Атипические и анапластические внутричерепные менингиомы (особенности диагностики и лечения)

Григорян, Мария Викторовна

Диссертации по медицине → Нейрохирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Атипические и анапластические внутричерепные менингиомы (особенности диагностики и лечения)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Григорян, Мария Викторовна Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.18

Автореферат диссертации по медицине на тему Атипические и анапластические внутричерепные менингиомы (особенности диагностики и лечения)

На правах рукописи

ГРИГОРЯН МАРИЯ ВИКТОРОВНА

АТИПИЧЕСКИЕ И АНАПЛАСТИЧЕСКИЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ МЕНИНГИОМЫ (особенности диагностики и лечения)

14.01.18 - нейрохирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

1 6 июн 2011

4850333

Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Олюшин Виктор Емельянович

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Мацко Дмитрий Евгеньевич

* Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Рябуха Николай Павлович

доктор медицинских наук Черебилло Владислав Юрьевич

Ведущая организация: ГУ «Научно-исследовательский институт

нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН

Защита состоится « 2011 г. в час. на заседании

диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института Автореферат разослан « ¿ » хЛ^СЬ—}_2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Давыдов Е. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Термин «мениншома» был введен • H.W. Cushing и L. Eisenhardt (1922). Клинические наблюдения внутричерепных менингиом имеют многовековую историю, при этом их гистологическая классификация постоянно пересматривается до настоящего времени (Козлов, А.В., 2007; Напалков Н.П. и соавт., 2009). Выделение атипических и злокачественных менингиом связано с тем, что, несмотря на тенденцию к относительно медленному росту, лечение таких больных требует особого отношения из-за высокой распространенности и частых ' летальных исходов (Claus Е.В. et al., 2005; Rogers L. et al., 2010).

Установление гистологического типа менингиомы является важным фактором определения биологического поведения опухоли и решающим обстоятельством в выборе дополнительных методов адъювантной терапии (Deborah L. et al., 2007). Взаимосвязь морфологии менингиомы и прогноза неоднократно освещались отечественными и зарубежными авторами _ (Олюшин В.Е., 1983; Иванов П.И., 2000; Bruna J. et al., 2007; и др.). В последней классификации ВОЗ (2007) продолжается обсуждение взаимоотношений гистологической структуры менингиом и агрессивности их роста, прогноза качества жизни, а также частоты рецидивирования (Louis D.N. et al., 2007). Между тем, нередко гистологическое исследование не позволяет в полном объеме определить вид и степень злокачественности неопластического процесса в каждом конкретном случае (Hancq S. et al., . 2004).

Кроме этого, в настоящее время гистологическая оценка степени злокачественности является не вполне объективной, так как не учитывает корреляционные связи агрессивного клинического поведения опухоли и гистологических находок, оказывающих существенное влияние на длительность безрецидивного периода (Коршунов А.Г. и соавт., 1996; Langford L.A. et al., 1997; Deborah L. et al., 2007).

В зарубежных источниках литературы все чаще рассматривается проблема использования иммуногистохимических (Ki-67) и генетических методов для оценки степени злокачественности и вероятности рецидивирования, достигающих среди злокачественных менингиом 50 - 80% (Но D.M. et al, 2002; Deborah L. et al., 2007).

A. Goel et al. (2004) связывают способность к продолженному росту или рецидиву не только с гистологическими характеристиками опухоли, но и " с особенностями тактики и техники хирургических вмешательств. T. W. Dziuk et al. (1998), в свою очередь, подчеркивают необходимость дополнительного использования лучевой терапии в раннем послеоперационном периоде.

Анализируя имеющиеся данные, необходимо отметить, что основополагающими в комплексном лечении злокачественных менингиом _ являются использование хирургического лечения в сочетании с лучевой терапией и/или радиохирургией (Chamberlain М.С. et al., 1996, 2005;

' D'Ambrosio A.L. et al, 2003; Ragel В., 2003; Drummond K.J., et al., 2004; McMullen K.P., 2004; WWttle I.R. et al., 2004; Modha A., 2005; Goldsmith B.J, 2006). В большинстве случаев соблюдение основных принципов (максимально радикальное хирургическое вмешательство, иссечение матрикса опухоли, очагов деструкции и гиперостоза кости, применение лучевой терапии) в лечении доброкачественных и части атипических . менингиом позволяет добиться высокой выживаемости больных и длительного безрецидивного периода.

Однако существует группа пациентов с атипическими и злокачественными менингиомами с рецидивирующим типом течения заболевания даже после радикального удаления опухоли и проведения радиотерапии. Варианты лечения указанной категории больных нуждаются в дальнейшей разработке, а используемые до настоящего времени лечебные » подходы не достаточно эффективны.

В современной нейроонкологии в лечении злокачественных менингиом комплексной терапии отводится незначительная роль. Данные исследований, проведенных на небольшом количестве клинических наблюдений, свидетельствуют, что большинство химиотерапевтических и лечебных препаратов обладают минимальной активностью в отношении данного вида новообразований (Kyritsis А.Р., 1996; McMullen К.Р., 2004; Chamberlain М.С. ' et al., 1996, 2004). Анализ эффективности используемой цитостатической терапии затруднен отсутствием комплексных рандомизированных исследований по изучению малигнизации менингиом и основных тенденций их естественного развития.

Проблема диагностики и лечения больных с атипическими и злокачественными менингиомами еще далека до своего окончательного решения, что не может не влиять на отдаленные результаты и уровень летальности и смертности; необходимо совершенствование методов диагностики и оценки их степени атипии и анаплазии, дальнейшая разработка принципов до- и послеоперационного консервативного лечения, уточнение особенностей хирургического вмешательства, степени удаления объема опухоли и применения последующей адъювантной терапии. Некоторые аспекты диагностики и лечения данной патологии до настоящего , времени остаются неясными или противоречивыми и нуждаются в дополнительном анализе и конкретизации. В то же время, комплексные исследования особенностей лечения данной группы пациентов, а также оценка отдаленных результатов лечения за последние 10 лет отечественными учеными не проводились, что в совокупности с вышеизложенным определило актуальность проблемы и выбор темы настоящего исследования.

Цель исследования - повышение эффективности лечения больных с атипическими и злокачественными внутричерепными менингиомами на основе изучения их клинико-морфологических критериев, особенностей диагностики, хирургического и комбинированного лечения, а также

разработка научно обоснованных рекомендаций по улучшению результатов комплексной терапии этих опухолей.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клшшко-статистические характеристики и особенности диагностики больных с атипическими и анапластическими менингиомами головного мозга.

2. Провести анализ данных клинико-морфологических и иммуногистохимических исследований у больных с атипическими и анапластическими менингиомами для выявления диагностически значимых характеристик этих опухолей и определения их связи с прогнозом заболевания.

3. Обосновать дифференцированную тактику хирургического лечения и методов адъювантной терапии в зависимости от локализации, распространенности процесса, объема хирургического лечения и биологических особенностей опухоли.

4. Разработать научно обоснованные рекомендации по улучшению результатов комплексного лечения больных с атипическими и анапластическими интракраниальными менингиомами.

Диссертация выполнена в соответствии с планом основных научных работ ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова Минздравсоцразвития России», № государственной регистрации 01200602679, Диссертационный совет Д 208.077.01, шифр проблемы 2500.

Научная новизна исследования

Впервые на большом клиническом материале проведено изучение особенностей распространения и роста атипических и злокачественных внутричерепных менингиом, определены их морфологические и иммуногистохимические характеристики. Изучены клинико-диагностические особенности данного вида опухолей ж установлена их наиболее распространенная локализация. Оценена степень эффективности выделенных критериев дифференцированной тактики хирургического лечения и методов адъювантной терапии в зависимости от локализации, распространенности процесса, биологических особенностей и объема удаления опухоли.

Практическая значимость работы

Полученные данные дают полное представление о клинико-статистических и клинико-морфологических особенностях атипических и анапластических менингиом головного мозга, что позволяет повысить эффективность диагностики и выработать оптимальную тактику лечения этих образований.

Выявлены характерные нейровизуализационные, интраоперационные, морфологические и иммуногистохимические критерии, которые влияют на

выбор хирургической тактики и комбинированных методов лечения, что достоверно и значимо улучшает результаты лечения.

В процессе исследования выделены наиболее перспективные направления улучшения результатов лечения и снижения летальности пациентов с атипическими и анапластическими интракраниальными менингиомами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Атипические и анапластические менингиомы составляют 15 - 20% от общего числа внутричерепных оболочечных опухолей; они характеризуются преимущественной локализацией в проекции верхнего сагиттального синуса и большого серпа мозга, а также высокой частотой рецидивирования в течение пяти лет.

2. Изучение морфологических и иммуногистохимических особенностей атипических и анапластических менингиом позволяет прогнозировать вероятность рецидивирования и сроки 5-летней выживаемости.

3. Объем хирургического вмешательства, а также выбор лучевой и цитостатической терапии значительно влияет на результаты лечения, позволяя увеличить время безрецидивного периода, 5-летнюю выживаемость и улучшить качество жизни этих пациентов.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены учебный процесс кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» и в работу СПБ ГУЗ «Городская больница № 26», ФГУ «Российский Научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова Минздравсоцразвития России», Института мозга человека РАН им. Н.П. Бехтеревой.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007, 2008, 2009, 2010), научно-практической конференции молодых ученых МАЛО (Санкт-Петербург, 2010), V Всероссийском съезде нейрохирургов (Уфа, 2010), 616-ом заседании Санкт-Петербургской ассоциации нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина (Санкт-Петербург, 2011).

По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ: «Бюллетень Сибирской медицины» (2008), «Вестник Российской Военно-медицинской академии» (2009), «Российский нейрохирургический журнал имени профессора А. Л. Поленова» (2011), а также в сборниках научных трудов (Ростов-на-Дону, 2008; Новосибирск, 2008; Саранск, 2008; Уфа, 2009; Тамбов, 2009; Санкт-Петербург, 2007, 2008, 2009,2010).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 209 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Указатель литературы включает 31 работу отечественных и 193 зарубежных авторов. В приложении представлены акты внедрения материалов исследования в практику здравоохранения и учебный процесс. Диссертация иллюстрирована 35 рисунками, содержит 45 таблиц и представлено 12 клинических наблюдений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Материалом для проведения исследования послужил 271 больной с опухолями оболочек головного мозга и признаками атипии и анаплазии старше 18 лет, оперированные в РНХИ им. проф. Поленова с 1999 по 2008 гг. включительно. В 229 (22,2%) наблюдениях установлен диагноз атипическая и в 42 (4,1%) - анапластическая менингиома, суммарный объем их составил 26,3%, т.е. более V* всех внутричерепных менингиом.

Изучены половозрастные особенности в группах с высокой степенью анаплазии опухоли и выявлено, что возраст колебался от 18 до 78 лет у больных с АтВМ и от 19 до 75 лет - с АнВМ, а средний возраст составил 55,0 ± 6,7 года и 51,7 ± 4,8 года соответственно. В обеих указанных группах также преобладали лица женского пола, но в меньшей степени, нежели в структуре наблюдений Grade I.

Среди больных с АтВМ превалировали женщины 51-60 лет - 63 (29,1%) исследуемых и мужчины 61-70 лет — 23 (10,1%). В распределении случаев со злокачественными менингиомами отмечены несколько другие тенденции: в равной степени преобладали женщины в возрасте 51-70 лет, велика доля молодых пациентов, достигающая 9,5%. Кроме этого, среди мужчин, преимущественно, были лица в возрасте 18 - 30 лет - 4 (9,5%) наблюдения и 41 — 50 лет - 4 (9,5%). В других возрастных группах отмечалось относительно равное распределение опухолей.

Коэффициент соотношения женщин и мужчин соответствовал значениям 3,2:1 в наблюдениях с АтВМ и 1,9:1 -с АнВМ.

Детальный анализ особенностей локализации и распространения атипических и анапластических образований оболочек головного мозга позволил выявить ряд характерных .особенностей. В распределении пациентов с АтВМ и АнВМ по локализации установлены общие тенденции: первое место занимают супратенториалыше, составляя более 2/3 от всего объема внутричерепных менингиом (табл. 1).

Типичные менингиомы наиболее часто наблюдались в области крыльев клиновидной кости (22,1%). У больных с -мениншомами Crade II - III первое место занимают парасагиттальные и опухали серповидного отростка (АтВМ - 28,3% и АнВМ — 28,6% соответственно), на втором месте -

конвекситальные образования (15,3% и 21,3%) и на третьем - менингиомы ' крыльев клиновидной кости (15,3% и 11,9%).

Таблица 1

Распределение менингиом головного мозга по локализации и _гистологическому типу (1999 - 2008 гг.)_

Локализация матрикса менингиомы Гистологический вариант

Grade I Grade II Grade III

Абс. % Абс. % Абс. %

Конвекситальная поверхность больших полушарий мозга 105 13,8 36 15,7 9 21,4

ВСС и серповидный отросток 144 18,9 63 27,5 13 30,9

Желудочки головного мозга 8 1,1 4 1,8 0 0,0

Субфронтальные менингиомы 110 14,5 33 14,4 4 9,5

Крылья клиновидной кости 168 22,1 32 13,9 6 14,3

Мостомозжечковый угол 66 8,7 9 3,9 2 4,8

Скат 8 1,0 2 0,9 0 0,0

Область БЗО 8 1,0 4 1,8 1 2,4

Конвекситальная поверхность мозжечка 3 0,4 2 0,9 0 0,0

Сфенопетрокливальные менингиомы 60 7,9 1 0,4 0 0,0

Намет мозжечка 40 5,3 21 9,2 2 4,8

Множественные менингиомы 40 5,3 22 9,6 5 11,9

Всего 760 100,0 229 100,0 42 100,0

Установлено достоверное увеличение доли множественных менингиом в обеих группах, а также уменьшение числа наблюдений с субтенториальными образованиями. Не выявлены менингиомы с признаками анаплазии, матрикс которых локализован сфенопетрокливально, на скате черепа и в желудочках мозга.

