1.3.3. Системный остеопороз у мужчин с гипогонадизмом

1.3.4. Образ жизни и остеопороз

1.4. Современная концепция качества кости

1.5. Факторы, влияющие на прочность костной ткани челюстей и актуальность данного вопроса в стоматологии

1.6. Остеогенез при реконструктивных остеопластических операциях, в зависимости от состояния ремоделирования

1.7. Фармакокоррекция дисбаланса костного ремоделирования

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика клинического материала

2.2. Этапы клинического исследования и лечения

2.3. Рентгенологическое исследование

2.4. Денситометрическое исследование костного скелета

2.5. Ультразвуковое исследование щитовидной железы

2.6. Гистоморфометрическое исследование альвеолярной костной ткани

2.7. Лабораторные методы исследования

2.8. Субъективная оценка пациентами результатов лечения

2.9. Методы статистического анализа

2.10. Методы оперативного лечения больных с атрофией альвеолярной части и отростка челюсти

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА. 3. Анализ пациентов группы сравнения

ГЛАВА. 4. Состояние ремоделирования альвеолярной кости при патологии щитовидной железы

4.1. Состояние ремоделирования альвеолярной кости у лиц репродуктивного возраста с гиперфункцией щитовидной железы

4.2. Состояние ремоделирования альвеолярной кости у лиц репродуктивного возраста с гипофункцией щитовидной железы

4.3. Сравнительная оценка состояние ремоделирования альвеолярной кости при гипер- и гипофункции щитовидной железы у пациентов репродуктивного возраста

ГЛАВА 5. Состояние ремоделирования альвеолярной кости у пациентов с гипогонадизмом

5.1. Состояние ремоделирования альвеолярной кости у женщин в менопаузе без дополнительных факторов риска остеопатий

5.2. Состояние ремоделирования альвеолярной кости у женщин постменопауз ал ьного периода с субклиническим тиреотоксикозом

5.3. Состояние ремоделирования альвеолярной кости у мужчин с гипогонадизмом

ГЛАВА 6. Предоперационная коррекция дисбаланса ремоделирования у пациентов с атрофией альвеолярной кости

6.1. Предоперационная коррекция дисбаланса ремоделирования у пациентов репродуктивного возраста с гиперфункцией щитовидной железы

6.2. Предоперационная коррекция дисбаланса ремоделирования у пациентов репродуктивного возраста с гипофункцией щитовидной железы

6.3. Предоперационная коррекция дисбаланса ремоделирования у женщин в менопаузе с субклиническим тиреотоксикозом

6.4. Предоперационная коррекция дисбаланса ремоделирования у мужчин с гопогонадизмом в возрасте 24-30 лет

6.5. Предоперационная коррекция дисбаланса ремоделирования у мужчин с гопогонадизмом в возрасте 31-40 лет

ГЛАВА 7. II Этап хирургического лечения пациентов с атрофиейальвеолярной кости с системными метаболическими остеопатиями

ГЛАВА 8. Обсуждение результатов и заключение

ВЫВОДЫ

 
 

Введение диссертации по теме "Стоматология", Козлова, Марина Владленовна, автореферат

Актуальность проблемы. Повышение объема и прочности альвеолярной кости после реконструктивных остеопластических операций является одной из сложных задач дентальной имплантологии. Отрицательные результаты лечения не всегда можно объяснить неадекватной техникой хирургического вмешательства. Нельзя недооценивать общее состояние организма, факторы риска, приводящие к развитию системного остеопороза.

Остеопороз представляет собой заболевание скелета многофакторной природы, частота которого увеличивается с возрастом (Беневоленская Л.И., 2003). В настоящее время, по данным Всемирной организации здравоохранения, остеопороз по смертности занимает четвертое место среди неинфекционных заболеваний после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологии и сахарного диабета.

Увеличение продолжительности жизни к концу XX века привело к возрастанию численности людей старшей возрастной группы преобладанием женского населения, ведущего активный трудовой образ жизни (Сильман А., 1995; Маличенко С.Б., 2004). Развивающаяся у них гипоэстрогения обусловливает интенсивную потерю костной массы, за счет не только снижения минерального компонента, но и изменения белкового матрикса. По данным Походенко-Чудаковой И.О., Дрожжи Е.В. (2005), Стрюковой Р.Л. (2006), у женщин в постменопаузальном периоде чаще отмечается вторичная адентия с различной степенью выраженности атрофии альвеолярной кости.

Как показано в экспериментальных исследованиях Салеевой Г.Т. (2003), при дефиците эстрогенов нарушаются механизмы ремоделирования, что отрицательно влияет на процессы остеоинтеграции при дентальной имплантации, а монотерапия препаратами кальция и витамина D не дает полной коррекции обменных процессов. Следовательно, восстановление жевательной эффективности у данной категории лиц с помощью дентальной имплантации не всегда возможно, что представляет интерес для дальнейшего изучения.

Никитин А.А., Титова А.В. (2004-2006) отмечают, что при остеопорозе происходит замедленное заживление послеоперационных костных ран, в некоторых случаях с отторжением биокомпозиционного материала. Авторы связывают это с грубыми метаболическими и микроциркуляторными изменениями в зоне хирургического вмешательства.

Исследования последних лет установили, что у лиц старшей возрастной группы атрофия челюстей служила противопоказанием к проведению дентальной имплантации в 50-61% случаев (Oikarinen К. et al., 1995; Кандейкин Н.В., 2000). Применение реконструктивных остеопластических операций у этих пациентов создает дополнительную мотивацию к изучению состояния ремоделирования костной ткани челюстей при остеогенезе.

Наряду с этим катастрофическое разрушение экосистемы привело к тому, что у молодых развиваются различные эндокринопатии, характерные для пожилого и престарелого возраста. В первую очередь поражаются щитовидная и паращитовидная железы, островковый аппарат поджелудочной железы, гонады. Гормоны, секретируемые этими железами, наряду со специфическими эффектами оказывают и выраженное влияние на фосфорно-кальциевый обмен, что вызывает несвоевременное наступление или отсутствие формирования пиковой костной массы (Белоус A.M., Панков Е.Я., 1997; Григорян О.Р., Себко Т.В., 1998; Александровский Я.А., 2005).

Избыточная или недостаточная продукция гормонов железами внутренней секреции играет значительную роль в патогенезе метаболических остеопатий (Марова Е.И., Ахкубекова Н.К., 1999; Мкртумян A.M., 2000). В структуре эндокринной патологии наиболее распространены заболевания щитовидной железы и гипогонадизм.

В литературе встречается множество работ, посвященных различным видам патологии щитовидной железы, протекающей как с повышенной секрецией тиреоидных гормонов, так и с гипотиреозом развитием остеопени-ческого синдрома, характеризующегося деминерализацией осевого и периферического скелета (Рожинская Л.Я., 2000; Беневоленская Л.И., 2003). Однако недостаточно работ, посвященных метаболизму костной ткани челюстей при данной патологии. Следовательно, дальнейшее изучение этого вопроса имеет важное теоретическое и практическое значение.

У мужчин репродуктивного возраста чаще имеет место вторичный остеопороз, развивающийся на фоне гипогонадизма. Дефицит андрогенов клинически и лабораторно трудно диагностируется, так как отсутствует четкая симптоматика недостаточности тестостерона, и нередко отмечаются ложные результаты гормональных тестов, однако наличие остеопенического синдрома чаще свидетельствует о данной патологии. Андрогены играют важную роль в костном обмене как непосредственно, так и опосредованно. Оказывают дополнительное влияние на костеобразование за счет повышения синтеза инсулиноподобного фактора роста I и увеличения количества рецепторов к инсулиноподобному фактору роста II на остеогенных клетках (Poor G., 1995; Francis R.M., 1996; Abu Е.О., et al.,1997; Brumsen C.A., Papapoulos S.E., 2002). Поэтому изучение влияния дефицита андрогенов на состояние зубочелюстной системы имеет решающее значение в диагностике данной патологии.

Сущность патогенеза любого вида остеопороза состоит в дисбалансе процессов резорбции и костеобразования, которые вызывают изменения количества и качества костной ткани, определяя ее прочность. В литературе встречаются единичные работы, указывающие на наличие прямой корреляционной связи степени потери минеральной плотности кости челюстей с деминерализацией в различных отделах скелета, протекающих по одним патогенетическим механизмам (Straka Michal., 2001; Mattson J.S., Cerutis D.R., 2002; Pluskicwicz W., Drozdzowska В., Dilling M., 2006). Дальнейшее изучение этого вопроса представляет большое медико-социальное значение.

В последнее время в остеологии делается акцент на изучении качества кости, в понятие которого входят архитектоника, органический матрикс и наличие микроповреждений (Рожинская Л.Я., 2003). При отсутствии распространенных методов определения качественных характеристик костной ткани челюстей достоверным исследованием является биопсия с гистоморфометрическим изучением маркеров костного обмена, которые в стоматологической литературе недостаточно отражены.

В условиях ожидаемого дальнейшего увеличения числа больных остеопорозом решение проблемы объема и прочности костной ткани челюстей состоит в комплексном лечении, которое включает разработку адекватной техники хирургического вмешательства и использование фармакопрепаратов, влияющих на механизмы ремоделирования, тем самым способствующих увеличению массы и улучшению качества кости (Родионова С.С., Макарова М.А., 2001; Родионова С.С., Колондаев А.Ф. и др., 2006).

Фармакокоррекция метаболических остеопатий (за счет создания различных программ) на органном уровне является идеальным условием для оптимизации остеогенеза, так как способствует достижению положительного баланса между резорбцией и образованием костной ткани в ремоделирующих циклах для восстановления анатомической нормы трабекулярной составляющей, кортекса в челюстном сегменте скелета. Представляется актуальным изучение патогенеза различных форм остеопороза и степени изменения обмена кости, развивающихся при атрофии альвеолярной части челюстей у пациентов с различными эндокринопатиями, для разработки комплексной реабилитации пациентов.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения атрофии альвеолярной части и отростка челюстей при остеопеническом синдроме у пациентов с патологией щитовидной железы и гипогонадизмом.

Задачи исследования. 1. Изучить состояние процессов ремоделирования при атрофии альвеолярной части (отростка) челюстей у пациентов с патологией щитовидной железы и гипогонадизмом.

2. Разработать алгоритм диагностики нарушений костного обмена у пациентов с различной степенью атрофии альвеолярной части (отростка) челюстей при остеопеническом синдроме на фоне патологии щитовидной железы и гипогонадизма.

3. Создать программу предоперационной фармакотерапии различных форм системного остеопороза, направленную на коррекцию нарушений процессов ремоделирования, с целью повышения качества альвеолярной кости.

4. Совершенствовать традиционные методы хирургического лечения атрофии альвеолярной части (отростка) челюстей у пациентов с системными нарушениями ремоделирования на фоне антиостеопоретической терапии и стабилизации костного обмена.

5. Определить критерий прогнозирования качества и прочности альвеолярной кости для проведения дентальной имплантации у больных после реконструктивных остеопластических операций.

6. Разработать послеоперационную коррекцию дисбаланса ремоделирования для оптимизации остеогенеза в зоне хирургического вмешательства.

7. Провести ретроспективный анализ результатов ранее проведенных остеопластических операций и дентальной имплантации у пациентов с патологией щитовидной железы и гипогонадизмом.

8. Оценить эффективность комплексного лечения пациентов с атрофией альвеолярной части (отростка) челюстей при системных нарушениях ремоделирования (остеопеническом синдроме).

Научная новизна

Новыми являются данные о том, что при гипертиреозе нарушение секреции кальцийрегулирующих гормонов и высокая продукция паракринных факторов вызывают генерализованную остеопатию, более выраженную в альвеолярной части челюстей. Под действием избыточной секреции тиреоидных гормонов в ремоделировании альвеолярной кости преобладает фаза резорбции с нарушением ее микроархитектоники, истончением и повреждением трабекул, замещением костного мозга жировой тканью. Данный тироидный статус характеризуется наибольшей степенью деминерализации осевого и периферического скелета, а в зубочелюстной системе проявляется ранней потерей зубов и значительной атрофией альвеолярной части челюстей, составляющей объем категории С и D.

Впервые установлено, что при гипофункции щитовидной железы в альвеолярной части челюстей преобладает угнетение анаболических процессов, о чем свидетельствуют показатели костного метаболизма и гистоморфометрические маркеры ремоделирования. Клинически генерализованная тироидная остеопатия проявляется остеопенией поясничного отдела позвоночника и шейки бедра, а в зубочелюстной системе — наличием концевых дефектов с атрофией альвеолярной кости либо по ширине, либо по высоте.

