Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Артериальная гипертензия, структурно-функциональное ремоделирование сердца, липидвысвобождающая способность лейкоцитов и оценка эффективности гипотензивной терапии у больных хронической обструктивной

ДИССЕРТАЦИЯ
Артериальная гипертензия, структурно-функциональное ремоделирование сердца, липидвысвобождающая способность лейкоцитов и оценка эффективности гипотензивной терапии у больных хронической обструктивной - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Артериальная гипертензия, структурно-функциональное ремоделирование сердца, липидвысвобождающая способность лейкоцитов и оценка эффективности гипотензивной терапии у больных хронической обструктивной - тема автореферата по медицине
Ярославцева, Наталья Борисовна Пермь 2009 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.06
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Артериальная гипертензия, структурно-функциональное ремоделирование сердца, липидвысвобождающая способность лейкоцитов и оценка эффективности гипотензивной терапии у больных хронической обструктивной

На правах рукописи

Ярославцева Наталья Борисовна

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ, СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЦА, ЛИПИДВЫСВОБОЖДАЮЩАЯ СПОСОБНОСТЬ ЛЕЙКОЦИТОВ ~~ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2009

003480486

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Государственном учреждении здравоохранения «Пермский краевой госпиталь для Ветеранов Войн».

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор,

зав. кафедрой госпитальной терапии №1 ГОУ ВПО

«ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава Туев Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

зав. кафедрой терапии и семейной медицины ФПК и ППС

«ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава Ховаева Ярослава Борисовна

кандидат медицинских наук,

врач-терапевт Пермской краевой клинической больницы, главный пульмонолог МЗ правительства

Пермского края Мырзина Елена Николаевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава

Защита состоится « а » ИОЯ-Qil^ 2009 года в НО часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.02. в Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

Автореферат разослан « ■№ »Q/1/tf Я/ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Щекотов Владимир Валерьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Проблемы артериальной гипертензии (АГ) и других болезней сердечнососудистой системы (ССС) продолжают оставаться актуальными для современного общества. Нередко их сочетание с другими заболеваниями, в том числе ХОБЛ; особенно часто это встречается у лиц пожилого и старческого возраста. За последние 30 лет отмечается глобальное постарение населения планеты. В России также отмечается рост численности пожилых людей, доля которых в общей структуре населения превышает 20% (Абросимов В.Н., 2005). Очевидно, что данная тенденция ассоциируется с увеличением болезней этой возрастной группы, к числу которых относятся заболевания ССС и ХОБЛ.

В последние десятилетия во всем мире в структуре заболеваемости и смертности первое место занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) (Латфуллин И.А., 2008). По данным эпидемиологических исследований, распространенность АГ среди взрослого населения колеблется от 25 до 55% и увеличивается с возрастом (Преображенский Д.В., 2006). По данным группы экспертов секции атеросклероза ВНОК (2005), ежегодно в России от ССЗ умирает более 1 млн. человек. Причинами смерти являются как острые сердечно-сосудистые катастрофы, нарушения ритма и проводимости сердца, так и хроническая сердечная недостаточность. Заболевания ССС являются наиболее актуальной проблемой геронтологии.

ХОБЛ характеризуется прогрессирующей дыхательной, а в последствии, лёгочно-сердечной недостаточностью, и в сочетании с заболеваниями ССС приводит к ухудшению качества жизни и сокращению продолжительности жизни больного. По данным разных авторов распространенность ХОБЛ составляет от 1 до 26 % населения в зависимости от критериев диагностики, используемых авторами (GOLD 2007, Лещенко И.В., 2002; Bed-narek, 2005; Kim, 2005). По данным ВОЗ смертность от ХОБЛ является 5-й причиной всех смертельных исходов от различных заболеваний внутренних органов, а к 2020 году может занять 3-е место в связи с увеличением распространенности заболевания. По прогнозам Всемирного Банка и Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) по размерам экономического и социального ущерба, наносимыми болезнями, ХОБЛ с 12-го места в 1990 г. передвинется в 2020 г. на 5-е место, заняв лидирующую позицию среди болезней органов дыхания (GOLD 2007).

По определению, данному GOLD (2007), ХОБЛ - заболевание, которое характеризуется не только прогрессирующей дыхательной недостаточностью, но так же существенными внелегочными проявлениями, способными дополнительно отягощать течение болезни у отдельных пациентов, в том числе — поражением сердечно-сосудистой системы (высокой распространенностью повышения системного АД, атеросклероза, ишемии миокарда, нарушений ритма сердца и других клинических проявлений поражения ССС), что приводит к прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности (Замотаев И.П., 1978; Малых, 2005; Соболев 2003; Татарский 2004). Особенно актуален данный аспект у лиц пожилого и старческого возраста в связи с наличием возрастных изменений сердечно-сосудистой и других систем организма, полиорган-ностью поражений. Причиной сердечно-сосудистой патологии у больных ХОБЛ часто называют воспалительные механизмы, индуцированные гипоксией или влиянием компонентов табачного дыма (Raij, 2001; Vlahos R 2005). Воспалительный процесс при ХОБЛ характеризуется увеличением количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов. В связи с этим есть необходимость продолжить изучение различных функций этих клеток, в том числе - липид-высвобождающей способности лейкоцитов (ЛВСЛ), как фактора, влияющего на состояние сердечно-сосудистой системы.

Для лечения артериальной гипертензии (АГ) и хронической сердечной недостаточности (ХСН), так же как и для лечения легочной гипертензии и ХЛС у больных ХОБЛ в комбинированной терапии используют гипотензивные препараты различных групп, что приводит к необходимости проведения исследования для сравнения эффективности различных гипотензивных препаратов, оценки их переносимости и влияния на течение заболевания органов дыхания.

Перечисленные факторы указывают на актуальность продолжения изучения взаимного влияния заболеваний ССС и ХОБЛ, с целью уточнения механизмов формирования осложнений, угрожающих жизни больного в пожилом и старческом возрасте для оптимизации их лечения.

Цель исследования

Изучить особенности течения АГ, морфофункциональные изменения сердечно-сосудистой системы, некоторые механизмы формирования сердечно-сосудистых заболеваний у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста, а также оценить эффективность комбинированной терапии, включающей гипотензивные препараты.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и особенности течения артериальной гипертензии и взаимосвязь с функцией внешнего дыхания у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста.

2. Исследовать морфометрические показатели сердца (по данным ЭХО-КГ) у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста, в том числе при сочетании с синдромом артериальной гипертензии и каротидным атеросклерозом.

3. Оценить частоту и особенности атеросклеротического поражения сонных артерий у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста методом дуплексного сканирования.

4. Исследовать липидвысвобождающую способность лейкоцитов больных различной тяжестью течения ХОБЛ пожилого и старческого возраста, имеющих артериальную гипергензию и/или атеросклеротическое поражение каротидных артерий.

5. Изучить морфометрические показатели сердца (по данным ЭХО-КГ), особенности атеросклеротического поражения сонных артерий и липидвысвобождающую способность лейкоцитов, а так же оценить функцию внешнего дыхания у больных хроническим бронхитом пожилого и старческого возраста.

6. Оценить эффективность гипотензивных препаратов (антагонисты рецепторов ангиотензина II 1-го типа, ингибиторы ангиотензин-превращаю-щего фермента, блокаторы медленных кальциевых каналов) в комбинации с бронхолитическими препаратами и их влияние на динамику морфометриче-ских параметров сердца, сонных артерий, липидвысвобождающую способность лейкоцитов и показатели функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста.

Научная новизна

Проведено изучение распространенности АГ и атеросклероза сонных артерий у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста. Впервые проведен анализ морфометрических изменений сердца и сонных артерий у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста в зависимости от стадии заболевания, наличия АГ и выраженности атеросклероза сонных артерий.

Установлено, что высокая частота атеросклеротического поражения сонных артерий у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста (90%) не зависит от АГ, отмечено увеличение выраженности атеросклеротического поражения сонных артерий у больных с крайне-тяжелым течением заболевания (IV стадия). Впервые проведена оценка ЛВСЛ и установлено её увеличение у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста, установлено, что степень нарушения функциональной активности нейтрофилов не зависит от стадии ХОБЛ и наличия АГ.

Выявлена взаимосвязь увеличения ЛВСЛ больше значения 0,150 ммоль/л и тяжести течения атеросклероза сонных артерий.

Впервые проведена сравнительная характеристика данных ЭХО-КГ, дуплексного сканирования сонных артерий, ЛВСЛ у больных ХОБЛ и ХБ без стойкого бронхообструктивного синдрома в пожилом и старческом возрасте. Выявлено, что у больных ХОБЛ и ХБ в пожилом и старческом возрасте наблюдаются идентичные морфометрические изменения миокарда и проявления атеросклероза сонных артерий.

Впервые установлена высокая эффективность и безопасность гипотензивных препаратов (АРА, ИАПФ, БКК) в составе комбинированной терапии ХЛС и АГ у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста. Доказано, что применение АРА и ИАПФ не влияет на показатели ФВД, снижает ЛВСЛ, оказывает профилактическое действие на морфометрические параметры сердца, улучшает состояние артериальной стенки.

Практическая значимость работы

Результаты исследования выявили высокую частоту поражений сердечнососудистой системы (АГ и каротидный атеросклероз) у больных ХОБЛ в пожилом и старческом возрасте, что указывает на необходимость их профилактики (устранение факторов риска, адекватное лечение ХОБЛ), проведения активной диагностики ХЛС, АГ, атеросклероза сонных артерий (ЭХО-КГ, дуплексное сканирование сонных артерий, ЛВСЛ) у больных ХОБЛ и назначения гипотензивных препаратов при наличии АГ, атеросклероза сонных артерий или ХЛС.

В работе показано, что исследование ФВД, ЭХО-КГ, дуплексное сканирование магистральных (сонных) артерий и ЛВСЛ должны быть использованы на этапе реабилитации больных ХОБЛ.

Результаты исследования позволяют разрабатывать новые подходы к лечению ХОБЛ, осложненной ХЛС и сочетания ХОБЛ с кардиоваскулярной патологией у лиц пожилого и старческого возраста, оптимизируя тактику лечения путём использования комплексных программ (гипотензивные препараты из групп АРА, ИАПФ, БКК и бронхолитики) с учётом их переносимости, противопоказаний и побочного действия.

Нарушение функции нейтрофилов является центральным звеном воспалительного поражения бронхов у больных ХОБЛ. Диссертация продолжает исследование новой функции нейтрофилов - ЛВСЛ и влияние на неё некоторых групп гипотензивных препаратов.

Применение в клинической практике нового метода обследования (исследование ЛВСЛ) больных ХОБЛ и ХБ позволяет оценить активность системного воспалительного процесса, прогнозировать неблагоприятное течение заболевания и повысить эффективность проводимой терапии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Течение ХОБЛ у лиц пожилого и старческого возраста ассоциируется с высокой распространённостью артериальной гипертензии (80%) и атеросклероза, в том числе сонных артерий (90%). У них происходит структурно-функциональная перестройка миокарда и сосудистой стенки (ремоделирова-ние миокарда с преобладанием эксцентрической гипертрофии левого желудочка, увеличение толщины интима-медиа, образование атеросклеротиче-ских бляшек).

2. Увеличение липидвысвобождающей способности лейкоцитов у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста ассоциируется с возникновением и прогрессированием атеросклероза. Так, при атеросклерозе сонных артерий в 60% случаев наблюдается значительное увеличение ЛВСЛ (более 0,150 ммоль/л). Данный показатель следует считать важным прогностическим критерием неблагоприятного течения атеросклероза.

3. Включение в комплексную терапию АРА, ИАПФ и БКК при наличии АГ и ХЛС у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста наряду с хорошим гипотензивным и общеклиническим эффектом оказывает положительное влияние на состояние сосудистой стенки, не ухудшает ФВД и морфометриче-ские характеристики сердца. АРА, ИАПФ достоверно снижают ЛВСЛ.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу терапевтического отделения ГУЗ «Пермский краевой госпиталь для ветеранов войн», отделения пульмонологии ГУЗ «Ордена Знак Почета» Пермской краевой клинической больницы, учебный процесс на кафедре госпитальной терапии № 1 и кафедре внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава».

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава», номер государственной регистрации 01.2.00305520.

Личный вклад автора в исследование

Автором самостоятельно выполнено клиническое обследование, определение критериев включения и исключения при наборе клинического материала, наблюдение больных в динамике, повторное обследование согласно дизайну исследования, создание компьютерной базы данных, статистическая обработка данных, анализ полученных результатов.

Апробация работы и публикации

Апробация работы проведена на совместном заседании научного координационного совета по кардиологии и внутренним болезням и кафедр госпитальной терапии № 1, госпитальной терапии № 2 ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Роздрава» от 11.06.2009г.

По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 3 статьи в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объём работы

Диссертация представляет рукопись на русском языке объёмом 172 страницы машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 115 отечественных и 90 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 69 таблицами, 4 рисунками (30 страниц).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы, методы и дизайн исследования

Под наблюдением было 122 человека в возрасте от 65 до 87 лет, (средний возраст - 78,6±3,28 лет, мужчин - 112, женщин - 10), лечившихся в Пермском краевом госпитале ветеранов войн. Из них больные ХОБЛ П, Ш, IV стадии -109 человек, 13 больных хроническим бронхитом, не имеющих стойкого синдрома бронхиальной обструкции (ХБ). Данные по половому, возрастному принципу распределения и стажу заболевания представлены в табл. 1.