Более чем в 67% наблюдений опухоли имели экстракраниальный рост с разрушением кости, прорастанием в прилегающие мягкие ткани и пазухи носа.

Особенности клинического проявления менингиом определялись их локализацией и компрессией прилежащих структур. Одним из наиболее ранних симптомов заболевания даже среди образований Grade II - III, по-прежнему, остается головная боль различного характера, распространенности и степени выраженности. Характерны также локальные симптомы, вызванные сдавлением и/или инфильтрацией опухолью прилежащей области коры, ствола или черепных нервов. Среди них наиболее четкими и постоянными являются судороги, возникающие более чем в 1/3 случаев, со значительным преобладанием генерализованных форм (в 90,1% АтВМ и в 89,5% АнВМ соответственно). Реже выявлены нарушения речи,

шаткость походки, дискоординация в пространстве и общие жалобы, включающие изменения сна и аппетита, снижение памяти, утомляемость, рассеянность, которые суммарно не превышают 5% от всех симптомов.

В 95 (41,5%) наблюдениях АтВМ и 19 (45,2%) с АнВМ клинические проявления возникали остро, например, с развития генерализованного эпилептического припадка, а иногда - симптомами острого нарушения мозгового кровоснабжения - в 34 (14,9%) и 8 (19,1%) наблюдениях соответственно, что являлось причиной экстренной госпитализации пациентов. Как правило, острое начало, тяжесть состояния и срочное обследование в стационаре ускоряли время установления правильного диагноза. В остальных случаях при изучении анамнеза больных выявлен длительный интервал между первичным обращением пациента к врачу и сроками госпитализации, что объяснялось крайне низкой онкологической настороженностью специалистов поликлинической сети.

Время от начала заболевания и установления диагноза составило от нескольких часов до 80 мес у больных с атипическими (среднее значение 11,9 ± 7,4 мес) и от нескольких часов до 12 мес (среднее значение 5,3 ± 4,1 мес) - с аналластическими менингиомами.

К моменту госпитализации жалобы многих больных и клиника заболевания были достаточно четкими и многообразными и обусловлены локализацией, размерами и характером роста опухоли. При этом определенная локализация менингиом "характеризовалась довольно типичной совокупностью неврологических симптомов независимо от гистологической структуры.

Отмечено, что более быстрый рост новообразований у пациентов исследуемых групп сопровождался не только укорочением времени «бессимптомного периода», но и более яркими клиническими симптомами. Значительно чаще выявлялись гипертензионный и пароксизмальный синдромы, а также бульбарные нарушения у больных с базальными субтенториальными опухолями.

Более половины всех пациентов до операции были в удовлетворительном состоянии (табл. 2).

Таблица 2

Оценка состояния при поступлении пациентов с внутричерепными атипическими и злокачественным менингиомами (п - 271)_

Тяжесть состояния Гистологический тип

АтВМ АнВМ

Абс. ; % Абс. %

Удовлетворительное 147 1 ■64,2 23 54,8

Средней степени 62 27,1 11 26,2

Тяжелое 20 •8,7 7 16,6

Крайне тяжелое 0 (0,0 1 2,4

Всего 229 100,0 42 100,0

Средний балл ИК среди АтВМ составил 73,1 ± 4,5 и среди АнВМ - 67,6 ±8,1. Среди пациентов с АтВМ большинство имело 70 - 80 баллов, а среди АнВМ - 60 - 70 баллов (рис. 1).

Баллы

Рис. 1. Распределение индекса Карновского среди пациентов с менингиомами Grade II и Grade III

Во всех случаях осуществлена детальная оценка таких параметров, как объем опухоли, ее локализации, взаимодействие с образованиями мозга, сосудами и черепными нервами при помощи инструментальных методов нейровизуализации, клинико-неврологического осмотра и

электрофизиологического исследования.

Характерными признаками злокачественности опухолей оболочек мозга, выявляемым на СКТ/МРТ являются: гетерогенность вследствие наличия низкоплотных участков паренхимы опухоли (кисты, некрозы и кровоизлияния), нечеткость контуров по периферии, «бугристость», а также наличие выраженного перифокального отека (р < 0,05).

С целью оценки кровоснабжения опухоли, ее собственной сосудистой сети, наличия венозных коллекторов, а также особенностей топографии крупных сосудов, синусов и их вовлечения в опухоль проводили СКТ-ангиографию, MP-ангиографию и/или МР-венографию, а полученные данные учитывали для выработки тактики лечения и планирования операционного доступа.

Вовлечение в строму опухоли магистральных сосудов и наличие выраженной сосудистой сети в ней служило основанием проведения селективной ангиографии у 20 (14,9%) больных с АтВМ и 12 (28,6%) - с АнВМ, в 9,4% случаев проведена эмболизация артерии, кровоснабжающей новообразование.

Использование данных современных методов нейровизуализации и клинико-физиологического исследования позволяли планировать наиболее оптимальную технику оперативного вмешательства, уменьшить число

предполагаемых осложнений, степень риска, и, в целом, улучшить результаты оперативного лечения.

С целью определения степени удаления менингиом использовали общепринятую шкалу D. Simpson (1957) и в обеих группах больных выявили, что в 78% случаях было радикальное удаление опухоли (табл. 3).

Таблица 3

Распределение пациентов с атипическими и анапластическими менингиомами по объему хирургического вмешательства (п = 271)

Шкала Simpson Гистологический вариант

АтВМ АнВМ

Абс. % Абс. %

Simpson I 96 41,9 20 47,6

Simpson II 106 46,3 13 31,0

Simpson III 27 11,8 9 21,4

Всего 229 100,0 42 100,0

В остальных наблюдениях осуществлено частичное удаление вследствие распространенности опухоли, ее инвазии или интимное прилегание к функционально важным анатомическим образованиям мозга, а также при нарушении показателей клинико-физиологического контроля сердечно-сосудистой деятельности, дыхания и изменений ЭЭГ, позволяющие объективно оценить возрастающий риск дальнейшей резекции.

Таблица 4

Интракраниальные осложнения у пациентов с внутричерепными _менингиомами Grade II - III после операции_

Осложнение Гистологический вариант

АтВМ АнВМ

Абс. % Абс. %

Нарастание отека и ишемии в перифокальной зоне 51 22,3 9 21,4

Кровоизлияние в ложе и/или остатки неудаленной опухоли 8 3,5 3 7,1

Внутричерепная гематома 10 4,4 4 9,5

Нарастание гидроцефалии 6 2,6 0 0,0

Пневмоцефалия 2 0,9 0 0,0

Ликворея 3 1,3 1 2,4

Гнойные осложнения 21 9,2 5 11,9

Наибольшие сложности возникали в хирургии базальных и парасагиттальных менингиом в послеоперационном периоде, при этом

развились различные интракраниальные осложнения, обусловленные перестройками кровообращения. Осложнения воспалительного характера возникали у каждого десятого пациента в исследуемых группах (табл. 4). Почти в 14% случаев возникшие осложнения потребовали хирургической коррекции.

Общая послеоперационная летальность была достаточно высокой; умерло 10 (4,4%) пациентов из 229 с АтВМ и 4 (9,5%) из 42 оперированных с АнВМ; в группе больных с множественными менингиомами, хирургия которых весьма неоднозначна, более чем в 90% случаев смерть наступила в результате внутричерепных осложнений, как правило, ишемического генеза.

В настоящее время основополагающим в комплексном лечении злокачественных менингиом является сочетание хирургического удаления с лучевой терапией и/или радиохирургией. Мы рекомендовали ее всем пациентам с опухолями указанной гистологической структуры, а при атипических новообразованиях облучение проводилось только в случаях их частого рецидивирования или частичного удаления.

Более чем в 70% наблюдений: 156 (71,2%) больных с АтВМ и 38 (100,0%) - с АнВМ проведена радиотерапия и убедительно показано, что использование лучевой терапии в ранние сроки послеоперационного периода (2-6 нед после операции), особенно при частичном удалении менингиомы, достоверно увеличивает общую выживаемость больных и снижает частоту рецидивирования менингиом (р < 0,001).

В связи с тем, что при проведении химиотерапии отмечается большое количество осложнений, были сформулированы жесткие критерии показаний к ней: 1) гистологически подтвержденный диагноз анапластической менингиомы или частично удаленной часто рецидивирующей атипической; 2) начало цитостатической терапии не позднее 2 нед после операции; 3) возраст пациентов старше 18 лет; 4) индекс Карновского более 60 баллов; 5) осуществление адекватной контрацепции у пациенток детородного возраста.

В монотерапии использовали препараты гидроксимочевины и антрациклиновых антибиотиков. Полихимиотерапия включала комбинации доксорубицина, препаратов нитрозомочевины и алкалоидов барвинока.

С атипическими менингиомами химиотерапия применялась только у 21 (9,6%) больного, в тех случаях, когда заболевания имело прогрессивно рецидивирующее течение. В этих случаях применяли, преимущественно, схемы монотерапии антрациклиновым антибиотиком (доксорубицин). У пациентов с анапластическими опухолями оболочек головного мозга наоборот, значительно чаще использовалась полихимиотерапия - в 20 (54%) наблюдениях. Выраженная миелотоксичность (III степени) отмечена в 5 (8,6%) наблюдениях.

На основании изучения катамнеза, определены частота возникновения рецидивов и продолженного роста менингиом, установлено время их появления, связь с различной локализацией опухоли, а также выявлены некоторые факторы риска. Отмечено, что опухоль явилась причиной смерти у 29 (12,7%) пациентов с атипическими и 25 (59,5%) - с анапластическими

менингиомами в разные промежутки времени после первой операции или в результате повторных хирургических вмешательств.

Частота рецидивов варьировала в широких пределах: в 34,2% наблюдений с менингиомами Grade II и в 81,6% - с Grade III. Число наблюдений с продолженным ростом незначительно и не превышает 8%, что объясняется небольшим количеством операций Simpson III — V.

Проведение многофакторного анализа установило наличие показателей, оказывающих достоверное негативное влияние на прогноз заболевания. К ним относятся: пол и возраст пациента, локализация матрикса, гистологическая структура опухоли, иммуногистохимические показатели, объем проведенного оперативного вмешательства, а также использование адъювантной терапии.

Установлено, что увеличение индекса Ki-67 коррелирует с риском рецидива и снижением общей выживаемости (р<0,005). Увеличение экспрессии р53 снижает время возникновения рецидива (R = -0,5, р = 0,01), а также общую выживаемость (R = -0,6, р = 0,02). При сочетании высоких цифр индекса митозов и р53 степень корреляции усиливалась в несколько раз. Установлена статистически достоверная корреляция уровня экспрессии Вс1-2: ее увеличение ведет к росту вероятности возникновения рецидива (R = -0,2, р = 0,04), а в сочетании с высокими значениями р53 — является маркером злокачественной прогрессии (р = 0,009) опухоли в будущем. Высокие показатели Ki-67/MIB-l, р53 и bcl-2 характеризуют устойчивость к лучевой и химиотерапии, что значительно снижает общую выживаемость больных.

В процессе изучение всех случаев рецидивирования и продолженного роста внутричерепных атипических и анапластических менингиом отмечено увеличение частоты повторных операций среди мужчин в возрасте 31 - 40 лет, женщин в возрасте 51-60 лет с АнВМ, а также мужчин в возрасте 18 -40 лет с АтВМ (р < 0,02).

Частота повторного роста опухоли также связана и с локализацией ее матрикса. Доказано, что при локализации атипических менингиом в области крыльев клиновидной кости имелся наибольший процент рецидивирования, и каждый второй пациент в этой группе был оперирован повторно. Большая частота повторного возникновения опухолей оболочек мозга Grade II - III выявлена среди пациентов с множественными образованиями, а также при их парасагиттальной и субфронтальной локализации. Внутрижелудочковые менингиомы, удаленные радикально, в нашей серии наблюдений не рецидивировали вообще (р < 0,001).

Длительность безрецидивного периода также зависела от локализации опухоли (табл. 5). Средний безрецидивный период среди больных с АтВМ составил 44,8 мес, а среди больных с АнВМ - 23,2 мес (р = 0,029).

Таблица 5

Среднее время рецидивирования и продолженного роста внутричерепных _атипических и анапластических менингиом (р < 0,001)_

Локализация матрикса менингиомы Гистологическая структура

АтВМ АнВМ

Рецидив (мес.) Продолж. рост (мес.) Рецидив (мес.) Продолж. рост (мес.)

Конвекситальная поверхность больших полушарий мозга 90,3 — 21,4 —

ВСС и серповидный отросток 49,3 39,5 19,3 12,5

Субфронтальные менингиомы 34,8 29,5 24,8 —

Крылья клиновидной кости 72,5 32,8 13,5 -

Субтенториальные менингиомы 57,7 50,3 28,5 —

Супра-субтенториальные менингиомы 41,6 40,0 7,0 22,0

Множественные менингиомы 52,1 - 30,0 -

Продолженный рост и рецидив опухоли часто ведут к повторному оперативному вмешательству, что влияет не только на качество жизни, но и на выживаемость больных. Основные показатели общей 2-х, 5-ти и 10-ти летней выживаемости представлены в табл. 6.

