Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Артериальная гипертония и атеросклероз сонных артерий : особенности диагностики, течения, принципы хирургической коррекции

ДИССЕРТАЦИЯ
Артериальная гипертония и атеросклероз сонных артерий : особенности диагностики, течения, принципы хирургической коррекции - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Артериальная гипертония и атеросклероз сонных артерий : особенности диагностики, течения, принципы хирургической коррекции - тема автореферата по медицине
Германова, Ольга Андреевна Самара 2010 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.05
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Артериальная гипертония и атеросклероз сонных артерий : особенности диагностики, течения, принципы хирургической коррекции

004601858

На правах рукописи

ГЕРМАНОВА ОЛЬГА АНДРЕЕВНА

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ И АТЕРОСКЛЕРОЗ СОННЫХ АРТЕРИЙ: ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ, ТЕЧЕНИЯ, ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

14.01.05 - кардиология 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 з МАЙ 2010

Самара-2010

004601858

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Крюков Николай Николаевич Вачёв Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Кузнецов Геннадий Петрович Шорохов Сергей Евгеньевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского»

Защита диссертации состоится 9 июня 2010 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.085.03 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079, г. Самара, пр.К.Маркса, 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан <$$> (ЬИЛ? 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Кельцев В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Артериальная гипертония (АГ) является широко распространенным состоянием, которое, по оценкам разных авторов, фиксируется у 35-40% населения Земли. Более того, по имеющимся прогнозам, эти цифры будут увеличиваться, и к 2025 году число людей с этой патологией будет достигать 1,6 млрд. человек. (Hajjar I., 2000; Крюков H.H., 2002; Ленфант К., 2005, Kearney P.M., 2005).

Известно, что АГ - один из самых распространенных модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности во всем мире (Оганов Р.Г., 2001; Чазова И.Е., 2001; Тожиев М.С., 2002). Именно поэтому в настоящее время принимаются активные меры по раннему выявлению повышенного артериального давления (АД), предупреждению возникновения АГ, снижению факторов риска ее развития. При этом активно разрабатываются новые методы лечения, изучаются механизмы действия антигипертензивных препаратов, совершенствуется диагностика и тактика ведения больных. Все эти мероприятия в конечном счете направлены на профилактику развития сердечно-сосудистых осложнений, увеличение продолжительности жизни населения.

Согласно данным ВОЗ (Информационный бюллетень № 310, март 2007 года), сосудистые заболевания головного мозга занимают второе место среди основных причин смерти в странах с высоким и средним уровнем дохода, уступая первенство только ишемической болезни сердца (ИБС).

Ишемический инсульт (ИИ) является одной из важнейших медико-социальных проблем. В последние десятилетия было отмечено как омоложение контингента больных, так и учащение случаев развития инсультов, в том числе с высокой долей летальных исходов и инвалидизацией больных (Виленский Б.С., 2003; Казанчан П.О., Попов В.А., 2006). В России распространенность инсульта превышает среднемировые показатели. Так, если ИИ в мире в среднем регистрируется у 450-560 на 100 тысяч населения, то в России показатель заболеваемости достигает 510-596 на 100 тысяч человек. Среди всех возможных причин развития ИИ ведущее значение отводится атеросклеротическому поражению ветвей дуги аорты -45-75% (Покровский A.B., 2000; Ахметов В.В., 2004).

Несмотря на улучшающееся медикаментозное обеспечение пациентов, количество больных с ИИ не имеет тенденции к снижению. В настоящее время ведущим, радикальным и наиболее эффективным методом лечения этих больных признано хирургическое лечение, которое предупреждает развитие ИИ (Мирчук К.К., 2002; Свистов Д.В., 2003; Белов Ю.В., 2004; Ахметов В.В., 2006; Леменев В.Л., 2006). Наиболее часто выполняемой операцией является каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) (Покровский A.B., 2006). Многочисленные исследования доказали превосходство операции КЭАЭ над терапевтическими методами у больных с атеросклеротическим поражением каротидной бифуркации и высокую эффективность операции в профилактике ИИ (NASCET, 1999; Grego F., 2005).

Частота сочетания гемодинамически значимого атеросклеротического стеноза каротидной бифуркации и синдрома АГ велика. Причем артериальная гипертония у этих больных характеризуется резистентностью к применяемой антигипертензивной терапии.

При этом Остаются мало изученными причинно-следственные связи синдрома АГ и атеросклеротического поражения каротидной бифуркации.

Кроме того, атеросклероз, являясь системным процессом, может приводить к двустороннему гемодинамически значимому стенозу каротидной бифуркации и, следовательно, к необходимости выполнения операции КЭАЭ с двух сторон. Влияние операции КЭАЭ, выполненной у одного пациента с двух сторон, на течение АГ, остается в числе неизученных вопросов.

Цель исследования - установить взаимосвязь между артериальной гипертонией и гемодинамически значимым стенозом каротидной бифуркации при атеросклерозе посредством изучения влияния операции каротидной эндартерэктомии на течение артериальной гипертонии.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения артериальной гипертонии у пациентов с гемодинамически значимым стенозом сонных артерий при атеросклерозе.

2. Оптимизировать алгоритм комплексного обследования больного с артериальной гипертонией и гемодинамически значимым стенозом каротидной бифуркации.

3. Изучить влияние операции каротидной эндартерэктомии на течение артериальной гипертонии.

4. Определить рациональную тактику выполнения операции каротидной эндартерэктомии у больных с двухсторонним поражением каротидной бифуркации.

Новизна результатов исследования

В работе изучена взаимосвязь гемодинамически значимого стеноза каротидной бифуркации при атеросклерозе с формированием стойкого синдрома артериальной гипертонии. Впервые сформулировано понятие вторичной цереброваскулярной артериальной гипертонии, доказана необходимость выделения ее в отдельную самостоятельную форму вторичной артериальной гипертонии, описаны ее особенности. При этом изучено влияние операции каротидной эндартерэктомии на течение артериальной гипертонии. Показано, что после операции каротидной эндартерэктомии необходимо пересматривать ранее применявшуюся антигипертензивную терапию.

Впервые доказана необходимость сохранения каротидного гломуса при выполнении операции каротидной эндартерэктомии с двух сторон у одного больного.

Оптимизирован алгоритм комплексного обследования для больных с вторичной цереброваскулярной артериальной гипертонией.

Практическая значимость работы

На основании полученных в исследовании результатов, введено понятие и дана характеристика вторичной цереброваскулярной артериальной гипертонии при стенозе каротидной бифуркации. Обозначена программа диагностического поиска для больных артериальной гипертонией и гемодинамически значимым стенозом каротидной бифуркации при атеросклерозе. Разработаны методы рациональной хирургической тактики при необходимости выполнения операции каротидной эндартерэктомии с 2-х сторон. Данные, полученные в результате выполненного исследования, могут быть использованы в отделениях кардиологии, сосудистой хирургии, неврологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Необходимо выделение цереброваскулярной артериальной гипертонии при гемодинамически значимом стенозе каротидной бифуркации в отдельную самостоятельную форму вторичной артериальной гипертонии.

2. Для пациентов с артериальной гипертонией обязательным является выполнение ультразвукового исследования брахиоцефальных сосудов.

3. Для нормализации артериального давления у пациента с гемодинамически значимым стенозом каротидной бифуркации целесообразно выполнение операции каротидной эндартерэктомии.

4. При необходимости выполнения операции каротидной эндартерэктомии у одного больного с двух сторон сохранение каротидного гломуса с одной стороны является обязательным.

Внедрение результатов исследования в практику

Введенное и описанное в работе понятие вторичной цереброваскулярной артериальной гипертонии, особенности обследования больных с артериальной гипертонией, а также тактика хирургического вмешательства при выполнении операции КЭАЭ с двух сторон внедрены в практику Самарского областного центра хирургической ангионеврологии на базе клиники факультетской хирургии ГОУ ВПО «СамГМУ», в работу кардиологического отделения и ЦАГиС НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Самара». Ряд теоретических положений и практических выводов используется в преподавании студентам 5 курса лечебного факультета на кафедре факультетской хирургии, 4 курса педиатрического факультета на кафедре внутренних болезней ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».

Апробация работы Материалы диссертации представлены: на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003, 2005, 2007, 2008, 2009); конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Москва, 2003); научно-практической конференции, посвященной 25-летию отделения реабилитации ОАО «Санаторий им. В.П.Чкалова» (Самара, 2003); VII межрегиональном кардиологическом форуме (Нижний Новгород, 2003); П1 Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2004); в материалах 69-й межвузовской

научной конференции студентов и молодых ученых (Курск, 2004); «Ратнеровских чтениях» (Самара, 2005); международном конгрессе "Hypertension - from Korotkov to present days" (Санкт-Петербург, 2005); в материалах Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2005); девятой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2005); на первом съезде кардиологов Сибирского федерального округа (2005); II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва, 2006); на VI съезде кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007); Российском национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007, 2009); I Национальном конгрессе по Кардионеврологии (Москва, 2008).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр внутренних болезней и факультетской хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» 5 марта 2010 года.

Публикации

По результатам проведенного исследования опубликовано 23 научные работы, в том числе 1 статья в рецензируемом научном издании, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, включает 18 таблиц, 29 рисунков, библиографический указатель состоит из 127 отечественных и 117 зарубежных источников. В структуру диссертации включены введение, четыре главы, в том числе обзор литературы, глава по описанию материалов и методов, глава, посвященная результатам собственного исследования, глава по обсуждению полученных результатов, а также выводы, практические рекомендации, список литературы, патент на изобретение по материалам работы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 320 больных с АГ и гемодинамически значимым стенозом каротидной

бифуркации при атеросклерозе. Среди них было 243 (75,9%) мужчины и 77 (24,1%) женщин. Средний возраст пациентов составил 59,6±8,2 лет (М±а). Всем больным была выполнена операция КЭАЭ в Самарском областном центре хирургической ангионеврологии в период с января 2005 по декабрь 2008 года. В исследование не включались пациенты с наличием в анамнезе перенесённого инфаркта миокарда давностью менее 2 месяцев, сердечной недостаточностью более ПА ст. II ФК по ИУНА, наличием гемодинамически значимых врожденных или приобретенных пороков сердца, хронической почечной недостаточностью (креатинин более 221 мкмоль/л), декомпенсированным сахарным диабетом.

Все пациенты были разделены на две группы: I группа (320 человек) -пациенты до операции КЭАЭ с гемодинамически значимым стенозом каротидной бифуркации и синдромом АГ; П группа (320 человек) - те же пациенты после операции КЭАЭ. I группа рассматривалась как группа сравнения, а II - как основная. Таким образом, по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям и каким-либо другим критериям группы были абсолютно равнозначны. В зависимости от выявленной степени АГ пациенты обеих групп были разделены на категории. Так, 1.0 и 2.0 категории составили пациенты с нормальным АД (0 и 99 человек соответственно), 1.1 и 2.1 - с АГ 1 степени (29 и 128 пациентов соответственно), 1.2 и 2.2 - с АГ 2 степени (89 и 41), в 1.3 и 2.3 - с АГ 3 степени (202 и 52 больных соответственно).

На первом этапе исследования проводилось комплексное обследование всем 320 больным до операции КЭАЭ, выявлялась и анализировалась сопутствующая патология. За 3 дня до операции всем больным назначалась базовая терапия. В нее входили: статины (аторвастатин в дозе 40-60 мг в сутки), ацетилсалициловая кислота (100 мг в сутки), актовегин, глюкозо-инсулин-калиевая смесь, по показаниям - бета-адреноблокаторы (бисопролол 2,5 - 10 мг в сутки). На догоспитальном этапе большинству пациентов - 226 (70,6%) - были назначены ингибиторы АПФ в высоких дозировках (эналаприл до 40 мг/сут), бета-адреноблокаторы - 109 (34,1%) больным (бисопролол до 10 мг в сутки), 67 (20,9%) получали тиазидовые диуретики (гипотиазид - 25 мг в сутки), индапамид (1,5 мг в сутки) - 46 (14,4%) пациентов. 62 (19,4%) пациентам на догоспитальном этапе антигипертензивная терапия назначена не была.

Все пациенты наблюдались в стационаре в течение 3-7 суток до операции, а также 7 суток после операции КЭАЭ. Дополнительные наблюдения выполнялись 73 пациентам через 3, 6 и 12 месяцев после выписки из стационара. Из них 52 проведено суточное мониторирование артериального давления (СМАД) в указанные временные интервалы.