Впервые показано, что у женщин с атрофией альвеолярной части (отростка) челюстей, находящихся в физиологической менопаузе без дополнительных факторов риска развития системных остеопатий, костный метаболизм сохраняет динамику, свойственную здоровым лицам по мере старения. Дефицит эстрогенов оказывает влияние на ремоделирование альвеолярной кости через нарушение секреции кальцийрегулирующих пептидов и напрямую подавляет метаболические процессы в ней, о чем свидетельствуют гистоморфометрические маркеры.

Получены новые данные, что у женщин на фоне субклинического тиреотоксикоза дефицит эстрогенов вызывает дисбаланс ремоделирования альвеолярной части (отростка) челюстей с грубыми нарушениями костного обмена, активацией остеокластической резорбции, которые приводят к развитию «высокообменной» метаболической остеопатии, о чем свидетельствует суммарное действие нескольких факторов. Клинически данное гормональное состояние проявляется наличием выраженной остеопении осевого, периферического скелета и значительной атрофией альвеолярной кости в области отсутствующих зубов с объемом категории С.

Новыми являются данные о том, что при мужском гипогонадизме происходит подавление костеобразования, сопровождающееся интенсивным снижением костной массы в результате неадекватно низкого формирования ее пиковых значений. Степень деминерализации осевого и периферического скелета, атрофия челюстей находятся в прямой корреляционной зависимости от возраста. Клинически дефицит андрогенов в челюстно-лицевой области проявляется ранней потерей зубов и выраженной атрофией альвеолярной кости.

Впервые, основываясь на анализе группы сравнения, доказано, что перед реконструктивными остеопластическими операциями для повышения качества альвеолярной кости в реципиентном и донорском участке следует проводить коррекцию дисбаланса ремоделирования в зависимости от патогенеза развития данных нарушений.

Впервые разработаны схемы и определены сроки коррекции дисбаланса ремоделирования в результате комбинации антиостеопоретических препаратов различных фармакологических групп, воздействующих на разные звенья патогенеза метаболических остеопатий и тем самым повышающих качество альвеолярной кости в зоне хирургического вмешательства.

Впервые доказано, что, несмотря на стабилизацию костного метаболизма после трехмесячной антиостеопоретической терапии комбинацией препаратов с различным механизмом действия, в послеоперационном периоде отмечается активация фазы резорбции, которая увеличивает риск развития ранних и поздних осложнений. Поэтому пациентам с различными эндокринопатиями после реконструктивных остеопластических операций в первую фазу следует назначать препараты, подавляющие остеокластическую резорбцию, а во второй фазе репаративной регенерации - препараты стимулирующие костеобразование.

Практическое значение

Предложен диагностический алгоритм выявления системных метаболических остеопатии и нарушений показателей костного метаболизма у пациентов с атрофией альвеолярной кости в области отсутствующих зубов при различной эндокринной патологии.

Исходя из наличия метаболических остеопатий у больных с атрофией альвеолярной части челюстей при различной эндокринной патологии, разработаны и внедрены в практику схемы предоперационной патогенетической коррекции дисбаланса ремоделирования в зависимости от скорости метаболизма в костной ткани, способствующие повышению ее качества в зоне хирургического вмешательства.

Обосновано проведение реконструктивных остеопластических операций у пациентов с метаболическими остеопатиями при различной эндокринной патологии после курса патогенетической остеопоретической терапии и стабилизации скорости костного метаболизма. Ретромолярная и подбородочная области, где отмечается усиление остеобластической активности, могут служить донорскими участками для формирования аутотрансплантата.

В раннем послеоперационном периоде для снижения риска развития возможных осложнений в комплекс лечения следует включать препараты подавляющие резорбцию: миакальцик, альфакальцидол и местно раствор ксидифона, а во второй фазе остеогенеза для оптимизации костеобразования необходимо назначать остеогенон в течение 3-х месяцев при хирургических вмешательствах на нижней челюсти и 6-ти месяцев при операциях на верхней челюсти.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При атрофии альвеолярной части (отростка) челюстей у пациентов с различными эндокринопатиями отмечается дисбаланс ремоделирования во всем скелете, проявление которого зависит от гормонального статуса и степени влияния системных гормонов на метаболизм в костной ткани и активность остеогенных клеток.

2. Для повышения качества кости в зоне операционного вмешательства перед реконструктивными остеопластическими операциями у пациентов с метаболическими остеопатиями необходимо проводить курс антиостеопоретической терапии в соответствии с патогенезом дисбаланса ремоделирования.

3. После реконструкции альвеолярной части челюстей в первой фазе репаративной регенерации для снижения развития возможных осложнений следует назначать фармакологические препараты антирезорбтивного действия независимо от причины патогенеза системных метаболических остеопатий, с последующей стимуляцией костеобразования на весь срок остеогенеза.

Личный вклад автора

На I первом этапе исследования диссертантом были проанализированы данные, полученные у 160 пациентов с атрофией альвеолярной кости, находившихся на обследовании по поводу остеопенического синдрома. На основании чего разработан алгоритм предоперационной коррекции дисбаланса ремоделирования альвеолярной кости при ее атрофии в зависимости от степени минерализации осевого или периферического скелета и скорости костного метаболизма. На II этапе - автором прооперировано 60 больных, которым проведены реконструктивные остеопластические операции, представленные в работе, способствующие созданию адекватного объема альвеолярной кости. Разработана послеоперационная терапия препаратами различных фармакологических групп, применяемыми для лечения остеопороза, что способствовало профилактике развития осложнений.

Внедрение результатов исследования

В хирургическом отделении клинико-диагностического центра Московского государственного медико-стоматологического университета опробованы и внедрены в практическую деятельность методы диагностики метаболических остеопатий и комплексной реабилитации пациентов с атрофией альвеолярной кости и различными эндокринопатиями. На кафедре факультетской хирургической стоматологии и имплантологии полученные результаты исследования используются в учебном процессе на цикле «имплантология», а также на практических занятиях, в лекционном материале по хирургической стоматологии у студентов 3 и 4 курсов стоматологического факультета. Результаты исследования введены в программу повышения квалификации врачей хирургов стоматологов по теме «дентальная имплантация»; издано учебное пособие для врачей; оформлено изобретение «Способ лечения атрофии альвеолярной части или отростка челюстей при остеопеническом синдроме» № 053142 Регистрационный № 2008141060.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на XII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни». Москва, 1-3 октября 2007г.; на V Всероссийской научно-практической конференции Дентал-Ревю «Образование, наука и практика в стоматологии».- Москва, 12-15 февраля 2008г.; IX Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию стоматологического факультета Саратовского государственного медицинского университета. Саратов, 3-4 июня 2008г.; научно-практической конференции с международным участием на тему: «Реконструктивные костно-пластические операции в стоматологической имплантологии». Москва, 3-4 октября 2008г. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании 7 кафедр стоматологического и лечебного факультета, которое состоялось 6 ноября 2008 г.

Публикации

Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в 33 работах соискателя, из которых 5 опубликованы в иностранных сборниках, 8 статей помещены в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Атрофия альвеолярной части и отростка челюстей при остеопеническом синдроме у больных с патологией щитовидной железы и ипогонадизмом (современные методы диагностики и лечения)"

ВЫВОДЫ

1. больных тиреотоксикозом отмечается дисбаланс ремоделирования с преобладанием фазы резорбции и высокой скоростью костного обмена клинически проявляющегося наличием остеопороза люмбального отдела позвоночника (по данным денситометрии Т totai критерий —3,6±0,1; р<0,01) и шейки бедра (Т критерий -2,8±0,3; р<0,05), а в зубочелюстной системе наличием дефектов зубных рядов с наибольшей степенью атрофии альвеолярной кости.

2. При гипофункции щитовидной железы преобладает угнетение анаболических процессов, о чем свидетельствуют биохимические и гистоморфометрические маркеры. Клинически это проявляется остеопенией поясничного отдела позвоночника (по данным денситометрии Ttotai критерий -2,4±0,6; р<0,01) и шейки бедра (Т критерий -1,9±0,4; р<0,05), а в зубочелюстной системе наличием концевых дефектов с атрофией альвеолярной кости либо по ширине, либо по высоте.

3. При дефиците эстрогенов (у женщин в физиологической менопаузе) без дополнительных факторов риска развития системных остеопатий, несмотря на нормальные биохимические показатели костного обмена, по гистоморфометрическим маркерам в альвеолярной кости отмечается подавление метаболических процессов.

4. У женщин на фоне субклинического тиреотоксикоза дефицит эстрогенов, развивающийся при физиологической менопаузе, приводит к растормаживанию остеокластов и угнетению активности остеобластов. Клинически данное гормональное состояние проявляется наличием выраженной остеопении осевого и периферического скелета (р<0,01; р<0,05) с высокой скоростью костного обмена и значительной атрофией альвеолярной кости в области отсутствующих зубов как по высоте, так и по ширине.

5. У мужчин при гипогонадизме происходит подавление костеобразования, сопровождающееся интенсивным снижением костной массы в результате неадекватно низкого формирования его пиковых значений. Клинически дефицит андрогенов в челюстно - лицевой области проявляется ранней потерей зубов и выраженной атрофией альвеолярной кости.

6. Перед реконструктивными остеопластическими операциями для повышения качества альвеолярной кости в реципиентом и донорском участке следует проводить коррекцию дисбаланса процессов ремоделирования в зависимости от патогенеза развития данных нарушений.

7. Несмотря на стабилизацию костного обмена после трехмесячной антиостеопоретической терапии комбинацией препаратов с различным механизмом действия, в послеоперационном периоде отмечается активация фазы резорбции, которая увеличивает риск развития ранних (до 33%) и поздних (до 40%) осложнений.

8. Пациентам с различными эндокринопатиями после реконструктивных остеопластических операцийдля создания адекватного объема альвеолярной кости в первую фазу репаративной регенерации следует назначать препараты подавляющие остеокластическую резорбцию, а во вторую фазу - препараты, стимулирующие костеобразование.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с атрофией альвеолярной кости в области отсутствующих зубов и наличием различной эндокринной патологии для диагностики метаболических остеопатий (остеопении, остеопороза) следует проводить денситометрическое исследование осевого и периферического скелета.

2. При выявлении остеопении или остеопороза следует определять показатели костного обмена: кальцийрегулирующие гормоны паратирин и кальцитонин; паракринные факторы, влияющие на активность костных клеток, ФНО - а, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6; маркеры костного обмена остеокальцин и Cross-Laps.

3. Больным с тиреотоксикозом и нарушением костного метаболизма перед хирургическими вмешательствами, после коррекции тироидного статуса у эндокринолога следует назначать: эндоназальный спрей кальцитонина по 200 ME один раз в день, альфакальцидол 0,25мкг в сутки, кальцемин 1 таблетка в день.

4. При гипотиреозе для повышения качества альвеолярной кости при дисбалансе процессов ремоделирования после коррекции тироидного статуса у эндокринолога в комплекс предоперационной подготовки следует включать: альфакальцидол 0,25 мкг в сутки, остеогенон 830мг от 4 до 8 таблеток в день в зависимости от концентрации общего и ионизированного кальция в крови.

5. У женщин с субклиническим тиреотоксикозом на фоне физиологической менопаузы для подавления катаболических и активации анаболических процессов перед реконструктивными остеопластическими операциями в течение трех месяцев следует назначать ранелат стронция по 2 г в день, альфакальцидол по 0,25 мкг/сут, диета богатая кальцием.

6. Для повышения качества альвеолярной кости в зоне будущего оперативного вмешательства у мужчин молодого возраста при наличии системной остеопении необходимо применять андрогель. Мужчинам в возрасте 31 - 40 лет с диагностируемым остеопорозом к заместительной терапии андрогенами следует подключать остеогенон от 4 до 8 таблеток в сутки, а так же альфакальцидол 0,25 мкг/сут.

7. У пациентов с остеопеническим синдромом после курса патогенетической остеопоретической терапии и стабилизации скорости костного обмена в ретромолярной области отмечается усиление остеобластической активности, которая может служить донорским участком для забора аутоблока.

8. В раннем послеоперационном периоде для снижения риска развития возможных осложнений следует назначать препараты, подавляющие фазу резорбции: кальцитонин, альфакальцидол и местно раствор ксидифона.

9. Для создания адекватного объема и прочности альвеолярной кости после проведенной реконструкции во второй фазе остеогенеза необходимо назначать остеогенон в течение '3 месяцев при операциях на нижней челюсти и 6 месяцев - при операциях на верхней челюсти.

230

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Козлова, Марина Владленовна

1. Александровский Я.А. Сахарный диабет: эксперименты и гипотезы (Избранные главы): Медицина, 2005. — 219 с.

2. Ахкубекова Н.К. Показатели кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма у женщин с диффузным токсическим зобом и первичным гипотиреозом: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1997. -25 с.