Таблица 6

Показатели общей выживаемости у пациентов с внутричерепными атипическими и анапластическими менингиомами

Выживаемость Гистологическая структура

АтВМ АнВМ

% %

Двухлетняя 93,9 83,8

Пятилетняя 87,3 35,1

Десятилетняя 62,8 10,8

Существенную роль в увеличении общей выживаемости у пациентов исследуемых групп играют объем оперативного вмешательства и применение комплексной терапии. Оценка результатов влияния степени радикальности на прогноз выживания пациентов с менингиомами Grade II и III иллюстрирована на рис. 2 и 3.

0 SO Ißc ifO JOO 2S0 305 250 *00 0 20 40 60 80 lOO 170 UO 1G0 180 20fl

Месяцы Месяцы

Рис. 2. Показатели общей выживаемости всех пациентов с атипическими менингиомами (А) и в зависимости от объема удаленной опухоли Simpson I

(Б), II (В) и III (Г)

Представленные графики отражают достоверную зависимость снижения общей выживаемости от радикальности оперативного вмешательства, как среди атипических, так и анапластических менингиом.

Так, например, среди больных с АтВМ и объемом операции Simpson I, II и III пятилетняя выживаемость составляет 93,9%, 87,3% и 62,8% соответственно (р = 0,001).

В случае радикального удаления (Simpson I и II) анапластических опухолей оболочек головного мозга доживает до 60 мес после операции 35,1% больных. При частичном и субтотальном удалении не установлено ни одного наблюдения пятилетней выживаемости пациента (рис. 3).

Сочетание лучевой терапии с химиотерапией в послеоперационном периоде продляло безрецидивный период и общую выживаемость в 1,9 раза (р = 0,004).

Элементы атипии в гистологической структуре опухоли и частичное ее удаление являлись абсолютными показаниями к проведению лучевой терапии, а частое рецидивирование требовало дополнительно цитостатического лечения. Сравнение эффективности комплексной терапии у пациентов с АтВМ представлено на рис. 4.

О SO 100 150 200 10 15 SO 25 М 35 40 45

месяцы Месяцы

Рис. 3. Показатели общей выживаемости всех пациентов с анапластическими • менингиомами (А) и пациентов в зависимости от объема удаленной опухоли Simpson ЦБ), II (В) и III (Г)

Месяцы Месяцы

Рис. 4. Показатели общей выживаемости пациентов с атипическими менингиомами при проведении комплексной терапией: А) хирургия + лучевая терапия; Б) хирургия + лучевая терапия + химиотерапия

Среди пациентов с анапластическими менингиомами применение адъювантной терапии оказывало положительное влияние на результаты и . прогноз лечения (р < 0,05). Кроме этого, установлено, что отсрочка ее

проведения более чем на 3 мес значительно снижала выживаемость больных (рис. 5).

1 м

Месяцы Месяцы

Рис. 5. Влияние сроков проведения комплексной терапии на общую выживаемость пациентов с анапластическими менингиомами: А) хирургия + лучевая терапия + химиотерапия в течение 1—3 мес после операции; Б) хирургия + лучевая терапия + химиотерапия более 6 мес после операции

Основные показатели общей выживаемости пациентов с менингиомами ' Grade III зависели от выбранной схемы цитостатической терапии (табл. 7).

Таблица 7

Показатели общей выживаемости среди пациентов с анапластическими менингиомами и различными схемами химиотерапии (п = 37)_

Общая выживаемость 1* 2* 3* 4* Общая выживаемость

2-х летняя 100,0% 85,7% 66,7% 71,3% 83,8%

5-ти летняя 60,0% 35,7% 0,0% 28,6% 35,1%

10-ти летняя 20,0% 7,5% 0,0% 14,3% 10,8%

1* - доксорубицин, 2 - доксорубицин+винкристин, 3 ломустин+винкристин, 4 - гидроксимочевина

Наибольшая эффективность в комплексном лечении злокачественных менингиом получена при использовании доксорубицина в качестве монотерапии, а также в сочетании с алкалоидами барвинока. Препараты гидроксимочевины оказывали меньший эффект, но ее сочетание с другими цитостатиками может потенцировать их действие (табл. 8).

При радикальности операции Simpson III - V в качестве цитостатической терапии следует в первую очередь рассматривать доксорубицин в монотерапии или в комбинации с винкристином.

Таблица 8

Показатели общей выживаемости и сроков безрецидивного периода

у пациентов с менингиомами Grade III с различными схемами _химиотерапии (п - 37)__

Сроки проведения Схема химиотерапии

химиотерапии 1* 2* 3* 4*

Simpson I - II (Абс. ч.) 5 3 3 3 .

о Simpson III - V (Абс. ч.) 0 2 1 0

2 Средний безрецидивный 38,2 мес. 21,2 мес. 17,5 мес. 26,5 мес.

1 период

Общая средняя выживаемость 79,2 мес. 59,6 мес. 48,5 мес. 51,2 мес.

Simpson I - II (Абс. ч.) 5 9 2 3

V g Simpson III -V (Абс. ч.) 0 0 0 1

m Средний безрецидивный 25,2 мес. 26,8 мес. 13,8 мес. 15,7 мес.

В период

О С Общая средняя выживаемость 60,6 мес. 57,1 мес. 30,8 мес. 42,3 мес.

Всего 10 14 6 7

1* - доксорубицин, 2 - доксорубицин+винкристин, 3 -ломустин+винкристин, 4 - гидроксимочевина

Таким образом, у пациентов с атипическими и анапластическими внутричерепными менингиомами с целью снижения частоты рецидивирования и увеличения общей выживаемости, следует в раннем послеоперационном периоде использовать комплексную терапию. Выявленные дефекты оказания медицинской помощи указанной категории больных и необходимость ее усовершенствования объясняют важность интегрированного подхода к каждому пациенту. На основании имеющихся данных нами разработан и предложен алгоритм комплексного лечения опухолей оболочек головного мозга, использование которого значительно улучшил прогноз заболевания (рис. 6). В будущем, считаем целесообразным, перед назначением химиотерапии проводить молекулярно-генетическое исследование опухоли (ТОР 2А, ЬеШ-ШЬиПп III класса, МСМТ и другие) для увеличения периодов безрецидивной и общей выживаемости.

Полная клинико-морфолопическая и иммунногистохимическая характеристика атипических и анапластических менингиом сохраняет свою актуальность в современной нейроонкологии. Понимание патологических процессов, анализ характера, направления роста дает возможность адекватного планирования и удаления максимального объема опухоли. Необходимо дальнейшее совершенствование организации оказания помощи пациентам с указанной патологией, а также поиск путей расширения возможностей использования у них современных методов диагностики и комплексного лечения.

ВЫВОДЫ

• парасагиттальной локализации (37,5% Grade II и 40,6% Grade III). Отмечено увеличение больных с множественными опухолями, особенно с признаками анаплазии (11,9%).

2. Значительное количество больных (24,0% Grade II и 45,2% Grade III), поступило в нейрохирургические стационары с менингиомами гигантских размеров, что свидетельствует о неудовлетворительном уровне диагностики внутричерепных менингиом на догоспитальном этапе.

3. Внутричерепные менингиомы часто сопровождаются инвазивным характером роста в окружающие анатомические структуры (69,2%), что является основным фактором, ограничивающим радикальность оперативного вмешательства и увеличивающим частоту рецидивирования. Морфологические, в том числе, иммуногастохимические исследования показали, что локальная инвазия в окружающие ткани не является признаком злокачественности менингиомы.

4. Оценить биологическую агрессивность атипических и анапластических менингиом позволяет исследование иммуногистохимических показателей (Ki-67, р53, bcl-2 и ЕМА), экспрессия которых помогает спрогнозировать течение заболевания, возможность рецидивирования и важность проведения комплексной терапии. Сочетание высоких индексов bcl-2 и р53 является маркером злокачественной

. прогрессии опухоли в будущем, а их комбинация с высоким Ki-67/MIB-l свидетельствует об устойчивости к лучевой и химиотерапии (р = 0,009).

5. Проведение анализа данных исследования установило наличие факторов, влияющих на рецидивирование менингиом: пол и возраст пациента, локализация матрикса, гистологическая структура опухоли, иммуногастохимические показатели, степень резекции опухоли, а также применение адъювантной терапии (р < 0,01). Облучение небольших участков

• оставшейся опухолевой ткани снижало частоту рецидивов в 1,9 раза (р = 0,004).

' терапией), составила 87,3% для атипических и 35,1% - для анапластических внутричерепных менингиом, средний безрецидивный период составил 44,8 мес и 23,2 мес.

'/УУУУ/УУУУУУУУ/УУУУУУУУ/УУ//УУУ/УУУУУУУУ/,

ОПЕРАЦИЯ

•■0

У/УУУУУ/УУУУУУУУУ/УУУУУУУ/УУУУУУУУГУУУУУУУ/УУУУУУУУУУУ/^

Í GRADE II i

'''УУУУУУ/УУУУУУУУУУУУУУ/УУУУУУУУУУУУУ/УУУУУУУУУУУУ^

озлокачествление

Ууууууууу/ууууууу/уууууууууууууууууууу/ууу/уууууууу/уууууууу

'''/SSSSS/S/SSSSSSS/S/SSS/SSSS/SfSSS/SSSSSSS/S/SSSSSS/SS/i '//''//"/''уууу/ууууу/ууу//ууу///уу///у/уу////ууууууу///уу/ууууууу/уууу/уу,

•У/.

уУУууУ/УУ/'У/У/УУУУУУУУ/УУУУУУУУ//Г/'У/У/-//'//УУУУ/УУУУ/УУУУ/УУУУУ,.

% SIMPSON I-II I

,f/SSSSSSSSSSSSSS/SSS/SSSSSSSSSS//jSSSS/S/SS/i'/Vi'/SSSS/fSSS///'SSS% rfSSS/SSSSSSSSSSSSSSSSffSSySSS//SSfSSfffSSf/fSff/SfS//fS/S/SSS*,,

I НАБЛЮДЕНИЕ И MPT 1 мес | | 2 года каждые 4 мес f

| 5 лет каждые 6 мес |

\ 2 ''JMWWtSSWfSMSl'Jip'tWW/SSSWWM///'

\ РЕЦИДИВ I

| (при необходимости операция) | | ЛТ СОД 54 - 60 Гр j

% НАБЛЮДЕНИЕ И MPT 1 мес f \ 2 года каждые 4 мес ^

I 5 лет каждые 6 мес ^

% 7

''УУУ/УУУ/УУУУ/У/УУУУУУ/УУУУУУУ/^УУУУУУУ^УУ/УУУУ/УУУУУУУУ/УУУУ/У

Í ЧАСТЫЕ РЕЦИДИВЫ

/УУУУУУ/УУУУУУУ/УУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУ/УУУУУУУУ/УУУУУУУУУ/УУУ,

| SIMPSON III-V ^

—J—

/УУУУУУУУУУ/УУУУ/УУУУУ/УУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУ/УУУУ/УУ^

i ЛТ СОД 54 - 60 Гр |

У/УУ/У/УУУУУУУУ/УУУУ/УУ/У/УУУ/УУУУУУУУУУУУУУУУУ'У/УУУУУУУУУУ^

I НАБЛЮДЕНИЕ И MPT 1 мес J | 2 года каждые 4 мес | | 5 лет каждые 6 мес J

//уу//ууу//уу/у;ууууууууууууу/у/ууууууууу/ууууууууууууууу/у,/

f РЕЦИДИВ |

(при необходимости операция) | | | МХТ |

i '''ууууууууууууууу/уууу/ууууууууу/ууууууууууууууууууууууууууу/'/'

I | РЕЦИДИВ |

'i I I (ПРИ необходимости операция) |

^ | переход на ПХТ j

'''УУУУУУУууууууууууууу/УУУУУУУУУ/УУУУУУУЛУУ/'/УУ/'УУУУ/УУУУУУУ/У

<Г/У//УУУУУУУ/УУУУУУУ/УУУУУУУУ/УУУУУУУ//УУУУУУУУУ/УУ//У/'.

I GRADE III |

^''ууууууу/ууу/'уууууууууууууу/ууууууууууууууууу/у/уууууу/

уУУУУУ/УУУУУУУУ/УУУУУУУ/УУУУУУУУ/УУ/УУ/У/УУУУУУУУУУГУУУУУУ/УУ/,

$ SIMPSON l-V |

"''уу/ууууууууууууууууууууу/уу/уу/ууууууууу/ууууууууу-уууу/уууууУ^'

^ss/sssssssss/ssfssS/s/S's/sfs/sssssiqy

уууууууууу/уууууУУУУуууууууууУу,, ууууууууу/ууууууууууууууууууууууу,

I MXT I | ЛТйбОГр I

W///////wy////////W /'<vy/yyyyy/yyyyyy/s/y/yyyyy//yyss/f //yyyyyyyyyyyyyyyyyyyy///'''r''"yy//-syy/yS,

$ НАБЛЮДЕНИЕ И MPT 1 мес |

% 2 года каждые 4 мес \

% 5 лет каждые 6 мес j

^УУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУ/У/УУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУ'/'

'''yyyyy/yy//yyyy/ysyyyyyyi'yyyys/sfsysysfsysyyyyyyyt'yyys/yyy/'y'

'УУУУУУУУ/У/УУ/УУУУУУУУУУУУУУУУ/>'//УУУУУУУУУУУУУУУУ/УУУУУУУ,,

НАБЛЮДЕНИЕ И МРТ1 мес | 2 года каждые 4 мес | 5 лет каждые 6 мес |

Рис. 6. Алгоритм комплексной терапии пациентов с атипическими и анапластическими внутричерепными менингиомами (МХТ и ПХТ - моно и полихимиогерапия, ЛТ - лучевая терапия)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование результатов работы позволяет оптимизировать клинико-диагностический комплекс и хирургическую тактику лечения

' атипических и анапластических внутричерепных менингиом. В стремлении хирурга к максимально полному удалению при выборе доступа необходимо учитывать характер роста опухоли, степень ее инвазии и взаимоотношение с окружающими анатомическими образованиями, источники кровоснабжения и выраженность собственной сосудистой сети, костные изменения (гиперостоз, атрофия или деструкция кости), соматическое состояние пациента, а также наличие технических условий и хирургических навыков.