Таблица 1

Материал исследования

Группа Количество пациентов Пол Возраст (лет) Продолжительность заболевания (лет)

п % М Ж

ХОБЛ II стадия 48 44 43 5 78,5±3,87 25,7±12,46

ХОБЛ III стадия 38 35 35 3 79,2±2,51 25,4±12,78

ХОБЛ IV стадия 23 21 22 1 78,0±3,13 26,8±11,88

ХОБЛ (общая группа) 109 100% 100 9 78,7±3,31 25,8±12,35

ХБ 13 12 1 78,0±3,14 20,4± 13,61

Всего 122 112 10 78,6±3,28

Проводилось исследование и сравнение морфо-функциональных параметров ССС, лабораторных показателей и оценка ФВД больных ХОБЛ и ХБ.

С целью оценки влияния АГ на течение ХОБЛ и морфо-функциональ-ные изменения ССС выделены две группы пациентов - больные ХОБЛ, имеющие повышение АД (87 человек - 79,8%), больные ХОБЛ без повышения АД (22 человека - 20,2%),

С целью изучения морфометрических и функциональных изменений ССС у больных ХОБЛ в зависимости от распространенности атеросклероза сонных артерий выделены 3 группы пациентов. 1-ю группу составили 9 человек (10% от всего количества обследованных методом дуплексного сканирования) - больные ХОБЛ, не имеющие каротидных бляшек; 2-я группа -28 человек (35% от общего количества больных с каротидными бляшками) -больные ХОБЛ с выраженными проявлениями атеросклероза в сонных артериях (выявлены бляшки больших размеров, превышающих среднее значение в общей группе больных с каротидными бляшками); 3-я группа - 53 человека с незначительными атеросклеротическими изменениями сонных артерий. При дальнейшей статистической обработке результатов проводилось сопоставление данных обследования больных 1-й и 2-й групп.

Для реализации поставленной цели у всех пациентов было выполнено тщательное общеклиническое обследование, проводились лабораторные, инструментальные, функциональные методы обследования бронхолегочной, сердечно-сосудистой систем.

Исследование функции внешнего дыхания проводилось на спирометре марки «Microlab». Выполняли статистическую обработку относительных величин основных показателей - ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ|, СОС, МОС, ПОС25, ПОС50, ПОС75, МВЛ в процентах от должных величин, полученных по уравнениям предсказания с учетом пола, возраста, роста и веса больного (Стандарты (протоколы) 1999, Miller, 2005, Pellegrmo, 2005).

Электрокардиография (12 отведений) проводилась на 3-6 канальном электрографе ЭК ЗТ «Nihon Kohden» по общепринятой методике с последующей оценкой стандартных параметров.

Для оценки структурного состояния миокарда проводилась ЭХО-КГ на аппарате «Toshiba Nemio-Xario» модель SSA-660A с использованием «В» «М» режимов по традиционной методике. Оценивали ЭХО-КГ показатели: диаметр устья аорты (см), раскрытие аортального клапана (см), размер левого предсердия (ЛП) (см), конечный систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ) (см), конечный диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ) (см), конечный систолический объём левого желудочка (КСО ЛЖ) (мл),

конечный диастолический объём левого желудочка (КДО ЛЖ) (мл), ударный объём левого желудочка (УО) (мл), минутный объём (МО) (л/мин), фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) (%), фракция укорочения (ФУ) (%), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) (см), толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) (см), размер правого желудочка (ПЖ) (см), размер легочной артерии (ЛА), размер правого предсердия (ПП) (см), масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) (г), индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) (г/м2), индекс относительной толщины стенки левого желудочка (ИОТС), наличие зон гипо-акинезии. Фракция выброса левого желудочка (%) рассчитывалась по формуле L.E. Teichhoiz et al.: ФВ ЛЖ=(КДОЛЖ-КСОЛЖ)*ЮО/КДОЛЖ (Под редакцией Митькова В.В., 1998), (Фигенбаум X., 1999). Фракция укорочения левого желудочка (%) рассчитывалась по формуле: ФУ ЛЖ=(КДРЛЖ-КСРЛЖ)/КДРЛЖ*100(%) (У. Вилкенсхоф, 2008). ИОТС рассчитывали по формуле: (ТМЖП+ТЗСЛЖ)/КДРЛЖ. Площадь поверхности тела (ППТ) рассчитывали по формуле: 0,007184*вес°'423*рост0'725 (Бобохонова А.С, 2006). Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле R.B. Devereux et al.: 1,04*[(ТМЖП+ТЗСЛЖ+КДРЛЖ)3-КДРЛЖ3] - 13,6 (Гендлин Г.Е.). Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) - по формуле: ММЛЖ/ППТ (г/м2) (норма для мужчин <125 г/м2, для женщин <110 г/м2) (Гендлин Г.Е.). Геометрическую модель ЛЖ оценивали по показателям ИОТС и ИММЛЖ.

Выполнено дуплексное сканирование сонных артерий с помощью аппарата «Toshiba Nemio-Xario» модель SSA-660A в «В» режиме линейным датчиком, с частотой от 6 до 10 мГц с применением цветового режима. Регионы дуплексного исследования: правые и левые ОСА, ВСА, НСА. Методика исследования включала: определение диаметра сосуда, толщина комплекса интима-медиа (ТИМ) в дистальном участке ОСА, наличие и количество бляшек в указанных регионах, их количественные признаки (длина, высота). Применяли оценку условного показателя - «размер» бляшки - «М»: произведение длины бляшки на высоту в области max размера бляшки. В случае наличия нескольких бляшек вычислялась сумма: Mo6m=Mi+M2+Mn. Определялась структура (тип), контур бляшки. Тип и контур бляшки определялись в соответствии с классификацией, разработанной Steffen с соавт. (Steffen С.М., 1989) и дополненной Geroulakos с соавт. (Grrolaukos G. et al. 1993; Гавриленко A.B. и соавт., 2001).

Определение ЛВСЛ выполняли согласно методу, предложенному A.B. Туевым, В.Ю. Мишлановым (Патент РФ № 2194995 от 20.12.2002). Ме-

тод основан на определении белково-липидных комплексов, высвобождаемых нейтрофилами в условиях 3-суточной культуры клеточной взвеси в питательной среде.

Всем больным ХОБЛ было назначено базисное лечение, включающее применение бронхолитика (комбинированный препарат М-холинолитик+р2-агонист: дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) «Беродуал», содержащий 20 мкг ипратропия бромида и 50 мкг фенотерола в каждой дозе: по 2 дозы 4 раза в день). В соответствии с выбранной программой лечения ХЛС, АГ все обследуемые с ХОБЛ были разделены на 4 группы.

1 программа (16 больных) - препарат из группы АРА (Телмисартан, Кандесартан) 4- ДАИ «Беродуал». 2 программа (25 больных) - Эналаприл + ДАИ «Беродуал». 3 программа (12 больных) - препарат из группы БКК (Ко-ринфар-ретард, Амлодипин) + ДАИ «Беродуал». Группа сравнения (25 больных) - представлена больными ХОБЛ, получавшими для планового лечения ДАИ «Беродуал», без гипотензивных препаратов. Три группы больных, получавшие одну из лечебных программ, и группа сравнения были сопоставимы по возрасту, продолжительности и тяжести течения заболевания, тяжести состояния на момент начала терапии, срокам лечения (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика больных ХОБЛ, обследованных с целью оценки эффективности лечения при использовании различных программ терапии

Лечебная программа Количество больных Пол Возраст (лет) Стаж заболевания (лет) Сроки лечения (месяцев)

М Ж

1 16 15 1 78,6±3,48 31,9±12,36 10,б±4,14

2 25 24 1 77,6±3,75 27,2±13,27 10,7±4,61

3 12 9 3 78,7±3,39 25,2±12,19 10,6±3,05

Группа сравнения 25 24 1 78,6±3,12 26,0±12,58 10,8±4,51

Выбор программы лечения осуществлялся путем рандомизации больных ХОБЛ различной степени тяжести течения заболевания в течение 3-5 суток после поступления больных в стационар. Стационарный этап лечения -18-20 дней, этап амбулаторного лечения - 8-12 месяцев. Повторное обследование больных было проведено в среднем через 10,7±4,20 месяцев. Выполнена оценка эффективности 3-х комбинированных программ (оценено их влияние

на клиническое состояние, ФВД, показатели ЭХО-КГ, дуплексного сканирования сонных артерий, ЛВСЛ). Проведено сравнение по указанным параметрам эффективности трех лечебных программ и группы сравнения.

Статистическая обработка результатов исследования

Результаты исследования обработаны с использованием статистической программы «Statistica v 6.0». Перед выполнением сравнительного анализа проводилась оценка распределения выборки. Изучаемые количественные признаки, имеющие нормальное распределение, в работе представлены как М±с, где М - средняя арифметическая величина, о - стандартное отклонение. Для проверки гипотезы о равенстве средних двух групп использовался критерий Стьюдента для независимых выборок, непараметрический критерий Манна-Уитни. Для проверки гипотезы о равенстве средних трех групп использовался дисперсионный анализ. Для определения различий по качественным признакам использовались критерий хн-квадрат, критерий Фишера. Для анализа повторных измерений количественных признаков в группах лечения использовался критерий Стьюдента для зависимых выборок. Для анализа повторных измерений качественных признаков в группах лечения использовался критерий Фишера. Различия считались статистически достоверными при р<0,05. Корреляционный анализ проводили с определением коэффициента корреляции Спирмена (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние сердечно-сосудистой системы больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста

У больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста отмечено большое количество «кардиальных» жалоб и выявлены объективные признаки поражения сердечно-сосудистой систем наряду с изменениями дыхательной системы. С увеличением стадии отмечено усиление выраженности одышки (р<0,005), прогрессирование обструктивных и присоединение рестриктив-ных нарушений по показателям ФВД.

По данным ЭКГ у больных ХОБЛ наблюдались выраженные морфо-функциональные изменения сердца: ГЛЖ (58,7% больных), ГПЖ (24,8% больных), увеличение ПП (17,4% больных), нарушение реполяризации (8,3% больных), признаки рубцовых изменений (9,2% больных) без анамнестических указаний на ранее перенесенный инфаркт миокарда, частое выявление нарушений ритма сердца (постоянная форма фибрилляции предсердий

(ФП) (3,7% больных), пароксизмы ФП в анамнезе (15,6% больных), наджелу-дочковые экстрасистолы (НЖЭ) (42,2% больных), желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) (27,5% больных). У больных ХОБЛIV стадии в сравнении с больными П и 1П стадиями отмечено преобладание частоты выявления признаков ГПЖ (56,5% больных) (р<0,05) и увеличения ГШ (39,1% больных) (р<0,05).

По данным ЭХО-КГ наблюдались выраженные морфометрические изменения сердца: увеличение средних значений КСР ЛЖ (3,91±0,77 см) (56,9%), КСО ЛЖ (69,71±30,57 мл) (52,3%), ПЖ (2,77±0,37 см) (62,4%), ИММЛЖ (150,56±40,83 г/м2) (81,7%), зоны акинезии (9,2%) без анамнестических указаний на ранее перенесенный инфаркт миокарда. Нами выявлено, что для пациентов ХОБЛ старшей возрастной группы характерно преобладание эксцентрической гипертрофии ЛЖ (72% больных), более выраженное у больных со II и Ш стадиями заболевания (85% и 76% - соответственно). У больных ХОБЛ IV стадии в сравнении с больными II стадии отмечены меньшие средние значения КСР ЛЖ (/5=0,001), КДР ЛЖ 0=0,003), КСО ЛЖ 0=0,006), КДО ЛЖ 0=0,009), ТЗСЛЖ 0=0,015), ММЛЖ О=0.002) и ИММЛЖ 0=0,030), большие средние значения ФУ 0=0,035),. размера ПЖ 0=0,003); в сравнении с больными Ш стадии эти различия недостоверны, кроме КДР ЛЖ О=0,019) и ФУ (р=0,032) (табл. 3). В IV стадии ХОБЛ эксцентрическая гипертрофия выявлена у 39% больных.

Таблица 3

Результаты ЭХО-КГ у больных различных стадий ХОБЛ

Показатели II стадия (п=4 8) Ш стадия (я=38) IV стадия (и=23)

КСР ЛЖ, см 4,11±0,72 3,89±0,82 3,50±0,65*

КДР ЛЖ,см 5,59±0,66 5,48±0,65 5,07±0,60*"

КСО ЛЖ, мл 74,11±29,73 69,07±32,90 53,61±24,17*

КДО ЛЖ, мл 152,53±43,17 144,00±40,12 123,89±35,20*

ТЗСЛЖ, см 1,06±0,13 1,00±0,13л 0,97±0,13*

ФУ, % 28,11±5,55 27,73±5,82 31,48±6,84*"

ПЖ, см 2,6б±0,33 2,79±0,34 2,96±0,43*

ММЛЖ, г 285,12±86,33 254,60±68,00 217,26±66,53*

ИММЛЖ, г/м2 162,98±43,24 147,71±35,74 128,38±35,07*

* - статистическая достоверность р<0,05 (П-1\/ стадии)," - статистическая достоверность р<0,05 (ПМУ стадии),л - статистическая достоверность р<0,05 (11-111 стадии)

По данным дуплексного сканирования сонных артерий выявлены признаки атеросклероза и изменения сосудистой стенки: увеличение ТИМ

(среднее значение 1,49±0,30 мм), наличие атеросклеротических бляшек (среднее количество бляшек на одного человека составило 2,80±2Д2), средний размер «М» которых - 55,11±51,49 мм2. В 44,7% случаев бляшки имели ровный контур, в 55,3% - неровный. Бляшек 4 типа - 55,2%, 5 типа - 21,9%, 3 типа - 15,8%, 2 типа - 5,3%, 1 типа - 1,8%. ВIV стадии ХОБЛ среднее значение ТИМ составило 1,55±0,36 мм, в сравнении с III стадией выявлено достоверно большее количество атеросклеротических бляшек (в среднем на одного человека 3,78±2,04) (р=0,029), увеличение размера «М» (82,78±56,54 мм2) (р=0,005), больший процент встречаемости нестабильных бляшек 2 типа (14,3%) (p=0,000i).