3. Багу И.С., Лаврищева Г.И., Оноприенко Г.А. Функциональная внутрикостная микроциркуляция / Кишинев: Штиинца, 1984. 167 с.

4. Баранова И.А., Гаджиев К.З., Торонцева И.В. Минеральная плотность костной ткани и факторы риска развития остеопороза у больных бронхиальной астмой // Терапевт. Арх. 2003. — №3. -С 27-32.

5. Баранова И.А., Гаджиев К.З., Чучалин А.Г. Остеопороз у больных бронхиальной астмой // Пульмонология. 1999. — Т. 9, №3. - С 6 - 13.

6. Белоус A.M., Панков Е.Я. Гормоны и вопросы физиологической и репаративной регенерации костей // Ортопедия, травматология и протезирование. 1997. - №11. - С. 111-118.

7. Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. Введение в клиническую фармакологию / М.: МИА, 2002.-128 с.

8. Беляков Ю.А. Зубочелюстная система при эндокринных заболеваниях / М.: Медицина, 1983. 208 с.

9. Беневоленская Л.И., Финогенов С.А. Генетика остеопороза: I. Исследование значимости генетических факторов в детерминации заболевания. (Обзор литературы) // Остеопороз и остеопатии. 1999. -№2.-С. 23-25.

10. Беневоленская Л.И. Общие принципы профилактики и лечения остеопороза // Consilium medicum. 2000. - № 6. -С. 64-65.

11. Беневоленская Л.И. Остеопороз: проблема остеопороза в современной медицине (Роль кальция в профилактике остеопороза). // Consilium medicum. 2004 - № 2 - С. 96-99

12. Беневоленская Л.И. Руководство по остеопорозу./ М.: БИНОМ, 2003. 524 с.

13. Беневоленская Л.И., Лесняк О.М. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение/ М: ГОЭТАР, 2005. 171 с.

14. Бессонова С.С. Влияние ретаболила и тирокальцитонина на белковый и- минеральный обмен скелета после перелома и на регенерацию нижней челюсти: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1975.-26 с.

15. Бессонова С.С., Петрович Ю.А. Влияние ретаболила и тирокальцитонина на белковый и минеральный обмен костей скелета при переломе нижней челюсти // Фармакология и токсикология 1976. -Т.39.-С. 216-220.

16. Боричевская Л.В. Течение пародонтита при экспериментальном судорожном синдроме. Обоснование методов коррекции: Дис. канд. мед. наук. М., 2002. - 127 с.

17. Брикман А. Нарушение обмена кальция и фосфора у взрослых // Эндокринология. М., 1999. - С. 413 - 419.

18. Воложин А.И., Петрович Ю.А. Роль метаболитов витамина D в патологии фосфорно-кальциевого обмена //Патол. физиология и эксперим. терапия. 1987. - № 5. - С. 86-91.

19. Войнович А.В., Шубняков И.И., Аболин А.Б., Парфеев С.Г. Экстренное оперативное лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости // Травматология и ортопедия России. — 1996. №3. — С.32-33.

20. Гветадзе Р.Ш., Безруков В.М., Матвеева А.И. Александров М.Т., Бажанов Н.Н. Применение денситометрической радиовизиографии для оценки результатов дентальной имплантации // Стоматология. —2000. — №5. -С.51-53.

21. Гельман В.Я. Медицинская информатика / СПб: Питер, 2001.-468с.

22. Гельцер Б.И., Кочеткова Е.А., Коновалова Е.Н. Хронические обструктивные болезни легких и остеопороз // Терапевт, арх. 2000. -Т. 22, № 11.-С. 74-77.

23. Гельцер Б.И., Кочеткова Е.А. Анализ показателей плотности костной ткани у больных бронхиальной астмой // Терапевт, арх. — 2002. -№1,- С. 64-67.

24. Гололобов В.Г. Стволовые стромальные клетки и остеобластический клеточный дифферон // Морфология. — 2003. Т.123, №1.-С. 9-19.

25. Гололобов В.Г. Костная ткань. Гистофизиология и регенерация: Лекция для клинических ординаторов, курсантов и слушателей ФПВ, студентов ФПГВ/ В.Г. Гололобов, А.К. Дулаев, Р.В. Деев. СПб.: ВМедА. - 2003. - 35 с.

26. Горская Ю.Ф., Шуклина Е.Ю., Нестеренко В.Г. Возрастные изменения в популяции индуцибельных остеогенных клеток-предшественников // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. 2002. -№2.-С. 180-182.

27. Григорян О.Р., Себко Т.В., Мешкова И.П., Анциферов М.Б. Проблемы менопаузального периода и заместительная гормональная терапия у женщин с сахарным диабетом 2 типа (обзор литературы) // Пробл. репродукции. -1998. №5. - С.69-75.

28. Гринин В.М., Дорогокупля Ю.А., Попкова И.Ф., Попков С.А. Остеопороз зубочелюстной системы на фоне постменопаузального системного остеопороза (обзор литературы) // Стоматология. — 2005. -№7. С. 29-34.

29. Дворецкий Л.И. Заболевания легких у пожилого урологического больного / Избранные главы гериатрической урологии. — М.: Ньюдиамед, 2000. — 363с.

30. Дедух Н.В. Скелетные ткани / Н.В. Дедух, Е.Я. Панков // Руководство по гистологии. СПб., 2001. - Т.1. - С. 284 - 327.

31. Ершова О.Б., Семенова О.В., Дегтярев А.А. Результаты проспективного изучения исходов переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого возраста // Остеопороз и отеопатии.- 2000. №1. -С. 9-10.

32. Жоголев К.Д. Регуляция остеогенеза и иммуногенеза репаративных процессов / СПб.: Мед., 2003. — 136 с.

33. Звартау Э.Э., Зазерская И.Е., Ниаури Д.А. Лекарственные средства, влияющие на обмен кальция и фосфора / СПб., 2000. 62 с.

34. Иванов С.Ю., Бизяев А.Ф., Ломакин М.В. и др. // Стоматологическая имплантология: Учеб. пособие. М., 2000. - 63 с.

35. Иванов С.Ю., Бизяев А.Ф., Ломакин М.В., Панин A.M. Клинические результаты использования различных костнопластических материалов при синуслифтинге //Новое в стоматологии. 1999. - № 5. - С. 51-55.

36. Измалков С.Н., Ларцев Ю.В. Применение остеогенона в комплексном лечении больных с переломами костей скелета // Вестн. травматологии и ортопедии им.Н.Н. Приорова. 2001. - № 3. - С. 33-35.

37. Кандейкин Н.В. определение показаний к дентальной имплантации лиц пожилого возраста с полным отсутствием зубов.// Съезд Стоматологической ассоциации России, 6-й: Труды. — М., 2000. -С. 365-366.

38. Касавина Б.С., Музыкант Л.И.Экспериментальное изучение регенерации костной ткани гистохимическим методом // Эксперим. хирургия и анестезиология. 1960. - № 5. - С. 54-57.

39. Коновалова Е.Н. Хронические обструктивные болезни легких и остеопороз (обзор литературы). //Терапевт, архив. 2000. - Т. 12, № 10. -С. 31-35.

40. Кочеткова Е.А., Волкова М.В., Суровенко Т.Н., Гельцер Б.И. Цитокиновый статус больных хроническими обструктивными болезнями легких и его связь с функциональным состоянием костной ткани. // Терапевт, архив. 2004. - № 3. - С. 23 - 27

41. Кирилюк И.Н. Функционально—метаболическое состояние костной ткани у женщин с гиперлипидемиями: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Владивосток, 2006. - 23 с.

42. Клишов А.А. Гистогенез и регенерация тканей // Л.: Медицина, 1984.-232 с.

43. Кривцова Л.А. Фосфорно—кальциевый обмен при сахарном диабете у детей/ Л.А. Кривцова, Я.В. Гирш, А.В. Казакова, В.Е. Высокогорский // Педиатрия. 2004. - № 4 - С. 37-41.

44. Куприянов В.В., Караганов Я.К., Козлов В.И. Микроциркуляторное русло /М.: Медицина, 1975.-216 с.

45. Лаврищева Г.И., Поляков А.Н., Китаев В.В. Остеопороз // БМЭ. -М., 1982. Т.18.-С. 13-15.

46. Лаврищева Г.И., Оноприенко Г.А. Морфологические и клинические аспекты репаративной регенерации опорных органов и тканей / М.: Медицина.- 1996. 207 с.

47. Лазебник Л.Б., Маличенко С.Б. Остеопороз. Метод, руководство / М., 1997.-64 с.

48. Лалабекян Б.А., Ломакин М.В. Изменение минеральной плотности костной ткани челюстей при вторичной остеопатии и их значения в клинической имплантологии // Стоматология нового тысячелетия. М., 2002.-С. 166-167.

49. Литвиненко А.Н. Дентальная имплантация при недостаточном объеме костной ткани альвеолярной части нижней челюсти: дис. канд. мед. наук. М., 2005. - 134 с.

50. Лысенюк Л.Н. остеоиндуктивные, остеопротекторные свойства остеопластических материалов. // Клинич. имплантология и стоматология. 2000. — № 1-2. - С. 63 - 65.

51. Лысенюк Л.Н. Изучение процессов биодеградации и остеоинтеграции биоситаллов // Клинич. имплантология и стоматология. 1998. - № 4. - С.70 - 73.

52. Лысенюк Л.Н. Остеогенез и возможности остеозамещения // Клинич. имплантология и стоматология. 2001. - № 2. - С. 107-111.

53. Лященко А.А. К вопросу о систематизации цитокинов / А.А. Лященко, В.Ю. Уваров. // Успехи совр. биологии. — 2001. — Т.21, №6.-С. 589-603.

54. Мазуров В.И. Биохимия коллагеновых белков. М.: Медицина, 1974.-218 с.

55. Маличенко С.Б. Роль кальция и витамина D в развитии патологии сердечно-сосудистой и костной системы у пожилых. // Лечащий врач. -2000. Т.6, № 5. - С. 18-23

56. Маличенко С.Б. Первичный остеопороз // Русский медицинский журнал. 2004. - № 7. - С. 483^188.

57. Маличенко С.Б. роль кальция и витамина D в развитии патологии сердечно-сосудистой и костной системы у пожилых // www.medlinks.ru — 06.03.2007.

58. Малорян Е.Я. Выбор стоматологических имплантатов при различных видах атрофии челюстных костей // Стоматология. 1999. -Т.78, № 5. - С. 42-43.

59. Марова Е.И. Классификация остеопороза // Остеопороз и остеопатии, 1998.-№1.-С. 8-12.

60. Марова Е.И. Препараты витамина D в лечении и профилактике остеопороза/ Рос. симп. по остеопорозу, 3-й: Тез. докл.- СПб., 2000-С. 56-57.

61. Марова Е.И., Ахкубекова Н.К., Рожинская Л.Я., Мищенко Б.П. Кальций-фосфорный обмен и костный метаболизм у больных с первичным гипотиреозом.// Остеопороз и остеопатии. 1999. - №1. -С. 13-16.

62. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Аникин С.Г. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья среди городского населения России // Остеопороз и остеопатии. — 1999. — №3. С. 2-6.

63. Мкртумян A.M. Оценка состояния костной ткани у больных сахарным диабетом. // Остеопороз и остеопатии. 2000. - №1. — С. 27-30.

64. Мкртумян A.M. особенности минерального обмена и костной системы при некоторых эндокринных заболеваниях: дис. д-ра мед. наук. М., 2000. - 290 с.

65. Мощиль А.И.Состояние пародонта и скелета у женщин со сниженной секрецией эстрогенов. Автореф. дисс. кан. мед. наук. — М., 1991.-27 с.

66. Мощиль А.И., Воложин А.И., Сметник В.П. Состояние минерализованных тканей пародонта у женщин с нарушениями функции яичников. // Акушерство и гинекология. 1991. - №10. - С. 71-74.

67. Мухамеджанова Л.Р.Особенности диагностики, клинического течения и лечения генерализованного пародонтита у больных системным (вторичным) остеопорозом: дис. д-ра. мед. наук Казань, 2005.-276 с.

68. Насонов E.JI. Дефицит кальция и витамина D: новые факты и гипотезы (обзор литературы).// Остеопороз и остеопатии — 1998 — №3. — С. 34-38.

69. Насонов Е.Л. Современные подходы к профилактике и лечению остеопороза: роль кальция и витамина D. // Клиническая медицина. -1997.-№9.-С. 9-15.

70. Насонов Е.Л. Остеопороз и заболевания сердечно-сосудистой системы // Кардиология . 2002. -№3. - С. 80-82.