2. Минимизировать травм)' мозга во время операции позволяют широкая краниотомия, использование микроскопа и микрохирургической техники, адекватное анестезиологическое пособие, интраоперациопное применение комплексного клинико-физиологического контроля, который способствует оптимизации объема удаления неоплазмы с самым благоприятным исходом для больного.

3. Оценить биологическую агрессивность атипических и анапластических менингиом позволяет исследование иммуногистохимических показателей (Ki-67, р53, bcl-2 и ЕМА), выраженная экспрессия которых помогает спрогнозировать течение заболевания, возможный рецидив и необходимость проведения комплексной терапии.

4. С целью снижения частоты рецидивирования и увеличения общей выживаемости следует использовать комплексную терапию. Решение о

■ тактике ведения должно приниматься коллегиально в тесном взаимодействии радиологов, нейрохирургов и химиотерапевтов. С этой целью нами разработан и предложен алгоритм комплексного лечения случаев опухолей оболочек головного мозга, который значительно улучшил прогноз заболевания и качество жизни пациентов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Мартынова, М. В. Возрастно-половые характеристики роста злокачественных менингиом головного и спинного мозга за период 1999 -2007 годов / В. Е. Олюшин, М. В. Мартынова, В. Ю. Чиркин. Л Поленовские чтения: Материалы юб. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2008. - С. 281.

2. Мартынова, М. В. Успешное лечение пациенток со злокачественными менингиомами при поздних сроках беременности / В. Е. Олюшин, М. В. Мартынова // Бюл. Сиб. мед. - 2008. - Т. 7, № 5, ч. 2. - С.

' 325-331.

3. Мартынова, М. В. Успешное лечение сочетания базальных злокачественных менингиом при поздних сроках беременности пациенток / В. Е. Олюшин, М. В. Мартынова // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: Сб. науч. тр. - Ростов-н/Д., 2008. - С. 83 - 86.

4. Мартынова, М. В. Эпидемиологическое исследование спинальных менингиом / В. Е. Олюшин, М. В. Мартынова // Актуальные

проблемы повреждений и заболеваний нервной системы: Докл. науч.-практ. конф. - Саранск, 2008. - С. 108 - 109.

5. Мартынова, М. В. Анализ бульварных нарушений у больных со злокачественными субтенториальными менингиомами / В. Е. Олюшин, М. В. Мартынова, Д. С. Годанкж // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - 1(25), ч. И.-С. 800.

6. Мартынова, М. В. Изучение пролиферативной активности менингиом головного мозга различной степени анаплазии / М. В. Мартынова, В. Е. Олюшин // Материалы V съезда нейрохир. Рос. - Уфа, 2009. - С. 283.

7. Мартынова, М. В. Интракраниальные осложнения хирургического лечения злокачественных менингиом головного мозга / В. Е. Олюшин, М. В. Мартынова // Поленовские чтения: Материалы юб. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 283 - 284.

8. Мартынова, М. В. Качество ранней диагностики злокачественных менингиом / В. Е. Олюшин, М. В. Мартынова // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. -1(25), ч. II. - С. 714 - 715.

9. Мартынова, М. В. Особенности лучевой диагностики злокачественных менингиом головного мозга / М. В. Мартынова // Невский радиологический форум 2009: Сб. науч. работ. - СПб., 2009. - С. 342 - 343.

10. Мартынова, М. В. Радиоиндуцированные злокачественные ' менингиомы головного мозга / В. Е. Олюшин, М. В. Мартынова // Невский

радиологический форум 2009: Сб. науч. работ. - СПб., 2009. - С. 388 - 389.

11. Мартынова, М. В. Результаты комбинированного лечения злокачественных внутричерепных менингиом / М. В. Мартынова // Поленовские чтения: Материалы юб. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2009.-С. 276-277.

12. Мартынова, М. В. Эпилептический синдром в клинической картине злокачественных интракраниальных менингиом / В. Е. Олюшин, М. В. Мартынова, Е. А. Гоголева // Травматические и сосудистые повреждения и заболевания головного и спинного мозга: Материалы I Междунар. науч.-практ. конф - Тамбов, 2009. - С. 62 - 67.

13. Григорян, М. В. Катамнестическое исследование отдаленных результатов комбинированного лечения злокачественных внутричерепных

, менингиом / М. В. Григорян, В. Е. Олюшин // Поленовские чтения: Материалы IX Всерос. науч.-практ. конф,- СПб., 2010. - С. 250 - 251.

14. Григорян, М. В. Морфологические и иммуногистохимические особенности атипических и анапластических менингиом. / М. В. Григорян, В. Е. Олюшин, Д. Е. Мацко // Рос. нейрохир. журн. им. проф. A.JI. Поленова. -2011. - Т. 3, № 2. - С.

15. Григорян, М. В. Химиотерапия в комплексном лечении • внутричерепных анапластических менингиом / М. В. Григорян, В. Е.

Олюшин, А. Ю. Улитин и соавт. // Рос. нейрохир. журн. им. проф. A.JI. Поленова. - 2011. - Т. 3, № 3. - С. 37 - 42.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЕМА - эпителиально-мембранный антиген

У1М - виментин

АнВМ - анапластическая/ие внутричерепная/ые менингиома/ы

АтВМ - атипическая/ие внутричерепная/ые менингиома/ы

БЗО - большое затылочное отверстие

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВСС - верхний сагиттальный синус

ИГХ - иммуногистохимический/иммуногистохимия

ИК - индекс Карновского

ЛТ - лучевая терапия

РНХИ - Российский нейрохирургический институт

скт - спиральная компьютерная томография

сод - суммарная очаговая доза

хт - химиотерапия

ээг - электроэнцефалография

Формат 60x84 1/16. Объём усл. печ. л. 1,0 Тираж 120 экз. Заказ 03-05 Бесплатно.

Подписано в печать20.05 11 Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство «Система».

Оглавление диссертации Григорян, Мария Викторовна :: 2011 :: Санкт-Петербург

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. АТИПИЧЕСКИЕ И АНАП ЛАСТИЧ ЕСКИЕ

ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ МЕНИНГИОМЫ (обзор литературы).

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика исследования.

2.2. Краткая характеристика пациентов с внутричерепными менингиомами.

2.3. Гистологическое и иммуногистохимическое исследования атипических и анапластических менингиом.

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АТИПИЧЕСКИХ И АНАПЛАСТИЧЕСКИХ МЕНИНГИОМ ГОЛОВНОГО МОЗГА.

3.1. Клинико-статистическая характеристика пациентов с атипическими и злокачественными менингиомами.

3.2. Клиническая картина атипических и злокачественных менингиом.

3.3. Комплексный междисциплинарный подход в диагностике интракраниальных атипических и анапластических менингиом.

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ АТИПИЧЕСКИХ И

АНАПЛАСТИЧЕСКИХ МЕНИНГИОМ.

4.1. Основные принципы хирургии атипических и злокачественных менингиом.

4.2. Результаты хирургического лечения атипических и анапластических интракраниальных менингиом.

ГЛАВА 5. АДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ И ОТДАЛЕННЫЕ

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ АТИПИЧЕСКИХ И

АНАПЛАСТИЧЕСКИХ МЕНИНГИОМ ГОЛОВНОГО

МОЗГА.

5.1. Особенности комплексного лечения атипических и анапластических внутричерепных менингиом.

5.2. Отдаленные результаты комплексного лечения больных с атипическими и анапластическими интракраниальными менингиомами.

5.3. Оценка качества жизни пациентов с атипическими и анапластическими внутричерепными менингиомами.

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Григорян, Мария Викторовна, автореферат

Актуальность темы исследования. Термин «менингиома» был введен H.W. Cushing и L. Eisenhardt (1922). Клинические наблюдения внутричерепных менингиом имеют многовековую историю, при этом их гистологическая классификация постоянно пересматривается до настоящего времени (Тиглиев Г.С. и соавт., 2001; Козлов А.В., 2007; Напалков Н.П. и соавт., 2009). Выделение атипических и злокачественных менингиом связано с тем, что, несмотря на тенденцию к относительно медленному росту, лечение таких больных требует особого отношения из-за высокой распространенности этих опухолей и смертности пациентов (Goldsmith В J. et al., 1994; Claus E.B. et al., 2005; Rogers L. et al., 2010).

Установление гистологического типа менингиомы является важным фактором определения биологического поведения опухоли и решающим обстоятельством в выборе дополнительных методов адъювантной терапии (Deborah L. et al., 2007). Взаимосвязь морфологии менингиомы и прогноза неоднократно освещались отечественными и зарубежными авторами (Олюшин В.Е., 1983; Иванов П.И., 2000; Bruna J. et al., 2007; Deborah L. et al., 2007; и др.). В последней классификации ВОЗ (2007) продолжается обсуждение взаимоотношений гистологической структуры менингиом и агрессивности их роста, прогноза качества жизни, а также частоты рецидивирования (Louis D.N. et al., 2000, 2007). Между тем, нередко гистологическое исследование не позволяет в полном объеме определить вид и степень злокачественности неопластического процесса в каждом конкретном случае (Hancq S. et al., 2004).

В зарубежных источниках литературы все чаще рассматривается проблема использования иммуногистохимических (Ki-67) и генетических методов для оценки степени злокачественности и вероятности рецидивирования, достигающих среди злокачественных менингиом 50 — 80% (Иванов П.И., 2000; Но D.M. et al., 2002; Deborah L. et al., 2007).

A. Goel et al. (2004) связывают способность к продолженному росту или рецидиву не только с гистологическими характеристиками опухоли, но и с особенностями тактики и техники хирургических вмешательств. T. W. Dziuk et al. (1998), в свою очередь, подчеркивают необходимость дополнительного использования лучевой терапии в раннем послеоперационном периоде.

Анализируя имеющиеся данные, необходимо отметить, что основополагающим в комплексном лечении злокачественных менингиом является использование хирургического лечения в сочетании с лучевой терапией и/или радиохирургией (Chamberlain М.С. et al., 1996, 2005; D'Ambrosio A.L. et al., 2003; Ragel В., 2003; Drummond K.J., et al., 2004; McMullen K.P., 2004; Whittle I.R. et al., 2004; Modha A., 2005; Goldsmith В J., 2006). В большинстве случаев соблюдение основных принципов (максимально радикальное хирургическое вмешательство, иссечение матрикса опухоли, очагов деструкции и гиперостоза кости, применение лучевой терапии) в лечении доброкачественных и части атипических менингиом позволяет добиться высокой выживаемости больных и длительного безрецидивного периода.

Однако существует группа пациентов с атипическими и злокачественными менингиомами с рецидивирующим типом течения заболевания даже после радикального удаления опухоли и проведения радиотерапии. Варианты лечения указанной категории больных нуждаются в дальнейшей разработке, а используемые до настоящего времени лечебные подходы не достаточно эффективны.

В современной нейроонкологии в лечении злокачественных менингиом комплексной терапии отводится незначительная роль. Данные исследований, проведенных на небольшом количестве клинических наблюдений, свидетельствуют, что большинство химиотерапевтических и лечебных препаратов обладают минимальной активностью в отношении данного вида новообразований (Kyritsis А.Р., 1996; McMullen К.Р., 2004; Chamberlain М.С. et al., 1996, 2004). Анализ эффективности используемой цитостатической терапии затруднен отсутствием комплексных рандомизированных исследований по изучению малигнизации менингиом и основных тенденций их естественного развития.

Проблема диагностики и лечения больных с атипическими и злокачественными менингиомами еще далека до своего окончательного решения; что не может не влиять на отдаленные результаты и уровень летальности и смертности; необходимо совершенствование методов диагностики и оценки их степени атипии и анаплазии, дальнейшая разработка принципов до- и послеоперационного консервативного лечения, уточнение особенностей хирургического вмешательства, степени удаления объема опухоли и применения последующей адъювантной терапии. Некоторые аспекты диагностики и лечения данной патологии до настоящего времени остаются неясными или противоречивыми и нуждаются в дополнительном анализе и конкретизации. В то же время, комплексные исследования особенностей лечения данной группы пациентов, а также оценка отдаленных результатов лечения за последние 10 лет отечественными учеными не проводились, что в совокупности с вышеизложенным определило актуальность проблемы и выбор темы настоящего исследования.

Цель исследования — повышение эффективности лечения больных с атипическими и злокачественными внутричерепными менингиомами на основе изучения их клинико-морфологических критериев, особенностей диагностики, хирургического и комбинированного лечения, а также разработка научно обоснованных рекомендаций по улучшению результатов комплексной терапии этих опухолей.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинико-статистические характеристики и особенности диагностики больных с атипическими и анапластическими менингиомами головного мозга.

2. Провести анализ данных клинико-морфологических и иммунногистохимических исследований у больных с атипическими и анапластическими менингиомами для выявления диагностически значимых характеристик этих опухолей и определения их связи с прогнозом заболевания.