У больных ХОБЛ выявлено увеличение ЛВСЛ (среднее значение 0,163±0,068 ммоль/л), не имеющее достоверных различий у больных II, III, IV стадиями заболевания.

Методом корреляционного анализа установлена зависимость между средними размерами ПЖ и ФЖЕЛ (>=-0,32) (р<0,05), ПЖ и МВЛ (г=-0,31) (р<0,05), а так же между средними величинами ТЗСЛЖ и MOC2s (г=0,35) (р<0,05), ТЗСЛЖ и МОС50 (г=0,32) (р<0,05).

Особенности течения артериальной гипертензии и каротидного атеросклероза у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста

По данным нашего исследования АГ и каротидный атеросклероз встречаются соответственно в 80% и 90% случаев у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста. Преобладал вариант систолической АГ - 70% случаев; в 30% случаев - это систолодиастолическая АГ. При сравнении клинических показателей у больных ХОБЛ с АГ отмечено достоверно больше жалоб на кардиалгии (р=0,003) и перебои в работе сердца (р=0,035), чем у больных ХОБЛ без АГ (табл. 4); у больных ХОБЛ с выраженными проявлениями атеросклероза в сонных артериях достоверно чаще выявлялись жалобы на трудно-отхаркиваемую мокроту (р=0,0001) и приступы удушья (р~0,002) в сравнении с больными без каротидных бляшек (табл. 4). Объективный статус больных ХОБЛ всех групп был идентичен.

На состояние ФВД у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста наличие АГ значительного влияния не оказало. Отмечена тенденция к уменьшению средних значений ФЖЕЛ, ОФВ! у больных ХОБЛ с наличием каротидного атеросклероза в сравнении с больными без атеросклеротических бляшек в сонных артериях.

Таблица 4

Клинические показатели у больных ХОБЛ с АР и без АР, ХОБЛ с выраженными проявлениями каротидного атеросклероза и без каротидных бляшек

Симптом Без АГ (/7=22) С АГ (п=87)

и % п %

Кардиалгии 10 45,5 66 75,9*

Перебои 7 31,8 46 52,9*

Симптом Без каротидных бляшек (/7=9) С каротидными бляшками (/7=28)

Приступы удушья 0 0 7 25,0%*

Нарушение отхаркивания мокроты 5 55,6% 26 92,9%*

* статистическая достоверность р<0,05

По данным ЭКГ у больных ХОБЛ с АГ отмечено достоверное увеличение выявления пароксизмальной формы ФП (18,4%) (р=0,027), ЖЭ (33,3%) 0=0,0001), НЖЭ (49,4%) (р=0,0001), ГЛЖ (66,7%) (р=0,0001), нарушения реполяризации (10,3%) (р=0,002) и признаков рубцовых изменений (11,5%) (р=0,001), но меньший процент выявления увеличения ПП (13,8%) (р=0,033) - в отличие от больных ХОБЛ без АГ. У больных ХОБЛ с каротидным атеросклерозом достоверно чаще выявлялись признаки рубцовых изменений (10,7% случаев) (р=0,002) (у больных без каротидных бляшек признаков Рубцовых изменений по ЭКГ не было выявлено).

По данным ЭХО-КГ у больных ХОБЛ с АГ выявлено увеличение средних размеров левых камер сердца: КСР ЛЖ (3,99±0,77 см) (65,4%), КСО ЛЖ (71,42±31,63 мл) (61,7%), КДО ЛЖ (148,14±42,25 мл) (51,9%), средних значений ММЛЖ и ИММЛЖ (ММЛЖ - 271,88±78,77 г, ИММЛЖ -156,85±40,45 г/м2) (83,0%). У больных ХОБЛ без АГ выявлено небольшое увеличение среднего значения ИММЛЖ (129,43±35,30 г/м2). Увеличение средних значений размера ПЖ выявлено у больных обеих групп, независимо от наличия АГ (2,80±0,49 см - ХОБЛ без АГ и 2,76±0,33 см - ХОБЛ с АГ). При сравнении данных ЭХО-КГ у больных ХОБЛ с АГ в отличие от больных без АГ отмечены достоверно большие средние значения показателей КСР ЛЖ 0=0,037), КДР ЛЖ (р=0,007), КСО ЛЖ 0=0,021), КДО ЛЖ (р=0,024), ММЛЖ 0=0,006), ИММЛЖ О=0.005), различие в частоте выявления зон гипокинезии и акинезии О=0>001) (табл. 5). Эксцентрическая ги-

пертрофия у больных ХОБЛ с АГ выявлена в 69% случаев, у больных ХОБЛ без АГ - в 36% случаях. По данным ЭХО-КГ у больных ХОБЛ с каротидным атеросклерозом выявлено увеличение средних значений показателей: КСР ЛЖ (3,82±0,79 см) (53,6%), КСО ЛЖ (65,46±29,81 мл) (51,8%), ММЛЖ и ММЛЖ (средние значения ММЛЖ - 250,35±69,57 г, ИММЛЖ -144,32±33,91 г/м2) (86,0%). У больных ХОБЛ без бляшек в сонных артериях отмечено небольшое увеличение среднего значения ИММЛЖ (126,93±32,52 г/м2). Увеличение средних значений размера ПЖ выявлено у больных обеих групп, независимо от наличия или отсутствия бляшек в сонных артериях (2,66±0,37 см - ХОБЛ без каротидных бляшек и 2,88±0,44 см - ХОБЛ с наличием каротидных бляшек). У больных ХОБЛ с каротидным атеросклерозом выявлен достоверно больший процент встречаемости зон гипо- и акинезии (10,7%) (р=0,002) (у больных без каротидных бляшек зон акинезии не было зафиксировано) (табл. 5). Эксцентрическая гипертрофия у больных ХОБЛ с каротидным атеросклерозом выявлена в 65% случаев, у больных без каротидных бляшек эксцентрическая гипертрофия выявлена в 44% случаях.

Таблица 5

ЭХО-КГ у больных ХОБЛ с АГ и больных ХОБЛ без АГ, ХОБЛ с выраженным каротидным атеросклерозом и без бляшек в сонных артериях

Показатели ХОБЛ без АГ(и=22) ХОБЛ с АГ (и=87)

КСР ЛЖ, см 3,60±0,73 3,99±0,77*

КДР ЛЖ, см 5,10±0,59 5,53±0,66*

КСО ЛЖ, мл 54,37±21,82 71,42±31,63*

КДО ЛЖ, мл 125,70±34,26 148,14±42,25*

ММЛЖ, г 220,04±71,06 271,88±78,77*

ИММЛЖ, г/м2 129,43±35,30 156,85±40,45*

Зоны гипо-акинезии N=0 (0%) N=10(11,5%)*

Показатели Без каротидных бляшек С каротидными бляш-

(н=9) ками (п=28)

Зоны гипо-акинезии N=0 (0%) N=3 (10,7%)*

* статистическая достоверность р<0,05

Выявленные методом дуплексного сканирования сонных артерий признаки атеросклероза и изменения сосудистой стенки, у больных ХОБЛ не имели зависимости от наличия АГ. По показателю ТИМ группы больных

ХОБЛ с каротидным атеросклерозом и без бляшек в сонных артериях не отличались друг от друга.

У больных ХОБЛ выявлено увеличение ЛВСЛ независимо от наличия АГ. При сочетании ХОБЛ и каротидного атеросклероза в 60% случаев отмечено более высокое среднее значение ЛВСЛ (0,152 ммоль/л), превышающее критическую величину (0,150 ммоль/л), отражающую активность атеросклероза. У больных без каротидных бляшек среднее значение ЛВСЛ (0,143±0,074) меньше критического значения.

Т.О. при наличии АГ и каротидного атеросклероза у больных ХОБЛ увеличивается количество «кардиальных» и «респираторных» жалоб, ухудшаются морфо-функциональные параметры сердца, не отмечается влияния на ТИМ сонных артерий. Появление маркёров атеросклеротического поражения сонных артерий (атеросклеротические бляшки) сопровождается увеличением ЛВСЛ.

Состояние сердечно-сосудистой системы больных ХБ без стойкого бронхообструкгивного синдрома пожилого и старческого возраста

Больные ХБ без стойкого бронхообструкгивного синдрома (отсутствовал основной критерий ХОБЛ (ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%)) предъявляли те же самые жалобы, что и больные ХОБЛ, но одышка была менее выражена (р=0,0007), а жалобы на перебои в работе сердца выявлялись чаще 0=0,0001), чем у больных ХОБЛ.

По данным ЭКГ у больных ХБ так же наблюдались выраженные морфо-функциональные изменения сердца: ГЛЖ (76,9% больных), ГПЖ (7,7% больных), увеличение ПП (15,4% больных), нарушение реполяризации (7,7% больных), признаки Рубцовых изменений (15,4% больных) без анамнестических указаний на ранее перенесенный инфаркт миокарда, частое выявление нарушений ритма сердца (постоянная форма ФП (7,7% больных), пароксизмы ФП по данным анамнеза (30,7% больных), НЖЭ (69,2% больных), ЖЭ (46,2% больных)). У больных ХБ в сравнении с больными ХОБЛ отмечено различие по частоте выявления НЖЭ (чаще у больных ХБ (р=0,031)) и ГПЖ (чаще у больных ХОБЛ (р=0,049)).

По данным ЭХО-КГ наблюдались выраженные морфометрические изменения сердца: увеличение средних значений КСР ЛЖ (3,81±0,79 см) (53,9%), КДР ЛЖ (5,63±0,31 см) (53,9%), КСО ЛЖ (68,05±32,34 мл) (53,9%), КДО ЛЖ (147,02±29,82 мл) (61,5%), ПЖ (2,75±0,31 см) (38,5%), ИММЛЖ (169,51±18,26 г/м2) (92,3%), зоны акинезии (7,7%) без анамнестических указаний на ранее перенесенный инфаркт миокарда. Нами выявлено, что для пациентов ХБ, так же как для больных ХОБЛ, характерно преобладание экс-

центрической гипертрофии ЛЖ (77% больных). При сравнении морфомет-рических показателей сердца, у пациентов ХОБЛ (среднее значение ФВ ЛЖ 53,61±8,32; среднее значение ФУ 28,72±6,06) в отличие от пациентов ХБ (среднее значение ФВ ЛЖ 59,33±12,21; среднее значение ФУ 32,63±8,52) отмечены меньшие значения показателей ФВ ЛЖ 05=0,035), ФУ (р=0,046), остальные показатели не имели достоверных различий в этих двух группах.

Методом дуплексного сканирования сонных артерий у больных ХБ выявлены признаки атеросклероза и изменения сосудистой стенки: увеличение ТИМ (среднее значение 1,45±0,25 мм), наличие атеросклеротических бляшек (среднее количество бляшек на одного человека составило 2,50±1,97), средний размер «М» которых - 85,57±73,49 мм2. В 35,7% случаев бляшки имели ровный контур, в 64,3% - неровный. Бляшек 4 типа - 64,3%, 5 типа - 14,3%, 3 типа - 21,4%, бляшек 1 и 2 типа выявлено не было. При сравнении средних показателей ТИМ, количества и размера бляшек у больных ХОБЛ и больных ХБ в пожилом и старческом возрасте достоверных различий не выявлено.

У больных ХБ выявлено увеличение ЛВСЛ (среднее значение 0,161±0,053 ммоль/л). При сравнении средних значений ЛВСЛ у больных ХБ и больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста достоверных различий не выявлено.

Т.О. у больных ХОБЛ и ХБ пожилого и старческого возраста установлены большое количество «кардиальных» и «респираторных» жалоб, значительные изменения морфометрических показателей сердца, сосудистой стенки и увеличение ЛВСЛ.

Оценка эффективности гипотензивной терапии в комплексном лечении больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста в сочетании с АГиХЛС

Оценка лечения в группе сравнения (25 человек): ДАИ «Беродуал» по 2 дозы 4 раза в день, без гипотензивной терапии. В ходе лечения отмечено уменьшение жалоб на нарушение отхаркивания мокроты (/>=0,0001), по данным ФВД - уменьшение показателя ОФВ^ЕЛ (р=0,049). При повторном обследовании больных по ЭХО-КГ отмечено увеличение КДО ЛЖ (р=0,035), которое некоторыми авторами по данным научной литературы расценено как косвенный признак, часто выявляемый у больных с систолической дисфункцией ЛЖ, а так же увеличение УО (р=0,010) и МО (р=0,030) (табл. 6). Методом дуплексного сканирования сонных артерий выявлены неблагоприятные изменения состояния артериальной сосудистой стенки: достоверно увеличилось количество бляшек, имеющих неровный контур

(«нестабильных») и уменьшилось количество бляшек, имеющих ровный контур (/7=0,026) и бляшек 4 типа («стабильных») (р=0,002), увеличилось количество бляшек 5 типа (р=0,005), (табл. 6). Достоверных изменений ЛВСЛ в процессе лечения не выявлено.

Таблица 6

Показатели ЭХО-КГ и дуплексного сканирования сонных артерий и ЛВСЛ у больных ХОБЛ до и после лечения (группа сравнения)

Показатели До лечения После лечения

КДО ЛЖ, мл 141,78±44,3б 156,29±37,92*

УО, мл 70,47± 15,04 84,58±15,83*

МО, л/мин 4,59±0,96 5,47±1,39*

Контур бляшек (ровный), % 50,0 24,0*

Контур бляшек (неровный), % 50,0 76,0*

Тип бляшек 4, % 65,4 28,0*

Тип бляшек 5, % 19,2 52,0*

ЛВСЛ (ммоль/л) 0,148±0,069 0,134±0,069

* статистическая достоверность р<0,05

Т.О. в группе сравнения наблюдались неблагоприятные изменения ССС.