На втором этапе работы анализировалось влияние операции КЭАЭ на течение АГ. Анализ проводился как по клиническим показателям, так и по данным СМАД до и после операции КЭАЭ.

На третьем этапе исследования изучали влияние особенностей хирургической тактики на течение АГ у пациентов, которым КЭАЭ выполнялась последовательно с двух сторон. Для этого во П группе отдельно были выделены пациенты (47 человек), которым была выполнена операция КЭАЭ с двух сторон. Первая КЭАЭ всем этим больным была выполнена по эверсионной методике, при которой каротидный гломус удалялся. На основании различия методик операции КЭАЭ со второй стороны мы выделили 2 подгруппы пациентов: подгруппа А - больные, которым как с одной, так и с другой стороны операция КЭАЭ выполнялась по эверсионной методике (24 человека); подгруппа Б - больные, которым первая операция КЭАЭ выполнялась по эверсионной методике, а вторая - по классической методике с обязательным сохранением каротидного гломуса (23 человека).

У всех больных проводился тщательный сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование.

При анализе сопутствующей патологии выявлено, что у больных преобладали заболевания, связанные с системным атеросклеротическим поражением артерий (таблица 1).

Таблица 1

Сопутствующая патология до операции КЭАЭ (N=320)

Нозология Количество больных

Стабильная стенокардия напряжения II и III функциональных классов 56(17,5%)

Постинфарктный кардиосклероз 53 (16,6%)

Хроническая сердечная недостаточность I и ПА 119(37,2%)

ОНМК 169 (52,8%)

ТИА 19 (5,9%)

Сахарный диабет 12(3,8%)

Хронический пиелонефрит 35(10,9%)

Хронические обструктивные заболевания легких 33 (10,3%)

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 31 (9,7%)

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей 214(66,9%)

Всем пациентам проводилось СМАД и ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов (УЗДГ БЦС) до и после операции КЭАЭ. Определяли характер и степень выраженности поражения сонных артерий. Для выявления причин возможных вторичных артериальных гипертоний по показаниям проводились такие дополнительные инструментальные методы исследования, как: ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, компьютерная томография (КТ) надпочечников, КТ головного мозга, эхокардиография (ЭхоКГ), УЗДГ или ангиография почечных артерий, УЗИ щитовидной железы.

УЗДГ БЦС проводилось на ультразвуковых сканерах Logiq-5; 7 (США) мультичастотным линейным датчиком 4-10 МГц и мультичастотным конвексным датчиком 2,5-5 МГц. Гемодинамически значимым мы считали такое поражение, когда стеноз составлял 50% и более (Сао Р., 2000). У 129 (40,3%) больных до операции КЭАЭ выявлен выраженный стеноз сонных артерий (50-70%), у 191 (59,7%) - критический стеноз (более 75%).

Для уточнения степени АГ, характера суточного колебания АД, а также для подбора антигипертензивной терапии после операции КЭАЭ, пациентам до и после операции КЭАЭ выполнялось СМАД. Оно проводилось на мониторе МнСДП-2 BPLab. Интервал измерений в дневное время (7.00-23.00) составлял 15 минут, в ночное время (23.01-6.59) составлял 30 минут. При СМАД определялись показатели, которые учитывались отдельно в дневное и ночное время, а также за сутки: средние САД и ДАД, максимальное САД и ДАД, вариабельность САД и ДАД, показатели нагрузки давлением, суточный профиль АД.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Microsoft Excel 2007. Для объективизации сравнительной оценки течения АГ до и после операции КЭАЭ были применены принципы

доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000). Нормальность распределения не выполнялась, поэтому при сравнении показателей СМАД в группах до и после операции КЭАЭ использовался непараметрический критерий Уилкоксона. При сравнении наблюдений до и после операции КЭАЭ, в том числе при анализе зависимости степени снижения АД от особенностей хирургической тактики применялся критерий согласия Пирсона - критерий %2 для произвольной таблицы сопряженности. Анализ зависимой выборки проводился с помощью разностного метода путем построения графика частоты изменения параметра. Также проводился корреляционный анализ. Выясняли корреляционную связь между параметрами среднее САД и ДАД за сутки, день, за ночь. Для определения корреляции использовали коэффициент корреляции R2. Проводился расчет показателя шансов произошедшего события после выполненной операции КЭАЭ и непроизошедшего. Показатели шансов рассчитывались по соотношению частот произошедшего события к непроизошедшему.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

До операции КЭАЭ всем 320 пациентам проводилось СМАД на фоне назначенной на догоспитальном этапе антигипертензивной терапии или в отсутствие ее. После выполненной КЭАЭ в послеоперационном периоде на 2-7 сутки также проводилось повторное СМАД. Валидность измерений была высокой (около 90%). Путем корреляционного анализа была доказана высокая корреляция показателей среднего САД за сутки с показателями среднего САД за день, за ночь; а также среднего ДАД за сутки с показателями среднего ДАД за день, за ночь (R2=0,99). Таким образом, в дальнейшем мы использовали статистическую обработку данных относительно среднего САД и среднего ДАД за сутки.

Основные параметры СМАД у больных I и П групп представлены в таблице 2.

Таблица 2

СМАД до и после операции КЭАЭ

Показатель СМАД Больные до операции КЭАЭ (I группа), N=320 Больные после операции КЭАЭ (И группа), N=320

Валидность, % 91,2±3,9 91,1±4,3

Среднее САД за сутки, мм рт.столба 173,9±14,9* 144,6±24,7*

Среднее САД за день, мм рт.столба 179,1±14,4 149,1±25,2

Среднее САД за ночь, мм рт.столба 168,8+15,2 138,3±25,8

Среднее ДАД за сутки, мм рт.столба 108,2+8,7* 90,4+14,8*

Среднее ДАД за день, мм рт.столба 111,5±8,3 93,4+15,3

Среднее ДАД за ночь, мм рт.столба 103,9±8,9 84,8±16,0

Вариабельность САД за сутки, мм рт.столба 16,3±3,2* 12,1±3,7*

Вариабельность САД за день, мм рт.столба 17,6±3,3 12,6±4,2

Вариабельность САД за ночь, мм рт.столба 16,0±4,2 11,8±4,2

Вариабельность ДАД за сутки, мм рт.столба 13,5±3,6* 10,5+3,1*

Вариабельность ДАД за день, мм рт.столба 13,9±3,5 11,1+3,3

Вариабельность ДАД за ночь, мм рт.столба 13,4+3,4 10,4±3,3

Максимальное САД за день, мм рт.столба 190,0+16,8» 162,2±23,9*

Максимальное САД за ночь, мм рт.столба 179,7±17,9 150,9±24,8

Максимальное ДАД за день, мм рт.столба 116,5±17,4* 101,5±13,2*

Максимальное ДАД за ночь, мм рт.столба 108,9±8,1 92,7±14,7

Индекс времени САД, % 78,2+14,6 53,5±37,4

Индекс времени ДАД, % 76,3±15,7 54,5±35,0

•Примечание: р<0,05

АГ при гемодинамически значимом стенозе каротидной бифуркации характеризовалась следующими основными особенностями: резистентность к применяемой антигипертензивной терапии; преобладание высоких степеней АГ (у большинства - 202 - больных выявлена 3 степень АГ); высокий уровень среднего САД и среднего ДАД за сутки, день, ночь; повышенная вариабельность САД в течение суток, дня, ночи (до 16,3±3,2; 17,6±3,3; 16,0±4,2 мм рт.столба соответственно); повышенная вариабельность ДАД преимущественно в ночное время (13,4+3,4 мм

рт.столба). При анализе суточного профиля СМАД выявлен высокий процент найт-пикеров (32,5%).

После операции КЭАЭ уже на 2-7 сутки наблюдалась положительная динамика снижения основных параметров СМАД (таблица 2).

Учитывая все параметры СМАД, больные до и после операции КЭАЭ были разделены на категории в зависимости от степени АГ (рисунок 1).

КЭАЭ

Таким образом, после операции КЭАЭ была отмечена явная динамика к позитивной трансформации АГ или нормализации АД у большинства больных. Это предполагало полный пересмотр ранее применявшейся антигипертензивной терапии по группам препаратов и по дозировкам, вплоть до перехода к монотерапии или полной ее отмены у 30,9% больных в связи с нормализацией АД после операции КЭАЭ.

При анализе показателей СМАД до и после операции у большинства пациентов отмечалось достоверное снижение АД в послеоперационном периоде, которое наблюдалось у 257 (80,3%) больных и происходило чаще всего на 2-7 сутки. У 58 (18,1%) больных АД существенно не изменилось. У 5 (1,6%) пациентов была отмечена тенденция к повышению АД (рисунок 2).

257 15» щ т г'..'

58

5

□АД сшгшлось (80,3%)

□ АД не шменилось (18,1%) в АД ПОВЫСИЛОСЬ (1,6%)

Рисунок 2. Изменение АД после операции КЭАЭ

73 пациента после выполненной операции КЭАЭ наблюдались в течение 12 месяцев. СМАД проведено 52 из них. 67 больных остались довольны результатами выполненной операции КЭАЭ. Эти пациенты отмечали как уменьшение неврологической симптоматики в связи с улучшением мозгового кровообращения, так и устойчивую стабилизацию АД, возникшую после операции КЭАЭ на 2-7 сутки и сохранившуюся в течение года. Через 1 год после выписки из стационара распределение больных по категориям в зависимости от степени АГ было следующим (рисунок 3):

АД после односторонней КЭАЭ через 12 месяцев

□Нормальное АД

(32,7%) □АГ 1 степени

(40,4%) □АГ 2 степени

(11,5%) В.АГ 3 степени (15,4%)

Рисунок 3. АД у больных через 12 месяцев после операции КЭАЭ (N=52)

Получив такие данные, мы посчитали оправданным и необходимым выделение цереброваскулярной артериальной гипертонии в отдельную самостоятельную форму вторичной артериальной гипертонии. Главным основанием для этого служит факт развития АГ при гемодинамически значимом стенозе каротидной бифуркации и ее обратное развитие после операции КЭАЭ.

Было установлено, что основными особенностями вторичной цереброваскулярной артериальной гипертонии являются: преобладание высоких степеней АГ, повышенная вариабельность САД и ДАД, высокий процент найт-пикеров, резистентность к антигипертензивной терапии.

Было показано, что выполнение операции КЭАЭ приводит к отчетливому и стойкому антигипертензивному эффекту у большинства больных (80,3%), и данный эффект сохраняется не менее 1 года наблюдений.

Мы провели расчет показателя шансов произошедшего события после выполненной операции КЭАЭ и непроизошедшего. За произошедшее событие (положительный результат) нами принималась ситуация, когда у пациента со стойкой АГ после операции КЭАЭ артериальное давление нормализовалось или снижалось настолько, что АГ переходила в более мягкую степень, что предполагало пересмотр антигипертензивной терапии. За непроизошедшее событие (отрицательный результат) были приняты ситуации, когда у больных течение АГ после операции КЭАЭ не менялось или наблюдалось повышение АД. Показатели шансов рассчитывались по соотношению частот произошедшего события к непроизошедшему. Оказалось, что частота положительного результата операции, т.е. произошедшего события, составила 80,3%, а частота непроизошедшего события - 19,7%. Соотношение шансов составило 0,803/0,197 = 4:1.

Таким образом, шанс того, что у больного с гемодинамически значимым стенозом каротидной бифуркации и синдромом АГ, произойдет достижение целевых цифр АД или позитивная трансформация степени АГ после операции КЭАЭ по сравнению с дооперационным уровнем, составляет 4:1.

Среди вошедших в исследование 320 пациентов с клиникой сосудисто-мозговой недостаточности при гемодинамически значимом стенозе каротидной бифуркации, у всех была зарегистрирована АГ различной степени (АГ 1 степени - у 29, АГ 2 степени - у 89, АГ 3 степени у 202 больных). При этом, несмотря на то, что большинство больных на догоспитальном этапе получали антигипертензивную терапию (80,6%), у всех отмечалась четкая особенность: АГ была резистентна к проводимой терапии. Данный факт также подтверждает наше предположение о том, что АГ при гемодинамически значимом стенозе каротидной бифуркации может носить симптоматический характер и зависеть от перфузии головного мозга.