Научная новизна исследования

Впервые на большом клиническом материале проведено изучение особенностей распространения и роста атипических и злокачественных внутричерепных менингиом, определены и уточнены их морфологические и иммунногистохимические характеристики. Изучены клинико-диагностические особенности данного вида опухолей и установлена их наиболее распространенная локализация. Оценена степень эффективности выделенных критериев дифференцированной тактики хирургического лечения и методов адъювантной терапии в зависимости от локализации, распространенности процесса, биологических особенностей и объема удаления опухоли.

Практическая значимость работы

Выявлены характерные нейровизуализационные, интраоперационные, морфологические и иммунногистохимические критерии, которые влияют на выбор хирургической тактики и комбинированных методов лечения, что достоверно и значимо улучшает результаты лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Атипические и анапластические менингиомы составляют 15 — 20% от общего числа внутричерепных оболочечных опухолей; они характеризуются преимущественной локализацией в проекции верхнего сагиттального синуса и большого серпа мозга, а также высокой частотой рецидивирования в течение пяти лет.

2. Изучение морфологических и иммунногистохимических особенностей атипических и анапластических менингиом позволяет прогнозировать вероятность рецидивирования и сроки 5-летней выживаемости.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007, 2008, 2009, 2010), научно-практической конференции молодых ученых МАПО (Санкт-Петербург, 2010), V Всероссийском съезде нейрохирургов (Уфа, 2010), 616-ом заседании Санкт-Петербургской ассоциации нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина (Санкт-Петербург, 2011).

Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Указатель литературы включает 31 работу отечественных и 193 зарубежных авторов. В приложении представлены акты внедрения материалов исследования в практику здравоохранения и учебный процесс. Диссертация иллюстрирована 35 рисунками, содержит 45 таблиц и представлено 12 клинических наблюдений.

Заключение диссертационного исследования на тему "Атипические и анапластические внутричерепные менингиомы (особенности диагностики и лечения)"

170 ВЫВОДЫ

1. Атипические и анапластические менингиомы составляют 26,3% (22,2% и 4,1% соответственно) от общего числа внутричерепных менингиом. В отличие от доброкачественных менингиом, с ростом атипии/анаплазии заметно увеличивается количество супратенториальных образований (р < 0,001), при этом более трети из них составляют менингиомы парасагиттальной локализации (37,5% Grade II и 40,6% Grade III). Отмечено увеличение больных с множественными опухолями, особенно с признаками анаплазии (11,9%).

3. Внутричерепные менингиомы часто сопровождаются инвазивным характером роста в окружающие анатомические структуры (69,2%), что является основным фактором, ограничивающим радикальность оперативного вмешательства и увеличивающим частоту рецидивирования. Морфологические, в том числе, иммуногистохимические исследования показали, что локальная инвазия в окружающие ткани не является признаком злокачественности менингиомы.

5. Проведение анализа данных исследования установило наличие факторов, влияющих на рецидивирование менингиом: пол и возраст пациента, локализация матрикса, гистологическая структура опухоли, иммуногистохимические показатели, степень резекции опухоли, а также применение адъювантной терапии (р < 0,01). Облучение небольших участков оставшейся опухолевой ткани снижало частоту рецидивов в 1,9 раза (р = 0,004).

6. Атипические и анапластические менингиомы характеризуются высокой послеоперационной летальностью (4,6% и 10,5%), частым рецидивированием (34,2% и 81,6%), низким уровнем качества жизни и социально-бытовой адаптации. Пятилетняя выживаемость пациентов, получивших комплексную терапию (химиотерапия в сочетании с лучевой терапией), составила 87,3% для атипических и 35,1% - для анапластических внутричерепных менингиом, средний безрецидивный период составил 44,8 мес и 23,2 мес.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование результатов работы позволяет оптимизировать клинико-диагностический комплекс и хирургическую тактику лечения атипических и анапластических внутричерепных менингиом. В стремлении хирурга к максимально полному удалению при выборе доступа необходимо учитывать характер роста опухоли, степень ее инвазии и взаимоотношение с окружающими анатомическими образованиями, источники кровоснабжения и выраженность собственной сосудистой сети, костные изменения (гиперостоз, атрофия или деструкция кости), соматическое состояние пациента, а также наличие технических условий и хирургических навыков.

2. Минимизировать травму мозга во время операции позволяют широкая краниотомия, использование микроскопа и микрохирургической техники, адекватное анестезиологическое пособие, интраоперационное применение комплексного клинико-физиологического контроля, который способствует оптимизации объема удаления неоплазмы с самым благоприятным исходом для больного.

3. Оценить биологическую агрессивность атипических и анапластических менингиом можно, исследуя иммуногистохимические показатели (Кь67, р53, Ьс1-2 и ЕМА), выраженная экспрессия которых помогает спрогнозировать течение заболевания, возможный рецидив и важность проведения комплексной терапии.

4. С целью снижения частоты рецидивирования и увеличения общей выживаемости, следует использовать комплексную терапию. Решение о тактике ведения должно приниматься коллегиально в тесном взаимодействии I радиологов, нейрохирургов и химиотерапевтов. С этой целью нами разработан и предложен алгоритм комплексного лечения случаев опухолей оболочек головного мозга, который значительно улучшил прогнозы заболевания и качество жизни пациентов.

173

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Григорян, Мария Викторовна

1. Батороев, Ю. К. Дифференцированные подходы к послеоперационному лечению больных менингиомами / Ю. К. Батороев, Ю. Ф. Ермолаев, В. А. Сороковиков // Неврол. вестн. — 2009. — Т. XLI, вып. 1. С. 74 - 78.

2. Бекяшев, А. X. Клинико-морфологическая характеристика инфильтративных менингиом основания черепа с интра-, экстракраниальным распространением: Дис. . д-ра мед. наук / А. X. Бекяшев. — М., 2009. — 299 с.

3. Бояркина, С. И. Качество жизни и социальная реабилитация онкологических больных: Дис. . канд. социол. наук / С. И. Бояркина. — СПб., 2004. 178 с.

4. Волкова, О. В. Основы гистологии с гистологической техникой / О. В. Волкова, Ю. К. Елецкий. М.: Медицина. — 1971. - 201 с.

5. Габибов, Г. А. Парасагиттальные менингиомы и их хирургическое лечение / Г. А. Габибов. М., 1975.-201 с.

6. Дьердь, К. Практическая микротехника и гистохимия / К. Дьердь. -Будапешт: Изд-во акад. наук Венгрии, 1962. — С. 111-113.

7. Завашилина, Л. Э. Молекулярно-биологические факторы инвазивного роста и метастазирования рака при морфологическом исследовании: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук / Л. Э. Завашилина. М., 2006. - 46 с.

8. Иванов, П. И. Базальные супратенториальные менингиомы с экстракраниальным распространением: Дис. . канд. мед. наук / П. И. Иванов. СПб., 2000. - 192 с.

9. Ионова, Т. Н. Понятие качества жизни больных онкологического профиля / Т. Н. Ионова, А. А. Новик, Ю. А. Сухонос // Онкология. 2000. -Т. 2, № 1 -2.-С. 25-27.

10. Козлов, А. В. История хирургии парасагиттальных менингиом / А. В. Козлов // Нейрохирургия. 2007. - № 1. - С. 48 - 52.

11. Коновалов, А. Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике / А. Н. Коновалов, В. Н. Корниенко. М.: Медицина, 1985. - 296 с.

12. Коновалов, А. Н. Хирургия основания черепа / А. Н. Коновалов и соавт.дописать 2-х соавторов //Журн. Вопр. нейрохир. им. H.H. Бурденко. — 1998.-№4.-С. 3-9.

13. Хирургия основания черепа / Под ред. А. Н. Коновалова. М., 2004. — 371 с.

14. Коржевский, Д. Э. Применение гематоксилина в гистологической технике / Д. Э. Коржевский // Морфология. 2007. - Т. 132, № 6. - С. 77 - 81.

15. Корниенко, В. Н. Диагностическая нейрорадиология / В. Н. Корниенко, И. Н. Пронин. М., 2007. - 1327 с.

16. Коршунов, А. Г. Особенности гистологической структуры парасагиттальных менингиом и их влияние на рецидивирование / А. Г. Коршунов, В. В. Тимиргаз, Е. Е. Калинина и соавт. // Журн. Вопр. нейрохир. им. H.H. Бурденко. 1996. - № 4. - С. 10-15.

17. Лазарь, Д. А. Временная оптимизация гамма-терапии первичных злокачественных опухолей главного мозга / Д. А. Лазарь // Рентген. — 2004. — Т. 12, вып. З.-С. 260.

18. Лили, Р. Патогистологическая техника и практическая гистохимия / Р. Лили. М.: Мир, 1969. - С. 102 - 167.

19. Махмудов, У. Б. Оперативные доступы к опухолям медиальных отделов средней черепной ямки / У. Б. Махмудов, В. Н. Шиманский, В. А. Черекаев и соавт. // Второй съезд нейрохирургов России: Сб. — М., 1998. — С. 124.

20. Мацко, Д. Е. Атлас опухолей центральной нервной системы / Д. Е. Мацко, А. Г. Коршунов. СПб.: Изд. РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 1998. -200 с.

21. Меркулов, Г. А. Курс патогистологической техники / Г. А. Меркулов. -Л.: Медицина. 1969. - С. 156 - 172.

22. Миняев, В. А. Социальная гигиена и организация здравоохранения. Рук. для студентов, клин, ординаторов и аспирантов: в 2 т. / В. А. Миняев, Н. И. Вишняков, В. К. Юрьев и соавт. СПб., 1997. - Т. 1. - 219 с.

23. Напалков, H. П. Рецензия на статью Д. Н. Луис и соавт. «Классификация опухолей центральной нервной системы» / Н. П. Напалков, Д. Е. Мацко // Арх. патол. 2009. - № 3. - С. 59 - 60.

24. Олюшин, В. Е. Хирургия базальных менингиом: Дис. . д-ра. мед. наук /В. Е. Олюшин.-Л., 1983.-491 с.

25. Сапожников, А. Г. Гистологическая и микроскопическая техника / А. Г. Сапожников, А. Е. Доросевич. Смоленск: САУ, 2000. - С. 137- 147.

26. Саркисов, Д. С. Микроскопическая техника (руководство для врачей и лаборантов) / Д. С. Саркисов, Ю. Л. Перов. — М.: Медицина, 1996. 157 с.

27. Степанова, Е. В. Клинические и экспериментальные аспекты изучения молекулярно-биологических маркеров при злокачественных образованиях: Дис. . д-ра мед. наук / Е. В. Степанова. М., 2008. - 295 с.

28. Тайлаков, Ш. Т. Иммуногистохимические и молекулярно-генетические маркеры в дифференциальной диагностике анапластических менингиом и гемангиоперацитом оболочек мозга / Ш. Т. Тайлаков, А. Г. Коршунов // Арх. патол. 2009. - № 3. - С. 3 - 5.

29. Тиглиев, Г. С. Внутричерепные менингиомы / Г. С. Тиглиев, В. Е. Олюшин, А. Н. Кондратьев. СПб.: Изд. РНХИ им. Проф. А.Л. Поленова, 2001.-260 с.

30. Тру фанов, Г. Е. Лучевая диагностика опухолей головного мозга (Атлас KT и МРТ-изображений): Рук. для врач. / Г. Е. Труфанов, Т. Е. Рамешвили. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007. 326 с.

31. Шацева, Т. А. Антиген Ki-67 в оценке опухолевой пролиферации. Его структура и функции / Т. А. Шацева, М. С. Мухина // Вопр. онкол. 2004. -№2.-С. 157- 164.

32. Aaronson, N. К. The European Organisation (or Research and Treatment of Cancer (EORTC) modular approach to quality of life assessment in oncology / N. K. Aaronson, A. Cull, S. Kaasa et al. Il Int. J. Ment. Health. 1994. - Vol. 23. - P. 75 - 96.

33. Abramovich, C. M. MIB-1 labeling indices in benign, aggressive, and malignant meningiomas: a study of 90 tumors / C. M. Abramovich, R. A. Prayson. // Hum. Pathol. 1998. -Vol. 29 (12). - P. 1420 - 1427.

34. Aghi, M. K. Long-term recurrence rates of atypical meningiomas after gross total resection with or without postoperative adjuvant radiation / M. K. Aghi, B. S. Carter, G. R. Cosgrove et al. // Neurosurgery. 2009. - Vol. 64. - P. 56 - 60.

35. Akai, T. Recurrent meningioma with metastasis to the skin incision-case report / T. Akai, S. Shiraga, H. Iizuka et al. // Neurol. Med. Chir. (Tokyo). 2004. -Vol. 44.-P. 600-602.

36. Akyildiz, E. U. The relationship between histomorphological characteristics and Ki-67 proliferation index in meningiomas / E. U. Akyildiz, B. Oz, N. Comunoglu et al. // Bratisl. Lek. Listy. 2010. - Vol. 111(9). - P. 505 - 509.

37. Almeida, L. O. Polymorphisms and DNA methylation of gene TP53 associated with extra-axial brain tumors / L. O. Almeida, A. C. Custodio, G. R. Pinto et al. // Genet molecular res. 2009. - Vol. 8(1). - P. 8 - 18.

38. Amatya, V. J. Immunohistochemical study of Ki-67 (MIB-1), p53 protein, p21WAFl, and p27KIPl expression in benign, atypical, and anaplastic meningiomas / V. J. Amatya, Y. Takeshima, K. Sugiyama et al. // Hum. Pathol. — 2001. -Vol. 32(9). P. 970 - 975.