Эффективность лечения с использованием АРА (16 человек): «Беро-дуал» 2 дозы 4 раза в день + препарат из группы АРА (Телмисартан 80 мг сутки, Кандесартан 8 мг в сутки). В ходе лечения отмечено уменьшение жалоб на нарушение отхаркивания мокроты (/?=0,0001), кардиалгии (р=0,0001) и достоверное снижение АД (систолического (р=0,00002) и диастолического (р=0,002)), целевой уровень АД достигнут у 100% больных. Достоверных изменений ФВД, параметров ЭХО-КГ не отмечено. Методом дуплексного сканирования сонных артерий при повторном обследовании больных выявлено достоверное уменьшение ТИМ (с 1,50±0,31 мм до 1,27±0,29 мм) (р=0,0004), количества бляшек 3 типа («нестабильных») (с 11,8% до 0%) (/7=0,021). Отмечено достоверное уменьшение ЛВСЛ (с 0,211±0,067 до 0,146±0,046 мм оль/л) (р=0,0008).

Эффективность лечения с использованием ИАПФ (25 человек): «Беро-дуал» 2 дозы 4 раза в день + Эналаприл 10-20 мг в сутки. В ходе лечения отмечено достоверное снижение АД (систолического (р=0,00001) и диастолического (р=0,00001)), целевой уровень АД достигнут у 92% больных. Достоверных изменений ФВД, параметров ЭХО-КГ не отмечено. Методом дуплексного сканирования сонных артерий при повторном обследовании больных отмечена тенденция к уменьшению ТИМ (с 1,63±0,38 мм до 1,47±0,34 мм) (изменение не

достоверно), выявлено уменьшение количество бляшек 1 типа (с 6,1% до 0%) (р=0,025). При повторном обследовании отмечено достоверное уменьшение ЛВСЛ (с 0,183±0,058 до 0,115±0,059 ммоль/л) (р=0,0009).

Эффективность лечения с использованием БКК (12 человек): «Бероду-ал» 2 дозы 4 раза в день + препарат из группы БКК (Коринфар-ретард 40 мг в сутки, Амлодипин 5-10 мг в сутки). В ходе лечения отмечено достоверное уменьшение жалоб на нарушение отхаркивания мокроты (р=0,004), кардиалгии (р=0,004) и снижение АД (систолического (р=0,001) и диастолического (р=0,0006)), учащение ЧСС (р=0,001). Целевой уровень АД достигнут у 100% больных. В процессе лечения по данным ФВД отмечено увеличение ФЖЕЛ (р=0,042) и ОФВ1 (р=0,025). При повторном обследовании больных изменений параметров ЭХО-КГ не выявлено, кроме достоверного уменьшения размера ЛП (р=0,014). Методом дуплексного сканирования сонных артерий при повторном обследовании выявлено увеличение кальцинированных бляшек 5 типа (р=0,003). Достоверных изменений ЛВСЛ в процессе лечения не выявлено.

ВЫВОДЫ

1. Артериальная гипертензия и каротидный атеросклероз выявлены у большинства больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста: соответственно в 80% и 90% случаев. Развитие артериальной гипертензии и атеросклероза у больных ХОБЛ сопровождается дилатацией ЛЖ, его ремоделированием.

2. Установлено значительное изменение морфометрических показателей сердца у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста: увеличение КСР ЛЖ, КСО ЛЖ, размера ПЖ, преобладание эксцентрической гипертрофии ЛЖ (72%), более выраженное у больных со II, III стадиями заболевания.

3. У больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста методом дуплексного сканирования выявлены увеличение толщины комплекса интима-медиа, высокая частота атеросклеротических бляшек и выраженность атеросклеро-тического поражения сонных артерий, особенно у больных ХОБЛ IV стадии.

4. ЛВСЛ у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста имеет взаимосвязь с каротидным атеросклерозом: у 60% больных отмечено её увеличение, достигающее 0,150 ммоль/л и более.

5. У больных хроническим бронхитом пожилого и старческого возраста морфометрические показатели сердца (увеличение КСР ЛЖ, КДР ЛЖ, КСО ЛЖ, КДО ЛЖ, размера ПЖ, ремоделирование ЛЖ с преобладанием эксцентрической гипертрофии), ЛВСЛ, показатели дуплексного сканирования сонных артерий (увеличение толщины комплекса интима-медиа, высокая часто-

та атеросклеротических бляшек) имеют такую же направленность, как и у больных ХОБЛ.

6. Комбинированная терапия, включающая АРА и ИАПФ и бронхолигик, уменьшает количество респираторных и кардиальных жалоб, нормализует повышенное АД, не ухудшает морфометрические параметры сердца, улучшает состояние артериальной стенки, снижает ЛВС Л и не оказывает влияния на прогрессирующее снижение показателей ФВД в динамике течения ХОБЛ.

7. Комбинированная терапия, включающая БКК и бронхолитик, так же уменьшает количество респираторных и кардиальных жалоб, нормализует повышенное АД, улучшает показатели ФВД, оказывает положительное влияние на морфометрические показатели сердца (уменьшает размер ЛП), способствует уменьшению ТИМ и количества «нестабильных» бляшек, не оказывает влияния на ЛВСЛ.

8. Учитывая выраженные морфо-функциональные нарушения миокарда правых и левых отделов сердца у больных ХОБЛ, высокую частоту сочетания с артериальной гипертензией, атеросклеротическим процессом, хроническим легочным сердцем, комбинированная терапия гипотензивными (АРА, ИАПФ, БКК) и бронхолитическими препаратами является целесообразной, что подтверждается улучшением состояния стенки сонных артерий (АРА, ИАПФ, БКК), снижением ЛВСЛ (АРА, ИАПФ), замедлением про-грессирования снижения показателей функции внешнего дыхания (БКК).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью диагностики состояния атеросклеротического поражения артериальной стенки, оказывающего выраженное негативное влияние на течение ХОБЛ, рекомендовано проведение дуплексного сканирования сонных и других магистральных артерий для коррекции проводимой терапии.

2. Для диагностики ХЛС у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста, а так же неблагоприятных изменений миокарда при сочетании ХОБЛ с АГ рекомендовано проведение ЭХО-КГ.

3. У больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста, имеющих признаки ХЛС, АГ, атеросклероза магистральных артерий и увеличение ЛВСЛ более 0,150 ммоль/л, рекомендуется назначение гипотензивных препаратов из группы АРА или ИАПФ в составе комплексной терапии ХОБЛ. Применение БКК может увеличить эффективность бронхолитической терапии у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Липидвысвобождающая способность лейкоцитов, клинико-иммуно-логические параллели и влияние на них глюкокортикоидной терапии в период обострения хронической обструктивной болезни легких / Мишланов В.Ю., Туев A.B., Дубровина В.В., Федорова A.B., Ярославцева Н.Б., Сере-денко H.H., Агафонов A.B. // Пермский медицинский журнал. - Пермь,

2006. - Т. 23. - № 2. - С. 72-76.

2. Влияние селективного блокатора рецепторов к ангиотензину II на ли-пидвысвобождающую способность лейкоцитов у больных хронической обструктивной болезнью легких пожилого и старческого возраста / Туев A.B., Мишланов В.Ю., Ярославцева Н.Б., Жижелева O.A. // XIV Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. - Москва,

2007. - С. 784.

3. Состояние сердечно-сосудистой системы и функции лейкоцитов у больных хронической обструктивной болезнью легких и лиц пожилого и старческого возраста / Ярославцева Н.Б. // Актуальные вопросы клинической медицины. Материалы научной сессии молодых ученых. - Пермь,

2008. - С. 70-72.

4. Изменение липидвысвобождающей способности лейкоцитов при различных пульмонологических заболеваниях / Мишланов В.Ю., Корюкина И.П., Бурцева Т.В., Середенко H.H., Ярославцева Н.Б., Морозова Н.С. // Аллергология и иммунология. XIII Международный конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. Всемирный форум по астме. - Дубай, ОАЭ, 2008. - Т. 9. - № 1. - С. 27-28.

5. Современные вопросы диагностики и лечения хронического легочного сердца / Мишланов В.Ю., Туев A.B., Сидоров Д.В., Сенюшкин А.Н., Ярославцева Н.Б., Середенко H.H., Думлер A.A., Федорова A.B., Горячева О.Г., Обухова О.В. // «Пермский медицинский журнал» (приложение). - Пермь,

2008. - Т. 25. - № 1. - С. 18-30.

6. Сравнительная характеристика больных хронической обструктивной болезнью легких и больных хроническим бронхитом в пожилом и старческом возрасте / Ярославцева Н.Б., Мишланов В.Ю., Скворцова Л.А., Якун-чикова Л.И., Конева Е.В. // Альманах «Геронтология и гериатрия». - Москва,

2009. - С.149-154.

7. Атеросклероз у лиц пожилого и старческого возраста с хронической обструктивной болезнью легких и хроническим легочным сердцем: эффективность вазодилятаторов / Ярославцева Н.Б., Туев A.B., Мишланов В.Ю., Бурцева Т.В. // «Пермский медицинский журнал». - Пермь, 2009. - Т. 26. -№2.-С. 83-90.

Ярославцева Наталья Борисовна

артериальная гипертензия, структурно-функциональное ремоделирование сердца, липидвысвобождающая способность лейкоцитов и оценка эффективности гипотензивной терапии у больных хронической обструктивной болезнью легких пожилого и старческого возраста

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 30.09.2009. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1. Формат 60x90/16. Набор компьютерный. Заказ № 189/2009.

Отпечатано в типографии ИД "Пресстайм" Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105

 
 

Оглавление диссертации Ярославцева, Наталья Борисовна :: 2009 :: Пермь

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ (обзор литературы).

1.1. Особенности течения артериальной гипертензии и поражения сердечно-сосудистой системы.

1.2. Липидвысвобождающая способность лейкоцитов как фактор атерогенеза.

1.3. Гипотензивная терапия при лечении артериальной гипертензии у больных хронической обструктивной болезнью легких.

ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Материал исследования: объем наблюдения и клиническая характеристика обследованных групп больных.

2.2. Методы обследования.

2.3. Лечебные программы.

2.4. Статистическая обработка результатов.

ГЛАВА 3.

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ БЕЗ СТОЙКОГО

БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА ПОЖИЛОГО И

СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА.

3.1. Данные клинического, физического исследования сердечнососудистой системы, электрокардиографии, эхокардиографии и дуплексного сканирования магистральных сосудов.

3.2. Изменения лейкограммы и липидвысвобождающей способности лейкоцитов.

ГЛАВА 4.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С НАЛИЧИЕМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И АТЕРОСКЛЕРОЗА СОННЫХ АРТЕРИЙ И ПРИ ИХ ОТСУТСТВИИ.

4.1. Клиническая характеристика и состояние функции внешнего дыхания.

4.2. Данные электрокардиографии, эхокардиографии и дуплексного сканирования магистральных сосудов.

4.3. Лабораторно-воспалительные показатели общего анализа крови и липидвысвобождающая способность лейкоцитов.:.

ГЛАВА 5.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА.

5.1. Течение хронической обструктивной болезни лёгких на фоне бронхолитической терапии.

5.2. Эффективность антагониста рецепторов ангиотензина II 1-го типа в комбинации с бронхолитической терапией.

5.3. Эффективность ингибитора ангиотензин-превращающего фермента в комбинации с бронхолитической терапией.

5.4. Эффективность блокатора медленных кальциевых каналов в комбинации с бронхолитической терапией.

5.5. Сравнительная эффективность гипотензивных препаратов у больных хронической обструктивной болезнью лёгких с поражением сердечно-сосудистой системы.

ГЛАВА 6.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ (заключение).

ВЫВОДЫ.

 
 

Введение диссертации по теме "Кардиология", Ярославцева, Наталья Борисовна, автореферат

Актуальность. Проблемы артериальной гипертензии (АГ) и других болезней сердечно-сосудистой системы (ССС) продолжают оставаться актуальными для современного общества в научном, практическом и социально-экономическом аспекте. Нередко их сочетание с другими заболеваниями, в том числе хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), особенно, у лиц пожилого и старческого возраста. Известно, что старение населения - наиболее характерное демографическое явление современной эпохи [71]. За последние 30 лет отмечается глобальное постарение населения планеты. В России также отмечается рост численности пожилых людей, доля которых в общей структуре населения превышает 20% [5]. Прогноз дальнейшего увеличения доли лиц пожилого и старческого возраста, долгожителей и столетних в ближайшие 50 лет вполне определённый [157]. Очевидно, что данная тенденция ассоциируется с увеличением болезней этой возрастной группы [71], к числу которых относятся заболевания ССС и ХОБЛ.

В последние десятилетия во всем мире в структуре заболеваемости и смертности первое место занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) [48]. По данным эпидемиологических исследований, распространенность АГ среди взрослого населения колеблется от 25 до 55% и увеличивается с возрастом [69]. По данным группы экспертов секции атеросклероза ВНОК (2005), ежегодно в России от ССЗ умирает более 1 млн. человек. Причинами смерти являются как острые сосудистые катастрофы, нарушения ритма и проводимости сердца, так и хроническая сердечная недостаточность. Заболевания ССС являются наиболее актуальной проблемой геронтологии.

ХОБЛ характеризуется прогрессирующей дыхательной, а в последствии, лёгочно-сердечной недостаточностью, и в сочетании с заболеваниями ССС приводит к ухудшению качества жизни и сокращению продолжительности жизни больного. По данным разных авторов распространенность ХОБЛ составляет от 1 до 26 % населения в зависимости от критериев диагностики, используемых авторами [1, 21, 105, 120, 158]. По данным ВОЗ смертность от ХОБЛ является 5-й причиной всех смертельных исходов от различных заболеваний внутренних органов, а к 2020 году может занять 3-е место в связи с увеличением распространенности заболевания [1, 21, 33, 105, 112]. По прогнозам Всемирного Банка и Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), по размерам экономического и социального ущерба, наносимыми болезнями, ХОБЛ с 12-го места в 1990 г. передвинется в 2020 г. на 5-е место, заняв лидирующую позицию среди болезней органов дыхания [21].