71. Насонов Е.Л., Гукасян Д. Применение альфакальцидола (Альфа Дз-Тева) для профилактики и лечения остеопороза (обзор литературы) // Тер. архив—2000 — №11. С. 71-73.

72. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблемы остеопороза в ревматологии / М.: Стин, 1997. С.37-60, 203-249.

73. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Муравьев Ю.В., Гуща Г.Г. Место миакальцика (синтетического кальцитонина лосося) при лечении и профилактике остеопороза // Тер. архив.-1997.-№5. С. 86-88.

74. Насонов Е.Л., Гукасян Д. Применение альфакальцидола (Альфа Д3-Тева) для профилактики и лечения остеопороза (обзор литературы) // Тер. архив—2000.-№11. С. 71-73.

75. Нидельман X. Применение имплантатов в современной стоматологии // Новое в стоматологии.-1993.-№2, Спец. вып. — С. 36-42.

76. Никитин А.А., Лапшин В.П., Титова Н.В. Лечение кистозных образований челюстей при остеопорозе // Рос. науч. форум «Стоматология 2004», 6-й: матер.- М., 2004. С. 206-210.

77. Никитин А.А., Тишенина Р.С., Титова Н.В., Диагностика и лечение кистозных образований челюстей при остеопорозе: Пособие для врачей.- М., 2005. 20 с.

78. Никитин А.А., Титова Н.В. Остеопороз и кистозные образования челюстей //Всерос. науч. форум с международным участием «Стоматология 2005», 7-й: матер.- М., 2005. — С. 197.

79. Обухова О. Кальций и витамин D: рекомендации по профилактике и лечению остеопороза. // Врач. 2003. - №4 - С. 22-23.

80. Омельянченко Н.П., Бутырин Г.М. Количественный анализ межструктурного пространства компактного вещества кости человека // Вестн. травматологии им. Приорова. 1994. - №1. - С. 51 - 54.

81. Орешака О.В., Недосеко В.Б., Варшавский Б.Я., Аккер JI.B., Полухин А.В. Особенности стоматологического статуса при дефиците половых стероидов у женщин с естественной и хирургической менопаузой // Институт стоматологии. -2003. -№3. — С. 38—40.

82. Пельцер Б.И., Кочеткова Е.А., Семисотова Е.Ф., Кирилюк И.Н. Остеопороз и атеросклероз: единый взгляд на проблему (обзор литературы). // Терапевт, архив. 2006. - Т.78, №10. - С.81-88.

83. Параскевич B.JI. Диагностика регионарного остеопороза челюстей при планировании имплантации.//Рос. стоматологический журнал. — 2000. №2, Тематич. Вып. - С. 33-36.

84. Параскевич B.JI. Усовершенствованный хирургический подход для внутрикостной имплантации при значительной атрофии нижней челюсти.//Новое в стоматологии. 2000. — №8, Спец. вып. — С. 60-67.

85. Поворознюк В.В., Мазур И.П. Костная система и заболевания пародонта / Киев: Здоровья, 2004- 445с.

86. Поворознюк В.В., Мазур И.П. Остеопороз и заболевания пародонта // Пародонтология. 2005. - №3. - С. 14 - 19.

87. Походенько-Чудакова И.О., Дрожжа Е.В. Обоснование для разработки новых систем прогнозирования результатов дентальной имплантации // www.DEDLINT. ru том 8, стоматология. 2005.

88. Ревел П.А. Патология кости /пер. с англ./ М.: Медицина, 1993. — 368 с.

89. Риггз Б.Л., Мелтон 3-й Л.Д. Остеопороз: этиология, диагностика, лечение / М.: БИНОМ, 2000. 558 с.

90. Родионова С.С., Макарова М.А., Колондаев А.Ф., Гаврюшенко Н.С. Значение минеральной плотности и показателей качества костной ткани в обеспечении ее прочности при остеопорозе // Вестн. травматологии и ортопедии. 2001. - №2. - С.76-80.

91. Родионова С.С., Колондаев А.Ф., Соколов В.А., Марков С.А. Опыт применения остеогенона в травматологии и ортопедии // Остеогенон. Новые возможности в профилактике и лечении костной патологии. М., 2006.-С. 1-5.

92. Родионова С.С., Колондаев А.Ф., Соколов В.А., Матковский Т.А. Способ увеличения массы кости при переломах: Пособие для врачей / М., 2003.- 12 с.

93. Родионова С.С., Колондаев А.Ф., Матковская Т.А. Ксидифон: применение при заболеваниях опорно-двигательного аппарата (обзор литературы и собственные данные) // Остеопороз и остеопатии. — 2001. — №1.-С. 38-41.

94. Родионова С.С., Швец В.Н. Гистоморфометрическая оценка влияния различных фармпрепаратов на течение остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 1998. - №3. - С. 36-38.

95. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. Практическое руководство для врачей. М.: изд-во Макеев, 2000. - 195с.

96. Рожинская Л.Я. Концепция качества кости: влияние антирезорбтивных препаратов на параметры качества кости на примере Миокальцика // Симпоз. компании «Новартис Фарма» Миакальцику 25 лет. -М., 2003. С. 4-13.

97. Рожинская Jl.Я. Концепция качества кости: влияние антирезорбтивных препаратов (Миакальцик) на прочность кости. //Рус. Мед. журн. «Эндокринология» 2004 - №9 - С. 557-563

98. Рожинская Л.Я., Беляева А.В., Белая Ж.Е. Ранелат стронция (Бивалос) — препарат двойного действия на костную ткань; новые подходы к лечению остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 2006— № 1. - С. 32-37.

99. Рожинская Л.Я. Клинико-экономическое обоснование применения бивалоса (стронция ранелата) у женщин с остеопорозом в постменопаузе // Пробл. эндокринологии.- 2007. —Т. 53, № 3. С. 48-51.

100. Рожинская Л.Я., Дзеранова Л.К., Марова Е.И., Сазонова Н.И., Тищенко Б.П. Применение кальция и витамина D3 для профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе // Остеопороз и остеопатии. — 2001.-№1.-С. 29-33.

101. Рожинская Л.Я., Беляева А.В., Белая Ж.Е. Ранелат стронция (Бивалос) — препарат двойного действия на костную ткань; новые подходы к лечению остеопороза // Остеопороз и остеопатии.- 2006 — №1.-С. 32-37.

102. Рожинская Л.Я. Клинико-экономическое обоснование применения бивалоса (стронция ранелата) у женщин с остеопорозом постменопаузе // Проблемы эндокринологии. 2007 — Т. 53, № 3. — С. 48-51.

103. Рубашек И.А., Кочеткова Е.А. Опыт применения кальция D3 Никомед для профилактики остеопенического синдрома у молодых женщин // Остеопороз и остеопатии. 2000. - №4. - С. 21.

104. Русаков А.В. Введение в физиологию и патологию костной ткани: многотомное рук-во по патологической анатомии/ А.В. Русаков. М.: Медгиз., 1959. - Т. 5. - 532 с.

105. Рубин М.П., Чечурин Р.Е., Зубова О.М. Остеопороз: диагностика, современные подходы к лечению, профилактика // Терапевт, арх. —2002.-№1.-С. 32-37.

106. Салеева Г.Т. Остеопороз в дентальной имплантации: экспериментальное моделирование и клиническая диагностика.: дис. д-ра. мед. наук. 2004. - 230 с.

107. Сильман А. Европейское исследование остеопороза позвоночника // Рос. симп. по остеопорозу, 1-й: Тез. Лекций и докл. — М— 1995. -С. 56-58.

108. Соловьев М.М., Трезубов В.Н., Алехова Т.В. Уточнение показаний и противопоказаний к применению внутрикостных имплантатов при протезировании полости рта //Пробл. стоматологии и нейростоматологии. 1999. - №2. — С. 45-47.

109. Солод Э.И., Рожинская С.С., Лазарев А.Ф. / Использование миакальцика и альфакальцидола в комплексном лечении переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого возраста // Остеопороз и остеопатии. — 1999. №1. - С. 37 — 39.

110. Солод Э.Ю., Лазарев А.Ф., Николаев А.П. Комплексная терапии переломов проксимального отдела бедренной кости в пожилом возрасте // Рос. симп. по остеопорозу,3-й: Тез.лекций и докл.- СПб., 2000. -С. 142.

111. Скрипникова И.А., Лепарский Е.А., Оганов B.C., Калитка А.В. Лечение постменопаузального остеопороза миакальциком-назальным аэрозолем // Остеопороз и остеопатии. 2001. -№1. - С. 16-19.

112. Сумароков Д.Д., Гуткин Д.В. Роль полипептидных факторов короткодистантного действия в регуляции остеогенеза в норме и патологии// Патол. физиология и эксперим. терапия. — 1987. №2. — С. 78-79.

113. Сумароков Д.Д., Швырков М.Б., Шамсудинов А.Х., Петрович Ю.А. Фосфорно-кальциевый обмен в костях скелета при неосложненном переломе нижней челюсти // Стоматология. — 1982. №1. — С. 10-12.

114. Сумароков Д.Д., Петрович Ю.А., Шамсудинов А.Х., Швырков М.Б. Особенности созревания фосфорно-кальциевых соединений при трансплантации костей, обработанных различными способами // Стоматолоия. 1984. -№5. - С. 12-14.

115. Суров О.Н. Конструирование протезо-имплантатной жевательной системы.// Новое в стоматологии. — 1998. —№3, Спец. вып. С. 29-34.

116. Стрюкова Р.Л. Клинико-диагностические особенности течения стоматологических заболеваний у женщин в перименопаузе: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 2006. 23 с.

117. Скрипникова И.А., Лепарский Е.А., Оганов B.C. и др. Лечение постменопаузального остеопороза миакальциком — назальным аэрозолем // Остеопороз и остеопатии. -2001. — № 1. С. 16-19.

118. Спиртус Т.В. Анальгезирующее действие миакальцика // Рос. симп. по остеопорозу, 2-й: Тез. лекций и докл.- Екатеринбург, 1997. -С. 49-51.

119. Титова Н.В. Клиника, дифференциальная диагностика и лечение кистозных образований челюстей при остеопорозе: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2006. - 27 с.

120. Тетерин В.JI. О гуморальных механизмов регуляции репаративного остеогенеза// Бюлл. эксперим. биологии и медицины. -1977.-Т.84. -С. 725-727.

121. Торопцова Н.В., Демин Н.В., Беневоленская Л.И. Миакальцик — интраназальный спрей: эффективность и переносимость при лечении постменопаузального остеопороза. // Остеопороз и остеопатии. 1999. -№2.-С. 13-15.

122. Ушаков Р.В., МельниковаЛ.В., Осадчий В.Н. Отдаленные результаты дентальной имплантации и оценка минеральной плотности костной ткани у женщин постменопаузального периода //Стоматология для всех. 2001. - №3. С. 18-20.

123. Филимонов В.И., Лепехова Н.П., Недоспасов , В.О., Десятниченко К.С., О гуморальных механизмах регуляции репаративного остеогенеза // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. — 1977. Т.84. - С. 725-727.

124. Фольков Ф., Нил Э. Кровообращение. М: Медицина, 1976. -463 с.

125. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз /Пер.:с нем. М.: Медицина, 1995.-299с.

126. Хаютина Т.Л., Балаболкина М.И., Мктумян A.M. Состояние кальцийрегулирующей системы при гипотиреозе // Клинич. вестн. — 1997.-№1.-С. 22-24.

127. Ходырев В.И., Верденникова Л.П., Витлина М.М., Марьинский Е.А. Клиническая эффективность биологической добавки «Кальцимакс» при постменопаузальном остеопорозе // Остеопороз и остеопатии. -2000. -№1. С. 34-37.

128. Хоженко Е.В. Лечение ксидифоном больных с невралгией тройничного нерва Клинические и теоретические аспекты боли // Рос. науч. — практ. Конф. с международным участием: Тез. докл. — М., 2001— С. 30.

129. Хомуло Г.В.Морфологические аспекты экспериментального остеогенеза при введении тирокальцитонина // Тирокальцитонин и репаративная регенерация тканей в эксперименте и клинике М., 1974. -С.11-16.

130. Хомуло Г.В., Хусид И.Х. Репаративный остеогенез при введении тирокальцитонина животным // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. -1973. -Т.75. С. 81-84.

131. Хомуло Г.В., Иваненко Т.В., Лотова В.И. Синтез ДНК в соединительных элементах регенерирующей кожи под влиянием тирокальцитонина и гипоксии // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. 1977. - Т.84. - С. 618-621.

132. Хохлова Е.Ю., Воложин А.И., // Эндокринологические аспекты стоматологии. М.: Медицина. — 1975. - 192 с.