Факт нормализации АД или более мягкого течения АГ с возможностью эффективной медикаментозной коррекции после операции КЭАЭ также подтверждает выдвинутое нами положение. Именно поэтому для всех пациентов с АГ в число обязательных исследований необходимо включать УЗДГ БЦС. Особенно это касается устойчивой, резистентной к терапии АГ, тенденции ее к прогрессированию, высокой степени АГ, у мужчин старше 45 лет, у женщин старше 55 лет.

Для определения влияния особенностей хирургической тактики на течение АГ изучалась динамика клинических показателей, СМАД до и после КЭАЭ со второй стороны у выделенных подгрупп больных А и Б. Они были однородны по полу, возрасту, анамнезу, сопутствующим заболеваниям, длительности операции и другим критериям.

При суммарном анализе показателей СМАД до и после операции КЭАЭ у больных подгруппы А больные по степени АГ распределились следующим образом (рисунки 4, 5):

АД до КЭАЭ со второй стороны (подгруппа А)

□Нормальное АД (0%)

QAT I степени (0%)

НАГ 2 степени

(29,2%) □ЛГ 3 степени

(70,8%)

Рисунок 4. Распределение больных подгруппы А по степени АГ до операции КЭАЭ со второй стороны_

АД после КЭАЭ со второй стороны в подгруппе А (2-7 сутки)

□Нормальное АД

(4,2%) □АГ I степени

(57,5%) □АГ 2 степени

(37,5%) ВАГ 3 creiieml (20,8%)

Рисунок 5. Распределение больных подгруппы А по степени АГ после операции КЭАЭ со второй стороны (на 2-7 сутки)

Аналогично для показателей СМАД до и после операции КЭАЭ у больных подгруппы Б больные по степени АГ были построены диаграммы (рисунки 6, 7).

АД до КЭАЭ со второй стороны (подруппа Б)

□Нормальное ЛД (0%)

□АГ 1 степени (0%)

О АГ 2 степени

(30,4*/.) ВАГ 3 степени

(<9,«%)

Рисунок 6. Распределение больных подгруппы Б по степени АГ до операции КЭАЭ со второй стороны

АД после КЭАЭ со второй стороны в подгруппе Б (2-7 сутки)

□Нормальное .ЛД

(«5,2%) □АГ 1 степени

(30,4%) ШАГ 2 степени (0%)

□АГ 3 степени (4,4%)

Рисунок 7. Распределение больных подгруппы Б по степени АГ после операции КЭАЭ со второй стороны (на 2-7 сутки)

Таким образом, оказалось, что если до операции КЭАЭ со второй стороны распределение пациентов по степеням АГ было практически одинаковым, то после выполненной операции КЭАЭ со второй стороны по различным методикам в подгруппе Б выявляется отчетливая позитивная трансформация степени АГ и ее более мягкое течение. Так, нормальные цифры АД по данным СМАД после операции по эверсионной методике были зарегистрированы лишь у 1 больного, а после КЭАЭ по классической методике с сохранением каротидного гломуса - у 15 больных. Кроме того, больных с высокой (3 степенью) АГ в подгруппе А было 5, а в Б подгруппе их число снизилось до 1.

Изменение АД после операции КЭАЭ относительно дооперационного уровня в выделенных подгруппах А и Б представлено на диаграмме (рисунок 8).

22

1

4 4

1 ¡¡¡и

АД гатилось АД не АД

«'шекплось поьысилось

□Подгруппа А ■Подгруппа Б

Рисунок 8. Изменение АД после КЭАЭ со второй стороны в подгруппах А и Б

Таким образом, у большинства больных после повторной КЭАЭ по эверсионной методике также наблюдали снижение АД (66,7%). Однако у 4 (16,7%) пациентов подгруппы А АД после операции КЭАЭ стало выше дооперационного уровня. Примечательно то, что среди всех пациентов, вошедших в исследование, после операции КЭАЭ повышение АД по сравнению с уровнем до операции наблюдалось всего у 5 пациентов, четверо из которых оказались в подгруппе А.

При сравнении подгрупп А и Б и для анализа зависимости АД в послеоперационном периоде от техники операции КЭАЭ применялся непараметрический критерий - Вычисленный х2 =0,0346 свидетельствовал о том, что вероятность нулевой гипотезы о независимости снижения АД после операции КЭАЭ со второй стороны от техники хирургического вмешательства составляет 3,46%. Т.е. на 96,54% можно утверждать о том, что полученные различия в данных СМАД обусловлены именно особенностями выполнения техники операции КЭАЭ.

Через 3, 6, 12 месяцев после выписки из стационара анализировались показатели СМАД у 11 пациентов из подгруппы А и у 16 больных из подгруппы Б. Отдаленные результаты свидетельствовали об эффективности КЭАЭ по классической методике с сохранением каротидного гломуса и через год наблюдений (рисунки 9, 10).

АД через 12 месяцев после двухсторонней эверсионной КЭАЭ

□ Нормальное АД

(0%)

□лг 1 степени

(36,4%)

РЛГ 2 степени (36,4%)

ВАГ 3 степени

(27,2%)

Рисунок 9. АД у больных через 12 месяцев после двухсторонней эверсионной КЭАЭ (подгруппа А)

Рисунок 10. АД у больных через 12 месяцев после двухсторонней КЭАЭ, выполненной с одной стороны по эверсионной методике, с другой -по классической с сохранением каротидного гломуса (подгруппа Б)

Таким образом, при выполнении операции КЭАЭ со второй стороны более эффективной является классическая методика с сохранением каротидного гломуса, чем эверсионная. Данный метод хирургического вмешательства мы предлагаем в качестве способа хирургической коррекции АГ у больных с двухсторонним гемодинамически значимым стенозом каротидной бифуркации.

АД через 12 месяцев после двухсторонней КЭАЭ (кароткдный гломус сохранен с одной стороны)

ОАГ1 степенн

(31,2%) □АГ 2 степенн (6,3%)

ШАГ 3 степени (6,3%)

О Нормальное .ЛД (56.2%)

20

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с гемодинамически значимым атеросклеротическим стенозом каротидной бифуркации формируется особый вид вторичной артериальной гипертонии - цереброваскулярная.

2. Основными особенностями вторичной цереброваскулярной артериальной гипертонии являются: преобладание высоких степеней артериальной гипертонии, повышенная вариабельность систолического и диастолического артериального давления, высокий процент найт-пикеров, резистентность к антигипертензивной терапии. В план обследования больных с синдромом артериальной гипертонии обязательным является включение ультразвукового исследования брахиоцефальных сосудов.

3. После выполненной операции каротидной эндартерэктомии у 80,3% больных с гемодинамически значимым стенозом каротидной бифуркации и синдромом артериальной гипертонии развивается стойкий антигипертензивный эффект, который сохраняется не менее 1 года. При этом происходит достижение целевых цифр артериального давления или позитивная трансформация степени артериальной гипертонии с шансом 4:1.

4. При необходимости выполнения операции каротидной эндартерэктомии у одного больного со второй стороны операцией выбора является каротидная эндартерэктомия по классической методике с обязательным сохранением каротидного гломуса. Это обеспечивает наиболее благоприятное и мягкое течение артериальной гипертонии, продолжительностью не менее 1 года.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В план обследования больных с синдромом артериальной гипертонии обязательным является включение ультразвукового исследования брахиоцефальных сосудов для выявления гемодинамически значимого стеноза каротидной бифуркации как возможной причины вторичной цереброваскулярной артериальной гипертонии.

2. До и после операции каротидной эндартерэктомии рекомендуется проведение суточного мониторирования артериального давления. Это необходимо для определения влияния выполненной операции на уровень

артериального давления, а также для коррекции антигипертензивной терапии в послеоперационном периоде.

3. При выявлении вторичной цереброваскулярной артериальной гипертонии у каждого больного необходимо рассмотреть вопрос о возможности и целесообразности выполнения операции каротидной эндартерэктомии как с целью профилактики ишемического инсульта, так и с целью радикального лечения вторичной цереброваскулярной артериальной гипертонии.

4. При необходимости выполнения операции каротидной эндартерэктомии со второй стороны у пациента, перенесшего ранее каротидную эндартерэктомию, необходимо выполнять операцию с другой стороны по классической методике с обязательным сохранением каротидного гломуса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Вачёв, А.Н. Вторичная цереброваскулярная артериальная гипертензия при стенозе каротидной бифуркации/ А.Н. Вачёв, O.A. Германова, A.B. Германов и дрЛ Ратнеровкие чтения 2003. Хирургия сосудов.- Самара, 2003. - С. 92-95.

2. Вачёв, А.Н. Цереброваскулярная гипертензия как самостоятельный вид вторичной артериальной гипертензии/ А.Н. Вачёв, A.B. Германов, O.A. Германова// Отделению реабилитации 25 лет. Материалы докладов научно-практической конференции посвященной 25-летию отделения реабилитации ОАО «Санаторий им. В.П. Чкалова».-Самара, 2003.-С. 6-8.

3. Вачёв, А.Н. Цереброваскулярная гипертензия как самостоятельная форма вторичной артериальной гипертензии/ Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии/ А.Н. Вачёв, A.B. Германов, O.A. Германова// Сб. тезисов конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. Научно-практический журнал «Кардиология СНГ».- Т. 1.-2003, приложение.-С.43-44.

4. Германов, A.B. Цереброваскулярная гипертензия - форма вторичной артериальной гипертензии/ A.B. Германов, А.Н. Вачёв, O.A. Германова и др.// Российский национальный конгресс кардиологов. От исследований к стандартам лечения. Материалы конгресса.- М.-2003.-С. 84.

5. Германов, A.B. Цереброваскулярная гипертензия -самостоятельный вид вторичной артериальной гипертензии/ A.B. Германов, А.Н. Вачёв, O.A. Германова и др.//Неделя здорового сердца. Сб. статей VII

межрегионального кардиологического форума. - Нижний Новгород, 2003-С.4-5.

6. Германова, О.А. Артериальная гипертензия при стенозе каротидной бифуркации/ О.А. Германова// III Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине. Сб. материалов. - Тула, 2004. - С.61-62.

7. Вачёв, А.Н. Вторичная артериальная гипертензия (цереброваскулярная) при стенозе каротидной бифуркации: течение, особенности лечения/ А.Н. Вачёв, О.А. Германова, А.В. Германов// Материалы первого съезда кардиологов Сибирского федерального округа. Приложение к Сибирскому медицинскому журналу. - Томск, 2005. - Т.20. -№2. - С.52.

8. Германов, А.В. Вторичная артериальная гипертензия (цереброваскулярная) при стенозе каротидной бифуркации/ А.В. Германов, А.Н. Вачёв, О.А. Германова// Российский национальный конгресс кардиологов. -М. -2005. - С.78-79.

9. Германов, А.В. Вторичная артериальная цереброваскулярная гипертензия при стенозе каротидной бифуркации, течение, принципы лечения/ А.В. Германов, А.Н. Вачёв, О.А. Германова, //Девятая ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых - приложение Сердечно-сосудистые заболевания- М.- 2005- С.74.

10. Германов, А.В. Вторичная артериальная гипертензия при стенозе каротидной бифуркации (цереброваскулярная): Течение, особенности лечения/ А.В. Германов, А.Н. Вачёв, О.А. Германова// Новое в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний. - Самара, 2005. - С.29-30.

11. Германов, А.В. Secondary arterial hypertension (cerebrovascular) with the stenosis of carotic bifurcation/A.B. Германов, А.Н. Вачёв, О.А. Германова// International Congress "Hypertension - from Korotkov to present days" - Санкт-Петербург,- 2005. - C.37-38.

12. Германова, О.А. Течение артериальной гипертензии при стенозе каротидной бифуркации/О.А. Германова// Девятая ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. Приложение Сердечнососудистые заболевания. - М. -2005.- Т.6. - №3.- С.250.

13. Германова, О.А. Цереброваскулярная артериальная гипертензия при стенозе каротидной бифуркации/ О.А. Германова// Вестник Российского государственного медицинского университета. Материалы Пироговской студенческой научной конференции. - М. - 2005. -№3(42).- С.55-56.

14. Германов, A.B. Вторичная артериальная гипертензия при стенозе каротидкой бифуркации/ A.B. Германов, А.Н. Вачёв, O.A. Германова// II Всероссийская научно-практическая конференция «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога»- М.-2006.-С.7.

15. Германова, O.A. Вторичная артериальная гипертензия (цереброваскулярная) при стенозе каротидной бифуркации: варианты и лечение./ O.A. Германова, H.H. Крюков, А.Н. Вачёв и др.//Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния». - М.- 2006. - С.18-19.

16. Германова, O.A. Вторичная цереброваскулярная артериальная гипертензия при стенозе каротидной бифуркации: варианты и лечение/ O.A. Германова, А.Н. Вачёв, A.B. Германов// Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Конгресс кардиологов стран СНГ. -М. - 2007. - С.66.

17. Германова, O.A. Стеноз каротидной бифуркации и вторичная цереброваскулярная артериальная гипертензия/О.А. Германова, А.Н. Вачёв, A.B. Германов// Материалы VI Съезда кардиологов Южного федерального округа «Качественная диагностика, лечение, реабилитация и диспансеризация - залог успеха кардиологии в достижении активного творческого долголетия, улучшения качества жизни и уровня здоровья российской нации- Ростов-на-Дону- 2007 - С.70.

18. Германова, O.A. Артериальная гипертония и стеноз сонных артерий: особенности диагностики, течения, принципы коррекции/ O.A. Германова, H.H. Крюков, А.Н. Вачёв и др.// I Национальный конгресс по Кардионеврологии. - М. -2008. - С.297.

19. Германова, O.A. Особенности течения артериальной гипертонии у пациентов со стенозом каротидной бифуркации/ O.A. Германова, H.H. Крюков, А.Н. Вачёв// Российский национальный конгресс кардиологов- М.-2008. - С.88.

20. Германова, O.A. Артериальная гипертония и атеросклероз сонных артерий: особенности диагностики, течения, принципы хирургической коррекции/ O.A. Германова// Аспирантский вестник Поволжья. - Самара.-№3-4. -2009,- С. 44-49.

21. Германова, O.A. Артериальная гипертония и стеноз сонных артерий O.A. Германова, H.H. Крюков, А.Н. Вачёв и др. //Российский национальный конгресс кардиологов- М.- 2009.- С. 88.

22. Германова, O.A. Целесообразно ли выделение цереброваскулярной артериальной гипертонии в отдельную самостоятельную форму вторичной артериальной гипертонии?/О.А. Германова// Аспирантские чтения - 2009.

Материалы региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые - медицине». - Самара, 2009. - С. 88-91.

23. Крюков, H.H. Артериальная гипертензия при стенозе каротидной бифуркации/ H.H. Крюков, А.Н. Вачёв, O.A. Германова и дрЛ Сборник материалов II Национального конгресса терапевтов -М.-2009. - С.134-135.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

БЦС - брахиоцефальные сосуды

ВАГ - вторичная артериальная гипертония

ВСА - внутренняя сонная артерия

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАД - диастолическое артериальное давление

иАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИ - ишемический инсульт

KT - компьютерная томография

КЭАЭ - каротидная эндартерэктомия

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА - общая сонная артерия

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ТИА - транзиторная ишемическая атака

УЗГД - ультразвуковая допплерография

УЗЙ - ультразвуковое исследование

ФК - функциональный класс

ЭхоКГ - эхокардиография

Подписано в печать 31.03.2010. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 1,5 усл. печ. л. Тираж 120 экз. Заказ № 511.

Отпечатано в типографии ООО «Офорт». 443080, г. Самара, ул. Революционная, 70, литера П. Тел.: 372-00-56, 372-00-57.

 
 

Оглавление диссертации Германова, Ольга Андреевна :: 2010 :: Самара

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ И СТЕНОЗ СОННЫХ АРТЕРИЙ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Артериальная гипертония. Вторичные артериальные гипертонии.

1.2. Роль каротидного синуса в регуляции артериального давления. Центральная регуляция артериального давления.

1.3. Стеноз каротидной бифуркации при атеросклерозе, диагностика.

1.4. Современные подходы к лечению атеросклеротического поражения каротидной бифуркации.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы обследования.

2.3. Методы лечения.

2.4. Методы статистической обработки.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ.

3.1. Вторичная цереброваскулярная артериальная гипертония при гемодинамически значимом стенозе каротидной бифуркации.

3.2. Влияние особенности хирургической техники выполнения операции каротидной эндартерэктомии на течение артериальной гипертонии.

3.3. Отдаленные результаты операции каротидной эндартерэктомии.

 
 

Введение диссертации по теме "Кардиология", Германова, Ольга Андреевна, автореферат

Артериальная гипертония (АГ) является широко распространенным состоянием, которым, по оценкам разных авторов, страдает до 35-40% населения Земли. Более того, по имеющимся прогнозам, эти цифры будут увеличиваться, и к 2025 году число людей с этой патологией может достигнуть 1,6 млрд. человек [67, 73, 181, 195]. Это связывают с возрастанием общей численности населения Земли, с увеличением продолжительности жизни, а также с улучшением качества диагностики АГ и большим охватом населения медицинской помощью. В то же время отмечается увеличение факторов риска артериальной гипертонии, связанных с неблагоприятной экологией, стрессами, неправильным образом жизни, питанием и другими. Все это в совокупности и обеспечивает постоянный прирост больных артериальной гипертонией.

В настоящее время принимаются активные меры по борьбе с артериальной гипертонией, предупреждению ее возникновения, снижению факторов риска, наиболее раннему выявлению повышенного артериального давления (АД). При этом активно разрабатываются новые методики лечения, изучаются механизмы антигипертензивных препаратов, совершенствуется диагностика и тактика ведения больных, что, в конечном счете, направлено на профилактику развития сердечно-сосудистых осложнений, увеличение продолжительности жизни. Это является важной и актуальной задачей, поскольку артериальная гипертония - один из самых распространенных модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности во всем мире [74, 83, 98, 110, 112].

Согласно данным ВОЗ (Информационный бюллетень № 310, март 2007 года), сосудистые заболевания головного мозга занимают второе место среди основных причин смерти в странах с высоким и средним уровнем дохода, уступая первенство только ишемической болезни сердца (ИБС).

Ишемический инсульт (ИИ) является одной из важнейших медико-социальных проблем. В последние годы отмечается омоложение контингента больных, общее учащение заболеваемости инсультом, в том числе с высокой долей летальных исходов и инвалидизацией больных [27, 59, 63, 75].

Особенно актуальна данная проблема в нашей стране. Это связано с тем, что в России распространенность инсульта превышает среднемировые показатели. Так, ИИ в мире в среднем регистрируется 450-560 случаев на 100 тысяч населения. В России же показатель заболеваемости выше и достигает от 510 до 596 случаев на 100 тысяч человек. И эти цифры возрастают из года в год в среднем на 6-9% [27, 63].

Среди всех возможных причин развития ИИ ведущее значение принадлежит атеросклеротическому поражению ветвей дуги аорты [10, 26, 59, 96, 209, 231,235].

Для борьбы с ишемическим инсультом применяются и постоянно совершенствуются терапевтические методы лечения. По данным исследователей, только терапевтические методы лечения не способствуют снижению развития ИИ, несмотря на разработку новых препаратов [11, 12, 52, 53, 65, 71, 72, 75, 79, 88, 99, 150].

Наиболее эффективным методом профилактики развития ИИ сегодня признано хирургическое лечение. В многочисленных исследованиях доказано преимущество хирургических методов профилактики ИИ над терапевтическими [11, 12, 52, 53, 65, 71, 72, 75, 79, 88, 99, 116, 117, 134, 150, 240].

Наиболее часто выполняемой операцией, особенно в последние 10 лет, является операция каротидной эндартерэктомии. [12, 63, 88, 91, 94]. Продолжают разрабатываться показания для оперативного лечения при стенозе каротидной бифуркации, совершенствуются конкретные методики каротидной эндартерэктомии, а также ведение больных в до- и послеоперационном периодах.

В 2000 г. были представлены результаты мета-анализа 23 исследований, выполненных в США, которые убедительно показали очень высокую профилактическую эффективность операции каротидной эндартерэктомии у больных, имеющих неврологические симптомы с гемодинамически значимым стенозом каротидной бифуркации 70% и более. В этой группе пациентов установлено снижение риска смерти или инсульта на 48% [112].

Если сравнить летальность при ишемическом инсульте (около 20%) и летальность при каротидной эндартерэктомии - 1-2%, то становится очевидно, что профилактическая операция может спасти жизнь многим больным.

При выполнении исследования NASCET (1999) было установлено, что каротидная эндартерэктомия эффективна для профилактики инсультов и снижения общей смертности при стенозе каротидной бифуркации от 50 до 69% [12, 63.88,91,94].

Клинические наблюдения показывают, что велика частота сочетания гемодинамически значимого стеноза каротидной бифуркации артеросклеротического генеза и синдрома АГ. Причем в данном случае артериальная гипертония резистентна к применяемой антигипертензивной терапии.

Следует отметить, что в большинстве работ, посвященных больным с ишемическим поражением головного мозга, АГ рассматривается, прежде всего, как фактор риска ишемического инсульта. Возникает естественный вопрос - что является первичным: стеноз каротидной бифуркации, развитие которого вызывает прогрессирование АГ, или АГ приводит к развитию стеноза?

И, если большинство публикаций указывает на то, что АГ является стимулирующим фактором (фактором риска) развития атеросклероза вообще, то работ, посвященных изучению течения АГ после устранения стеноза каротидной бифуркации, в настоящее время недостаточно, чтобы сделать вывод о выделении цереброваскулярной артериальной гипертонии в отдельную форму вторичной артериальной гипертонии.

Цель исследования

Установить взаимосвязь между артериальной гипертонией и гемодинамически значимым стенозом каротидной бифуркации при атеросклерозе посредством изучения влияния операции каротидной эндартерэктомии на течение артериальной гипертонии.

Задачи исследования

1. Изучить особенности течения артериальной гипертонии у пациентов с гемодинамически значимым стенозом сонных артерий при атеросклерозе.

2. Оптимизировать алгоритм комплексного обследования больного с артериальной гипертонией при гемодинамически значимом стенозе каротидной бифуркации.

3. Изучить влияние операции каротидной эндартерэктомии на течение артериальной гипертонии.

4. Определить рациональную тактику выполнения операции каротидной эндартерэктомии у больных с двусторонним поражением каротидной бифуркации.

Научная новизна

В работе изучена взаимосвязь гемодинамически значимого стеноза каротидной бифуркации при атеросклерозе с формированием стойкого синдрома артериальной гипертонии.

Впервые сформулировано понятие вторичной цереброваскулярной артериальной гипертонии, доказана необходимость выделения ее в отдельную самостоятельную форму вторичной артериальной гипертонии, описаны ее особенности. При этом изучено влияние операции каротидной эндартерэктомии на течение артериальной гипертонии. Показано, что после операции каротидной эндартерэктомии необходимо пересматривать ранее применявшуюся антигипертензивную терапию.

Впервые доказана необходимость сохранения каротидного гломуса при выполнении операции каротидной эндартерэктомии с двух сторон (получена приоритетная справка на патент на изобретение).

Оптимизирован алгоритм комплексного обследования больных с вторичной цереброваскулярной артериальной гипертонией.

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования, введено понятие и дана характеристика вторичной цереброваскулярной артериальной гипертонии при стенозе каротидной бифуркации. Обозначена программа диагностического поиска для больных артериальной гипертонией и гемодинамически значимым стенозом каротидной бифуркации при атеросклерозе. Разработаны методы рациональной хирургической тактики при необходимости выполнения операции каротидной эндартерэктомии с двух сторон. Результаты работы позволят улучшить ведение пациентов в послеоперационном периоде. Полученные в ходе исследования выводы могут быть использованы врачами общей практики, неврологами и кардиологами поликлиник, а также в отделениях кардиологии, ангионеврологии, сосудистой хирургии, неврологии.

Положения, выносимые на защиту

1. Необходимо выделение цереброваскулярной артериальной гипертонии при гемодинамически значимом стенозе каротидной бифуркации в отдельную самостоятельную форму вторичной артериальной гипертонии.

2. Для пациентов с артериальной гипертонией обязательным является выполнение ультразвукового исследования брахиоцефальных сосудов.

3. Для нормализации артериального давления у пациента с гемодинамически значимым стенозом каротидной бифуркации целесообразно выполнение операции каротидной эндартерэктомии.

4. При необходимости выполнения операции каротидной эндартерэктомии у одного больного с двух сторон сохранение каротидного гломуса с одной стороны является обязательным.

Апробация диссертации

Материалы диссертации представлены: на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003, 2005, 2007, 2008, 2009); конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Москва, 2003); научно-практической конференции, посвященной 25-летию отделения реабилитации ОАО «Санаторий им. В.П.Чкалова» (Самара, 2003); VII межрегиональном кардиологическом форуме (Нижний Новгород, 2003); III Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2004); в материалах 69-й межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых (Курск, 2004); «Ратнеровских чтениях» (Самара, 2005); международном конгрессе "Hypertension - from Korotkov to present days" (Санкт-Петербург, 2005); в материалах Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2005); девятой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2005); «Новое в диагностике и лечении сердечнососудистых заболеваний» (Самара, 2005); на первом съезде кардиологов Сибирского федерального округа (2005); II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва, 2006); на VI съезде кардиологов Южного федерального округа «Качественная диагностика, лечение, реабилитация и диспансеризация - залог успеха кардиологии в достижении активного творческого долголетия, улучшения качества жизни и здоровья российской нации (Ростов-на-Дону, 2007); Российском национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007, 2009); I Национальном конгрессе по Кардионеврологии (Москва, 2008).

Основные положения доложены в виде 4 докладов на всероссийских научных конференциях: конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ, Москва, 2003; на II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога», Москва, 2006; Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 2008; I Национальном конгрессе по Кардионеврологии, Москва, 2008.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр внутренних болезней и факультетской хирургии СамГМУ.

По результатам работы опубликовано 23 печатных работы, в том числе 1 в рекомендованном ВАК для публикации по кандидатским диссертациям журнале («Аспирантский вестник Поволжья», 2009).

Структура диссертации

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Артериальная гипертония и атеросклероз сонных артерий : особенности диагностики, течения, принципы хирургической коррекции"

118 ВЫВОДЫ

1. У пациентов с гемодинамически значимым атеросклеротическим стенозом каротидной бифуркации формируется особый вид вторичной артериальной гипертонии - цереброваскулярная.

2. Основными особенностями вторичной цереброваскулярной артериальной гипертонии являются: преобладание высоких степеней артериальной гипертонии, повышенная вариабельность систолического и диастолического артериального давления, высокий процент найт-пикеров, резистентность к антигипертензивной терапии. В план обследования больных с синдромом артериальной гипертонии обязательным является включение ультразвукового исследования брахиоцефальных сосудов.

3. После выполненной операции каротидной эндартерэктомии у 80,3% больных с гемодинамически значимым стенозом каротидной бифуркации и синдромом артериальной гипертонии развивается стойкий антигипертензивный эффект, который сохраняется не менее 1 года. При этом происходит достижение целевых цифр артериального давления или позитивная трансформация степени артериальной гипертонии с шансом 4:1.

4. При необходимости выполнения операции каротидной эндартерэктомии у одного больного со второй стороны операцией выбора является каротидная эндартерэктомия по классической методике с обязательным сохранением каротидного гломуса. Это обеспечивает наиболее благоприятное и мягкое течение артериальной гипертонии, продолжительностью не менее 1 года.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В план обследования больных с синдромом артериальной гипертонии обязательным является включение ультразвукового исследования брахиоцефальных сосудов для выявления гемодинамически значимого стеноза каротидной бифуркации как возможной причины вторичной цереброваскулярной артериальной гипертонии.

2. До и после операции каротидной эндартерэктомии рекомендуется проведение суточного мониторирования артериального давления. Это необходимо для определения влияния выполненной операции на уровень артериального давления, а также для коррекции антигипертензивной терапии в послеоперационном периоде.

3. При выявлении вторичной цереброваскулярной артериальной гипертонии у каждого больного необходимо рассмотреть вопрос о возможности и целесообразности выполнения операции каротидной эндартерэктомии как с целью профилактики ишемического инсульта, так и с целью радикального лечения вторичной цереброваскулярной артериальной гипертонии.

4. При необходимости выполнения операции каротидной эндартерэктомии со второй стороны у пациента, перенесшего ранее каротидную эндартерэктомию, необходимо выполнять операцию с другой стороны по классической методике с обязательным сохранением каротидного гломуса.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Германова, Ольга Андреевна

1. Агаджанян, Р.С. Биомеханика бифуркации сонной артерии / Р.С.Агаджанян// Материалы 7-ой ежегодной научной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева. М. - 2003. - С. 255.

2. Александров, Ю.В. Зависимость состояния оперированной артерии от вида и длины заплаты / Ю.В. Александров, В.М. Григорьев, А.Г. Драгунов и др.// Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. - Т.З, приложение. — С. 8.

3. Алекян, Б.Г. Анатомо-физиологические особенности кровоснабжения головного мозга и верхних конечностей/ Б.Г.Алекян, А.А.Спиридонов, А.В.Тер-Акопян //Эндоваскулярная хирургия при патологии брахиоцефальных артерий. М.- 2001 - С.22.

4. Антонов, Г.И. Существуют ли пределы для эверсионной эндартерэктомии из сонной артерии?/ Г.И.Антонов, Г.Е. Митрошин, Э.Р. Миклашевич и др.// Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. - Т.З, приложение. — С.18-19.

5. Аронов, Д.М. Современое состояное и перспективы профилактики и лечения атеросклероза /Д.М.Аронов// Тер. Архив. 1999. - Т. 72. - С. 5-9.

6. Аронов, Д.М. Функциональные пробы в кардиологии: монография / Д.М. Аронов, В.П. Лупанов. М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 296 с.

7. Ахметов, В.В. К вопросу о «рестенозе» после каротидной эндартерэктомии / В.В.Ахметов, В.Л Леменев, О.А. Алексеечкина и др. //

8. Материалы 8-го Всеросс. Съезда сердечно-сосудистых хирургов. М. - 2002. -С. 116.

9. Ахметов, В.В. Выбор оптимальной техники реконструкции внутренней сонной артерии у больных с ишемией головного мозга / В.В.Ахметов, А.А.Шамшилин, В.Л.Леменев// Материалы 8-го Всеросс. Съезда сердечно-сосудистых хирургов. М. - 2002. - С. 117

10. Ахметов, В.В. О «золотом стандарте» в обследовании больных с поражением брахиоцефальных артерий /В.В. Ахметов, О.А. Алексеечкина, B.J1. Леменев и др. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». 2004. - Т.5. - №11. - С. 102.

11. Ахметов, В.В. Сравнение хирургических и консервативных методов профилактики повторного каротидного ишемического инсульта /

12. B.В. Ахметов, Г.С. Алексеева, В.Л. Леменев и др. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2006. - Т.7. - №5.1. C. 96.

13. Белл, П.Р. Каротидная эндартерэктомия / П.Р. Белл // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. - №3. - С. 14-23.

14. Белов, Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники/Ю.В.Белов. М.: Изд. «ДеНово», 2000. - С. 20-23., 5359.

15. Белов, Ю.В. Протезирование внутренних сонных артерий / Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, А.П. Гене и др. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2004. - Т.5. - №11. -С.103.

16. Бойцов, С.А. Новые Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии: что в них нового?/ С.А. Бойцов// Consilium medicum М. - 2005 -Т. 7, №5 - С.346-355.

17. Бузиашвили, Ю.И., Шумилина М.В. Ультразвуковая диагностика патологии брахиоцефальных артерий/ Ю.И.Бузиашвили, М.В.Шумилина// Эндоваскулярная хирургия при патологии брахиоцефальных артерий. М.-РАМН- 2001. — С.29-71.

18. Бураковский, В.И. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство / В.И. Бураковский. М.: Медицина, 1989. - 752 с.

19. Ватутин, Н.Т. Синдром каротидного синуса / Н.Т. Ватутин // Кардиология. 2001. - №9. - С. 70-73.

20. Вачев, А.Н. Вторичная цереброваскулярная артериальная гипертензия при стенозе каротидной бифуркации/ А.Н. Вачев, О.А. Германова, А.В. Германов и др.// Ратнеровкие чтения 2003. Хирургия сосудов.- Самара. 2003. - С. 92-95.

21. Виберс, Д. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям / Д. Виберс, В. Фейгин, Р. Браун. -М.: БИНОМ, 1999. 672 с.

22. Виленский, Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика, лечение: монография / Б.С. Виленский. СПб: Фолиант, 2003. - 397 с.

23. Волколаков, Я.В. Повторные восстановительные операции на аорте и ее ветвях /Я.В.Волколаков, С.Н.Тхор, И.М.Ильинский// Вестн. Хир. -1977. Т. 118, № 6. - С. 77-80

24. Всероссийское научное общество кардиологов. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. М., 2008 - с.8-10

25. Гериатрическая клиническая кардиология и фармакология / под ред. В.В. Симерзина. М.: Медицина, 2002. - 251 с.

26. Германов, А.В. Вторичная артериальная гипертензия (цереброваскулярная) при стенозе каротидной бифуркации: течение, особенности лечения / А.В. Германов, А.Н. Вачев, О.А. Германова // Сибирский медицинский журнал, приложение. 2005. - Т.20. - №2. - С. 52.

27. Германов, А.В. Вторичная артериальная гипертензия (цереброваскулярная) при стенозе каротидной бифуркации/ А.В. Германов, А.Н. Вачев, О.А. Германова// Российский национальный конгресс кардиологов. -М. -2005. С.78-79.

28. Германов, А.В. Оценка адаптационных свойств магистральных артерий с помощью компьютерной сфигмографии /А.В.Германов// Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- М 2003. -№2,3. - С. 83.

29. Германов, А.В. Secondary arterial hypertension (cerebrovascular) with the stenosis of carotic bifurcation/A.B. Германов, Вачев A.H., О.А.Германова// International Congress "Hypertension from Korotkov to present days" — Санкт-Петербург- 2005 - C.37-38.

30. Германова, О.А. Артериальная гипертония и атеросклероз сонных артерий: особенности диагностики, течения, принципы хирургической коррекции/ О.А.Германова// Аспирантский вестник Поволжья Самара- №34 -2009.- С. 44-49.

31. Германова, О.А. Артериальная гипертония и стеноз сонных артерий: особенности диагностики, течения, принципы коррекции/ О.А.Германова, Н.Н.Крюков, А.Н.Вачев и др.// I Национальный конгресс по Кардионеврологии. М. - 2008 - С.297.

32. Германова, О.А. Артериальная гипертония и стеноз сонных артерий О.А.Германова, Н.Н.Крюков, А.Н.Вачев и др. //Российский национальный конгресс кардиологов-М.- 2009.- С. 88.

33. Германова, О.А. Артериальная гипертензия при стенозе каротидной бифуркации/ О.А.Германова// III Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине. Сб. материалов. Тула- 2004. - С.61-62.

34. Германова, О.А. Артериальная гипертензия при стенозе каротидной бифуркации/О.А.Германова// Сборник тезисов докладов 72-й итоговой конференции СНО СамГМУ- Самара -2004 С.47.

35. Германова, О.А. Кинетика магистральных артерий при физической нагрузке у здоровых людей/ О.А.Германова// Сборник тезисов докладов 70-й итоговой конференции СНО СамГМУ- Самара- 2002 С.39.

36. Германова, О.А. Особенности течения артериальной гипертонии у пациентов со стенозом каротидной бифуркации/ О.А.Германова, Н.Н.Крюков, А.Н.Вачев// Российский национальный конгресс кардиологов-М.- 2008. С.88.

37. Гузь, B.C. Использование наружной сонной артерии при рестенозах внутренней сонной артерии / B.C. Гузь, И.И. Кательницкий, И.И.

38. Простов и др.// Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. - Т.З, приложение. — С. 78-79.

39. Гутников, С. А. Каротидная эндартерэктомия с позиции доказательной медицины / С.А. Гутников, П.М. Ротвелл // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН «Ангиология и ангиохирургия». 2002. - Т.З. -№3. - С. 24-28.

40. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр)/Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» М. - 2008.- №7(6). - 32 с.

41. Диагностика, оценка и лечение гиперхолестеринемии у взрослых. Третий отчет национальной образовательной программы США по холестерину (NCEP), 2001 // Клиническая фармакология и терапия. 2002. -т. 11. - № 3. — С. 1-6.

42. Дмитриев, О.В. Хирургическая тактика в лечении пациентов с атеросклеротической окклюзией внутренней сонной артерии /О.В. Дмитринв// Дисс. канд. мед. наук. Самара- 2003. -С.111-119.

43. Дуданов, И.П. Послеоперационные неврологические осложнения эндартерэктомии сонной артерии/И.П.Дуданов, Н.С.Субботина,

44. A.А.Б.Сулайман// Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. - Т.З, приложение. — С. 93-94

45. Евдокимов, А.Г. Болезни артерий и вен/ А.Г.Евдокимов,

46. B.Д.Тополянский М.- «ВШ»-1999 - С.36-57.

47. Золлингер, Р. Атлас хирургических операций / Р.Золлингер. М.-Международный медицинский клуб- 1996- 446 с.

48. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / под ред. Ч.П. Ворлоу. СПб: Политехника, 1998. - 632 с.

49. Казанчан, П.О. Гемодинамика по внутренней сонной артерии после классической и эверсионной каротидной эндартерэктомии./ П.О.Казанчан, В.А.Попов, Р.Н.Ларьков и др.// Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. - Т.З, приложение. -С. 131.

50. Казанчан, П.О. Отдаленные и ближайшие результаты эверсионной каротидной эндартерэктомии / П.О. Казанчан, В.А. Попов, Р.Н. Ларькова и др. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН «Ангиология и ангиохирургия». 2002. - Т.З. - №3. - С. 46-49.

51. Казанчан, П.О. Сравнительная оценка классической и эверсионной методик каротидной эндартерэктомии / П.О. Казанчан, В.А. Попов, Р.Н. Ларькова и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. -Т.8, №3. - С. 81-86.

52. Калимуллин, Х.А. Хирургическая коррекция гиперлипидемий у больных облитерирующим атеросклерозом на фоне реконструктивных операций на сосудах /Х.А.Калимуллин// Дисс. д-ра. мед. наук. Самара-1993.-С. 245.

53. Карпов, Ю.А. Профилактика развития повторного нарушения мозгового кровообращения новая область применения ингибиторов АПФ / Ю.А.Карпов// Практикующий врач.- М.- 2001 - №20 (2,2001) - С. 34-39.

54. Крюков, Н.Н. Артериальная гипертензия при стенозе каротидной бифуркации/ Н.Н.Крюков, А.Н.Вачев, О.А.Германова// Сборник материалов II Национального конгресса терапевтов -М.-2007. С. 118-119.

55. Крюков, Н.Н. Вторичные артериальные гипертонии/ Н.Н. Крюков -Самара -2002.-С. 11-13.

56. Лаврентьев, А.В. Биомеханика и гидродинамика бифуркации сонной артерии/ А.В. Лаврентьев, З.К.Пирцхалаишвили, К.М. Морозов и др.// Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. - Т.З, приложение. - С. 182.

57. Лагута, П.С. Роль аспирина в лечении и профилактике сердечнососудистых заболеваний (Обзор литературы)/ П. С. Лагу та, Е.П.Панченко// Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - Т.8, № 3. - С. 6-12.

58. Лебедев, Л.В. Хирургическое лечение атеросклероза и его осложнений/Л.В.Лебедев // Междунар. симпозиум «Ишемия мозга». Тезисы. -СПб., 1997.-С. 117-118

59. Леменев, В.Л. Хирургическая тактика у больных мультифокальным атеросклерозом / В.Л. Леменев, Ю.М. Кошелев, В.И. Варнавских// Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2006. - Т.7. - №5. - С. 104.

60. Ленфант, К. Гипертензия и ее последствия/ К.Ленфант// Журнал Артериальная гипертензия М. - Том 11, №2, 2005. - С. 86-90.

61. Липовецкий, Б.М. Инфаркт, инсульт, внезапная смерть. Факторы риска, предвестники, профилактика: монография / Б.М. Липовецкий. СПб: Специальная литература, 1997. - 1991 с.

62. Лякишев, А.А. Профилактика инвалидизирующего и фатального инсульта с помощью операции каротидной эндартерэктомии у больных без недавней неврологической симптоматики. Результаты исследования ASCT / А.А. Лякишев // Кардиология. 2004. - №7. - С. 77.

63. Марцевич, С.Ю. Профилактика мозгового инсульта: возможности современной терапии/ С.Ю.Марцевич // Журнал Артериальная гипертензия. -М. Т. 10- №2- 2004 - С. 114-117.

64. Маят, B.C. Хирургия сонных артерий./ B.C. Маят, Г.Е. Островерхов, Э.И. Злотник-М.:Медицина. 1968. - С. 247-258.

65. Метелица, В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств / В.И. Метелица. М.: БИНОМ - СПб: Невский диалект, 2005. - 926 с.

66. Мирчук, К.К. 20-летний опыт хирургической коррекции дислипидемий при атеросклерозе/К.К.Мирчук, В.М.Седов, Ю.П.Седлецкий и др. // Материалы 8-го Всеросс. Съезда сердечно-сосудистых хирургов. М. -2002. - С. 142.

67. Моисеев, B.C. Болезни сердца: руководство для врачей / B.C. Моисеев, А.В. Сумароков. М.: Универсум паблишинг, 2001. - 463 с.

68. Национальные рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 года) // Сердечная недостаточность. 2003. - Т.4. - №6. -С. 276-297.

69. Никитин, Ю.М. Метод ультразвуковой допплерографии в диагностике закупорки и стеноза сонных артерий/ Ю.М.Никитин. Клин.медицина. 1979, 1, 38-43.

70. Оганов, Р.Г. Артериальная гипертензия и здоровье населения России/ Р.Г. Оганов// Артериальная гипертензия и мозговой инсульт. — М. -2001-С.2.

71. Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Т.З. Лечение болезней сердца и сосудов: практическое руководство для врачей / А.Н. Окороков. М.: Медицинская литература, 2000. - 464 с.

72. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.6. Диагностика болезней сердца и сосудов: практическое руководство для врачей / А.Н. Окороков. М.: Медицинская литература, 2002. - 464 с.

73. Орлов, В.Н. Руководство по электрокардиографии / В.Н. Орлов. -М.:МИА, 2001.-528 с.

74. Покровский, А.В. Может ли кардиолог спасти больного от инсульта? / А.В. Покровский // Кардиология. 2006. - №3. - С. 4-6.

75. Покровский, А.В. Классическая каротидная эндартерэктомия / А.В. Покровский // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - Т.7. - №1. — С. 101-105.

76. Покровский, А.В. Результаты эверсионной каротидной эндартерэктомии / А.В. Покровский, Д.Ф. Белоярцев, Р.В. Колосов // Хирургической лечение сосудисто-мозговой недостаточности. Материалы сателлитного симпозиума. М. - 2003. - С. 27-29.

77. Покровский, А.В. Что влияет на стандарты «качества» выполнения каротидной эндартерэктомии?/А.В.Покровский, Д.Ф.Белоярцев, Р.В.Колосов// Ангиология и сосудистая хирургия . 2003. - Т. 9, № 3. - С. 80-87.

78. Покровский, А.В./Хирургия//А.В.Покровский, П.О.Казанчан, Ю.З. Крейдлин. 1980. - N.8. - С.3-5.

79. Покровский, А.В. Эверсионная каротидная эндартерэктомия / А.В. Покровский // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - Т.8. - №2. - С. 105-106.

80. Ратнер, Г.Л. Хирургическое лечение симптоматических гипертоний/ Г.Л. Ратнер, В.Н. Чернышев. М: Медицина - 1973.

81. Ратнер, Г.Л. Хирургия брахиоцефальных сосудов и реабилитация больных, перенесших ишемический инсульт / Г.Л. Ратнер, А.Н. Вачев, М.Ю. Степанов и др. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН «Ангиология и ангиохирургия». 2002. - Т.З. - №3. - С. 22-24.

82. Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии // Приложение к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. - №4. - С. 1 - 28.

83. Руководство по кардиологии / под ред. Е.И. Чазова. В 2-х томах. -М.: Медицина, 2001. Т.1. - 498 С.

84. Свистов, Д.В. Хирургическое лечение атеросклеротических поражений каротидного бассейна/ Д.В.Свистов.- НПФ «БИОСС»- 2003. -С. 1-23.

85. Свистов, Д.В. Интраоперационная допплерография и ангиоскопия при каротидной эндартерэктомии/ Д.В.Свистов, Ю.А.Щербук, Д.В.Кандыба. -М. 2005 - С.2-38.

86. Симерзин, В.В. Дислипидемии./В.В.Симерзин Самара -2002.

87. Симерзин, В.В. Клинико-морфологическая дестабилизация атеросклероза / В.В. Симерзин, Т.А. Федорина, И.В. Гаглоева // Самарский медицнский журнал. 2002. - №1(5). - С. 18-24.

88. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека/ Р.Д. Синельников, Я.Р.Синельников//М.-«Медицина»-1996.-Т.З.-С.58-63.

89. Смяловский, В.Э. Динамика цереброоваскулярной реактивности после каротидной эндартерэктомии /В.Э.Смяловский, В.Е.Дудударев, В.Д.Лоенко и др.// Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. - Т.З, приложение. - С.281-282.

90. Спиридонов, А.А. Микрохирургическая реваскуляризация каротидного бассейна/ А.А. Спиридонов, А.В.Лаврентьев, К.М.Морозов и др.- М.-2000. С.44-56.

91. Суркова, Е.А. Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений при выполнении операции каротидной эндартерэктомии: дис. . канд. мед. наук: 14:00:064 14.00.44/ Суркова Елена Александровна. Самара, 2008.-191 с.

92. Суслина, З.А. Артериальная гипертония, сосудистая патология мозга и антигипертензивное лечение/ З.А.Суслина, Л.А.Гераскина, А.В.Фонякин М.- 2006. - 200 с.

93. Сыркин, А.Л. Инфаркт миокарда: монография / А.Л. Сыркин. -М.;МИА, 1998.-428 с.

94. Терешина, О.В. Профилактика повторных стенозов зоны реконструкции у пациентов после операции каротидной эндартерэктомии: дис. . канд. мед. наук: 14.00.06; 14.00.44 / Терешина Ольга Владимировна. -Самара, 2004. 169 с.

95. Тожиев, М.С. Распространенность основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и эффективность многолетней многофакторной профилактики / М.С. Тожиев, Д.Б. Шестов, М.С. Норбеков и др. // Терапевтический архив. 2002. - №11. - С. 60-65.

96. Функциональная диагностика в кардиологии / под ред. Л.А. Бокерия, Е.В. Голуховой, А.В. Иваицкого. В 2-х томах. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2005. - Т. 1. - 427 с.

97. Филимонов, В.И. Руководство по общей и клинической физиологии / В.И. Филимонов. -М.: МИА, 2002. 958 с.

98. Фокин, А.А. Клиническая диагностика повреждения черепных нервов при операциях на сонных артериях./А. А.Фокин, А.В.Куклин, Г.Н.Бельская // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. - Т.9, №1. - С. 114-121.

99. Фокин, А.А. Причины и лечебно-диагностическая тактика при поздних острых нарушениях мозгового кровобращения после хирургического лечения /А.А.Фокин, С.А.Глазырин, Д.И.Алехин// Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. - Т.З, приложение. - С. 318-319.

100. Хаютин, В.М. Механорецепция эндотелия артериальных сосудов и механизмы защиты от развития гипертонической болезни / В.М. Хаютин // Кардиология. 1996. - №7. - С. 27-35.

101. Цырлин, В.А. Динамика показателей кровообращения при активации механорецепторов синокаротидной зоны у человека / В.А. Цырлин, О.Г. Зверев // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. 2001. - №5. - С. 577-583.

102. Чазова, И.Е. Предотвращение повторного инсульта возможно (результаты исследования PROGRESS)/ И.Е.Чазова, В.В. Дмитриев// Журнал Consilium medicum. М. -2001. - Т. 3 -№10. - С. 480-483.

103. Чихладзе, Н.М. Симптоматические артериальные гипертонии: диагностика и лечение/ Н.М. Чихладзе, И.Е.Чазова//Болезни сердца и сосудов. 2006. - №1. - С.4-7.

104. Шевченко, О.П. Артериальная гипертония и церебральный инсульт/ О.П. Шевченко, Е.А. Праскурничий, Н.Н. Яхно и др.- «Реафарм» -М.-2001г.-С. 7-63.

105. Шевченко, О.П. Больной с артериальной гипертонией, перенесший инсульт./ О.П. Шевченко, Е.А. Праскурничий М.- 2003 - С.13-15.

106. Шмидт, Е.В. Нарушения мозгового кровообращения и их хирургическое лечение./Е.В.Шмидт. М. - 1967.- С. 246.

107. Штутин, А.А. Варианты изменения мозговой гемодинамики у больных после каротидной эндартерэктомии/ А.А.Штутин, Ю.В.Родин, Д.Л.Винокуров и др.// Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. - Т.З, приложение. - С.354-356.

108. AbuRahma, A.F. Prospective randomized trial of bilateral carotid endarterectomies: primary closure versus patching /A.F.AbuRahma, P.A.Robinson, S.Saiedy et al.// Stroke . 1999. - Vol. 30. - P. 1185-9.

109. Akbari, С. M. Gender and carotid endarterectomy: Does it matter?/С.M.Alcbari, M.C.Pulling, F.B. Pomposelli et al. // J Vase Surg. -2000. -Vol. 31, №6.-P 1103-8.

110. Angell-James, J.E. The effects of carotid endarterectomy on the mechanical properties of the carotid sinus and carotid sinus nerve activity in atherosclerotic patients / J.E. Angell-James, J.S. Lumley // Br J Surg. 1974. -Vol. 61.-P. 805-810.

111. Archie, J.P. Carotid endarterectomy when the distal internal carotid artery is small or poorly visualized /J.P.Archie// J Vase Surg. -1994. Vol. 19, № 1.-P. 30-31.

112. Archie, J.P. Geometric dimension changes with carotid endarterectomy reconstruction/ J.P.Archie // J Vase Surg. 1997. - Vol. 25, № 3. - P. 488-98.

113. Archie, J.P. Prospective randomized trials of carotid endarterectomy with primary closure and patch reconstruction: the problem is power/J.P.Archie // J Vase Surg. 1997. - Vol. 25, №6. - P. 1118-20.

114. Archie, J.P. A fifteen-year experience with carotid endarterectomy after a formal operative protocol requiring highly frequent patch angioplasty/J.P.Archie // J Vase Surg. 2000. - Vol. 31, № 4. - P. 258-266.

115. Archie, J.P. Reoperations for carotid artery stenosis: Role of primary and secondary reconstructions /J.P.Archie// J Vase Surg. 2001. - Vol. 33, № 3. -P.495-503.

116. Archie, J.P. Long-term geometric stability of saphenous vein patched carotid endarterectomy /J.P.Archie// J Vase Surg. 2002. - Vol. 35, № 1. - P. 268276.

117. Atnip, R. G. A rational approach to recurrent carotid stenosis/ R.G.Atnip, M. Wengrovitz, R.R.M. Gifford et al; // J Vase Surg. 1990. - Vol. 11, №4.-P. 511-516.

118. Barnett, H.J. For the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators./H.J.Barnett, D.W.Taylor, M. Eliasziw et al. // ACP J. Club 1999 -P. 130:33.

119. Berni, A. Control of the operated carotid with ultrasound. Anatomical and hemodynamical modifications, both local and intracranial / A.Berni, S.Cavaiola, A.Carra et al.// J Cardiovasc Surg. 1999. -Vol. 40, №1. - p. 27-9.

120. Bettmann, M.A. A Statement for Healthcare Professionals From a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association/M.A. Bettmann, B.T. Katzen, J.Whisnant et al // Circulation. 1998. - Vol. 97, № 121. -P.1231-1234.

121. Brittenden, J. Carotid endarterectomia./ J. Brittenden, A.W. Bradbury //European journal of Vascular and Endovascular surgery. 2000- Vol.20- №2-P.158-162.

122. Bucher, H.D. Systemstic revew on the risk and benefit of different cholesrol-lowering intervention/H.D.Bucher// Arterioscler Throm Vase Biol. -1999.-Vol. 19.-P. 187-195.

123. Callow, A.D. A 20-year personal perspective on the detection and management of carotid occlusive disease./A.D.Callow// J. Cardiovasc. Surg. 1988 -Vol.21 -P.641-658.

124. Cao, P. A randomized study on eversion versus standard carotid endarterectomy: Study design and preliminary results: The Everest Trial/ P.Cao, G.Giordano, P.De Rango et al.// J Vase Surg. 1998. - Vol. 27, № 4. - P. 595-605.

125. Carballo, R.E. An outcome analysis of carotid endarterectomy: The incidence and natural history of recurrent stenosis/ R.E.Carballo, J.B.Towne, G.R. Seabrook et al. // J Vase Surg. 1996. - Vol. 23, № 5. - P. 749-754.

126. Carr, S. Atherosclerotic plaque rupture in symptomatic carotid artery stenosis/ S.Carr, A.Farb, W.H.Pearce et al. // J Vase Surg. 1996. - Vol. 23, №5. P. 755-65.

127. Cassar, K. The role of platelets in peripheral vascular disease /К. Cassar, P.Bachoo, J. Brittenden// Eur J Vase Endovasc Surg. 2003. - Vol. 25, № 1.-P. 6-15.

128. Cassar, K. Platelet activation is increased in peripheral arterial disease/ K. Cassar, P.Bachoo, I.Ford et al. // J Vase Surg. 2003. - Vol.38, №1. - P. 99103.

129. Clagett, G.P. Etiologic factors for recurrent carotid artery stenosis/ G.P.Clagett, N.M. Rich, P.T. McDonald et al. // Surgery 1983. Vol. 93. - P. 3138.

130. Clagett, G.P. Morphogenesis and clinicopathologic characteristics of recurrent carotid disease./ G.P.Clagett, M. Robinowitz, J.R. Youkey et al. // J Vase Surg. 1986. - Vol. 3. - P. 10-23.

131. Connors, J.J. Treatment of Atherosclerotic Disease at the Cervical Carotid Bifurcation: Current Status and Review of the Literature/ J.J.Connors, D. Seidenwurm, J.C.Wojak et al. // American Journal of Neuroradiology. 2000. -Vol. 21, №3. - P. 444-450.

132. De Bekey, M.E. Patch graft angioplasty in vascular surgery/ M.E. De Bekey, E.S. Craford// J Cardiovasc. Surg. 1962 - Vol. 3 - P. 106-141.

133. Dehn, T.C. Long-term effect of carotid endarterectomy on carotid sinus baroreceptor function and blood pressure control / T.C. Dehn, J.E. Angell-James // Acta Chir Scand Suppl. 1980. - Vol. 500. - P. 385-386.

134. Demirci, M. Carotid artery stenting and endarterectomy have differenteffects on heart rate variability / M. Demirci, O. Sanbas, K. Uluc et al. // J neurol sci. 2006. - Vol. 241. - P. 45-51.

135. Di Napoli, P. Statins and stroke: evidence of cholesterol-independent effects/P. Di Napoli, A.A.Taccardi, M.Oliver et al./ Eur Haert J. 2002-P.23:1908-21.

136. Dorafshar, A.H. Cost analysis of carotid endarterectomy: is age a factor? / A.H. Dorafshar, T.D. Reil, W.S. Moore et al. // Ann Vase Surg. 2004. -Vol. 18(6).-P. 729-735.

137. Doweik, L. Fibrinogen Predicts Mortality in High Risk Patients with Peripheral Artery Disease/ L. Doweik, Т. Maca, M. Schillinger et al. // J Vase Surg . 2003 - Vol. 26 - № 4 P. 381-6.

138. Eckert, R. Animal Physiology. Mechanisms and adaptations. Third edition, Chapter 10./ R. Eckert, D. Randall, G. Augustin. New York- 1991. -P.15-36.

139. Eikelboom, B.C. Benefits of carotid patching: A randomized study/ B.C. Eikelboom, G.A. Rob, M.D.Ackerstaff et al. // J Vase Surg . 1988 • Vol. 7, № 2 P. 240-247.

140. Elliot, B.M. Intraoperative local anesthetic injection of the carotid sinus nerve. A prospective randomized study / B.M. Elliot, G.J. Collins, J.R. Younkey et al. // Am J Surg. 1996. - Vol. 77. - P. 1126-1128.

141. Entz, L. Eversion endarterectomy in surgery of the internal carotid artery/ L. Entz, S. Jaranyi, A. Nemes // Cardiovasc Surg. 1996. - Vol. 4, №2. -P. 190-4.

142. Fearn, S.J. Carotid sinus nerve blockade during carotid surgery: a randomized controlled study / S.J. Fearn, A.J. Mortimer, E.B. Faragher et al. // Eur J Vase Endovasc Surg. 2002. - Vol. 24(6). - P. 480-484.

143. Farzaneh-Far, A. Inflammatory mechanisms/ A. Farzaneh-Far, J.Rudd, P.L. Weissberg// British Medical Bulletin. 2001. - Vol. 59. - P. 55-68.

144. Ferguson, J.J. Meeting highlights: Highlights of the 20th Congress of the European Society of Cardiology/J. J. Ferguson // Circulation. 1999. - Vol. 99. -P. 1127.

145. Fields, W.S. Joint study of extracranial arterial occlusion / W.S.Fields// JAMA. 1976. - Vol. 235. - P. 2608-2610.

146. Fisher, C.M. Atherosclerosis of the carotid and vertebral arteries: extracranial and intracranial / C.M. Fisher, I. Gore, N. Okabe // J Neuropathol Exp Neurol. 1965. - Vol. 24. - P. 455-476.

147. Forster, A.J. Improving patient safety: moving beyond the "hype" of medical errors / A.J. Forster, K.G. Shojania, C. Walraven // JAMC. 2005. -Vol.173 (8).-P. 893-894.

148. Furberg, C. Natural statins and stroke risk./ C.Furberg// J. Circulation -1999-P. 99:185-8.

149. Gibbons, G.H. The emerging concept of vascular remodeling/G.H.Gibbons, V.J.Dzau // N Engl J Med. -1994. Vol. 330. - P. 1431-1438.

150. Goldstein, L.B. Complication rates for carotid endarterectomy: a call to action / L.B. Goldstein, W.S. Moore, J.T. Robertson et al. // Stroke. 1997. - Vol. 28.-P. 889-890.

151. Golledge, J. The Symptomatic Carotid Plaque/ J. Golledge, R.M. Greenhalgh, A.H. Davies// Stroke. 2000. - Vol. 31. - P. 774.

152. Golledge, J. Duplex imaging findings predict stenosis after carotid endarterectomy/ J.Golledge, R.Cuming, A.H. Davies et al. // J Vase Surg. 1997. -Vol. 26, № l.-p. 43-8.

153. Golledge, J. Outcome of selective patching following carotid endarterectomy/ J. Golledge, R.Cuming, A.H. Davies et al.// Eur J Vase Endovasc Surg. 1996. - Vol. 11, №4. - P. 458-63.

154. Gonzalez, L.L. Noninvasive carotid artery evaluation following endarterectomy/L.L.Gonzalez, L. Partusch, P.Wirth// J Vase Surg. 1984. - Vol. 1, № 3. - P. 403-408.

155. Gottlieb, A. The effect of carotid sinus nerve blockade on hemodynamic stability after caroted endarterectomy / A. Gottlieb, P. Satariano-Hayden, P. Schoenwald et al. // // J Cardiovasc Anesth. 1997. - Vol. 11(1). - P. 67-71.

156. Green, R.M. Eversion endarterectomy of the carotid artery: Technical considerations and recurrent stenoses/ R.M.Green, R.Greenberg, K.Illiget et al. // J Vase Surg. -2000. Vol. 32, №6 . - P. 1052-61.

157. Grew, J.R. Carotid surgery without angiography / J.R.Grew, M. Dean, J.M. Johnson // Amer J.Surg. 1988. - № 2. - P. 217-220.

158. Hajjar, I. Trends in prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in the United States, 1988-2000/ I Hajjar , T.A. Kotchen // JAMA -2003; 290 (2): 199-206.

159. Halm, E.A. Clinical and operative predictors of outcomes of carotid endarterectomy / E.A. Halm , E.L. Hannan , M. Rojas et al. // J Vase Surg. 2005. -Vol. 42(3).-P. 420-428.

160. Hamilton, M. The role of blood pressure control in preventing complications of hypertension./M.Hamilton, E.N.Tompson, T.W. Wisniewsky// Lancet 1964- I: 235-8.

161. Hertzer, N.R. Postoperative management and complications following carotid endarterectomy. In: Rutherford R.B., ed. Vascular Surgery/N.R.Hertzler// Philadelphia: WB Saunders Company- 1994. P.344-346.

162. Hertzer, N.R. The hidden statistics of carotid patch angioplasty/N.R.Hertzler I IJ Vase Surg. 1994. - Vol. 19, № 3. - P. 73.

163. Hirschl, M. Arterial baroreflex sensitivity and blood pressure variabilities before and after carotid surgery / M. Hirschl, D. Magometschnigg, B. Liebisch et al. // Klin Wochenschr. 1991. - Vol. 69. - P. 763-768.

164. Hodge, J.V. Results of hypotensive therapy in arterial hypertension based on experience with 497 patients treated and 156 controls, observed for period of one to eight years./ J.V.Hodge, E.G. McQueen, F.H. Smirk BMJ 1961 -1:1-6.

165. Ille, O. Hypertensive encephalopathy after bilateral carotid endarterectomy / 0. Ille, F. Woimant, A. Pruna et al. // Stroke. 1995. - Vol. 26. -P. 488-491.

166. Inoue, Y. Perioperaive evaluation and management in vascular surgery especially for arteriosclerosis obliterans / Y. Inoue, T. Iwai // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 2005. - Vol. 106(5). - P. 344-348.

167. Ito, C.S. Regulation of arterial blood pressure by aortic baroreceptors in the unanesthetized dog / C.S. Ito, A.M. Scher // Circ Res. 1978. - Vol. 42. - P. 230-236.

168. Kaps, M. / Nervenarzt// M.Kaps, P.Brozik, W.Dordorf. 1985, Vol. 56, №6.-P. 307-310.

169. Katras, T. Durability of eversion carotid endarterectomy: Comparison with primary closure and carotid patch angioplasty / T. Katras, U.Baltazar, D.S.Rush et al.// J Vase Surg. 2001. - Vol. 34, № 3. - P. 453-458.

170. Keller, H. Noninvasive angigraphy for the diagnosis of carotid artery disease using Doppler ultrasound (carotid artery Doppler)/ H.Keller, W.Mejer, D.Kumpe // Stroke. 1976. - Vol. 7, №4. - P. 354-363.

171. Kennedy, J. Statins are associated with better outcomes after carotid endarterectomy in symptomatic patients / J.Kennedy, H. Quan, A.M. Buchan et al. // Stroke. 2005. - Vol. 36(10). - P.2072-2076.

172. Kearney, P.M. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data/ P.M. Kearney, M. Whelton, K. Reynolds et al.// Lancet- 2005- P 365 (9455): 217-23.

173. Koichi, S. Direct Anti-Inflammatory Mechanisms Contribute to Attenuation of Experimental Allograft Arteriosclerosis by Statins/ S.Koichi, M.Aikawa, K. Takayama et al. // Circulation. 2003. - Vol. 107. - P. 626.

174. Kwak, B. Statins as a newly recognized type of immunosuppressor / B.Kwak, F.Mulhaupt, S. Myit et al. // Nature Med. 2000. - Vol. 6. - P. 13991402.

175. Landesberg, G. Step baroreflex response in awake patients undergoing carotid surgery: time- and frequency-domain analysis / G. Landesberg, D. Adam, Y. Berlatzky et al. // Am J Physiol. 1998. - Vol. 274. - P. 1590-1597.

176. Lee, J.W. Association of sex with perioperative mortality and morbidity after carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis / J.W. Lee, F. Pomposelli, K.W. Park // J Cardiothorac Vase Anesth. 2003. - Vol. 17(1). - P. 10-16.

177. Lee, R.T. The Unstable Atheroma/R.T.Lee, P.Libby // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology- 1997-P.17:1859-1867.

178. Maher, C.O. Intraoperative lidocaine injection into the carotid sinus during endarterectomy // Anesth Analg. 2001. - Vol. 92(1). - P. 199-204.

179. Mackay, J. The Atlas of heart Disease and Stroke./ J.Mackay, G. Mensah// World Health Organization. 2004.- P.l 12.

180. Mancia, G. Prevention and treatment of stroke in patients with hypertension./G.Mancia// Clin Therapeutics. 2004. -P. 26:631-48.

181. Maron, D.J. Current perspectives on statins/ D.J.Maron, S.Fazio, M.F.Linton // Circulation. 2000. - Vol. 101. - P. 207-223.

182. Musser, D.J. Death and adverse cardiac events after carotid endarterectomy / D.J. Musser, G.G. Nicholas, J.F. Reed / J Vase Surg. 1994. -Vol. 19.-P. 615-622.

183. Nabel, G.E. Paradoxial narrowing of atherosclerotic coronary arteries induced by increases in heart rate / G.E. Nabel, A.P. Srlwyn, P. Ganz // Circulation. 1990. - Vol. 81. - P. 850-859.

184. O'Neil-Callahan, K. Statins decrease perioperative cardiac complications in patients undergoing noncardiac vascular surgery / K. O'Neil-Callahan, G. Katsimaglis, M.R. Tepper et al. // JACC. 2005. - Vol. 45. - No. 3. -P. 336-342.

185. Opie, L. Evidence-based evaculations of calcium blockers of hypertension./ L.Opie, R.Schall// J. Am Call Cardiol 2002- P. 39:315-22

186. Paciaroni, M. Medical complications associated with carotid endarterectomy / M. Paciaroni, M. Eliasziw, L.J. Kappelle et al. // Stroke. 1999. -Vol. 30.-P. 1759-1763.

187. Palinski, W. Immunomodulatory effects of statins: Mechanisms and potential impact on arteriosclerosis / W.Palinski, S.Tsimikas// J Am Soc Nephrol. -2002. Vol. 13. - P. 1673-1681.

188. Persson, P.B. Baroreceptor reflexes: integrative functions and clinical aspects / P.B. Persson, H.R. Kirchheim // Pflugers Arch. 1991. - Vol. 411. - P. 160-166.

189. Patel, S.T. Is routine duplex ultrasound surveillance after carotid endarterectomy cost-effective?/ S.T.Patel, K.M.Kuntz, K.C.Kent// Surgery. -1998. -Vol. 124, №2.-P. 343-52.

190. Pine, R. Control of postcarotid endarterectomy hypotension with baroreceptor blockade / R. Pine, J.C. Avellone, M. Hoffman et al. // Am J Surg. -1984. Vol. 147(6). - P. 763-765.

191. Poldermans, D. Statins are associated with a reduced incidence of perioperative mortality in patients undergoing major noncardiac vascular surgery / D. Poldermans, J.J. Bax, M.D. Kertai et al. // Circulation. 2003. - Vol. 107. - P. 1848-1851.

192. Poldermans, D. Beta-blocker therapy in noncardiac surgery / D. Poldermans, E. Boersma // N Engl J Med. 2005. - Vol.353. - P. 412-414.

193. Priebe, H.J. Perioperative myocardial infarction etiology and prevention / H.J. Priebe // Br J Anaesth. - 2005. - Vol.95. - P. 3-19.

194. Priebe, H.J. Triggers of perioperative myocardial ischaemia and infarction / H.J. Priebe // Br J Anaesth. 2004. - Vol.93. - P. 9-20.

195. Raitchel, D. Carotid eversion endarterectomy: a better technique then the standart operation? / D.Raitchel// Cardiovasc. Surg. 1997/ - Vol. 5, № 5. - P. 471-472.

196. Ringelshtein, E.B. Cerebrovascular ischemia (investigation and management)/ E.B.Ringelshtein, L.Caplan, E.G.Shifrin et al. London -1996, P.54.

197. Rockman, C. Carotid endarterectomy in female patients: Are the concerns of the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study valid? / C.Rockman, J. Castillo, M.A. Adelman et al. // J Vase Surg. 2001. - Vol. 33, №2. - P. 236-41.

198. Rosenson, R.S. Antiatherothrombotic properties of statins: Implications for cardiovascular event reduction / R.S. Rosenson, C.C.Tangney// JAMA. -1998. -Vol. 279.-P. 1643-1650.

199. Rutherford, R. Presidential address: Vascular surgery Comparing outcomes/ R.Rutherford// J Vase Surg. - 1996. - Vol. 23, № 1. - P. 5-17.

200. Schneider, J.R. Carotid endarterectomy in women versus men: Patient characteristics and outcomes/ J.R. Schneider, J.S. Droste, J.F.Golan// J Vase Surg.-1997. Vol. 25, № 5. - P. 890-6.

201. Schwartz, S.M. The intima: A new soil/ S.W.Schwartz// Circ Res. -1999. Vol. 85.-P. 877-9.

202. Schwartz, S.M. The intima. Soil for atherosclerosis and restenosis / S.M. Schwartz, D. de Blois, E.R. O'Brien// Circ Res. 1995. - Vol. 77. - P. 44565.

203. Shade, R.E. Cardiovascular and neuroendocrine responses to baroreceptor denervation in baboons / R.E. Shade, V.S. Bishop, J.R. Haywood // Am J Physiol. 1990. - Vol. 258. - P. 930-938.

204. Shammash, J.B. Risk stratification of patients with vascular disease prior to major noncardiac surgery / J.B Shammash, E.R. Mohler, S.E. Kimmel // Circulation. 1999. - Vol. 112. - P. 1958 -1970.

205. Singh, B.N. Morbidity and mortality in cardiovascular disorders: impact of reduced heart rate / B.N. Singh // J Cardiovasc Pharmacol Therapeut. -2001.- Vol.6. -P. 313-331.

206. Sleight, P. Neurophysiology of the carotid sinus receptors in normal and hypertensive animals and man / P. Sleight // Cardiology. 1976. - Vol. 61. -P. 31—45.

207. Tanimoto, S. Prevalence of Carotid Artery Stenosis in Patients With Coronary Artery Disease in Japanese Population / S. Tanimoto, Y. Ikari, K.Tanabe et al. // Stroke. 2005. - Vol. 36. - P. 2094-2098.

208. Tedgui, A. Anti-Inflammatory Mechanisms in the Vascular Wall / A. Tedgui, Z. Mallat// Circulation Research. 2001. - Vol. 88. - P. 877.

209. Timmers, H. Denervation of carotid baro- and chemoreceptors in humans / H. Timmers, W. Wieling, J. Karemaker et ah // J. Physiol. 2003. - Vol. 553.-P. 3-11.

210. Tyden, G. Effect of carotid endarterectomy on baroreflex sensitivity in man. Intraoperative studies / G. Tyden, H. Samnegard, L. Thulin et al. // Acta Chir Scand Suppl. 1980. - Vol. 500. - P. 67-69.

211. Tyden, G. Rational treatment of hypotension after carotid endarterectomy by caroted sinus nerve blockade / G. Tyden, H. Samnegard, L. Thulin et al. // Acta Chir Scand Suppl. 1980. - Vol. 500. - P. 61-64.

212. Wijeysundera, D.N. Calcium channel blockers for reducing cardiac morbidity after noncardiac surgery: a meta-analysis review. / D.N. Wijeysundera, W.S. Beattie // Anesth Analg. 2003. - Vol. 97. - P. 634-641.

213. Wong, J.H. Carotid endarterectomy in the elderly: a population based analysis / J.H.Wong, J.M. Findlay, M.E. Suarez-Almazor // J.Neurosurgery 1998. -Vol. 88-N1.-P.202A.

214. Wong, L. C. Y. Developmental Remodeling of the Internal Elastic Lamina of Rabbit Arteries / L.C.Y. Wong, B.L. Langille// Circulation Research. -1996.-Vol. 78.-P. 799-805.

215. Wroblewski, F. Myocardial infarction as a post-operative complication of major surgery / F. Wroblievski, J.S. LaDue // JAMA. 1952. - Vol. 150. - P. 1212-1216.

216. Yusuf, S. For the Heart Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regiments based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomized trial./ S. Yusuf, P. Sleight, J. Pogue et al.// Lancet 2004-P.2-19.

217. Zierler, R.E. Carotid artery stenosis following endarterectomy/ R.E. Zierler, D.F. Bandyk, B.L.Thiele et al. // Arch Surg. 1982. - Vol. 117. - P. 189.1. ПАТЕНТ НА ИЗОБРЕТЕНИЕ

218. Целью изобретения является: улучшение течения артериальной гипертонии после операции каротидной эндартерэктомии с обеих сторон у одного и того же пациента.

219. Эта цель достигается тем, что при выполнении операции КЭАЭ со второй стороны после выделения сонных артерий внутреннюю и наружную сонные артерии отпрепаровывают от нерва каротидного гломуса, сохраняя его и восходящую артерию глотки.

220. Дата поступления заявки в Федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам 22.05.2009 г. Входящий № 026838. Регистрационный № 2009119476.

221. В настоящий момент получена приоритетная справка. Заявка прошла формальную экспертизу, ведется экспертиза по существу.