По определению, данному GOLD (2007), ХОБЛ - заболевание, которое характеризуется не только прогрессирующей дыхательной недостаточностью, но так же существенными внелегочными проявлениями, способными дополнительно отягощать течение болезни у отдельных пациентов. Легочная составляющая ХОБЛ характеризуется не полностью I обратимым ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов. ХОБЛ — заболевание, которое можно предотвратить и лечить [21].

Заболевание сопровождается поражением сердечно-сосудистой системы (высокой распространенностью повышения системного АД, атеросклероза, ишемии миокарда, нарушений ритма сердца и других клинических проявлений поражения ССС при ХОБЛ) [2, 24, 33, 85, 105, 110], что приводит к прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности [1, 30, 49, 79, 89, 110]. Особенно актуален данный аспект у лиц пожилого и старческого возраста в связи с наличием возрастных изменений сердечно-сосудистой и других систем организма, полиорганностью поражений. Причиной сердечнососудистой патологии у больных ХОБЛ часто называют воспалительные механизмы, индуцированные гипоксией или влиянием компонентов табачного дыма [32, 183,200]. Воспалительный процесс при ХОБЛ характеризуется увеличением количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов. В связи с этим есть необходимость продолжить изучение различных функций этих клеток, в том числе — липидвысвобождающую функцию лейкоцитов (JIBCJI), как фактора, влияющего на состояние сердечно-сосудистой системы [9, 25, 52, 59, 65, 93].

Как правило, человек в возрасте 60 лет и старше страдает 3-4 заболеваниями и больше, а с увеличением возраста растёт как число заболеваний, так и количество лекарственных препаратов, необходимых для их лечения [45, 121, 155]. Для лечения артериальной гипертензии (АГ) и хронической сердечной недостаточности (ХСН), так же как и для лечения легочной гипертензии и XJIC у больных ХОБЛ в комбинированной терапии используют гипотензивные средства. Это приводит к необходимости проведения сравнительного исследования эффективности различных гипотензивных препаратов, оценки их переносимости и влияния на течение заболевания органов дыхания. Нет достаточного количества данных о влиянии препаратов группы APAII 1-го типа на состояние сердечнососудистой системы при ХОБЛ.

Перечисленные факторы указывают на актуальность продолжения изучения взаимного влияния заболеваний сердечно-сосудистой системы и ХОБЛ, с целью уточнения механизмов формирования осложнений, угрожающих жизни больного в пожилом и старческом возрасте для оптимизации их лечения.

Цель работы: изучить особенности течения артериальной гипертензии, морфофункциональные изменения сердечно-сосудистой системы, некоторые механизмы формирования сердечно-сосудистых заболеваний у больных хронической обструктивной болезнью легких пожилого и старческого возраста, а также оценить эффективность комбинированной терапии, включающей гипотензивные препараты.

Задачи

1. Изучить частоту и особенности течения артериальной гипертензии и взаимосвязь с функцией внешнего дыхания у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста.

2. Исследовать морфометрические показатели сердца (по данным ЭХО-КГ) у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста, в том числе при сочетании с синдромом артериальной гипертензии и каротидным атеросклерозом.

3. Оценить частоту и особенности атеросклеротического поражения сонных артерий у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста методом дуплексного сканирования.

4. Исследовать липидвысвобождающую способность лейкоцитов больных различной тяжестью течения ХОБЛ пожилого и старческого возраста, имеющих артериальную гипертензию и/или атеросклеротическое поражение каротидных артерий.

5. Изучить морфометрические показатели сердца (по данным ЭХО-КГ), особенности атеросклеротического поражения сонных артерий и липидвысвобождающую способность лейкоцитов, а так же оценить функцию внешнего дыхания у больных хроническим бронхитом пожилого и старческого возраста.

6. Оценить эффективность гипотензивных препаратов (антагонисты рецепторов ангиотензина II 1-го типа, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы медленных кальциевых каналов) в комбинации с бронхолитическими препаратами и их влияние на динамику морфометрических параметров сердца, сонных артерий, липидвысвобождающую способность лейкоцитов и показатели функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста.

Научная новизна. Проведено изучение распространенности АГ и атеросклероза сонных артерий у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста. Впервые проведен анализ морфометрических изменений сердца и сонных артерий у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста в зависимости от стадии заболевания, наличия АГ и выраженности атеросклероза сонных артерий.

Установлено, что высокая частота атеросклеротического поражения сонных артерий у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста (90%) не зависит от АГ, отмечено увеличение выраженности атеросклеротического поражения сонных артерий у больных с крайне-тяжелым течением заболевания (IV стадия). Впервые проведена оценка ЛВС Л и установлено её увеличение у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста, установлено, что степень нарушения функциональной активности нейтрофилов не зависит от стадии ХОБЛ и наличия АГ.

Выявлена взаимосвязь увеличения ЛВС Л больше значения 0,150 ммоль/л и тяжести течения атеросклероза сонных артерий.

Впервые проведена сравнительная характеристика данных ЭХО-КГ, дуплексного сканирования сонных артерий, ЛВСЛ у больных ХОБЛ и ХБ без стойкого бронхообструктивного синдрома в пожилом и старческом возрасте. Выявлено, что у больных ХОБЛ и ХБ в пожилом и старческом возрасте наблюдаются идентичные морфометрические изменения миокарда и проявления атеросклероза сонных артерий.

Впервые установлена высокая эффективность и безопасность гипотензивных препаратов (АРА, ИАПФ, БКК) в составе комбинированной терапии ХЛС и АГ у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста. Доказано, что применение АРА и ИАПФ не влияет на показатели ФВД, снижает ЛВСЛ, оказывает профилактическое действие на морфометрические параметры сердца, улучшает состояние артериальной стенки.

Практическая значимость. Результаты исследования выявили высокую частоту поражений сердечно-сосудистой системы (АГ и каротидный атеросклероз) у больных ХОБЛ в пожилом и старческом возрасте, что указывает на необходимость их профилактики (устранение факторов риска, адекватное лечение ХОБЛ), проведения активной диагностики ХЛС, АГ, атеросклероза сонных артерий (ЭХО-КГ, дуплексное сканирование сонных артерий, ЛВСЛ) у больных ХОБЛ и назначения гипотензивных препаратов при наличии АГ, атеросклероза сонных артерий или ХЛС.

В работе показано, что исследование ФВД, ЭХО-КГ, дуплексное сканирование магистральных (сонных) артерий и ЛВСЛ должны быть использованы на этапе реабилитации больных ХОБЛ.

Результаты исследования позволяют разрабатывать новые подходы к лечению ХОБЛ, осложненной ХЛС и сочетания ХОБЛ с кардиоваскулярной патологией у лиц пожилого и старческого возраста, оптимизируя тактику лечения путём использования комплексных программ (гипотензивные препараты из групп АРА, ИАПФ, БКК и бронхолитики) с учётом их переносимости, противопоказаний и побочного действия.

Нарушение функции нейтрофилов является центральным звеном воспалительного поражения бронхов у больных ХОБЛ. Диссертация продолжает исследование новой функции нейтрофилов — ЛВСЛ и влияние на неё некоторых групп гипотензивных препаратов.

Применение в клинической практике нового метода обследования (исследование ЛВСЛ) больных ХОБЛ и ХБ позволяет оценить активность системного воспалительного процесса, прогнозировать неблагоприятное течение заболевания и повысить эффективность проводимой терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Течение ХОБЛ у лиц пожилого и старческого возраста ассоциируется с высокой распространённостью артериальной гипертензии (80%) и атеросклероза, в том числе сонных артерий (90%). У них происходит структурно-функциональная перестройка миокарда и сосудистой стенки (ремоделирование миокарда с преобладанием эксцентрической гипертрофии левого желудочка, увеличение толщины интима-медиа, образование атеросклеротических бляшек).

2. Увеличение липидвысвобождающей способности лейкоцитов у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста ассоциируется с возникновением и прогрессированием атеросклероза. Так, при атеросклерозе сонных артерий в 60% случаев наблюдается значительное увеличение ЛВСЛ (более 0,150 ммоль/л). Данный показатель следует считать важным прогностическим критерием неблагоприятного течения атеросклероза.

3. Включение в комплексную терапию АРА, ИАПФ и БКК при наличии АГ и ХЛС у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста наряду с хорошим гипотензивным и общеклиническим эффектом оказывает положительное влияние на состояние сосудистой стенки, не ухудшает ФВД и морфометрические характеристики сердца. АРА, ИАПФ достоверно снижают ЛВСЛ.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу терапевтического отделения ГУЗ «Пермский краевой госпиталь для ветеранов войн», отделения пульмонологии ГУЗ «Ордена Знак Почета» Пермской краевой клинической больницы, учебный процесс на кафедре госпитальной терапии № 1 лечебного факультета и кафедре внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава».

Личный вклад автора в исследование. Автором самостоятельно выполнено клиническое обследование, определение критериев включения и исключения при наборе клинического материала, наблюдение больных в динамике, повторное обследование согласно дизайну исследования, создание компьютерной базы данных, статистическая обработка данных, анализ полученных результатов.

Апробация работы и публикации. Апробация работы проведена на совместном заседании научного координационного совета по кардиологии и кафедр госпитальной терапии № 1, госпитальной терапии № 2 ВПТ ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» от 11.06.2009г.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе - 3 статьи в рецензируемом издании, рекомендованном ВАК.

Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов и списка литературы. Материал изложен на 174 страницах машинописного текста и включает и 69 таблиц, 4 рисунка (30 страниц) и 4 клинических примера. Список литературы содержит 205 источников (115 отечественных и 90 иностранных).

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Артериальная гипертензия, структурно-функциональное ремоделирование сердца, липидвысвобождающая способность лейкоцитов и оценка эффективности гипотензивной терапии у больных хронической обструктивной"

выводы

1. Артериальная гипертензия и каротидный атеросклероз выявлены у большинства больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста: соответственно в 80% и 90% случаев. Развитие артериальной гипертензии и атеросклероза у больных ХОБЛ сопровождается дилатацией ЛЖ, его ремодел ированием.

2. Установлено значительное изменение морфометрических показателей сердца у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста: увеличение КСР ЛЖ, КСО ЛЖ, размера ПЖ, преобладание эксцентрической гипертрофии ЛЖ (72%>), более выраженное у больных со II, III стадиями заболевания.

3. У больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста методом дуплексного сканирования выявлены увеличение толщины комплекса интима-медиа, высокая частота атеросклеротических бляшек и выраженность атеросклеротического поражения сонных артерий, особенно у больных ХОБЛ IV стадии.

4. ЛВСЛ у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста имеет взаимосвязь с каротидным атеросклерозом: у 60%) больных отмечено её увеличение, достигающее 0,150 ммоль/л и более.

5. У больных хроническим бронхитом пожилого и старческого возраста морфометрические показатели сердца (увеличение КСР ЛЖ, КДР ЛЖ, КСО ЛЖ, КДО ЛЖ, размера ПЖ, ремоделирование ЛЖ с преобладанием эксцентрической гипертрофии), ЛВСЛ, показатели дуплексного сканирования сонных артерий (увеличение толщины комплекса интима-медиа, высокая частота атеросклеротических бляшек) имеют такую же направленность, как и у больных ХОБЛ.

6. Комбинированная терапия, включающая АРА и ИАПФ и бронхолитик, уменьшает количество респираторных и кардиальных жалоб, нормализует повышенное АД, не ухудшает морфометрические параметры сердца, улучшает состояние артериальной стенки, снижает ЛВСЛ и не оказывает влияния на прогрессирующее снижение показателей ФВД в динамике течения ХОБЛ.

7. Комбинированная терапия, включающая БКК и бронхолитик, так же уменьшает количество респираторных и кардиальных жалоб, нормализует повышенное АД, улучшает показатели ФВД, оказывает положительное влияние на морфометрические показатели сердца (уменьшает размер ЛП), способствует уменьшению ТИМ и количества «нестабильных» бляшек, не оказывает влияния на ЛВСЛ.

8. Учитывая выраженные морфо-функциональные нарушения миокарда правых и левых отделов сердца- у больных ХОБЛ, высокую частоту сочетания с артериальной гипертёнзией, атеросклеротическим процессом, хроническим легочным сердцем, комбинированная терапия гипотензивными (АРА, ИАПФ, БКК) и бронхолитическими препаратами является целесообразной, что подтверждается улучшением состояния стенки сонных артерий (АРА, ИАПФ, БКК), снижением ЛВСЛ (АРА, ИАПФ), замедлением прогрессирования снижения показателей функции внешнего дыхания (БКК).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью диагностики состояния атеросклеротического поражения артериальной стенки, оказывающего выраженное негативное влияние на течение ХОБЛ, рекомендовано "проведение дуплексного сканирования сонных и других магистральных артерий для коррекции проводимой терапии.

2. Для диагностики ХЛС у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста, а так же неблагоприятных изменений миокарда при сочетании ХОБЛ с АГ рекомендовано проведение ЭХО-КГ.

3. У больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста, имеющих признаки ХЛС, АГ, атеросклероза магистральных артерий и увеличение ЛВСЛ более 0,150 ммоль/л, рекомендуется назначение гипотензивных препаратов из группы АРА или ИАПФ в составе комплексной терапии ХОБЛ. Применение БКК может увеличить эффективность бронхолитической терапии у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Липидвысвобождающая способность лейкоцитов, клинико-иммунологические параллели и влияние на них глюкокортикоидной терапии в период обострения хронической обструктивной болезни легких / Мишланов В.Ю., Туев А.В., Дубровина В.В., Федорова А.В., Ярославцева Н.Б., Середенко Н.Н., Агафонов А.В. // «Пермский медицинский журнал». - Пермь, 2006. - Т. 23. - № 2. - С. 72-76.