133. Хохлова Е.Ю., Воложин А.И., Марков Б.П., Новиков В.Е. Состояние пародонта у больных гипоэстрогенией в зависимости от выраженности системного остеопороза. // Стоматология—1995.-t.74. №2.-С. 31-33.

134. Хусид И.Х. Значение кальцитонина при восстановительных процессах в костной ткани животных. В кн.: Биохимические исследования в травматологии и ортопедии. М.: Медицина, 1972. -С. 165-167.

135. Хусид И.Х., Рыжова Т.И. Гистохимические изменения костного регенерата при введении экспериментальным животным тирокальцитонина // Тирокальцитонин и репаративная регенерация тканей в эксперименте и клинике. М.,1974. — С. 17—21.

136. Цейтлин О.Я. Распространенность, диагностика и профилактика остеопороза и остеопоротических переломов (на примере Самарской области): автореф. дис. д-ра мед. наук. Самара, 2003. - 22 с.

137. Цыган Е.Н., Деев Р.В. Многофункциональные основы остеопороза. СПб.: ВМедА, 2005. - 115 с.

138. Чечурин Р.Е., Аметов А.С. Сахарный диабет 1типа и остеопороз (обзор литературы) // Остеопороз и остеопатии. 1999. - № 1. - С. 2-5.

139. Чучалин А.Г., Сулейманов С.Ш., Гасаноа С.Г. и др. Исследование кальцитонина и паратиреоидного гормона у больных бронхиальной астмой со стероидными остеопорозами.// Пробл. эндокринологии. -1983.-№5. С. 19-20.

140. Шварц Г.Я. Витамин D, D-гормон и альфакальцидол: молекулярно-биологические и фармакологические аспекты действия // Остеопороз и остеопатии. 1998. - № 3. - С. 2-6.

141. Шварц Г.Я. Фармакотерапия остеопороза. М.: МИА, 2002. - 368 с.

142. Шехтман А.Г. Рентгеновская денситометрия осевого скелета и ультразвуковая денситометрия пяточной кости: возможности и значение методов в клинической практике// Вестн. рентгенологии и радиологии. — 2003.-№ 1.-С. 54-58.

143. Шмойлова Р.А. Теория статистики. М: Финансы и статистика, 2001.-558 с.

144. Юрьева Э.А., Алексеева Н.В. Ксидифон кальцирегулирующий препарат // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. - 1999 — № 2. -С. 24—26.

145. Щепкин И.А. Полипептидные факторы остеогенеза. // Успехи современной биологии. 1994. - № 4. - С. 454- 465.

146. Abu E.O., Horner A., Kusec J.T. The localization of androgen receptors in human bone // J.Clin. Endocrinol Metab. 1997. -Vol. 82, №10. -P. 3490-3497.

147. Akcay M.N., AkcayG., Billen H. The effects of calcitonin on bone resorption in hyperthyroididism: a placebo-controlled clinical study // J. Bone Miner. Metab. 2004. - Vol.22, N2. - P. 90-93.

148. Albrektsson Т., Johansson C. Osteoinduction, osteoconduction and osseointegration//Eur Spine J.-2001.-Vol 10, suppl 2.-P.96- 101.

149. Alfaro F.H. Bone Grafting in Oral Implantology. Techniques and Clinical Applications // Quintessence Publishing Co. Ltd.-2006. 235 p.

150. Ammann P. Strontium Ranelate: A novel mode of action leading to renewed bone quality // Osteoporosis Int. — 2005. Vol.16. - P. 11-16.

151. Arnaud CD, Zanchetta JR, et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis //New Eng J Med.- 2001.- Vol.344, №19. P. 1434-1435.

152. Aris R.M., Lester G.E., Ontjes D.A. Bone loss physiology in oritically ill patients. // Chest. 1998. - Vol.114, № 4. - P. 954- 955.

153. Arlet P.,Fauchier C.,Hoff J. et al. / Osteose thyroidierme deformante. Etude radiologigue histomorphometrique et physiopathologique // Nouv Prese Med. 1981. - Vol.10, № 42. - P. 3483-3486.

154. Affinito P.,Sorrentino C.,Farace M.J.,di Carlo C., Canciello P.,Palomba S., Nappi C. Effects of thyroxine therapy on bone metabolism in postmenopausal women with hypothyroidism // Acta Obstet Gynecol Scand. -1996. Vol.75, № 9. - P. 843-848.

155. Aubin J.E., Bormelye E.D. Osteoprotegerin and its ligand: a new paradigm for regulation of osteoclastogenesis and bone resorption. // Women Health J. 2000. -Vol.5, № 2. - P. 1 -14.

156. Aviva P. Caroline S. Medical statistic at a Glance. London, 2006. -166 p.

157. Baylink D.,Morey E., Rich C. Effects of calcitonin on the rates of bone formation and resorption in the rat // Endocrinology. 1969. - Vol.84. -P. 261-269.

158. Bain S., Shen V., Hara P. Long-term treatment with strontium ranelate increases histomorphometric indices of bone formation in ovariectomized rats. J Bone Miner Res. 2003. - Vol.18, № 2. - P. 461-463.

159. Bauer TW, Muschler GF. Bone graft materials. An overview of the basic science // Clin Orthop. 2000.- Vol.371. - P. 10-27.

160. Basset C.A. Biological significance of piezoelectricity // Can. Dent. Assoc. J.-1968. -Vol.1. P. 252-272.

161. Bellantonio S., Fortinsky R., Prestwood K. How well are community-living women treated for osteoporosis after hip fracture // J Am. Geriatr. Soc.-2001.-Vol.49.-P. 1197.

162. Bellows C.G., Pei W., Jia Y., Heersche J.N. Identification of dexamethasone dependent osteoprogenitors in cell populations derived from adult human female bone // Calcif. Tissue Int. - 2003. - Vol.72, № 2. -P. 124-134.

163. Berglundh Т., Abrahamsson I., Lang N.P., Lindhe J. De vrovo alveolar bone formation adjacent to endosseous implants // Clin. Oral Implants Res — 2003. Vol.14, №3.-P. 251 -262.

164. Bicker M., Axtelius В., Solioz C. et. al. Cytokine gene expression in chronic periodontitis. // J. Clin. Periodontal. 2001. - Vol.28, № 19. -P. 840 - 847.

165. Bilezikian J.P., Raisz L.G., Rodan G.A. Principles of Bone Biology. -Nev York: Academic Press, 2002. Vol.1. - 882 p.

166. Bischoff H.A., Stahelin H.B.,Tyndall A., Theiler R. Relationship between muscle strengh and Vitamin D metabolites: are there therapeutic possibilities in the erderly //Z. Rheumatol -2000. Bd.59, Suppl. 1. -S. 39-41.

167. Blomqvist J.E., Alberius P., Isaksson S., Linde A. Importance of bone graft quality for implant integration offer maxillary sinus reconduction // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998. - Vol.86. - P. 268 -274.

168. Bogdanov F.R., Copcik D.J. К patogenzu i klinike vozrastnogo (starices kogo) osteoporoza // Ortop. Travmatol i Protezirov. - 1968. Vol.29, № 12 -P 1 - 7.

169. Boivin G, Meunier PJ. The mineralization of bone tissue: a forgotten dimension in osteoporosis research. //Osteoporosis Int. 2003. - Vol.14, Suppl. 3. - P. 19-24.

170. Bonala S.B.,Reddy B.M., Silverman B.A. et al. Bone mineral density in women with asthma on long-term inhaled glucocorticoid therapy // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2000. - Vol.85, № 6. - P. 495-500.

171. Botticelle D., Berglundh Т., Buser D., Lindhe J. The jumping distance revisited: an experimental study in the dog // Clin Oral Implants Res. -2003.-Vol.14.-P. 35-42.

172. Boyne P.,James R. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and. // J. Oral Surg. 1980. - Vol.38. - P. 613-616.

173. Branemark P. I., Hansson B.O., Adel R. et al. Osseointegrated implants in the treat ment of the edentulous jaw. Experience from a 10 jear period // Scand J. Plast. Reconstr. Surg. - 1977. - Vol.16. - P. 1-132.

174. Branemark P.I. Repair of defects in the mandible // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1980. - Vol.14. - P .23^8.

175. Brown J.P., Josse R.G. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada // CMAJ 2002. -Vol.167.10.-Suppl.-P. 1-34.

176. Browder Т., Folkman J., Pirie-Shepherd S. The hemostatic system as a regulator of angiogenesis // J Biol Chem. 2000. - Vol 275. - P. 1521- 1524.

177. Brumsen C.A., Papapoulos S.E., Lentjes E.G. et al. Potential role for the mast cell in the pathogenesis of idiopathic osteoporosis in men. // Bone. -2002.-Vol.31, №5.-P. 556-561.

178. Bucholz RW. Nonallograft osteoconductive bone graft substitutes // Clin Orthop.- 2002.- Vol.395.- P.44-52.

179. Burchardt H. Biology of bone transplantation // Orthop. Clin. North Amer. 1987. - Vol.303. - P. 8-17.

180. Canalis E. Regulation of bone remodeling // Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. NewYork, - 1993. -P. 33-37.

181. Canalis E., Raisz 1. Effect of fibroblast growth factor on cultured fetal rat calvaria//Metabolism. 1980. -Vol.29. -P. 108-114.

182. Cancedda R, Dozin B, Giannoni P, Quarto R. Bone marrow stromal cells and threiz use in regenerating bone / Novartis Found Symp. —2003.-Vol.249. -P. 133-143.

183. Caplan AI , Bruder SP. Mesenchymal stem cells: building blocks for molecular medicine in the 21 st century //Trends Mol Med. 2001. - Vol.7. -P. 259-264.

184. Ciesielska-Kopaoz N., Kos-Kudla В., Pluskiewicz W. The influence of thyroid diseases and their treatment on the development of osteoporosis // Przegl Lek. 1998. - Vol.55, N 5. - P. 271-273.

185. Clark S. Osteoporosis the disease of 21 st century // Lancet. - 2002. — Vol.359.-P. 1714

186. Cook R.B.,Collins D.,Tucker J. et al. The ability of peripheral quantitative ultrasound to identify patients with low bone mineral density in the hip or spine // Ultrasound Med. Biol. 2005. - Vol.31, № 5. - P. 625657.

187. Cooper L.E. Biologic determinants of bone formation for osseointegration: Clues for future clinical improvemens // J. Prosthet. Dent-1998.-Vol.80.-P.439-499.

188. Consensus Development Conference: diagnosis, prophylacties and treatment of osteoporosis. // Amer. J. Med. 1991. - Vol.90. - P 107 - 110.

189. Costillo L., Tanako Y., Deluca H.F., Sunde M.L. The stimulation of 25 -hydroxyvitamin D 1 — L — hydroxylase by estrogen. // Arch Biochem. Biophis. 1977. - Vol.19. - P. 211 - 217.

190. Center, Ж, Nguyen, TV, Schneider, D, et al. Mortality after all major types of osteoporotic fracture in men and women: an observational study // Lancet. 1999. - Vol.353, N 9159. - P. 879-882.

191. Chapuy M.C.,Preziosi P., Maamer M. et al. Prevalence of vitamin D insufficiency in an adult normal population. // Osteoporosis Int. 1997. -Vol.7. - P.439^443.

192. Chesnut C.H. The relationship between skeletal and oral bone mineral density: an overview // Ann Periodontol. 2001. - Vol-6, №1. - P. 193-196.

193. Chesnut C.H. Lask of efficacy of nasal spray calcitonin in early postmenopausal women // J.Bone Miner Res 1996. - Vol.8. - P. 249

194. Choel L, Duboeuf F. Trabecular alveolar bone in the human mandible: a dual-energy x-ray absorptiometry study. 2003. - P. 64.

195. Combe В., Cohen C., Aubin F. Equivalence of nasal spray and subcutaneous formulations of salmon calcitonin // Calcif. Tissue Int. 1997. -Vol.61.-P. 10-15.

196. Consensus Development Conference: Diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis // Am.J. Med. 1993. - Vol.94. - P.646-650.

197. Cummings S.R. Risk factors for fractures besides bone mass // Osteoporosis. Amsterdam, 1996. P.137 - 146.

198. Cummings S.R., Melton L.J.Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures // Lancet. 2002. - Vol359, N9319. - P.1761 - 1767.

199. Daniell H.W. Osteoporosis after orchiectomy for prostate cancer. // J. Urol. 1997. - Vol. 157, N2. - P. 439-444.

200. Darakchiev BJ.,Bulas R.V., Dunsker S.B. Use of calcitonin for the treatment of an odontoid fracture. Case report // Neurosurg. 2000. Vol.93, N 1, Suppl. — P. 157—160.