39. Amatya, V. J. Methylation of pl4ARF gene in meningiomas and its correlation to the p53 expression and mutation / V. J. Amatya, Y. Takeshima, K. Inai. // Moder pathol. 2004. - № 17. p. 705 - 710.

40. Annegers, J. Head trauma and subsequent brain tumors / J. Annegers, E. J. Laws, L. Kurland et al. // Neurosurgery. 1979. - Vol. 4. - P. 203 - 206.

41. Baia, G. S. An orthotopic skull base model of malignant meningioma / G. S. Baia, E. B. Dinca, T. Ozawa et al. // Brain pathol. 2008. - Vol. 18. - P. 172 -179.

42. Baia, G. S. Notch activation is associated with tetraploidy and enhanced chromosomal instability in meningiomas / G. S. Baia, S. Stifani, E. T. Kimura et al.//Neoplasia.-2008.-Vol. 10.-P. 604-612.

43. Bansal, M. Rhabdoid meningioma: Rapid intraoperative diagnosis on squash smears / M. Bansal, V. P. Pathak, S. Kishore et al. // Diagn. Cytopathol. 2010. -Vol. 38(8).-P. 594-596.

44. Bertalanffy, A. Intraventricular meningiomas: a report of 16 cases / A. Bertalanffy, K. Roessler, O. Koperek et al. // Neurosurg. Rev. 2006. - Vol. 29. -P. 30-35.

45. Black, P. M. Plateletderived growth factor expression and stimulation in human meningiomas. / P. M. Black, R. Carroll, D. Glowacka et al. // J. Neurosurg. 1994.-Vol. 81.-P. 388-393.

46. Bondy, M. Epidemiology and etiology of intracranial meningiomas: a review / M. Bondy, B. L. Ligon // J neurooncol. 1996. - Vol. 29. - P. 197- 205.

47. Bouck, N. How tumors become angiogenic / N. Bouck, V. Stellmach, S. C. Hsu // Adv. Cancer Res. 2006. - Vol. 83. - P. 135 - 174.

48. Bouillet, P. BH3 — only proteins — evolutionarily conserved pro-apoptotic Bcl-2 family members essential for initiating programmed cell death / P. Bouillet, A. Straser // J. Cell Sci. 2002. - Vol. 115.-P. 1567-1574.

49. Bozkurt, S. U. Immunohistochemical expression of SPARC is correlated with recurrence, survival and malignant potential in meningiomas / S. U. Bozkurt, E. Ayan, F. Bolukbasi et al. // APMIS. 2009. -Vol. 117(9). - P. 651 - 659.

50. Bradac, G. B. Cranial meningiomas. Diagnosis. Biology. Therapy / G. B. Bradac, R. Ferszt, В. E. Kendall. Berlin e. a.: Springer-Verlag, 1990. - 248 p.

51. Bruna, J. Ki-67 proliferative index predicts clinical outcome in patients with atypical or anaplastic meningioma / J. Bruna, M. Brell, I. Ferrer et al. // Neuropathology. 2007. -Vol. 27. - № 2. - P. 114 - 120.

52. Buetow, M. P. Typical, atypical, and misleading features in meningioma / M. P. Buetow, P. C. Buetow, J. G. Smirniotopoulos. // Radiographics. 2001. -Vol. 21.-P. 1087- 1106.

53. Buhl, R. MR spectroscopy in patients with intracranial meningiomas / R. Buhl, A. Nabavi, S. Wolff et al. // Neurol. Res. 2007. - Vol. 29. - P. 43 -46.

54. Bulakbasi, N. Combination of single-voxel proton MR spectroscopy and apparent diffusion coefficient calculation in the evaluation of common brain tumors / N. Bulakbasi, M. Kocaoglu, F. Ors // Am. J. Neuroradiol. 2003. - Vol. 24.-P. 225-233.

55. Burger, P. C. Tumors of the Nervous System / P. C. Burger, B. W. Scheithauer. New York, NY: Churchill Livingstone, 2007. - 381 p.

56. Carvalho, L. H. Molecular signatures define two main classes of meningiomas / L. H. Carvalho, I. Smirnov, G. S. Baia et al. // Mol. Cancer 2007. -Vol. 6.-P. 64.

57. Castillo, M. Correlation of myo-inositol levels and grading of cerebral astrocytomas / M. Castillo, J. K. Smith, L. Kwock. // Am. J. Neuroradiol. 2000. -Vol. 21.-P. 1645- 1649.

58. Cella, D. F. Quality of life outcomes: measurement and validation / D. F. Cella // Oncology. 1996. - Vol. 11. - P. 233 - 246.

59. Central Brain Tumor Registry in the United States: Statistical Report: Primary Brain Tumors in the Unites States, 1992-1997 Hinsdale, II. CBTRUS, 2001.-300 p.

60. Chamberlain, M. C. Adjuvant combined modality therapy for malignant meningiomas / M. C. Chamberlain // J. Neurosurg. 1996. - Vol. 84. - P. 733 -736.

61. Chamberlain, M. C. Cerebrospinal fluid disseminated meningioma / M. C. Chamberlain, M. J. Glantz // Cancer. 2005. - Vol. 103. - P. 1427 - 1430.

62. Chamberlain, M. C. Intracerebral meningiomas / M. C. Chamberlain // Curr. Treat. Options. Neurol. 2004. - Vol. 6. - P. 297 - 305.

63. Chamberlain, M. C. Intracranial meningiomas: diagnosis and treatment / M. C. Chamberlain, D. T. Blumenthal // Expert. Rev. Neurother. 2004. - Vol. 4. - P. 641 -648.

64. Chamberlain, M. C. Recurrent meningioma: salvage therapy with long-acting somatostatin analogue / M. C. Chamberlain, M. J. Glantz, C. E. Fadul // Neurology. 2007. - Vol. 69. - P. 969 - 973.

65. Chamberlain, M. C. Salvage chemotherapy with CPT-11 for recurrent meningioma / M. C. Chamberlain, D. D. Tsao-Wei, S. Groshen // J. Neurooncol. — 2006. Vol. 78. - P. 271 - 276.

66. Chamberlain, M. C. Temozolomide for treatment-resistant recurrent meningioma / M. C. Chamberlain, D. D. Tsao-Wei, S. Groshen // Neurology. -2004.-Vol. 62.-P. 1210-1212.

67. Chang, Z. A role for the p53 pathway in the pathology of meningiomas with NF2 loss / Z. Chang // J. Neurooncol. 2009. -Vol. 91(3). - P. 265 - 270.

68. Chen, N. F. Intraventricular malignant meningioma: one case report / N. F. Chen, G. Y. Lin, Y. C. Wang et al. // J. Clin. Neurosci. 2003. - Vol. 10. - P. 616 -620.

69. Claus, E. B. Epidemiology of intracranial meningioma / E. B. Claus, M. L. Bondy, J. M. Schildkraut et al. // Neurosurgery. 2005. - Dec., Vol. 57. - № 6. -P. 1088- 1095.

70. Claus, E. C. Exogenous hormone use and meningioma risk / E. C. Claus, P. M. Black, M. L. Bondy et al. // Cancer. 2007. Vol. 110. - P. 471 - 476.

71. Cobb, M. A. Significance of proliferating cell nuclear antigen in predicting recurrence of intracranial meningioma / M. A. Cobb, M. Husain, B. J. Andersen et al. // J. Neurosurg. 1996. -Vol. 84. - P. 85 - 90.

72. Cohen-Inbar, O. Meningiomas in the elderly, the surgical benefit and a new scoring system / O. Cohen-Inbar, J. F. Soustiel, M. Zaaroor. // Acta Neurochir. (Wien). 2010. -Vol. 152(1). - P. 87 - 97.

73. Commins, D. L. Review of meningioma histopathology / D. L. Commins, R. D. Atkinson, M. E. Burnett // Neurosurg. Focus. 2007. - Vol. 23(4). - P. 1 - 9.

74. Condra, K. Benign meningiomas: primary treatment selection affects survival / K. Condra, J. Buatti, W. Mendenhall et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2007. - Vol. 39. - P. 427 - 436.

75. Conrad, M. D. Recurrent lumbosacral metastases from intracranial meningioma. Report of a case and review of the literature / M. D. Conrad, C. Schonauer, I. Pelissou-Guyotat et al. // Acta Neurochir. (Wien). 2001. - Vol. 143.-P. 935-937.

76. Cory, S. The Bel 2 family: regulators of the cellular life-or-death switch / S. Cory, J. M. Adams // Nat. Rev. Cancer. - 2002. - № 2. - P. 647 - 656.

77. Costa, A. P53 expression, DNA ploidy and Sphase cell fraction in operable locally advanced non-small-cell lung cancer / A. Costa, R. Silvestrini, C. Mochen et al. // Brit j cancer. 2006. - Vol. 173.-P. 914 - 919.

78. Curbow, B. Quality of life in cancer chemotherapy randomised trials / B. Curbow, J. V. Bowie, A. C. Martin et al. // Quality Life Res. 1997. - Vol. 6. - P. 684.

79. Cusimano, M. D. Hydroxyurea for treatment of meningioma / M. D. Cusimano // J. Neurosurg. 1998. - Vol. 88. - P. 938 - 939.

80. D'Ambrosio, A. L. Treatment of meningioma: an update / A. L. D'Ambrosio, J. N. Bruce // Curr. Neurol. Neurose. Rep. 2003. - Vol. 3. - P. 206 -214.

81. De Monte, F. Current management of meningiomas / F. De Monte // Oncology (Williston Park). 1995. -Vol. 9. - P. 83 - 101.

82. Deborah, L. Review of Meningioma Histopathology / L. Deborah, M. D. Commins, R. D. Atkinson et al. // Neurosurg. Focus. 2007. - Vol. 23. - № 4. - P. E3.

83. DeMonte, F. Meningiomas / F. DeMonte, E. Marmor, O. Al-Mefty // Brain Tumors: An Encyclopedic Approach / Ed. by A. H. Kaye, E. R. Jr. Laws. -London: Churchill Livingstone, 2001. Ed. 2. - P. 719 - 750.

84. Devaprasath, A. Diagnostic validity of the Ki-67 labeling index using the MIB-1 monoclonal antibody in the grading of meningiomas / A. Devaprasath, G. Chacko // Neurology India. 2003. - Vol. 51, № 3. - P. 336 - 340.

85. DiBiase, S. J. Factors predicting local tumor control after gamma knife stereotatic radiosurgery for benign intracranial meningiomas / S. J. DiBiase, Y. Kwok, S. Yovino et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2004. - Vol. 60. - P. 1515-1519.

86. Doolittle, N. D. State of the science in brain tumor classification / N. D. Doolittle // Semin. Oncol. Nurs. 2004. -Vol. 20 (4). - P. 224 - 230.

87. Dowd, C. F. Meningiomas: the role of preoperative angiography and Embolization / C. F. Dowd, V. V. Halbach, R. T. Higashida. // Neurosurg. Focus. -2003.-Vol. 15 (l).-P. 10.

88. Drummond, K. J. Meningiomas: updating basic science, management, and outcome / K. J. Drummond, J. J. Zhu, P. M. Black. // Neurologist. 2004. - Vol. 10.-P. 113-130.

89. Dziuk, T. W. Malignant meningioma: an indication for initial aggressive surgery and adjuvant radiotherapy / T. W. Dziuk, S. Woo, E. B. Butler et al. // J. Neurooncol. 1998. -Vol. 37, № 2. - P. 177 - 188.

90. Enam, S. A. Metastasis in meningioma / S. A. Enam, S. Abdulrauf, B. Mehta et al. // Acta Neurochir. (Wien). 1996. -Vol. 138. - P. 1172 - 1177.

91. Finlay, C. A. P53 loss of function — implications for the processes of immortalization and tumorogenesis / C. A. Finlay // Bioessays. 1992. — № 4. — P. 557-560.

92. Flickinger, J. C. Gamma Knife radiosurgery of imaging-diagnosed intracranial meningioma / J. C. Flickinger, D. Kondziolka, A. H. Maitz et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2003. - Vol. 56. - P. 801 - 806.

93. Folkman, J. Angiogenesis / J. Folkman // Annu. Rev. Med. 2006. - Vol. 57.-P. 1-18.

94. Gabeau-Lacet, D. Genomic profiling of atypical meningiomas associates gain of lq with poor clinical outcome / D. Gabeau-Lacet, D. Engler, S. Gupta et al. //J. Neuropathol. Exp. Neurol. 2009. -Vol. 68(10). - P. 1155 - 1165.

95. Gasparini, G. Evaluating the potential usefulness of new prognostic and predictive indicators in node negative breast cancer patients / G. Gasparini, F. Pozza, A. L. Harris // J. Natl. Cancer Inst. 1993. - Vol. 85. - P. 1206 - 1219.

96. Gazzeri, S. P53 genetic abnormalities and myc activation in human lung carcinoma / S. Gazzeri, E. Brambilla, C. Caron de Fromentel et al. // Int. J. Cancer. 1994. - Vol. 58. - P. 24 - 32.

97. Geura, E. Multiple meningiomas: Report of nine cases / E. Geura, G. Pappada et al. // Act. Neurochir. 1983. - Vol. 68. - P. 33.

98. Goel, A. Conventional posterior fossa approach for surgery on petroclival meningiomas: a report on an experience with 28 cases / A. Goel, D. Muzumdar // Surg. Neurol. 2004. -Vol. 62. - № 4. - P. 332 - 338.

99. Goldsmith, B. J. Meningioma / B. J. Goldsmith, M. W. McDermott // Neurosurg. Clin. N. Am. 2006. - Vol. 17. - P. 111 - 120.