2. Влияние селективного блокатора рецепторов к ангиотензину II на липидвысвобождающую способность лейкоцитов у больных хронической обструктивной болезнью легких пожилого и старческого возраста / Туев А.В., Мишланов В.Ю., Ярославцева Н.Б., Жижелева О.А. // XIV Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. — Москва, 2007. - С. 784.

3. Состояние сердечно-сосудистой системы и функции лейкоцитов у больных хронической обструктивной болезнью легких и лиц пожилого и старческого возраста / Ярославцева Н.Б. // Актуальные вопросы клинической медицины. Материалы научной сессии молодых ученых. -Пермь, 2008.-С. 70-72.

4. Изменение липидвысвобождающей способности лейкоцитов при различных пульмонологических заболеваниях / Мишланов В.Ю., Корюкина И.П., Бурцева Т.В., Середенко Н.Н., Ярославцева Н.Б., Морозова Н.С. // Аллергология и иммунология. XIII Международный конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. Всемирный форум по астме. - Дубай, ОАЭ, 2008. - Т. 9. - № 1. - С. 2728.

5. Современные вопросы диагностики и лечения хронического легочного сердца / Мишланов В.Ю., Туев А.В., Сидоров Д.В., Сенюшкин А.Н., Ярославцева Н.Б., Середенко Н.Н., Думлер А.А., Федорова А.В.,

Горячева О.Г., Обухова О.В. // «Пермский медицинский журнал» (приложение). - Пермь, 2008. - Т. 25. - № 1. - С. 18-30.

6. Сравнительная характеристика больных хронической обструктивной болезнью легких и больных хроническим бронхитом в пожилом и старческом возрасте / Ярославцева Н.Б., Мишланов В.Ю., Скворцова Л.А., Якунчикова Л.И., Конева Е.В. // Альманах «Геронтология и гериатрия». - Москва, 2009. - С. 149-154.

7. Атеросклероз у лиц пожилого и старческого возраста с хронической обструктивной болезнью легких и хроническим легочным сердцем: эффективность вазодилятаторов / Ярославцева Н.Б., Туев А.В., Мишланов В.Ю., Бурцева Т.В. // «Пермский медицинский журнал». — Пермь, 2009. - Т. 26. - № 2. - С. 83-90.

В статьях автором представлены результаты собственных исследований, проведен анализ полученных данных, сформулированы соответствующие выводы, описан материал и методы исследования.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Ярославцева, Наталья Борисовна

1. Авдеев С.Н. Стратегия ведения кардиологического пациента, страдающего ХОБЛ. Кардио-пульмонологические взаимоотношения. / С.Н. Авдеев, Г.Е. Баймаканова // Сердце.- 2007. Т.6. - №6. - С.305-309.

2. Авдеев С.Н. ХОБЛ и сердечно-сосудистые заболевания: механизмы ассоциации. / С.Н. Авдеев, Г.Е. Баймаканова // Пульмонология.- 2008. №1. -С.5-13.

3. Агеев Ф.П. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) / Ф.П. Агеев, Г.П. Арутюнов, М.Г. Глезер и др. // Сердечная недостаточность.- 2006. Т.7. -№2. - С.52-66.

4. Агеев Ф.Т. Гипертрофия левого желудочка: роль ренин-ангиотензиновой систем / Ф.Т. Агеев, А.Г. Овчинников, В.М. Сербул, Ю.Н. Беленков // Журнал Сердечная недостаточность.- 2008. Т.9. - №1. -С. 16-22.

5. Абросимов В.Н. Старческая эмфизема лёгких. / В.Н. Абросимов, Н.А. Орловцева, С.В. Бессонова // Клиническая Геронтология.- 2005. -№5. — С.43-45.

6. Арутюнов Г.П. Некоторые проблемы комплексной терапии дисфункции ПЖ у больных ХОБЛ. / Г.П. Арутюнов, М.М. Корсунская, А.А. Вершинин // Сердечная недостаточность.- 2000. №2. - С82.

7. Арутюнов Г.П. Немедикаментозные методы коррекции системного воспаления при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. / Г.П. Арутюнов, О.И. Костюкевич, Г.Г. Хадышьян. // Сердце.- 2005. -Том4. №5. - С.268-272. -----

8. Атрощенко Е.С. Пациент с хронической сердечной недостаточностью и сохраненной систолической функцией. / Е.С. Атрощенко // Журнал Сердечная недостаточность.- 2007. Том.8. - №6. -С.297-300.

9. Байдина Т.В. Воспалительные механизмы атеросклеротического поражения магистральных, артерий головы в развитии атеротромботического инсульта и возможности их терапевтической коррекции статинами: дис. . доктора мед.наук. — Пермь, 2006. — 267с.

10. Бакшеев В.И. Принципы патогенетической терапии вторичной легочной гипертонии (БКК). (Ингибиторы ангиотензин-1 рецепторов). / В.И. Бакшеев, К.У. Увайсова, Н.М. Коломоец, Г.Ф. Турсунова. // Клиническая геронтология.- 2004. №9. - с.5.

11. Борзова Н.В. Регресс гипертрофии и улучшение диастолической функции левого желудочка у больных артериальной гипертонией под влиянием антигипертензивной терапии. / Н.В. Борзова, А. А. Горбаченков // Кардиология.- 2008. №6. - С.44-50.

12. Боровиков В. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов. 2-е изд. (+CD). СПб.: Питер, 2003. -688 с.

13. Булашова О.В. Мультифокальный атеросклероз у больных ишемической болезнью сердца / О.В. Булашова, И.М. Игнатьева, Р.А. Бредихин // Клиническая медицина.- 2003. №12. - С.32-36.

14. Визель И.Ю. Оценка состояния больных хроническим бронхитом и ХОБЛ в период семилетнего наблюдения. / И.Ю. Визель, Е.И. Шмелев, А.А. Визель. // Пульмонология.- 2008. №4. - С.41-46.

15. Вилкенсхоф У. Справочник по эхокардиографии. / У. Вилкенсхоф, И. Крук Москва, 2008. - 223с.

16. Гавриленко А.В. Выбор показаний к каротидной эндартерэктомии в зависимости от структуры атеросклеротичекой бляшки. / А.В. Гавриленко, В.А. Сандриков, С.И. Скрылев // Ангиология и сосудистая хирургия,- 2001. — Т.7. №4. — С. 11-19.

17. Ганджа И.М. Атеросклероз / И.М. Ганджа, И.М. Фуркало. Киев: Здоровье, 1978.-272 с.

18. Гельцер Б.И. Оценка артериальной ригидности у больных хронической обструктивной болезнью легких. / Б.И. Гельцер, Т.А. Бродская, В.А. Неквзорова. // Пульмонология.- 2008. №1. - С.45-49.

19. Гендлин Г.Е. Гипертрофия миокарда левого желудочка при артериальной гипертонии. / Г.Е. Генделин, А.И. Странгуль, О.А. Тронина. 2006. - 31с.

20. Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких / Национальный институт сердца, легких и крови, всемирная организация здравохранения, 2007.

21. Головской Б.В. Ремоделирование сердца при заболеваниях лёгких: механизмы формирования и особенности оценки. Методические рекомендации. / Б.В. Головской, В.А. Соболев, М.Д. Берг. // Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России», 2003. 38с.

22. Голошубина В.В. Артериальная гипертензия у больных хронической обструктивной болезнью легких: клинико-анатомические параллели, принципы программного лечения и реабилитации: автореф. дис. . канд.мед.наук. — Омск, 2007. 23с.

23. Дворецкий Л.И. Клинические рекомендации по ведению больных ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертонией и другой патологией. / Л.И. Дворецкий // Рус.мед.журн.- 2005. №10. - С.672-676.

24. Дубровина В.В. Клинико-иммунологические параллели, механизмы атерогенеза и оптимизация лечения больных хронической обструктивной болезнью легких: дис. . канд. мед.наук. Пермь, 2006. -131с.

25. Ермолаев О.Ю. Математическая статистика для психологов: Учебник / О.Ю. Ермолаев. 2-е изд., испр. - М.: Московский психолого-социальный институт: Флинта, 2003. — 336 с.

26. Жижин К.С. Медицинская статистика: Учебное пособие / К.С. Жижин. Ростов н/Д: Феникс, 2007. - 160 с.

27. Задионченко B.C. Патогенез и терапия хронического легочного сердца. / B.C. Задионченко, A.M. Щикота, И.В. Погонченкова и др. // Клиническая геронтология.- 2007. №7. - С.36-41.

28. Замотаев И.П. Легочно-сердечная недостаточность / И.П. Замотаев. М.: Медицина, 1978. - С. 59-60.

29. Зарембо И.А. Хроническая обструктивная болезнь легких у пожилых и старых пациентов. / И.А. Зарембо // Клиническая геронтология.- 2005. №5. С.46-51

30. Кароли Н.А. Эндотелиальная дисфункция и её клиническое значение у больных хронической обструктивной болезнью легких. / Н.А. Кароли, А.П Ребров. // Клин, мед.- 2005. №9. - С. 10-16.

31. Кароли Н.А. Коморбидность при хронической обструктивной болезни легких. / Н.А.Кароли, Е.Е Орлова, А.В. Маркова и др. //Журнал Сердечная недостаточность.- 2008. Т.9. - №1. - С.41-43.

32. Карпов Ю.А. Некоторые особенности лечения артериальной гипертонии у пожилых больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких / Ю.А. Карпов, Сорокин Е.В. // РМЖ.- 2004. -Т.12. №15. - С.945-948.

33. Клестер Е.Б. Артериальная гипертония у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с ишемической болезньюсердца. / Е.Б. Клестер, Я.Н. Шойхет // Терапевтический архив.- 2008. -№9. -С. 13-17.

34. Климов А.Н. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения. / А.Н. Климов, Н.Г. Никуличева. СПб: Питер Ком. - 1999. - 512с.

35. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. / Под редакцией Митькова В.В. // Москва. ВИДАР.- 1998. - Т.5. - 360 с.

36. Кобалава Ж. Д. Прогресс в изучении и реализации терапевтического потенциала. /Ж.Д. Кобалава, К.М. Гудков. Москва. -2008.- 48с.

37. Козлова Л.И. Хронические обструктивные заболевания лёгких и ишемическая болезнь сердца: некоторые аспекты функциональной диагностики. / Л.И. Козлова // Пульмонология.- 2001. №3. — С.9-12.

38. Козлова Л.И. Функциональное состояние респираторной и сердечно-сосудистой систем больных хроническим обструктивным бронхитом и ишемической болезнью сердца: автореф. дисс. . докт. мед.наук. Москва, 2001. - 44с.

39. Котельников Г.П. Геронтология и гериатрия: Учебник. / Г.П. Котельников, О.Г. Яковлев, Н.О. Захарова // Москва, Самара: Самар. Дом печати, 1997. 800с.

40. Кривенко Л.Е. Адаптивные реакции кардиореспираторной системы при хроническом бронхите и преморбидных формах. / Л.Е. Кривенко, Б.И. Гельцер // Терапевтичекий архив.- 1998. Т. 70. - №3. -С.32-36.

41. Крушка С.И. Влияние рамиприла (хартила) на структурно-функциональное состояние сердца у больных хроническим легочным сердцем. / С.И.Крушка, И.В. Буторов, С.И. Буторов и др. // Терапевтический архив.- 2008. №9. - С.63-67.

42. Лагода О.В. Дуплексное сканирование в диагностике патологи сосудов. / О.В. Лагода, А.О. Чечеткин // Атмосфера. Нервные болезни.-2004. -№3,-С. 19-24.

43. Лазебник Л.Б. Хроническая обструктивная болезнь лёгких у пожилых. / Л.Б. Лазебник, З.Ф. Михайлова // Consilium medicum.- 2004.-№6(12). -С.899-903.

44. Ландышева И.В. Хроническое легочное сердце при хроническом обструктивном бронхите / И.В. Ландышева, С.Ю. Ландышев -Благовещенск, 2001.- 138 с.

45. Латфуллин И.А. Ишемическая болезнь сердца и хроническая обструктивная болезнь легких: вопросы диагностики и терапии. / И.А. Латфуллиин, А.А. Подольская // Клиническая геронтология.- 2008. №6. - С.57-62.

46. Малых С.В. Клинико-функциональные изменения сердечнососудистой системы у больных хронической обструктивной болезнью легких и возможности их медикаментозной коррекции: автореф. дис. канд. мед. наук.- Пермь,2005.- 20с.

47. Марочкина Е.Б. Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца с сопутствующим хроническим бронхитом на догоспитальном этапе: автореф. дис. . канд.мед.наук. -Москва, 2002. 22с.

48. Медико-биологическая статистика / Под ред. С.А. Гланца. М.: Практика, 1999.-459с.

49. Мишланов В.Ю. Функциональная активность нейтрофилов у больных ишемической болезнью сердца / В.Ю. Мишланов // 5-й Конгресс Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии: сб. тр., Москва, 2002.- Т. 2.- С. 101.

50. Мишланов В.Ю. Клинико-гомеостатические и терапевтические аспекты у больных воспалительными заболеваниями системы дыхания / В.Ю. Мишланов // Автореф. дис. доктора мед. наук.- Пермь, 2002.- 44с.

51. Мишланов В.Ю. Холестерин как фактор противоинфекционной защиты у больных бронхолегочными заболеваниями / В.Ю. Мишланов, Д.В. Сидоров, О.В. Обухова, В.В. Дубровина // Иммунология Урала: мат-лы 3-й конф иммунол. Урала.- Челябинск, 2003.- С. 48.

52. Мишланов В.Ю. Хроническая обструктивная болезнь легких — международные клинические рекомендации, практика и нерешенные вопросы / В.Ю. Мишланов // Мат-лы конфер. «Иммунология вчера, сегодня, завтра».- Пермь, 2005,- С. 34-41.

53. Мухарлямов Н.М. Системная артериальная гипертензия у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. / Н.М. Мухарлямов, Ж.С. Сатбеков, В.В. Сучков // Кардиология. -1974. -№.12. -С.55-61.

54. Национальные Рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр). Журнал Сердечная Недостаточность. - 2006. - Т.8.- №1. - С. 1-36.

55. Ноников В.Е. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): диагностика и лечение / В.Е. Ноников // Consilium medicum.-2004. приложение. - С. 26-30.

56. Обухова О.В. Клинико-патогенетическая значимость липидвысвобождающей способности лейкоцитов в комплексной оценке течения атеросклероза у больных ишемичечкой болезнью сердца: автореф. дисс. . канд.мед.наук. Пермь, 2008. 26с.

57. Окунева Г.Н. Сердечно-сосудистая система и функция левого желудочка у больных ИБС старше 60 лет. / Г.Н. Окунева, Е.Н. Левичева, И.Ю. Логинова и др. // Клиническая геронтология.- 2006.-№10.-С.29-32.

58. Палеев Н.Р. Существует ли пульмогенная артериальная гипертония? / Н.Р. Палеев, Н.А. Рапропина, Е.Г. Шуганов // Терапевтический архив.- 2002. Т. 74. - №9. - С.78-81.

59. Преображенский Д.В. Артериальная гипертония у пожилых: особенности патогенеза и лечения / Д.В. Преображенский // Клиническая геронтология.- 20061 №10. - С.3-13.

60. Провоторов В.М. Диагностика хронической сердечной недостаточности на ранних стадиях у лиц пожилого возраста. / В.М. Провоторов, Е.С. Бурлова // Клиническая геронтология.- 2007.- №6. -С.57-62.

61. Пуртова JI.JI. Изменение кардиореспираторной и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем у больных хроническим обструктивным бронхитом с наличием хронического легочного сердца:автореф. дисс. . канд.мед.наук.-Тюмень, 2002. -20с.

62. Серебренников Р.В. Значение эндотелиальной дисфункции в оценке развития ремоделирования левых камер сердца и дисритмий у пациентов с гипертонической болезнью: автореф. дисс. . канд. мед.наук. Екатеринбург, 2007. 29с.

63. Скибицкий В.В. Возможности медикаментозного лечения диастолической формы хронической сердечной недостаточности. / В.В. Скибицкий, А.В. Фендрикова, Е.А. Кудряшов. // Журнал Сердечная недостаточность,- 2007. Т.8. - №4. - С. 187-189.

64. Смирнова М.С. Хроническая обструктивная болезнь лёгких: гериатрические аспекты. / М.С. Смирнова, П.А. Воробьёв // Клиническая геронтология.- 2005. №5. - С.32-42.

65. Смирнова М.С. Хроническая обструктивная болезнь лёгких: диагностика и лечение. / М.С. Смирнова // Клиническая геронтология.-2007. №7. - С.42-49.

66. Смирнова М.С. Легочная гипертензия при хронической обструктивной болезни легких. / Смирнова М.С. //. Клиническая геронтология.- 2008. №6.- С.44-52.

67. Соболев В.А. Структурно-функциональные нарушения сердца при хронических обструктивных заболеваниях легких. / В.А. Соболев, Б.В. Головской, В.А. Черкасов.- Пермь, 2003.- 128 с.

68. Соколова Е.И. Сочетанное атеросклеротическое поражение экстракраниального отдела внутренних сонных артерий, коронарных артерий и нарушений липидного обмена: автореф. дис. . канд.мед.наук. -Москва, 2000. -19с.

69. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население). / Научный редактор академик РАМН, проф. А.Г. Чучалин.- М.: Универсум Паблишинг, 1999. 47с.

70. Стаценко М.Е. Клиническая эффективность применения нифедипина пролонгированного действия у больных артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких. / М.Е.

71. Стаценко, О.В. Пилясова, В.П. Параваева // Кардиология.- 2008. №4. -С.34-37.

72. Стручков П.В. Введение в функциональную диагностику внешнего дыхания / П.В. Стручков, Р.С. Винницкая, И.А. Люкевич.- М.: 1996.-72 с.

73. Суворов А.В. Нарушения ритма сердца и проводимости у больных с хроническим легочным сердцем. / А.В. Суворов, И.В. Конюхова, М.А. Суворов // Клиническая геронтология.- 2007. №7. -С.9-12.

74. Сырцова М.В. Современные подходы к диагностике и лечению безболевой ишемии миокарда. / М.В. Сырцова // Российский кардиологический журнал.-2002. №1(33). - С.71-80.

75. Сытый В.П. Сердечно-сосудистые заболевания у пожилых. Минск: Профессиональные издания. 2006.

76. Сытый В.П. Формирование, клинические проявления, диагностика и лечение старческого сердца (сенильной кардиопатии). /

77. B.П. Сытый // Клиническая геронтология.- 2006. №10. - С.77-80.

78. Татарский А.Р. Хроническая обструктивная болезнь легких / А.Р. Татарский, С.Л. Бабак, А.В. Кирюхин, А.В. Баскаков // Consilium medicum.- 2004. Т.6. - №4. - С.259-263.

79. Третьяков С.В. Структурно-функциональное состояние сердечнососудистой системы у лиц пожилого и старческого возраста. / С.В. Третьяков, JI.A. Шпагина. // Клиническая геронтология.- 2006. №10. -С.23-28.

80. Туев А.В. Патент РФ № 2194995 от 20.12.2002. на изобретение Способ диагностики прогрессирующей стенокардии у больных ишемической болезнью сердца. Приоритет установлен 23.04.00. / А.В. Туев, В.Ю. Мишланов.

81. Туев А.В. Воспалительные аспекты атеросклероза: клинико-иммунологические параллели / А.В. Туев, В.Ю. Мишланов, И.Н. Рямзина и др. // Вест. Уральской академич. науки.- 2004. С.70-76.

82. Туев А.В. Патент РФ № 2243767 «Способ лечения атеросклероза» / А.В. Туев, В.Ю. Мишланов.- 2005.

83. Туев А.В. Хронические бронхообструктивные заболевания и сердечно-сосудистая система / А.В. Туев, В.Ю.Мишланов Пермь: Пресстайм, 2008.- 184 с.

84. Ускова О.В. Клиническое и прогностическое значение ремоделирования левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью: автореф. дйсс. . канд.мед.наук. -Москва, 2003. -26с.

85. Ушаков В.Ф. ХОБЛ — фактор риска гипертонической болезни в позднем возрасте. / В.Ф. Ушаков, А.В. Ушакова, О.В. Ушакова // Клиническая геронтология.- 2007. №9. - С. 18.

86. Фигенбаум X. Эхокардиография. / X. Фигенбаум Москва: Видар, 1999.-511 с.

87. Франгулян Р. Функциональное состояние правого желудочка при ранних стадиях хронических обструктивных заболеваниях легких. / Р. Франгулян // Врач.- 2002. №3. - С.25-26.

88. Хмелькова М.А. Влияние бронходилататоров на легочную гипертензию у больных хронической обструктивной болезнью легких. / М.А. Хмелькова, З.О. Гринева, B.C. Задионченко и др. // Пульмонология.- 2002 .- №2. С.97-102.

89. Хроническая обструктивная болезнь легких (Современные аспекты) / Б.В. Головской, АЛ. Шаврин, Н.В. Кирьянова, Я.Б. Ховаева,

90. B.А. Соболев: Учеб. Пособие. Пермь: ГОУ ВПО ПНМА Росздрава, 2006. - 86 с.

91. Цой А.Н. Доказательная фармакотерапия хронической обструктивной болезни легких. / А.Н. Цой, В.В. Архипов // Consilium medicum.- 2002. Т.4. - № 9. - С. 486-492.

92. Чазова И.Е. Современные подходы к лечению хронического легочного сердца. / И.Е.Чазова // Рус. Мед. Журнал.- 2001.- №2.-С.83-86.

93. Чазова И.Е. Артериальная гипертония и хроническая обструктивная болезнь легких. / И.Е. Чазова // Consilium medicum.- 2006. Т.8. - №5. - С.30-33.

94. Черейская Н.Р. Ишемическая болезнь сердца на фоне хронических обструктивных заболеваний легких. / Н.Р. Черейская // Медицинский вестник.- 2002. №5. - С.4-7.

95. Черешнев В.А. Системное воспаление как иммунопатобиологический феномен. / В.А. Черешнев, Е.Ю. Гусев // Цитокины и воспаление.- 2002.- Т.1. №2. - С. 12.

96. Черняев A.JI. Патоморфология хронического обструктивного бронхита. / Черняев A.J1. // Русский мед. журн.- 1999.- Т.5- №17.1. C.1100-1104.

97. Черняев A.JI. Патологическая анатомия хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы: сходства и различия /

98. A.JI. Черняев, М.В. Самсонова // Consilium medicum.- 2001. Т.З. - №3 -С.108-114.

99. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания. /,А.Г. Чучалин // Рус.мед.журнал.- 2008. — Т.16. №2. - С.58-64.

100. Шапорова Н.Л. Легочное сердце (клиника, диагностика, лечение) Методические рекомендации Электронный ресурс. / Н.Л.Шапорова,

101. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь в пожилом и старческом возрасте. / Е.И. Шмелев // Клиническая геронтология. -2006. -№12.-С.20-28.

102. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания. / Е.И. Шмелев // Пульмонология. 2007. -№2. - С.5-9.

103. Шойхет Я.Н. Клинико-функциональные нарушения сердечнососудистой системы у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких при наличии хронической сердечной недостаточности. / Я.Н. Шойхет, Е.Б. Клестер // Пульмонология.- 2008.- №2.- С.62-67.

104. Шуникова М.И. Обратимость ремоделирования сердца и сосудов у пожилых пациентов на фоне гипотензивной терапии. / М.И. Шуникова, А.Л. Хохлов, А.Ю. Соснин // Клиническая геронтология.-2008.-№3.-С. 17-21.

105. Augusti A.G.N. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. / A.G.N. Augusti, A. Noguera, J. Sauleda et al. // Eur. Respir. J.-2004. Vol.21.-P.347-360.

106. Barbera J.A. Pulmonary hypertension in COPD: old and new concepts / J.A. Barbera, V.I. Peinado, S.Santos // Monaldi Arch Chest Dis.- 2000. -Vol.55. P. 445-449.

107. Barnes P.J. Mediators of chronic obstructive pulmonary disease. / P.J. Barnes // Pharmacol. Rev.- 2004. Vol.56. - P515-548.

108. Bednarek M. There Is No Relationship between Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Obstructive Sleep Apnea Syndrome: A Population Study / M. Bednarek, R. Plywaczewski, L. Jonczak, J. Zielinski // Respiration.- 2005. Vol.72. - P. 142-149.

109. Beers M.H. Risk factors in geriatric drag prescribing. / M.H. Beers, J.G. Ouslander // A practical guide to avoiding problems Druds.- 1989. -Vol.37.-P.105-112.

110. Beisswenger C. Exposure of Differentiated Airway Epithelial Cells to Volatile Smoke in vitro / C. Beisswenger, J. Platz, C. Seifart, C. Vogelmeier, R. Bals // Respiration.- 2004. Vol.7f. - P.402-409.

111. Bellia V. Questionnaires, spirometry and PEF monitoring in epidemiological studies on elderly respiratory patiens. / V. Bellia, F. Pistelli, D. Giannini et al. // Europ. Respir. J.- 2003. Vol.21 (40 suppl. ). - P.21-27.

112. Bellia V. Quality control of spirometry in elderly. The SA. R. A. study. / V. Bellia, F. Pistelli, F. Catalano et al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med.- 2000. Vol. 161. -P. 1094-1100.

113. Carbone G.L. Unstable carotid plaque: biochemical and cellular marker of vulnerability / G.L. Carbone, A. Mauriello, M. Christiansen // Ital. Heart. J. 2003. - Vol.4. - №5. - P.398-406.

114. Carvalhaes-Nero N. Cognitive function and assessment of lung function in the elderly. / N. Carvalhaes-Nero, H. Lorino, C. Gallinary et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995. - Vol.152 . - P.1611-1615.

115. Chapman K.R. Epidemiology and cost of chronic obstructive lung disease / K.R. Chapman, D.M. Mannino, J.B. Soriano et al. // Eur. Respir. J.-2006. V.27. - №1. - P.188-207.

116. Cheng X. The long-term effect of nifedipine (control release tablets) in patients with chronic obstructive pulmonary disease and cor pulmonare. / X. Cheng, Z. Yau, Q. Li // Cung. Hua. Chien. Ho. Ho. Hu. Hsi. Tsa. Chih.-1997.- Vol.20.- P.84-87.

117. Chung K.F. Cytokines in chronic obstructive pulmonary disease. / K.F. Chung // Eur. Respir. J.- 2001.- Vol.34.- P.5059.

118. Ciftci T.U. The relationship between serum cytokine levels with obesity and obstructive sleep apnea syndrome. / T.U. Ciftci, O. Kokturk, N. Bukan et al. // Cytokine.- 2004.- Vol.28.- № 2.- P.87-91.

119. Debigare R. Catabolic/anabolic balance and muscle wasting in patients with COPD / R. Debigare, K. Marcuis, C.H. Cote, R.R. Trembley // Chest.- 2003.- Vol.124.-№1.-P.l-4.

120. Denburg J.A. Bone marrow progenitors in inflammation and repair: new vistas in respiratory biology and pathophysiology. / J.A.Denburg, S.F. van Eedan // Europ. Respir. J.- 2006.- Vol.27- №3.- P.441-445.