201. Davis J.E.Understandiry peri implant endosseous Realing // J. Dent Educ. - 2003. - Vol.67. - P. 932 - 949.

202. Delmas PD. Treatment of postmenopausal osteoporosis // Lancet 2002-Vol 359.-P. 2018-2026

203. Dempster D.W. Ремоделирование кости.// Остеопороз. M. - СПб., 2000. - С. 85- 108.

204. Dervis Е Oral implications of osteoporosis.//Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005. - Vol.-lOO, N 3. - P. 349-356.

205. Dettos L.J., Weisman M.N., Williams G. W. Influence of age and sex on plasma calcitonin in human beings // N. Engl. J. Med. 1980. - Vol 302. -P. 1351 - 1353.

206. D'Ippolito G, Schiller PC, Ricordi C, Roos BA, Howard GA. Age-related osteogenic potential of mesenchymal stromal stem cell from human vertebral bone marrow //J Bone Miner Res. 1999. - Vol.14. - P. 1115-1122.

207. Donahue S.W., Jacobs C.R., Donahue H.J. Flow-induced calcium oscillations in rat osteoblasts are age, loading frequency, and shear stress dependent // Am. J. Physiol. 2001. - Vol.281. - P. 1635-1641.

208. Duran V.,Dominguez P., Morales I., Lopez R.O. Kinetis assessment of salivary secretory response to citric acid. Differences wiht pilocarpine // Rev.Med.Chil.- 1998.-Vol.126, № 11.-P. 1330-1337.

209. Duries J., Flautre B. Osteogenese, activite osteocytaire et calcitonine // Acta orthoped. Belg. 1973. - Vol.39. - P. 471-479.

210. Eghbali-Fatourechi G, Khosla S, Sanyal A. Eghbali-Fatonrechig. Role of RANK ligand in mediating inreased bone resorption in early postmenopausal women // J. Clin Invest. 2003. - Vol. 111. - P. 1221-1230.

211. Eriksen E.F., Colvard D.S., Berg NJ. et al. Evidence of estrogen receptors in normal human osteoblast-like cells //Science. 1988. - Vol.241. - P. 84-86.

212. Esposito M., Hirsch J.M., Lekholm U., Thomsen P. Biologicul factors contributing to foulures of osseointegrated oral implants. Success oriteria and epidemiology // Eur J. Oral Sci. 1998. - Vol.106. - P. 527- 551.

213. Fardellone P., Brazier M., Kamel. et. al. Biochemical effects of calcicum supplementation in postmenopausal women: influence of dietary calcium intake // Am. J. Clin. Nutr. 1998. - Vol.67. - P 1273- 1278.

214. Farzad P, Andersson L, Nyberg J. Treatnent with using of dental implantants patiens with diabets // Implant Dent. 2002. - Vol.11. -P. 262-267

215. Feskanich, D, Willett, W, Colditz, G. Walking and leisure-time activity and risk of hip fracture in postmenopausal women. // JAMA. 2002. -Vol. 288. - P. 2288-2300.

216. Foster L.V., Doyle F.N., Bordier D., Matrajt H. Effect of thyrocalcitonin on bone //Lancet. 1966. -Vol.2. - P. 1428-1431.

217. Fleisch H. Bisphosphonates in bone diseasesifrom the laboratory to the patient//Berne: Stampfli+Co., 1993. 145 p.

218. Francis R.M. Pathogenesis and management of osteoporosis in men. // Rep. on 15th joint meeting of the BES. Satellite symposium on testosterone replacement therapy. — 1996. P. 47.

219. Frenkel S.R., Jaffe W.L., Valle C.D. et al. The influence of alendronate (Fosamax) and implantats surface on bone integration and reconstruction in experiment os dogs // J. Biomed Mater Res. 2001. - Vol.58. - P. 345 - 350.

220. Fromingue O, Barbara A, Hay E, et al. Strontium ranelate stimulates murine osteoblast replication independently of calcium sensing receptor-mediated ERK1/2 activation // Osteoporos Int. 2006. - Vol.17. - P. 96-97.

221. Fujita K.,Kasayama S.,Hashimoto J. et al. Inhalen corticosteroids reduce bone mineral density in early postmenopausal but not premenopausal asthmatic women // J.Bone Miner. Res. 2001. Vol.16, № 4. - P. 782-787.

222. Goldstein M.F., Fallon I.I. Jr., Harning R. Chronic glucocorticoid therapy induced osteoporosis in patients with obstructive lung disease // Chest. - 1999. - Vol.116, № 6. - P. 1733 - 1749.

223. Gumming R.G., Nevitt M. C. Calcium for prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women // J. Bone Miner Res. 1997. - Vol.12. -P 1321 - 1329.

224. Grainge M.J., Coupland C.A., Cliffe S.J. Cigarette smokibg,alcohol and caffeine consumption, and bone mineral density inpostmenopausal women. // Osteoporosis Int. 1998. - Vol.8. - P. 355 - 363.

225. Grant F.D., Conlin P.R., Brown E.M. Rate and concentration dependence of parathyroid hormone dynamics during stepwise changes in serum ionized calcium in normal humans // J. Clin. Endocrinol. Metab. -1990. Vol.71. - P. 370-378.

226. Green H.,Goldberg B. Collagen and cell protein synthesis by an established mammalian fibroblast line // Nature. 1974. - Vol.204. - P. 347.

227. Greulich R.C., Leblond C.P. Radioautographic visualization of adiocarbon in the organs and tissues of newborn rats following administration of 14C-labeled bicarbonate // Anat.Record. 1953. - Vol.115, № 3. -P. 559-580.

228. Green J.R., Muller K., Jaeggi K.A. Preclinical pharmacology of GGP 42,446, a new, potent heterocyclic bisphosphonate compound// J.Bone Miner. Res. 1994. - Vol.9. - P. 745-751.

229. Greenspan S., Greenspan F., Resnick N. et. al. Skeletal integrity in pre -and postmenopausal women on longterm L thyroxine therapy. // Am. J.Med. - 1991. - Vol. 91. - P. 5 -14.

230. Greenspan S.L., Greenspan F.S. The effect of thyroid hormone on skeletal integrity// Ann Intern Med. 1999. - Vol.130, N9. - P. 750-758.

231. Gruber R, Baron M, Busenlechner D, Kandler B, Fuerst G, Watzek G. Proliferation and osteogenic diffentiation of cells from cortical bone cylinders, bone pasticles from mill and drilling dust // J. Oral Maxillofac Surg. 2005. -Vol.63.-P. 238-243.

232. Gruber R, Kandler B, Watzek G. The hypoksis doesnt reduce the survival BMSC and doesnt influense on (antigenion) potentio in vitro // Dent J. -2005:(in press).-P.87

233. Gruber H.,Soar P., Ulm C. Maxillomandibular anatomy and patterns of resorption during atrophy// Endosseous implants: scientific and clinical aspects. Chicago, 1996. - P. 29-62.

234. Hara S, Iida R et al. The role of phosphatonin in phosphate metabolism.//Clin Calcium. 2005. Vol 15(7). -P. 124-130.

235. Heaney R.P. Osteoporosis // Disorders of mineral metabolism-Newgork e.a.,1981- Vol. Ill: Pathophysiology of calcium, phosphorus and magnesium. P. 67 - 117.

236. Heaney R.P., Rafferty K. Carbonated beverages and urinary calcium excretion // Am.J. Clin.Nutr. 2001. - Vol.74, № 3. - P. 343-347.

237. Hohlweg-Majert B, Schmelzeisen R et al. Significance of osteoporosis in craniomaxillofacial surgery: a review of the literature.// Osteoporosis Int. 2006.-Vol.17, №2.-P. 167-179.

238. Hofbauer L.C., Khoshla S., Dunstan C.R., et al., Estrogen stimulates gene expression and protein production of osteoprotegerin in human osteoblastic cells // Endocrinology. 1999. - Vol.140. - P. 4367-4370.

239. Hoidrup S., Pescoff E. Tobacco smoking and risk of hip fracture in men and women. // Int. J. Epidemiol. 2000. - Vol.29. - P. 253 - 259.

240. Holick M.F.Vitamin D. McCollum Award Lecture 1994., New horizons for the 21th century // Am. J.Clin. Nutr. 1994. - Vol.60. - P. 619-630.

241. Holmstrand К. Biophysical investigation of bone transplantants and bone implans placement, an experimental studi // Acta Orthop. Scand. — 1957.-Vol.26, Suppl.-P. 123.

242. Horowitz M. C., X.Y., Wilson К., Kacena M.A. Control of osteoclastogenesis and bone resorption by members of TNF family of receptors and ligands // Cytokine Growth Factor Rev. 2001. - Vol. 12. — P. 9-18.

243. Heath H., Lambert P.W., Service F.J. et al. Calcium homeostasis in diabetes mellitus // J. Clin Endocrinol. 1979. - Vol.91. - P. 462-466.

244. Heany R., Dowell S., Bierman I., Hale C., Bendich A. Absorbability and cost effectiveness in calcium supplementation // J. Am. Coll. Nutr. 2001. — Vol.20, №3.-P. 239-246.

245. Hunziker E.B., Wagner J., Zapt J./ Differential effeds of insulin like growth factor I and growth hormone on developmental stages of rat growth plate chondrocytes in vivo. // J. Clin Invest. - 1994. - Vol.93. - P 1078 -1086.

246. Huusko T.M.,Karppi P.,Kautiaintn H. et al. Randomized, double-blind, clinically controlled trial of intranasal calcitonin treatment in patients with hip fracture // Calcified Tissue Int. 2002. - Vol. 71, № 6. - P. 478-484.

247. Hwa V., Oh Y., Rosenfeild R.G. Insulin like growth factor binding proteins: a proposed superfamily // Acta Paediatr. - 1999. - Vol.88, Suppl. 428.-P 37-45.

248. Inagaki K, Kurosu Y et al. Oral osteoporosis: a review and its dental implications // Clin Calcium. 2007. Vol.17, № 2. - P. 157-163.

249. Inoue K, Ohgushi H, Yoshikawa T, et al.The effect of aging on bone formation in porous hydroxy apatite: biochemical and histological analysis // J. Bone Miner. Res. 1997. - Vol.12, № 6. - P. 989-994.

250. Ippolito D., Schiller P.C., Ricordi C., Roos B.A., Howard G.A. Age-related osteogenic potential of mesenchymal stromal stem cell from human vertebral bone marrow // J. Bone Miner Res. 1999. 14. - P. 1115-1122.

251. Ito H, Koefoed M, Tiyapatanaputi P, et al. Remodeling of cartical bone allografts mediated by adherent rAAV-RANKL and VEGF gene therapi // Nat Med. 2005. - Vol. 11. - P. 291-297.

252. Jackson J.A. Kleeperkooper m. Osteoporosis in man diagnosis, pathophysiology and prevention // Medicine (Baltimore). 1990. - Vol.69 -P. 137- 152.

253. Jeffcoat MK. Osteoporosis: a possible modifying factor in oral bone loss //Ann Periodontol. 1998. Vol.3, № l.-P. 312-321.

254. Jonasson G., Kiliaridis S.,Gunnarsson R. Cervical thickness of the mandibular alveolar process and skeletal bone mineral density // Acta Odontol Scand-1999. Vol.57, № 3 - P. 155-161.

255. Jones I.L., Clemmons D.R. Insulin like growth factor and their binding proteins: biological actions // Endocr. Rev. - 1995. - Vol.16 - P. 3-34.

256. Jordan G.R., Loveridge N., Bell K.L., Power J., Rushton N., ReeveJ. Spatial clustering of remodeling osteons in the femoral neck cortex: a cause of weakness in hip fracture // Bone. 2000. - Vol.26, № 3. - P. 305-313.

257. Jiang G, Matsumoto H, Fujii A. Mandible bone loss in osteoporosis rats // J Bone Miner Metab. 2003. - Vol.21, № 6. - P. 388-395.

258. Kadoya Y., Kuwahara H., Shimazaki M.,Ogawa Y., Yagi T. Isolation of a novel carbonic anhydrase from human salita and immunohistochemical demonstration of ist related isoenzymes in salivary gland // Osaka City Med. J. 1987. - Vol.33. - P. 99-109.

259. Kassem M. Cellular and molecular effects of growth hormone and estrogen on human bone cell // APMIS. 1997. - Vol. 71. - P. 1 - 30.

260. Katsura H., Kida K. Acompasison of bone mineral density in elderty female patients with COPD and bronchial asthma // Chest. 2002. - Vol.122, №6.-P. 1949-1955.

261. Knighton DR, Hunt TK, Scheuenstuhl H, Hlliday BJ, Werb Z, Banda MJ. Oxygen tension regulates the expression of angiogenesis factor by macrophages // Science.- 1983. Vol.221, № 4617. - P. 1283-1285.