100. Goldsmith, B. J. Postoperative irradiation for subtotally resected meningiomas. A retrospective analysis of 140 patients treated from 1967 to 1990 / B. J. Goldsmith, W. M. Wara, C. B. Wilson et al. // J. Neurosurg. 1994. -Vol. 81. -№ 2. - P. 195-201.

101. Goldsmith, B. Meningioma / B. Goldsmith, M. W. McDermott // Neurosurg. Clin. N. Am. 2006. - Vol. 17. - P. 111 - 120.

102. Gonzales, M. The 2000 World Health Organization classification of tumors of the nervous system / M. Gonzales // J. Clin. Neurosci. — 2001. — Vol. 8. -P. 1-3.

103. Goodwin, J. W. A phase II evaluation of tamoxifen unresectable or refractory meningiomas: a Southwest Oncology Group Study / J. W. Goodwin, J. Crowley, H. J. Eyre et al. // J. Neurooncol. 2003. - Vol. 31. - P. 73 - 77.

104. Goyal, L. K. Local control and overall survival in atypical meningioma: a retrospective review / L. K. Goyal, J. H. Suh, D. S. Mohan et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2000. - Vol. 46. - P. 57 - 61.

105. Greenblatt, M. S. Mutations in the p53 tumor suppressor gene: clues to cancer etiology and molecular pathogenesis / M. S. Greenblatt, W. P. Bennett, M. K. Hollstein et al. // Cancer Res. 2004. - Vol. 67. - P. 4855 -4878.

106. Guevara, P. Angiogenesis and expression of estrogen and progesterone receptors as predictive factors for recurrence of meningioma / P. Guevara, E. Escobar-Arriaga, D. Saavedra-Perez et al. // J. Neurooncol. 2010. -Vol. 98 (3).-P. 379-384.

107. Gupta, V. Irinotecan: A potential new chemotherapy for atypical or malignant meningiomas / V. Gupta, Y. S. Su, C. G. Samuelson et al. // J. Neurosurg. 2007. - Vol. 106. - P. 455 - 462.

108. Hancq, S. Detection of S100B, S100A6 and galectin-3 ligands in meningiomas as markers of aggressiveness / S. Hancq, I. Salmon, J. Brotchi et al. // Int. J. Oncol. 2004. -Vol. 25, № 5. - p. 1233 - 1240.

109. Heros, R. C. Malignant meningiomas / R. C. Heros // J. Neurosurg. -2010. -Vol. 113 (2). P. 199 - 200.

110. Herscovici, Z. Natural history of conservatively treated meningiomas / Z. Herscovici, Z. Rappaport, J. Sulkes et al. // Neurology. 2004. - Vol. 63. - P. 1133 - 1134.

111. Ho, D. M. Histopathology and MIB-1 labeling index predicted recurrence of meningiomas: a proposal of diagnostic criteria for patients with atypical meningioma / D. M. Ho, C. Y. Hsu, L. T. Ting et al. // Cancer. — 2002. — Vol. 94. -№ 5. P. 1538- 1547.

112. Howe, F. A. Metabolic profiles of human brain tumors using quantitative in vivo 1H magnetic resonance spectroscopy / F. A. Howe, S. J. Barton, S. A. Cudlip et al. // Magn. Reson. Med. 2003. - Vol. 49. - P. 223 - 232.

113. Hsu, D. W. Progesterone and estrogen receptors in meningiomas: prognostic considerations / D. W. Hsu, J. T. Efird, E. T. Hedley-Whyte // J. Neurosurg. 1997. - Vol. 86. - P. 113 - 120.

114. Hug, E. B. Management of atypical and malignant meningiomas: role of high-dose, 3D-conformal radiation therapy / E. B. Hug, A. Devries, A. F. Thornton et al. // J. Neurooncol. 2000. - Vol. 48. - P. 151 - 160.

115. Jaaskelainen, W. T. Jr. Epidemiology of intracranial meningioma / W. T. Jaaskelainen Jr., L. K. Dennis, V. M. McGuire et al. // Cancer. 2003. Vol. 72. -P. 639-648.

116. Jhawar, B. S. Sex steroid hormone exposures and risk for meningioma / B. S. Jhawar, C. S. Fuchs, G. A. Colditz et al. // J. Neurosurg. 2003. - Vol. 99. -P. 848-853.

117. Jo, K. Treatment of atypical meningioma / K. Jo, H. J. Park, D. H. Nam et al. // J. Clin. Neurosci. 2010.-Vol. 17 (11).-P. 1362- 1366.

118. Joseph, E. Atypical meningioma : a clinicopathological analysis / E. Joseph, S. Sandhyamani, M. B. Rao et al. // Neurol. Ind.Year. 2000. - Vol. 48 (4).-P. 338-42.

119. Kaba, S. E. The treatment of recurrent unresectable and malignant meningiomas with interferon alpha-2B / S. E. Kaba, F. DeMonte, J. M. Bruner et al.//Neurosurgery.-2001.-Vol. 56.-P. 271 -275.

120. Kaba, S. E. The treatment of recurrent unresectable and malignant meningiomas with interferon alpha-2B / S. E. Kaba, F. DeMonte, J. M. Bruner et al. // Neurosurgery. 2007. - Vol. 40. - P. 271 - 275.

121. Kaminski, J. M. Metastatic meningioma to the lung with multiple pleural metastases / J. M. Kaminski, B. Movsas, E. King et al. // Am. J. Clin. Oncol. 2001. - Vol. 24. - P. 579 - 582.

122. Kamiya, K. Malignant intraventricular meningioma with spinal metastasis through the cerebrospinal fluid / K. Kamiya, T. Inagawa, R. Nagasako // Surg. Neurol. 1989. - Vol. 32. - P. 213 - 218.

123. Kepes, J. Meningiomas: Biology, Pathology and Differential Diagnosis / J. Kepes. New York: Mosby-York Book, 1982. - 219 p.

124. Kinoshita, Y. Absolute concentrations of metabolites in human brain tumors using in vitro proton magnetic resonance spectroscopy / Y. Kinoshita, A. Yokota. // NMR Biomed. 1997. - Vol. 10. - P. 2 - 12.

125. Kleihues, P. The WHO Classification of Tumor of the Nervous System / P. Kleihues, D. N. Louis, B. W. Scheithauer et al. // J. Neuropathol. Exp. Neurol. 2002. - Vol. 61, № 3. - P. 215 - 225.

126. Kondziolka, D. Stereotactic radiosurgery of meningiomas / D. Kondziolka, D. Lunsford, R. J. Coffey et al. // J. Neurosurg. 1991. - Vol. 74. - P. 552-559.

127. Kuwana, T. Bid, Bax, and lipids cooperate to form supramolecular openings in the outer mitochondrial membrane / T. Kuwana, M. R. Mackey, G. Perkins et al. // Cell. 2002. - Vol. 111. - P. 331 - 342.

128. Kyritsis, A. P. Chemotherapy for meningiomas. / A. P. Kyritsis // J. Neurooncol. 1996. - Vol. 29. - P. 269 - 272.

129. Lahkola, A. Meningioma and mobile phone use — a collaborative case-control study in five North European countries / A. Lahkola, T. Salminen, J. Raitanen // Int. J. Epidemiol. 2008. - Vol. 37. - P. 1304 - 1313.

130. Lamszus, K. Meningioma pathology, genetics, and biology / K. Lamszus // J. Neuropathol. Exp. Neurol. 2004. - Vol. 63. - P. 275 - 286.

131. Langford, L. A. Pathology of meningiomas / L. A. Langford // J Neuro-Oncology. 1996. - Vol. 29. - P. 212 - 221.

132. Langford, L. A. Telomerase activity in ordinary meningiomas predicts poor outcome / L. A. Langford, M. A. Piatyszek, R. Xu et al. // Hum. Pathol. — 1997. -Vol. 28. № 4. - P. 416 - 420.

133. Lee, J. Y. Stereotactic radiosurgery providing long-term control of cavernous sinus meningiomas / J. Y. Lee, A. Niranjan, J. Mclnemey et al. // J. Neurosurg. 2002. - Vol. 97. - P. 65 - 72.

134. Leone, A. Evidence for nm23 RNA overexpression, DNA amplification and mutation in aggressive childhood neuroblastomas / A. Leone, R. C. Seeger, C. M. Hong, et al. // Oncogene. 1993. - Vol. 8. - P. 855 - 865.

135. Liu, Y. Expression of cytokeratin by malignant meningiomas: diagnostic pitfall of cytokeratin to separate malignant meningiomas from metastatic carcinoma / Y. Liu, C. D. Sturgis, M. Bunker et al. // Modern Pathology. 2004. - Vol. 17. - P. 1129 - 1133.

136. Longstreth, W. T. Jr. Epidemiology of intracranial meningioma / W. T. Longstreth Jr., L. K. Dennis, V. M. McGuire et al. // Cancer. 1993. - Vol. 72. -P. 639-648.

137. Louis, D. N. Meningeal tumors / D. N. Louis, H. Ohgahi, O. D. Wiestler et al. // World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System / Ed. by A. Perry. Lyon: IARC, 2007.-P. 163-187.

138. Loven, D. Non-resectable slow-growing meningiomas treated by hydroxyurea / D. Loven, R. Hardoff, Z. B. Sever et al. // J. Neurooncol. — 2004. — Vol. 67.-P. 221 -226.

139. Majos, C. Brain tumor classification by proton MR spectroscopy: comparison of diagnostic accuracy at short and long TE / C. Majos, M. Julià-Sapé, J. Alonso et al. // Am. J. Neuroradiol. 2004. - Vol. 25. - P. 1696 - 1704.

140. Mason, W. P. Stabilization of disease progression by hydroxyurea in patients with recurrent or unresectable meningioma / W. P. Mason, F. Gentili, D. R. Macdonald et al. // J. Neurosurg. 2002. - Vol. 97. - P. 341 - 346.

141. Maxwell, M. Human meningiomas co-express plateletderived growth factor (PDGF) and PDGF-receptor genes and their protein products / M. Maxwell, T. Galanopoulos, E. T. Hedley-Whyte et al. // Int. J. Cancer. 1990. - Vol. 46. - P. 16-21.

142. McDermont, M. W. Meningiomas / M. W. McDermont // Neuro-oncology the Essentials. Second Edition / Ed. by M. Bernstein, M. S. Berger. -Thieme New York: Stuttgart, 2008. P. 307 - 319.

143. McMullen, K. P. Meningioma: current treatment options and future directions / K. P. McMullen, V. W. Stieber // Curr. Treat. Options Oncol. 2004. -Vol. 5.-P. 499-509.

144. Mocellin, S. Adult soft tissue sarcomas: conventional therapies and molecularly targeted approaches. / S. Mocellin, C. R. Rossi, A. Brandes et al. // Cancer Treat. Rev. 2006. - Vol. 32. - P. 9 - 27.

145. Modha, A. Diagnosis and treatment of atypical and anaplastic meningiomas: a review / A. Modha, P. H. Gutin // Neurosurgery. 2005. — Vol. 57.-P. 538-550.

146. Moradi, A. Pathodiagnostic parameters for meningioma grading / A. Moradi, V. Semnani, H. Djam et al. // J. Clin. Neurosci. 2008. -Vol. 15 (12). - P. 1370- 1375.

147. Muhr, C. Meningioma treated with interferon-alpha, evaluated with (1 l)C.-L-methionine positron emission tomography / C. Muhr, O. Gudjonsson, A. Lilja et al. // Clin. Cancer Res. 2001. - Vol. 7. - P. 2269 - 2276.

148. Nagara, V. A. Diffusion-Weighted MR Imaging: Diagnosing Atypical or Malignant Meningiomas and Detecting Tumor Dedifferentiation / V. A. Nagara, J. R. Yea, W. H. Ngb et al. // Am. J. of Neuroradiol. 2008. - Vol. 29. - P. 1147 -1152.

149. Nagashima, G. Different distribution of c-myc and MIB-1 positive cells in malignant meningiomas with reference to TGFs, PDGF, and PgR expression / G. Nagashima, J. Asai, R. Suzuki et al. // Brain Tumor Pathol. — 2001. -Vol. 18.-P. 1-5.

150. Nakamura, M. Intraventricular meningiomas: a review of 16 cases with reference to the literature / M. Nakamura, F. Roser, O. Bundschuh et al. // Surg. Neurol. 2003. - Vol. 59. - P. 491 - 503.

151. Nakane, Y. Malignant transformation-related genes in meningiomas: allelic loss on lp36 and methylation status of p73 and RASSF1A / Y. Nakane, A. Natsume, T. Wakabayashi et al. // J. Neurosurg. 2007. - Vol. 107. - P. 398 -404.

152. Nakasu, S. Significance of MIB-1 staining indices in meningiomas: comparisons of two counting methods / S. Nakasu, D. H. Li, H. Okade et al. // Am. J. Surg. Pathol. 2001. - Vol. 25. - P. 472 - 478.

153. Narayan, S. Preliminary visual outcomes after three-dimensional conformal radiation therapy for optic nerve sheath meningioma / S. Narayan, W. T. Cornblath, H. M. Sandler et. al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2003. - Vol. 56.-P. 537-543.

154. Newton, H. B. Hydroxyurea chemotherapy for meningiomas: enlarged cohort with extended follow-up / H. B. Newton, S. R. Scott, C. Volpi // Brit j meurosurg. 2004. - Vol. 18. - P. 495 - 499.

155. Niiro, M. Natural history of elderly patients with asymptomatic meningiomas / M. Niiro, K. Yatsushiro, K. Nakamura et al. // J neurol neurosur ps. 2000. - Vol. 68. - P. 25 - 28.