121. Fabbri L.M. Update in chronic obstructive pulmonary disease 2005. / L.M. Fabbri, F. Luppi, B. Rabr et al. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med.- 2006. -Vol.173.-P.1056-1065.

122. Gerolaukos G. Characterization of symptomatic and asymptomatic carotid plaques using high-resolution real-time ultrasonography / G. Geralaukos, G. Ramaswami, N. Lambropoulos et.al. // Br. J. Surg.- 1993. -V.80. P.1274-1277.

123. Glader P. Systemic CD4+ T-cell activation is correlated with FEV1 in smokers. / P.Glader, K. von Wachenfeldt, C.Lofdahl // Respir. Med.- 2006.-Vol.100.- №6.- P. 1020-1027.

124. Godoy I. Cytokines and'dietary energy restriction in stable chronic obstructive pulmonory disease patients / I. Godoy, A. Campana, R. Geraldo, C. R. Padovani // Eur. Respir.- 2003.- Vol.22.- P.920-925.

125. Goldstein J. Multiple complex coronary plaques in patiens with acute myocardial infarction / J.Goldstein // New Engl. J. Med.- 2000. Vol.343. -№13. -P.915-922.

126. Gray-Weal A.C. Carotid artery atheroma: comparison of preoperative B-mode ultrasound appearance with carotid endarterectomy specimen pathology / A.C. Gray-Weal, J.C. Graham, J.R. Burnett, R.J. Lusby // J. Cardiovasc. Surg.- 1988. -Vol.29. P.676-681.

127. Hansel. D.M. Small airways diseases: detection and insights with computed tomography / D.M. Hansell // Eur Respir J.- 2001. V.17. -P.1294-1313.

128. Hansel T.T. (Trevor T.) An atlas of chronic obstructive pulmonary disease / Trevor T. Hansel, Peter J. Barnes. — (The encyclopedia of visual medicine series). New York, London: The Parthenon Publishing Group, 2004. -291p.

129. Hida W. Pulmonary hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease: recent advances in pathophysiology and management. / W.Hida, Y.Tun, Y.Kiruchi et al. // Respirology.- 2002.- №7.- P.3-13.

130. Holdworth R.H. Symptoms, stenosis and carotid plaque morphology. Is plaque Morphology relevant? / R.H. Holdworth, P.T. McCollum, J.S. Bryce, D.K. Harrison // Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg.- 1995. №9. - P.80-85.

131. Horvath I. Exhaled Nitric Oxide and Hydrogen Peroxide Concentrations in Asthmatic Smokers /1. Horvath, L.E. Donnelly, A. Kiss, B.

132. Balint, S.A. Kharitonov, P.J. Barnes // Respiration.- 2004. Vol.71. - №5. -P. 463-468.

133. Hughes J.R. Antidepressants for smoking cessation. / J.R. Hughes, L.F. Stead, T. Lancaster // Cochrane Database Syst Rev.- 2002. CD000031.

134. Hunninghake D.B. Cardiovascular disease in chronic obstructive pulmonary disease. / D.B. Hunninghake // Proc.Am.Thorac.Soc.- 2005. -№2(1). -P.44-49.

135. Iliceto S. Left ventricular distfimction: which role for calcium antagonists. / S. Iliceto // Eur. Heart J.- 1997.- Vol. 18(Suppl.A). P.A87-A91.

136. Ilonidis G. Possible mechanisms of ventricular arrhythmias in patients withchronic obstructive pulmonary disease. / G. Ilonidis // Eur. Respir. J.-2005. Vol.26, Suppl. 49: Abstracts 15th ERS Annual Congress. - № P456.

137. Johnson R. E. Comparing sources of drags data about the elderly. / R. E. Johnson, W. M. Vollmer // J. Amer. Geriatr. Soc.- 1991. Vol.39. -P. 1079-84.

138. Jovelic A. Complex right ventricular response to pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease / A. Jovelic, B. Radojicic, G. Plavec et al. // Российский национальный конгресс кардиологов: мат-лы.- М., 2003. С.4

139. Kalache A. Active ageing: a.policy frameword. / A. Kalache, A. Gatti // Успехи геронтологии.- 2003.- T.l 1.- C.7-18.

140. Kitzman D.W. Diastolic heart failure in the elderly. / D.W. Kitzman // Heart Fail Rev.- 2002. Vol.7(l). - P.17-27.

141. Koh K.K. Pleiotropic effects of angiotensin II receptor blocker in hypertensive patients./ K.K. Koh, J.Y. Ahn, S.H. Han et al.//J.Am.Coll.Cardiol.- 2003. Vol.3.- №42(5). - P.905-910.

142. Kougias P. Defensins and cathelicidins: neutrophil peptides with roles in inflammation, hyperlipidemia and atherosclerosis / P.Kougias, H.Chai, P.H. Lin et al. // J. Cell. Mol.Med.- 2005. Vol.9. - №1. - P.3-10

143. Langen R.C. ROS in the local and the systemic pathogenesis of COPD / R.C. Langen, S.H. Korn, E.F." Woulters // Free Radic. Biol. Med.- 2003.-Vol.35.-P.226 -235.

144. Lattimore J-D. Repetitive hypoxia increases lipid loading in human macrophages a potentially atherogenis effect. / J-D. Lattimore, I. Wilcox, S. Nakhla et al. // Atherosclerosis.- 2005.- Vol.179.- №2.- P.255-259.

145. Lennihan L. Lack of association between carotid plaque hematoma and ischemic cerebral symptoms / L. Lennihan // Stroke.- 1987,- Vol. 18.-P.879-881.

146. Lewczuk J. Friequence, diagnostic possibilities and importance of ischemic heart disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease. / J. Lewczuk, K. Wrabec // Pol. Arch. Med.- 1995. Vol. 932. - P. 101-105.

147. Lichtlen P.R. Analysis of arrhythmias in the Circadian Antiischemia Program in Europe (CAPE) study. / P.R. Lichtlen, L.D. Fisher // J. Cardiovasc. Pharmacol.- 1999.- Vol.33.- P.135-139.

148. MacNee W. Oxidative stress and lung inflammation in airways disease. / W. MacNee//Eur J Pharmacol.- 2001. V.429. - P. 195-207.

149. Man S.F. Effects of corticosteroids on systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease. / S.F. Man, D.D. Sin // The proc of Amer. Thoracie Soc.- 2005.- Vol 2.- P.78-87

150. Mannino D. Chronic obstructive pulmonary disease in 2025: where are we headed? / D. Mannino // Eur. Respir. J.- 2005.- Vol.26. №2. - P. 189190.

151. Mannino D.M. The natural history of chronic obstructive pulmonary disease / D.M. Mannino, G. Watt, D. Hole et al. // Eur. Respir. J.- 2006. -Vol.27.-№3.-P.627-643.

152. McLaughlin M. Health indicators and inflammation a comparison of stable smoking and ex-smoking COPD patients / M. McLaughlin, D. Anderson, J. Barr et al. // Eur. Respir. J.- 2005. - Vol.26, Suppl. 49: Abstracts 15th ERS Annual Congress. - № P443.

153. Miller M.R. Standardisation of spirometry / M.R. Miller, J. Hankinson, V. Brusasco et al. // Eur. Respir. J.- 2005. Vol.26. - №2. - P.319-338.

154. Nadareishvili Z.G. Long-term risk of stroke and other vascular events in patients with asymptomatic carotid artery stenosis / Z.G. Nadareishvili, P.M. Rothwell, V. Beletsky et al// Arch. Neurol.- 2002. Vol.59. - P. 11621166.

155. Noguera A. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. / A. Noguera, J. Sauleda, X. Busquet // Europ. Respir. J.- 2003.-Vol.21.- №2,- P.347-360.

156. Nootens M. Short-term effictiveness of nidedipine in secondary pulmonary hypertension. / M. Nootens, E. Kaufman, S. Rich // Am. J. Cardiol.- 1993.- Vol.71.- P. 1475-1476.

157. O'Holleran L.W. Natural history of asymptomatic carotid plaque: five year follow- up study. / L.W. O'Holleran, M.M. Kennely, M. McClurken, J.M. Johnson//AmrJ. Surg.- 1987.-Vol.l54- P.659-662.

158. Orozco-Levi M. Wood smoke exposure and risk of chronic obstructive pulmonary disease / M. Orozco-Levi, J. Garcia-Aymerich, J. Villar et al. // Eur. Respir. J.- 2006. Vol.27. - №3. - P.542-546.

159. Orth M. Chronic pulmonary heart disease. Epidemiology, physiolopathology and clinical aspects / M. Orth // Internist.- 1999. Vol.40. - №7. - P.2-10.

160. Pellegrino R. Interpretative strategies for lung functional tests / R. Pellegrino, G. Veigi, V. Drusasco et al. // Eur. Respir. J.- 2005. Vol.26. -№5. -P.948-969.

161. Pezzoli L. Quality of spirometric performance in older people. / L. Pezzoli, G. Giardini, A. E. Consonni et al. // Age Ageing.- 2003. Vol.32. -P.43-46.

162. Provencher S. Heart rate responses during the 6-minute walk test in pulmonary arterial hypertension"/ S. Provencher, D. Chemla, P. Herve et al. // Eur. Respir. J.- 2006. Vol.27. - № 1. - P.l 14-120.

163. Raij L. Cigarette smoke indused endothelium disfunction: role of superoxide anion / L. Raij, E.G. De Master, E.A. Jaimes // J. Hypertens.-2001. Vol.19.-P.891-897.

164. Saetta M. Cellular and structural bases of chronic obstructive , pulmonary disease. / M. Saetta, G. Turato, P. Maestrelli, C.E. Mapp, L.M.

165. Fabbri // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2001. Vol.163. - P. 1304-1319.i

166. Saikov D. A comparsion of two long-acting vasoselective calcium antagonists in pulmonary to COPD.7 D. Saikov, T. Wang, P.A. Frith et. al. // Chest.- 1997.-Vol.lll.- P.l622-1630.

167. Scanlon P.D. Smoking cessation and lung function in mild-to-moderate chronic obstructive pulmonary disease. The Lung Health study. / P.D. Scanlon, J.E. Connett, L.A. Waller et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2000. Vol.161.- P. 381-390.

168. Schaefer Ch.A. Statins inhibit hypoxia-induced endothelial proliferation by preventing calcium-induced ROS formation. / Ch.A.

169. Schaefer, Ch. Ruediger, W. Kuhlmann et al. // Atherosclerosis.- 2006.-Vol. 185(2)- P.290-296.

170. Sin D.D. The risk of osteoporosis in Caucasian men and women with obstructive airways disease. / D.D.Sin, J.P.Man, S.F.Man // Amer. J. Med.-2003.- Vol.114.- №1.- P.10-14.

171. Sin D.D. Why are patients with chronic obstractive pulmonary disease at increased risk of cardiovascular diseases? / D.D.Sin, S.F.Man // Circulation.- 2003.- Vol. 107.- PЛ514-1519.

172. Sin D.D. Chronic obstructive pulmonary disease as factor for cardiovascular morbidity and mortality. / D.D.Sin, S.F.Man // The proceedings of American Thor.Soc.- 2005. №2. - P.8-11.

173. Steffen C.M. Carotid atheroma: ultrasound appearance in symptomatic and asymptomatic vessels. / C.M. Steffen et al. // Aust. N. Z. J. Surg.- 1989. Vol.59. - P.529-534.

174. Suissa S. Inhaled short acting beta agonist use in COPD and the risk of acute myocardial infarction / S. Suissa, T. Assimes, P. Ernst // Thorax.-2003.-Vol.58.-P.43-46.

175. Suissa S. Lung disease treatment may prevent heart attacks. / S. Suissa // Europ. Respir. J.- 2005. April issue. - Vol.25 .- №4.

176. The AIRE Study Investigators. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. // Lancet.- 1993.- Vol.342.- P.821-828.

177. The CONSENSUS Trial Study Group. Effect of enalapril on mortality in severe congestive heart failure: results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSESUS). // New Engl. J. Med.-1987.-Vol.316.-P.1429-1435.

178. The HOPE Study Investigators. Effect on angiotension-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients.// N Engl. J. Med.- 2000.- Vol.342.- P. 145-153.

179. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. //NEngl. J. Med.- 1992.- Vol.327.-P.685-691.

180. Touze E. Atherosclerosis of carotid and vertebrobasilar arteries. / E. Touze // Rev. Prat.- 2004. Vol.54. - №10. - P. 1083-1093

181. Tutar E. et al. Echocardiographic evaluation of left ventricular diastolic function in chronic cor pulmonal. / E. Tutar et al. // Am. J. Cardiol.-1999.-Vol.9-P.1414-1417.

182. Vlahos R. GM-CSF is a key pathogenic mediator in experimental COPD / R. Vlahos, S. Bozinovski, L.B. Irving et al. // Eur. Respir. J.- 2005. -Vol.26, Suppl. 49: Abstracts 15th ERS Annual Congress. № P211.

183. Weinstein R. Noninvasive carotid duplex ultrasound imaging for the evaluation and management of carotid atherosclerotic disease / R. Weinstein // Hematol. Oncol. Clin. North. Am.- 1992. Vol.6. -№5. - P.l 131-1139.

184. Weitzenblum E. Treatment of pulmonary hypertension in cronic obstructive pulmonary disease. / E. Weitzenblum, M. Demendts // Europ. Respir. Mon.- 1998. Vol.7. - P.180-188.

185. Wouters E.F. Chronic obstructive pulmonary disease, 5: systemic effects of COPD. / E.F. Wouters // Thorax.- 2002.- Vol.57.- P.1067-1070

186. Yamammoto S. On the nature of cell deatd during remodeling of hypertrophied human myocardium. / S. Yamammoto, Sawada K. // J. Mol. Cell Cardiol.- 2000. -Vol.32. P. 161-175.