262. Kong Y.Y. Molecular control of bone remodelling and osteoporosis. // Exp. Gerontol. 2000. - Vol.35, № 8. - P. 947 - 956.

263. Kotsovilis S., Karousis I.K., Fourmousis I. A comprehensive and critical review of dental implant placement in diabetic animals and patients // Clin. Oral Implants Res. 2006. - Vol. 17, № 5. - P. 587-599

264. Koradag F., Cildag O., Yurekli Y., Gargey O. Should CDPD patients be routinely evaluated for bone minelar density // J. Bone Miner. Metab. — 2003. Vol.21, № 4. - P. 242-246.

265. Kung A., Yeung S.S. Prevention of bone loss induced by thyroxine suppressive therapy in postmenopausal women: the effect of calcium and calcitonin // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996. - Vol.81, № 3. -P. 1232-1236.

266. Lalau N., Sebert J., Marie A. et. al. Effect of thyroxicosis and its treatment on mineral and bone metabolism. // J. Endocrinol. Invest. 1986. -Vol.9.-P. 491-496.

267. Laroche M, Boyer JF. Phosphate diabetes, tubular phosphate reabsorption and phosphations and phosphatonins.//Joint Bone Spine. -2005. -Vol.72, №5. -P. 376-381.

268. Leung K.S., Siu W.S., Cheung N.M. et al. Козлы как модель для изучения остеопении у животных. J.Bone Miner Res. 2001. - Vol.16. -P. 1348-1355.

269. Lindsay R. Дефицит эстрогенов. // Остеопороз. M. - СПб., 2000. -С. 153-180.

270. Lus J.G. de Araujo V.C. Rotated subcondylar process fracture in growing animal: an experimental study in rat // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2001.-Vol.30, №6.-P. 545-549.

271. Martin T.J., Dempster D.W. Bone structure and cellular activity. In: Osteoporosis edited by I.C. Stevenson and R. Lindsay. Chapman. Hall Medical. London, 1998. - P 1 - 28.

272. Martin TJ, Sims NA. Osteoclact derived activity in the coupling of bone formation to resosption // Trends Mol Med. - 2005. - № 11. - P. 76-81.У

273. Marcus R. Hypercalciemia. // Endocrin. Metab. Clin. N. America. -1989.-Vol.18.-P. 601-832.

274. Mattson JS, Cerutis DR, Parrish LC. Osteoporosis: a review and its dental implications.//Compend Contin Educ Dent. 2002. - Vol.23, № 11.-P.1001-1014.

275. Marceau P., Biron S., Leber S. et al. Does bone change after biliopancreatic diversion? // J.Gastrointest. Surg. 2002. Vol.6, № 5. -P. 690-698.

276. Martin T.J., Findlay D.M., Moseley J.M. Peptide hormones acting on bone I I Osteoporosis. Acad. Press. New York, 1996. P. 185-204.

277. Marx R.E., Sawatari Y., Fortin M. Broumand V. Bisphosphonate-induced exposed bone (Osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: Risk factors, recognition, prevention and treatment // J.Oral Maxilofac. Surg. 2005. -Vol.63.-P. 1576-1575.

278. Mombelli A., Clonca N. Systemic diseases affecting osseointegration therapy // Clin Oral Implants Res. 2006. - Vol.17, Suppl 2. - P. 97-103.

279. Morii H. Osteoporosis viewed from the standpoint of dental aspect.//Clin Calcium. 2003. - Vol.13, № 5. p. 553-555.

280. Morrison N.A., Qi J.L., Tokata A., Kelly P.J. et al. Prediction of bone density from vitamin D recepyor alleles // Nature. 1994. - Vol.367. -P. 284-287.

281. McDonnel D.P., Norris J.D. Analysis of the molecular pharmacology of estrogen receptor agonists provides insights into mechanism of action of estrogen in bone. // Osteoporosis Int. 1997. - Vol. 7, Suppl. 1. - P. 29-34.

282. McCarthy T.L., Centrella M., Canalis E. Regulatory effect of insulin -like growth factors I and II on bone collagen synthesis in rat calvarial cultures // Endocrinology. 1989. - Vol. 124. - P. 301 - 309.

283. McCarthy T.L., Centrella M., Canalis E. Cyclic AMP induces insulin -like growth factor I synthesis in osteoblast enriched cultures // J. Biol. Chem. - 1990. - Vol 265. - P 15353 - 15356.

284. McLeod J. F.Osteoporosis, cytokines, and glucocorticoids. // Allergy Proc. 1993. - Vol.14, № 5. - P 363 - 364.

285. Melton L.J., 3d. Кто болен остеопорозом? Противоречие между видом на будущее с клинической точки зрения и точки зрения общественного здоровья // J. Bone Miner Res. 2000. - 15. - P. 2309 -2314.

286. MeltonLJ., 3d. Epidemiology of fractures // In: Riggs B.L., Melton L.J. Ill, eds // Osteoporosis: etiology, diagnosis, and management. New York: Raven Press, 1988. - 558 p.

287. MehtaN.M., Malootian A., Gilligan J.P. Calcitonin for osteoporosis and bone pair // Cur. Pharm. Des. 2003. - Vol. 9, № 32. - P. 2659-2676.

288. Messer H.H.,Armstrong W.D.,Singer L. Influence of calcitonin on bone phosphatases and phosphate release in organ cucture // Proc. Soc. Exp. Biol. Med.- 1973.-Vol. 143.-P. 690-692.

289. Meunier P. J.The thyroid and tissues // Thyroid hormones and bone. -1994.-P. 141-150.

290. Meunier P. J.Gystomorfhometria bone // In: Riggs B.L., Melton L.J. Ill, eds. Osteoporosis: etiology, diagnosis, and management. New York: Raven Press. 1988,-P.321-344.

291. Mirzaei S., Krotla G.,Knoll P., Koriska K., Kohn H. Possible effect of calcitonin deficiency on bone mass after subtotal theroidectomy // Acta Med Austriaca. 1999. - Vol. 26, № 1. - P. 29-31.

292. Misch C.E., Judy K.W.M. Classification of partially edentulous arches for implant dentistry.// Int. J. Oral Implant. 1987. - Vol. 4. - P. 7-12

293. Misch C.E. Contemporary implant dentistry// St. Louis etc.: Mosby, 1999.-684 p.

294. Miyaura C. Regulation of bone resorbtion by hormone and cytokine // Seikagaku-1998. Vol. 70, № 7. - P. 516-530.

295. Mundy G.R. Osteoblast function and the mechanism of action of bone -forming agents// In: Osteoporosis 96. Amsterdam, 1996. - P. 17-28.

296. Nakamura H., Mori Т., Genta R. et. al. Urinary exeretion of pyridinoline and deoxypiridinoline measured by immunoassay in hypothyroidism // Clin. Endocrinol. 1996. - 44. - P. 447 - 451.

297. Need A.G., Kemp A., Giles N. Relationship between intestinal calcium absorbtion, serum vitamin D metabolites and smoking in postmenopausal women. // Osteoporosis Int. 2002. - Vol. 13. - P. 83 - 88.

298. Newton B.I., Cooper R.C., Gilbert J.A., Johnson R.B., Zardiackas L.D.The ovariectomized shespas a model for human bone loss // J. Comp Pathol.-2004.-Vol.130.-P. 323-326.

299. Nishii Y. Rationale for active vitamin D and analog in the treatment of osteoporosis // J. Cell Biochem. 2003. - Vol. 88, № 2. - P. 381-386.

300. O'Driscoll SW, Saris DB, Ito Y, Fitzimmons J.S. The chondrogenic potential of periosteum decreasis with age // J. Orthop Res. 2001. - Vol.19. -P. 95-103.

301. Oikarinen K., Raustia A.M., Hartikainen M. General and local contraindications for endosseal implants — an epidemiological panoramic radiographic study in 65 year old subjects//Community Dent. Oral Epidemiol. 1995.-Vol. 23.-P. 114-118.

302. Okamura W., Gui-Dong Zhu. Chemistry and Design: Structural Biology of Vitamin D Action. In: Vitamin D., Feldman D., Glorieus F.H.,Pike J.W. (Eds.) Academic Press, San Diego, 1997.-P.939-972.

303. Oursler M.J.,Pederson L.,Firtzpatrick L.,et al. Human giant cell tumors of the bone (osteoclastromas) are estrogen target cells // Proc. Natl. Acad. USA. 1994.-Vol.91.-P.5227-5231.

304. Orwoll E.S. Osteoporosis in men. // Osteoporosis Report. 1999. - Vol. 15, №2.-P. 23-25.

305. Paggi A., Trimarchi C.P.,Cavallaro A. An ectopic Parathyroid adenoma revealed by L-thyroxine side effect on bone. Case report // Endocr Res. -1997. Vol. 23, № 3. - P. 205-212.

306. Papaioannou A., Parkinson W., Ferko N. Prevalence of vertebral fractures among patients with chronic obstructive pulmonary disease in Canada. // Osteoporos. Int. 2003. - Vol. 14, № 11. - P. 913-917.

307. Parazzini F., Bidoli E., Franceshi S., et al. Menopause, menstrual and reproductive history, and bone density in northern Italy // J. Epidemiol. Community Health. 1996. - Vol. 50. - P. 519-523.

308. Partitt A.M. Bone remodeling in the pathogenesis of osteoporosis. -Ved. Times. 1981. - Vol. 109. - P. 80 - 92.

309. Park J, Ries J, Gelse K, Kloss F, von der Mark K, Wiltfang J, et al. Bone regeneration in oritical size defects by cells mediated BMP 2 gene transfer: a comparison of adenoviral vectors and liposomes // Gene Ther. — 2003. — Vol. 10.-P. 1089-1098.

310. Peacock M. Effects of calcium and vitamin D insufficioney on the skeleton // Osteporosis Int. 1998. - Vol. 8, Suppl. - P. 45 - 51.

311. Perinpanayagam H., Zaharias R.,Stanford C. Early cell adhesion events differ between osteoporotic and non-osteoporotic osteoblasts // Orthop. Res — 2001.-Vol. 19, №6.-P. 993-1000.

312. Piccolo S.,Sasai Y., Lu В., de Robertis E.M. Dorsoventral patterning in Xenopus: inhibition of ventral signal by direct binding of chordin to BMP-^4. // Cell. 1996. - Vol. 86. - P. 589-598.

313. Pluskiewicz W., Drozdzowska В., Dilling M., et al. Longitudinal densitometrie and radiographic changes of the mandible versus changes in other skeletal sites // Osteoporos. Int. 2007. - Vol. 18, Suppl. 1. - P. 36.

314. Poor G. Age related hip fractures in men. - clinicar spectrum and short - term outeomes // Osteoporosis Int. - 1995. - Vol. 5, № 6. - P. 419-426.

315. Pfeilschifter J., Diel I., Pilz U., Brunotte K., Naumann A., Ziegler R. Mitogenic responsiveness of human bone cells in vitro to hormones and growth factors decreases with age // J. Bone Miner. Res — 1993. Vol. 8, №6.-P. 707-717.

316. Raisz L.G. Physiology and pathophysiology of bone remodeling // Clin Chem.- 1999.-Vol. 45, №8.-P. 1353-1358.

317. Rapuri P.B., Gallagher J.C., Balhorn K.E. Smoking and bone metabolism in elderly women // Bone. 2000. - Vol. 27. - P 429 - 436.

318. Raiz L.G. Bone metabolism and its hormonal regulating // Trangie. -1988. Vol. 27 (12). - P. 5 - 10.

319. Reid, IR, Mason, B, Home, A, et al. Effects of calcium supplementation on serum lipid concentrations in normal older women: a randomized controlled trial. // Am J Med. 2002. - Vol. 112, № 5. - P. 112-343.

320. Recker R.R., Hinders S., Devies K.M. et. al. Correcting calcium nutritional deficiency prevens spine fracture in eldery women // J. Bone Miner. Res.- 1996.-Vol. 11.-P. 1961-1966.

321. Recklinghausen von F.D. Die fibrose oder deformirende Ostitis die Osteomalacie und die osteoplastische Carcinose in ihren gegenseitigen Beziehungen /F. von Recklinghausen. Berlin: S.L., 1891. - 89 p.

322. Rodan G.A., Bone cells. Rodan G.A., Rodan S.B. eds. // Osteoporosis: etiology, diagnosis, and management. New York, 1988. - P. 15-55.

323. Rodan S.B., Wesolowski G., Thomas K., Rodan G.A. Growth stimulation of rat calvaria osteoblastic cells by acidic fibroblast growth factor //Endocrinology. 1987.-Vol. 121.-P. 1917-1923.

324. Roodman G.D. Advances in bone biology the osteoclast // Endocrine Rev. 1996. - Vol. 17. - P 308-332.

325. Ross Т.К., Darwish H.M., De Zuka H.F. Molekular biology of Vitamin D action // Vitam. Horm. 1994. - Vol. 4. - P. 281 - 326.

326. Ross DS, Neer RM et al. Subclinical hyperthyroidism and reduced bone densitry // Amer. J. Med. 1987. Vol. 82. - P. 1167-1170.

327. Roux S., Orcel P. Bone loss. Factors that regulate osteoclast differentiation: an update // Arthritis Res. 2000-Vol.2. - P.491^96.

328. Ribot C., Tremollieres S., Pouilles J.M., Lauvet J.P. Bone mineral density and thyroid hormone therapy. //Clin. Endocrinol. 1990. - Vol. 33, №2.-P. 143- 153.

329. Riggs B. The mechanisms of estrogen regulation of bone resorption // J.Clin. Invest. 2000. - Vol. 106. - P. 1203-1204.

330. Riggs B.L., Melton L.J. Evidence for tav distinct syndroms of involutional osteoporosis (editorial) // Am. J. Med. 1983. - Vol. 75. -P 899-901.

331. Riggs B.L., Melton L.J., 3d. Involutional osteoporosis // N. Engl J. Med. 1986.-Vol. 314.-P. 1676-1686.

332. Riggs B.L.,Spelsberg T.S. Mechanisms of estrogen action on bone cells // Osteoporosis. Amsterdam, 1996. - P 241-250.

333. Ringe J.D. Treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis with calcium, vitamin D and D-metabolites// In: Glucocorticoid-induced Osteoporosis. Giustina A. et al. (Eds.)., Front Horm. Res., Karger. Basel. -2002. Vol. 30. - P. 127-135.

334. Riva Tauger Decker. Osteoporosis: The dentisti Role in assesing patient risk. // Quntessence Int 2006. - Vol. 36, № 2. - P. 115 - 117.

335. Rivard A, Fabre JE, Silver M, Chen D, et al. Age dependent impairment of angiogenesis // Circulation. — 1999. — Vol. 99. — P. 111—120.

336. Rho J, Takami M, Choi Y. Osteoimmunology: interactions of the immune and skeletal systems // Mol Cells. 2004. - Vol. 17. - P. 1-9.

337. Ruskin J.D. Medical risk factors myth and reality// Forum implantologicum. - 2007. - Vol. 3, Iss. 2. - P. 114-117.

338. Sahni A, Francis CW. Васкулярный эндотелиальный фактор роста связывается с фибриногеном и фибрином и стимулирует пролиферацию эндотелиальных клеток // Blood. 2000. - Vol. 96. - P. 3772-3778.

339. Scopacasa F., Horowitz M., Wishart J.M. et. al. Calcium supplemintation supresses bone resorption in early postmenopausal women// Calcif. Tissue Int. 1998. - Vol. 62 - P. 8 - 12.

340. Schenk R.K., Buser D.Osteointegration: reality // Periodontol. 2000. -17.-P. 22-35.

341. Schenk R.K., Hunziker E.B.Gystological and ultrastructure descriplions of breaks skin / Brighton C.T.,Friedlaender G., Lane J.M. The bone regeneration and reconstruction // Americal Academy of Sungeon -Ortopedy.- 1994.-P. 117- 146.

342. Schmelzeisen R, Schimming R, Sittinger M. Soft tissue and hard tissue engineering in oral and maxillofacial surgery // Ann. R. Australas. Coll. Dent. Surg.-2003.-Vol. 16.-P. 50-53.

343. Schmidt E. Glutamat Dehydrogenase. UV-test. In: Metoden der enzymatischen Analyse. 1974. - P. 689-696.

344. Sexton P.M., Findlay D.M., Martin T.Y. Calcitonin // Curr. Med. Chem. -1999.-Vol. 6, № 11.-P. 1067-1093.

345. Silve C.H. paratyreoid hormone receptor in intact embryonic chicken bone:characterization and cellular localization / Silve C.H., Hradek G.T.,Jones A.L. et al. // J.Cell. Biol. 1982. - Vol. 94.-P. 379-386.

346. Silverman S., Azria M. The analgesic role of calcitonin following osteoporotic fracture // Osteoporosis Int. 2002. - Vol. 13. - P. 858-867.

347. Slemenda C.W., Lips P. Risk factors for osteoporosis // Osteoporosis 1996. Amsterdam, 1996. - P. 127 - 129.

348. Soroco S.,barrett-Connor E.L.,Edelstein S.L.,et al. Family history of osteoporosis and bone mineral density at the axial skeleton.// J. Bone Miner. Res.- 1997.-Vol. 12, № l.-P. 16-23.

349. Suda T, Takahashi N, Udagawa N, Jimi E, Gillespie MT, Martin TJ. Modulation of osteoclasta differention and fanction by the new members of the tumor necrosis factor receptor and ligand families // Endocr Rev. 1999. -Vol. 20.-P. 345-357.

350. Sunyer Т.,Lewis J., Collin-Osdoby P., Osdoby P. Estrogens boneprotective effects may involve differential IL-I receptor regulation in human osteoclastlike cells // J.Clin.Invest. 1999. - Vol. 103. - P. 14091418.

351. Springer IN, Terheyden H, Geiss S, Harle F, Hedderich J, Acil Y. Particulated bone srafts effectiveness of bone cell supply // Clin. Oral Implants Res. - 2004. - Vol. 15. - P. 205-212.

352. Steinbrech D.S., Mehrara B.J., Saadeh P.B., et al. VEGF expression in an osteoblast like cell line is regulated by a hypoxia responce mechanism // Am J. Physiol Cell Physiol. - 2000. - Vol. 278. - P. 853 - 860.

353. Straka Michal. Parodontitis and osteoporosis / Progresdent. 2001. — Vol. 2.-P. 6-8.

354. Schiavi SC, Kumar R. The phosphatonin pathway: new insights in phosphate homeostasis // Kidney Int. 2004. Vol. 65, № 1. - P. 1-14.

355. Schiavi S.C., Мое O.W. Phosphatonins: a new class of phosphate-regulating proteins.//Curr Opin Nephrol Hypertens. 2002. Vol. 11, № 4. -P. 423-430.

356. Shehata M., Schwarzmeier J.D., Hilgarth M. et al. Mechaniem of bisphosphonate (alendronate)-induced apoptosis in tumor cells: inhibition of RhoA activation and disruption of actin cytoskeleton // Bone. — 2000. — Vol. 26, Suppl.-P. 32.

357. Shimada T, Takeshita Y, Murohara T, et al. Angiogenesis and vasculogenesis arc impaired in the precocious aging Klotho mouse // Circulation. - 2004. - Vol. 110. - P. 1148-1155.

358. Shinar D.M., Endo N., Halperin D. et. al./ Differential expression of insulin like growth factor — I (IGF — I) and IGF — II messeger ribonucleic acid in drowing rat bone // Endocrinology. - 1993. - Vol.132. - P. 1158 -1167.

359. Shneider P., Berger P., Knuse K. et. al. Effect of calcitonin deficiency on bone density and bone turnover in totaly thyroidectomized patients // J. Endocrinol. Invest. 1991. - Vol.14. - P. 935 - 942.

360. Shiraki M., Fukuchi M., Kiriyama T.,Okamoto S. Ueno T. Alfacalcidol reduces accelerated bone turnover in elderly women with osteoporosis // J. Bone Miner. Metab. 2004. - Vol. 22, N.4. - P.352-359.

361. Taguchi A. Association between bone mineral density of the general skeletons and jaw bones // Clin Calcium. 2003. - Vol. 13, № 5. -P. 565-570.

362. Taguchi A, Suei Y, Sanada M et al. Validation of dental panoramic radiography for identifying postmenopausal women with spinal osteoporosis. 2004. - 132 p.

363. Takayanagi Y., Juji Т., Miyazaki Т., et al. Suppression of arthritic bone destruction by adenovirus-mediated csk gene transfer to synoviocytes and osteoclasts. // J.Clin. Invest. 1999. - Vol. 104. - P. 137-146.

364. Tallgren A.The continuing reduction of the residual alveolar ridges in complete denture wearers. A mixed longitudinal study covering 25 years // J. Prosthet. Dent. 1972. - Vol. 27. - P. 120-132.

365. Tavas D.R.,Guy W.S. Distribution of fluorides among body compartments. In: Continuing evaluation of the use of fluorides. E. Johansen et al. (eds.) // AAAS Selected Symp. II. Westview Press. - Boulder., Colorado. - 1979. - P. 159-185.

366. Teitelbaum S.L. Bone resorption by osteoclaste // Science. 2000 -Vol. 289.-P. 1504- 1508.

367. Teitelbaum S.L., Ross F.P. Genetic regulation of osteoclast development and function // Nat. Rev. Genet. 2003. - Vol.4.- P.63 8-649.

368. Toh S.H., Claunch B.C., Brown P.H. Effect of hyperthyroidism and its treatment on bone mineral content // Arch Int Med. 1985. - Vol. 145. -P. 883-886.

369. Toeus G.B. Cytokines and the lung // Eur. Respir. J. 2001. - Vol. 34. -P. 3- 17.

370. Tozum Т.Е., Taguchi A. Role of panoramic radiographs in assessment of future dental conditions in patients with osteoporosis and periodontitis // NY State Dent J.-2004. Vol. 70, № 1. - P. 32-35.

371. Thomsen J.S., Eblesen E.N., Mosekilde L.L./ Static histomorphometry of human iliac crest and vertebrae trabecular bone a comparative study // Bone. 2002. - Vol. 30, № 1. - P. 267-274.

372. Udagawa N, Kotake S, Kamatani N, Takahashi N, Suda T. Molecular mechanism of osteoclasteogenesis in arthritis // Arthritis Res. 2002. -Vol. 4.-P. 281-289.

373. Urist M.R., Strates B.S. Bone morphogenetic protein // J. Dent. Res. -1971.-Vol. 50.-P. 1392-1406.

374. Vander Voort D.J.M., Geusens P.P., Dinant G.J. Risk factors for osteoporosis related to their outcome: Fractures // Osteoporosis Int. 2001. -№ 12.-P. 630-638.

375. Vitte C., Fleisch H., Guenther H.L. Biphosphonates induce osteoblasts to secrete an inhibitor of osteoclast-mediated resorption // Endocrinology.-1996.-Vol.l37.-P.2324-2333.

376. Walch C.A. Cytokine expression by culturen osteoblasts from patients with osteoporotic fractures // Int. J. Exp. Pathol. 2000. - Vol. 81, № 2. -P. 159-163.

377. Wallace S.S., Froum S.J. The influense of sinus angmentation on the implant stability. The systematic rebuc // Ann Periodontol. 2003. - Vol. 8. -P. 328-343.

378. Wolff J. (1892)The laws of bone remodeling. Berlin: Springer, 1986. -59 p.

379. Woo W, Chuang SK, Daher S, Muftu A, Dodson ТВ. Dentoalveolar reconstructive procedures as a risk factor for implant failure // J. Oral Maxillofac Surg. 2004. - Vol. 62. - P. 773-780.

380. Woodroofe M. N. Cytocine production in the central nervous system // Neurology. 1995. - Vol. 45, № 6, Suppl. - P. 6 - 10.

381. Whitfield J.F., Morley P. Small bone building fragments of parathyroid hormone new therateutic agents for osteoporosis // TIPS. 1995. - Vol 1. -P. 382-386.

382. Zigata A.A. Some thoughti of osteoporosis in women // Clev. Clin. J. Med. 1988. - Vol 55, № 3. - P. 233 - 238.

383. Zimmerman L.B., De Jes' s-Escoba J.M., Harland R.M. The Spemann organizer signal noggin binds and inactivates bone morphogenetic protein 4 // Cell. 1996. - Vol. 86. -P. 599-606.

384. Zeni S., Gomerz-Acotto C., Mautalen C. The effect of olpadronate in ovariectomized hyroxine treated rats // Bone. - 1997. - Vol. 21, № 4. -P. 329-333.

385. Zhou S., Ziberman Y., Wasserman K. Estrogen modulates estrogen receptor alpha and beta expression, osteogenic activity, and apoptosis in mesenchymal stem cells (MSCs) of osteoporotic mice // J. Cell Biochem. -2001.-Vol. 36.-P. 144-155.

386. Zories R.I.U., Luyten F.P. Osteoprotegerin and osteoprotegerin ligand lalance, a new paradigm in bone metabolism providing new therapeutic targets // Clin Pneumat. - 2001. - Vol. 20. - P. 3 - 9.

387. Xiao G., Wang D., Benson M.D., et al. Role of the alpha2-integrin in > osteoblast-specific gene expression and activation of the osf2 transcription factor. // J.Biol. Chem. 1998. - Vol. 273. - P. 32988-32994.