156. Ohkoudo, M. Expression of p53, MDM2 protein and Ki-67 antigen in recurrent meningiomas / M. Ohkoudo, H. Sawa, M. Hara et al. // J. Neurooncol. — 1998.-Vol. 38(1).-P. 41 -49.

157. Ojemann, S. G. Radiosurgery for malignant meningioma: results in 22 patients / S. G. Ojemann, P. K. Sneed, D. A. Larson et al. // J. Neurosurg. 2000. -Vol. 93.-P. 162- 167.

158. Osborne, A. G. Meningiomas and other nonglial neoplasms. Diagnostic Neuroradiology / A. G. Osborne. St. Louis, Mosby Year Book, 1994. -P. 579-625.

159. Ozen, O. Correlation between histological grade and MIB-1 and p53 immunoreactivity in meningiomas / O. Ozen, B. Demirhan, N. Altinors // Clin. Neuropathol. 2005. -Vol. 24 (5). - P. 219 - 224.

160. Peh, W. C. Case report: intraventricular meningioma with cerebellopontine angle and drop metastases / W. C. Peh, Y. W. Fan. // Brit j radiol. 1995. - Vol. 68. - P. 428 - 430.

161. Perry, A. "Malignancy" in meningiomas: a clinicopathologic study of 116 patients, with grading implications / A. Perry, B. W. Scheithauer, S. L. Stafford et al. // Cancer. 1999. - Vol. 85. - P. 2046 - 2056.

162. Perry, A. Aggressive phenotypic and genotypic features in pediatric and NF2-associated meningiomas: a clinicopathologic study of 53 cases / A. Perry, C. Giannini, R. Banerjee et al. // J. Neuropathol. Exp. Neurol. 2001. - Vol. 60. -P. 994- 1003.

163. Perry, A. Molecular pathogenesis of meningiomas / A. Perry, D. H. Gutmann, G. Reifenberger // J. Neurooncol. 2004. - Vol. 70. - P. 183 - 202.

164. Pollock, B. E. Gamma knife radiosurgery for skull base meningiomas / B. E. Pollock, S. L. Stafford, M. J. Link. // Neurosurg. Clin. N. Am. 2000. -Vol. 11.-P. 659-666.

165. Pramesh, C. S. Benign metastasizing meningioma / C. S. Pramesh, A. P. Saklani, G. H. Pantvaidya et al. // Jpn. J. Clin. Oncol. 2003. - Vol. 33. - P. 86 -88.

166. Quinones-Hinojosa, A. Pre-operative factors affecting resectability of giant intracranial meningiomas / A. Quinones-Hinojosa, T. Kaprealian, K. L. Chaichana et al. // Can. J. Neurol. Sci. 2009. -Vol. 36(5). - P. 623 - 630.

167. Ragel, B. New approaches for the treatment of refractory meningiomas / B. Ragel, R. L. Jensen // Cancer Control. — 2003. — Vol. 10. — P. 148- 158.

168. Ramakrishnamurthy, T. V. Benign meningioma metastasizing through CSF pathways: a case report and review of literature / T. V. Ramakrishnamurthy, A. V. Murty, A. K. Purohit et al. // Neurol. India. 2002. - Vol. 50. - P. 326 -329.

169. Rao, S. Characterization of morphologically benign biologically aggressive meningiomas / S. Rao, N Sadiya, S. Doraiswami et al. // Neurology India. 2009. - Vol. 57. - № 6. - P. 744 - 748.

170. Rausing, A. Intracranial meningioma a population study of ten years / A. Rausing, W. Ybo, J. Stenflo // Acta Neurol. Scand. - 1970. - Vol. 46. - P. 102 -110.

171. Rogers, L. Intracranial meningiomas of atypical (WHO grade II) histology / L. Rogers, M. Gilbert, M. A. Vogelbaum. // J. Neurooncol. 2010. -Vol. 99 (3).-P. 393-405.

172. Rogers, L. Role of radiation therapy in treating intracranial meningiomas / L. Rogers, M. Mehta // Neurosurg. Focus. — 2007. — Vol. 23. № 4.-P. E4.

173. Rosenthal, M. A. Treatment of high risk or recurrent meningiomas with hydroxyurea / M. A. Rosenthal, D. L. Ashley, L. Cher // J. Clin. Neurosc. -2002.-Vol. 9.-P. 156- 158.

174. Roser, F. The Ki-67 proliferation antigen in meningiomas. Experience in 600 cases / F. Roser, M. Samii, H. Ostertag et al. // Acta Neurochir. (Wien). -2004. -Vol. 146(1). P. 37 - 44.

175. Rushing, E. J. Primary Extracranial Meningiomas: An Analysis of 146 Cases / E. J. Rushing, J. Bouffard, S. McCall et al. // Head Neck Pathol. 2009. -Vol. 3(2).-P. 116-130.

176. Rutten, I. PET/CT of skull base meningiomas using 2-18F-fluoro-L-tyro-sine: initial report / I. Rutten, J. E. Cabay, N. Withofs et al. // J. Nucl. Med. — 2007. Vol. 48. - P. 720 - 725.

177. Sanson, M. Biology of meningiomas / M. Sanson, P. Cornu // Acta Neurochir. (Wein). 2000. - Vol. 142. - P. 493 - 505.

178. Selzer, E. Expression of Bel 2 family members in human melanocytes, in melanoma metastases and in melanoma cell lines / E. Selzer, H. Schlagbauer-Wadl, I. Okamoto et al. // Melanoma Res. - 1998. - № 8. - P. 197 -203.

179. Settin, A. Histopathologic Diagnosis, Cell Cycle Parameters and Clinical Behavior of 90 Egyptian Brain Tumor Cases / A. Settin, N. Badr El-Din, N. Ali et al. // The Internet J. Neurol. 2008. - Vol. 9. - № 1. - P. 201 -205.

180. Shintaku, M. Intraventricular meningioma with anaplastic transformation and metastasis via the cerebrospinal fluid / M. Shintaku, K. Hashimoto, S. Okamoto // Neuropathology. 2007. - Vol. 27. - P. 448 - 452.

181. Shrieve, D. C. Dose fractionation in stereotactic radiotherapy for parasellar meningiomas: radiobiological considerations of efficacy and optic nervetolerance / D. C. Shrieve, L. Hazard, K. Boucher et al. // J. Neurosurg. 2004. -Vol. 101.-P. 390-395.

182. Simpson, D. The recurrence of intracranial meningiomas after surgical treatment / D. Simpson // J neurol neurosur ps. 1957. - Vol. 20. - P. 22 - 39.

183. Spilker, B. Quality of Life Pharmacoeconomics in Clinical Trials. / B. Spilker. 2 nd ed. -Lippincott-Raven, 1996. - 211 p.

184. Stafford, S. L. Primarily resected meningiomas: Outcome and prognostic factors in 581 Mayo Clinic patients, 1978 through 1988 / S. L. Stafford, A. Perry, V. J. Suman et al. // Mayo Clin. Proc. 1998. - Vol. 73. - P. 936 - 942.

185. Sughrue, M. E. Outcome and survival following primary and repeat surgery for World Health Organization Grade III meningiomas / E. M. Sughrue, N. Sanai, G. Shangari et al. // J. Neurosurg. 2010. - Vol. 113. - P. 202 - 209.

186. Tamiya, T. Peritumoral brane edema in intracranial meningiomas: effects of radiological and histological factors / T. Tamiya, O. Kubo, I. Tajika et al. // Neurosurgery. 2001. - Vol. - 49. - P. 1046 - 1,052.

187. Terzi, A. The significance of immunohistochemical expression of Ki-67, p53, p21, and pi6 in meningiomas tissue arrays / A. Terzi, E. A. Saglam, A. Barak et al. // Pathol. Res. Pract. 2008. - Vol. 204 (5). - P. 305 - 314.

188. Todo, T. Autocrine growth stimulation of human meningioma cells by platelet-derived growth factor / T. Todo, E. F. Adams, R. Fahlbusch et al. // J. Neurosurg. 1996. - Vol. 84. - P. 852 - 859.

189. Umansky, F. Radiation-induced meningioma / F. Umansky, Y. Shoshan, G. Rosenthal et al. // Neurosurg. Focus. 2008. - Vol. 24 (5). - P. 1 - 8.

190. Uztim, N. Histopathological parameters with Ki-67 and bcl-2 in the prognosis of meningiomas according to WHO 2000 classification / N. Uziim, G. A. Ataoglu. // Tumori. 2008. -Vol. 94 (3). - P. 389 - 397.

191. Walker, A. E. Epidemiology of brain tumors: The national survey of intracranial neoplasms / A. E. Walker, H. Robins, F. D. Weinfeld. // Neurology. -1985.-Vol. 32.-P. 219-226.

192. Wang, J. L. Expression of PDGF beta-receptors in human meningioma cells / J. L. Wang, M. Nister, M. Hermansson et al. // Int. J. Cancer. — 1990. Vol. 46. - P. 772 - 778.

193. Wara, W. M. Brain, brainstem, and cerebellum / W. M. Wara, G. S. Bauman, P. K. Sneed et al. // Principles and Practice of Radiation Oncology / Ed. by C. A. Perez, L. W. Brady, E. C. Halperin.- NY, 1997. Ed. 3. - P. 818 - 820.

194. Weber, R. G. Analysis of genomic alterations in benign, atypical, and anaplastic meningiomas: Toward a genetic model of meningioma progression / R. G. Weber, J. Bostrom, M. Wolter // PNAS. 1997. - Vol. 94 (26). - P. 14719 -14724.

195. Weisberg, S. Anaplastic and Atypical Meningiomas Express High Levels of Fas and Undergo Apoptosis in Response to Fas Ligation / S. Weisberg, E. Ashkenazi, Z. Israel. // Am. J. Pathol. 2001. -Vol. 159 (4). - P. 1193 - 1197.

196. Wen, P. Y. Phase II study of imatinib mesylate (ST 1571) for patients with recurrent meningiomas (NABTC 01-08), presented at Society for Neuro-Oncology Annual Meeting / P. Y. Wen, W. K. A. Yung, K. R. Lamborn et al. — NY, 2006.-211 p.

197. Whittle, I. R. Meningiomas /1. R. Whittle, C. Smith, P. Navoo et al. // Lancet.-2004.-Vol. 363. P. 1535 - 1543.

198. Wiemels, J. Epidemiology and etiology of meningioma / J. Wiemels, M. Wrensch, E. B. Claus // J. Neurooncol. 2010. -Vol. 99 (3). - P. 307 - 314.

199. Wigertz, A. Reproductive Factors and Risk of Meningioma and Glioma / A. Wigertz, S. LoEnn, P. Hall // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. — 2008. Vol. 17 (10). - P. 2663 - 2670.

200. Willis, J. The accuracy of meningioma grading: a 10-year retrospective audit / J. Willis, C. Smith, J. W. Ironside et al. // Neuropathol. Appl. Neurobiol.-2005.-Vol. 31.-P. 141 149.

201. Wilson, C. B. Meningiomas: genetics, malignancy, and the role of radiation in induction and treatment / C. B. Wilson. // J. Neurosurg. 2004. - Vol. 89.-P. 666-675.

202. Wöber-Bringöl, Q. Interferon-alfa-2b for meningioma / Q. Wöber-Bringöl, C. Wöber, C. Marosi et al. // Lancet. 1995. - Vol. - 345. - P. 331.

203. Yang, S. Y. Atypical and anaplastic meningiomas: prognostic implications of clinicopathological features / S. Y. Yang, C. K. Park, S. H. Park et al. // J neurol neurosur ps. 2008. -Vol. 79 (5). - P. 574 - 580.

204. Yang, S. Y. Expression of PDGF and its receptor as well as their relationship to proliferating activity and apoptosis of meningiomas in human meningiomas / S. Y. Yang, G. M. Xu. // Clin. Neurosci. 2001. - Vol. 8, suppl. 1. -P. 49-53.

205. Yazaki, T. Inhibition of angiogenesis and growth of human non-malignant and malignant meningiomas by TNP-470 / T. Yazaki, Y. Takamiya, P. C. Costello et al. // J. Neurooncol. 2005. - Vol. 48. - P. 23 - 29.

206. Zeidman, L. A. Analysis of growth rate in non-operated meningiomas / L. A. Zeidman, W. J. Ankenbrandt, N. Paleólogos et al. // Neurology. 2006. -Vol. 66.-P. A 400.

207. Zhao, W. H. Apoptosis induced by preoperative oral 5"-DFUR administration in gastric adenocarcinoma and its mechanism of action / W. H. Zhao, S. F. Wang, W. Ding et al. // World J. Gastroenterol. 2006. - Vol. 12 (9). -P. 1356- 1361.

208. Zhi-gang, Q. I. Lipid signal in evaluation of intracranial meningiomas / Q. I. Zhi-gang, L. I. Yu-xin, W. Yan et al. // Chinese Med. J. 2008. - Vol. 121 (23).-P. 2415-2419.

209. Zlotnick, D. FACT-MNG: tumor site specific web-based outcome instrument for meningioma patients / D. Zlotnick, S. N. Kalkanis, A. Quinones-Hinojosa // J. Neurooncol. 2010. -Vol. 99 (3). - P. 423 -431.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Атипические и анапластические внутричерепные менингиомы (особенности диагностики и лечения)

Автореферат диссертации по медицине на тему Атипические и анапластические внутричерепные менингиомы (особенности диагностики и лечения)

Оглавление диссертации Григорян, Мария Викторовна :: 2011 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Григорян, Мария Викторовна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Атипические и анапластические внутричерепные менингиомы (особенности диагностики и лечения)"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Григорян, Мария Викторовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций