Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Артериальная гипертензия и другие факторы кардиоваскулярного риска у лиц с различным статусом потребления алкоголя (клинико-популяционное исследование)

ДИССЕРТАЦИЯ
Артериальная гипертензия и другие факторы кардиоваскулярного риска у лиц с различным статусом потребления алкоголя (клинико-популяционное исследование) - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Артериальная гипертензия и другие факторы кардиоваскулярного риска у лиц с различным статусом потребления алкоголя (клинико-популяционное исследование) - тема автореферата по медицине
Комарова, Наталья Александровна 0 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.06
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Артериальная гипертензия и другие факторы кардиоваскулярного риска у лиц с различным статусом потребления алкоголя (клинико-популяционное исследование)

На правах рукописи

□03054В24

КОМАРОВА - -----

Наталья Александровна

/

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И ДРУГИЕ ФАКТОРЫ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА У ЛИЦ С РАЗЛИЧНЫМ СТАТУСОМ ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ (КЛИНИКО-ПОПУЛЯЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2007

003054624

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии и семейной медицины в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Калев Олег Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Синицын Сергей Петрович

доктор медицинских наук,

профессор Празднов Анатолий Сергеевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» (г. Екатеринбург)

Защита состоится « /¿г » лсй/Ь-Пи в часов на

заседании диссертационного совета К.208.019.01 при ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454021, Челябинск, пр. Победы, 287.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454021, Челябинск, пр. Победы, 287.

Автореферат разослан «/£ » 2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А.И. Кузин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Артериальная гипертензия (АГ) относится к числу главных факторов риска развития цереброваскулярных заболеваний и ИБС (Глазунов И.С. с соавт., 2000; Чазов Е.И., 2001; Оганов Р.Г. с соавт., 2003). Во Фремингемском исследовании было установлено, что риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений значительно возрастает при наличии признаков гипертрофии левого желудочка (Castelli W.P., 1984; Kannel, W.B., 1984). При сочетании артериальной гипертензии с другими модифицируемыми факторами кардиоваскулярного риска, такими как курение, дислипидемия, избыточная масса тела и другими, значительно возрастает риск фатальных осложнений (Шальнова С.А., с соавт., 2004).

В последнее время большое число исследований посвящено изучению роли депрессии. Депрессивные расстройства у пациентов с ССЗ диагностируются более чем в половине наблюдений, а при АГ они составляют 52% (Оганов Р.Г. с соавт., 2004). Депрессивные состояния выступают в качестве независимого фактора риска развития артериальной гипертензии и ИБС, а также наиболее серьезных сердечно-сосудистых осложнений - инфаркта миокарда и мозговых инсультов (Погосова Г.В., 2002; Larson S.L. et al., 2001).

До сих пор остается до конца нерешенным вопрос о вкладе алкоголя в развитие сердечно-сосудистых заболеваний. В случае острого потребления алкоголя артериальное давление имеет тенденцию к снижению, в то время как хроническое чрезмерное потребление алкоголя приводит к повышению артериального давления, и около 10% случаев АГ может быть объяснено потреблением алкоголя. Такая форма АГ получила название алкоголь-индуцированной гипертензии (Stimpel Michael, 1996; Нордлунд Стурла, 2000).

Установлено, что малые дозы алкоголя могут обладать превентивным действием в отношении ИБС. Употребление

алкоголя в малых дозах ассоциируется со снижением риска развития инфаркта миокарда (Gaziano J.M. et al., 1993). При этом показатель смертности у данной группы лиц на 21% ниже, чем у людей, вообще не потребляющих алкоголь (Ellison R.S., 2001).

Вопрос о взаимосвязи между потреблением алкоголя, артериальной гипертензией и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями не может быть однозначно решен без учета влияния алкоголя на другие факторы кардиоваскулярного риска, в том числе, на депрессию и поражение миокарда.

Алкоголь независимо от влияния на уровень артериального давления, вызывает поражение миокарда - кардиомиопатию с различными клиническими проявлениями (Сумароков A.B.. Моисеев B.C., 1996; Полыковский A.A., 2001; Моисеев B.C., 2003; Жиров И.В., Сарбалинова Г.К., 2004; Беленков Ю.Н., 2002; Васюк Ю.А. с соавт., 2003; Constant J., 2002).

Все вышеизложенное послужило основанием для изучения связи артериальной гипертензии, потребления алкоголя и депрессии, а также влияния алкоголя на другие факторы кардиоваскулярного риска и поражение сердца. Цель исследования.

Изучить распространенность артериальной гипертензии, потребления алкоголя, депрессии во взаимосвязи с другими факторами кардиоваскулярного риска в популяции мегаполиса и определить влияние алкоголя на показатели ремоделирования миокарда по данным клинического исследования. Задачи исследования.

1. Изучить показатели артериального давления и распространенность артериальной гипертензии у лиц с различным статусом потребления алкоголя в популяции мегаполиса.

2. Определить профиль факторов кардиоваскулярного риска у лиц с различным статусом потребления алкоголя и уровнем артериального давления.

3. Выяснить взаимосвязь между артериальной гипертензией, статусом потребления алкоголя и депрессией.

4. Провести анализ некоторых клинических и биохимических маркеров потребления алкоголя у больных артериальной гипертензией.

5. Определить влияние алкоголя на особенности ремоделирования миокарда у больных артериальной гипертензией.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное одномоментное эпидемиологическое исследование артериальной гипертензии, потребления алкоголя, депрессии и других факторов кардиоваскулярного риска в популяции мегаполиса. Впервые показано распределение в популяции лиц по сочетанию уровня артериального давления и отношения к потреблению алкоголя: 1. Неупотребляющие алкоголь с нормальным АД; 2. Неупотребляющие алкоголь с АГ; 3. Потребляющие алкоголь с нормальным АД: 4. Потребляющие алкоголь с АГ. Установлено существенное преобладание групп лиц по сочетанию потребления алкоголя с нормальным давлением и с АГ. Описаны регрессионные модели взаимодействия потребления алкоголя с факторами кардиоваскулярного риска. Выявлено, что у мужчин потребление алкоголя достоверно ассоциируется с курением, у женщин с возрастом, образованием, низкой физической активностью, нерациональным питанием и курением. Определено, что частота депрессии и расстройств депрессивного спектра достоверно выше у лиц с АГ (у мужчин и женщин) по сравнению с лицами с нормальным уровнем АД, независимо от статуса потребления алкоголя. Показано, что клинические и биохимические признаки потребления алкоголя чаще выявляются у больных АГ. У больных АГ алкоголь оказывает негативное влияние на липидный спектр и уровень мочевой кислоты и способствует ремоделированию миокарда и нарушениям электрической активности сердца.

Практическая значимость.

Потребление алкоголя у больных АГ ассоциируется с большей частотой других факторов кардиоваскулярного риска и более выраженным поражением основного органа-мишени - сердца, что является основанием для проведения более эффективных мероприятий по ограничению потребления алкоголя больными АГ. Для определения статуса потребления алкоголя помимо детальной характеристики употребления различных типов алкогольных напитков, необходимо учитывать клинические, лабораторные показатели и данные функционального исследования сердца. Положения, выносимые на защиту.

1. Высокая распространенность артериальной гипертензии з популяции сочетается с неблагоприятной ситуацией по потреблению алкоголя: подавляющее большинство лиц с АГ потребляют алкоголь.

2. Алкоголь способствует возникновению факторов кардиоваскулярного риска, таких как курение, нерациональное питание, дислипидемии у больных АГ.

3. Депрессия является фактором, ассоциируемым с развитием артериальной гипертензии, независимо от статуса потребления алкоголя.

4. Алкоголь у больных АГ является фактором, способствующим более выраженному поражению миокарда и возникновению нарушений электрической активности сердца. Апробация работы.

Основные положения диссертации сообщены на Первом съезде кардиологов Уральского Федерального округа «Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье»». (Челябинск, 2006г.). На межрегиональной научно-практической конференции (Челябинск, 2006г.). На Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» в г. Москве (10-12 октября 2006). По теме

диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 1 в центральной печати.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы используются в поликлинике, липидном центре, кардиологическом отделении Клиники ЧелГМА, в терапевтических и кардиологическом отделениях Челябинской областной клинической больницы. Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной терапии и семейной медицины ЧелГМА, кафедры поликлинической терапии при обучении студентов, интернов, ординаторов, врачей различных специальностей.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 62 таблицами и 4 рисунками. Библиографический указатель включает 214 источников (132 отечественных и 82 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Популяционное и клиническое исследование выполнено в рамках международной программы ВОЗ интегрированной профилактики сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний (С1Ж)1). Проведено одномоментное выборочное эпидемиологическое исследование населения г. Челябинска. Основу сформированной случайной выборки составила база застрахованных Челябинским областным фондом обязательного медицинского страхования. С помощью программы генератора случайных чисел было отобрано 4000 человек в возрасте 18-64 лет, в том числе 1690 мужчин и 2310 женщин. В исследовании приняли участие 2508 человек, из которых 1069 мужчин и 1439 женщин.

Отклик среди мужчин составил 63,3%, среди женщин - 62,3%. При проведении исследования за основу был взят протокол CINDI (1996), в соответствии с которым, выявлялись и оценивались такие факторы риска, как АГ, курение, избыточная масса тела, низкая физическая активность, нерациональное питание. За артериальную гипертензию принимали систолическое артериальное давление (САД) >140 и диастолическое артериальное давление (ДАД) > 90 мм рт. ст. Все обследуемые заполняли шкалу депрессий с оценкой по критериям Центра эпидемиологических исследований США (CES-D).

Потребление алкоголя оценивалось в соответствии с рекомендациями Норвежского института наркологии SIFUS (Нордлунд Стурла, 2000) с выделением двух категорий лиц: неупотребляющих и употребляющих алкоголь в течение последних 12 месяцев и по опроснику CINDI (1996) - употребление алкогольных напитков (пиво, вино, крепкие напитки) за последнюю неделю.

Клиническая группа (117 чел.) сформирована из пациентов липидного центра Клиники ЧелГМА в возрасте 18-64 года, среди которых мужчин - 46, женщин -71 чел. Средний возраст мужчин -45,3 лет, женщин - 49,2 лет. Критерии включения: мужчины и женщины с верифицированным диагнозом АГ 1 или 2 стадии, согласие пациентов на участие в исследовании. Критерии исключения: АГ 3 стадии; вторичные гипертензии и тяжелая сопутствующая патология. Средняя длительность АГ у мужчин -6,5 лет, у женщин- 9,2 года. Контрольную группу составили 46 человек практически здоровых, из них 22 мужчины и 24 женщины.

Клиническое обследование проводилось по стандартной методике. Отмечались признаки, которые ассоциируются с чрезмерным потреблением алкоголя, такие, как, инъекция сосудов конъюнктивы, ожирение, дерматозы, дерматиты, пальмарная эритема, тремор рук, гиперемия и одутловатость лица, телеангиоэктазии (Сумароков A.B., Моисеев B.C., 1995), ринофима,

запах перегара или, наоборот, мяты изо рта, выступающая нижняя губа, заеды (Мерта Дж., 1998). Учитывалось также наличие складок кожи на мочке уха (Frank, 1973; Kaukola, 1978) и перед козелком (Калев О.Ф., 2002; Калев О.Ф., Шалыгина E.H., 2002), которые рассматриваются как факторы риска развития ИБС.

Биохимические анализы крови включали исследование липидного спектра, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, активность аминотрансфераз,- уровень мочевой кислоты и определение активности гамма-глутамилтрансферазы. Всем пациентам клинической и контрольной групп было проведено ЭКГ, ЭхоКГ (на аппарате Philips SD-800), УЗИ органов брюшной полости и по~ек. Типологический анализ ЭКГ проводился по критериям О.Ф. Калева (1988). По морфометрическим параметрам ЭхоКГ левого желудочка определялись изменения его геометрии и гипертрофия миокарда в соответствии с классификацией R. Devereux (1986): нормальная геометрия ЛЖ, концентрическое ремоделирование ЛЖ (КРЛЖ), эксцентрическое ремоделирование ЛЖ (ЭРЛЖ).

Методы статистического анализа

Обработка и анализ данных проводились с помощью прикладных статистических пакетов Statistica 5.5, SPSS 10.5.5 (Боровиков В., 2001). Использовались методики вариационной статистики, параметрические и непараметрические методы (критерий Манна-Уитни, хи-квадрат) (Гланц С., 1999; Платонов А.Е., 2000). Для оценки взаимосвязи между факторами кардиоваскулярного риска и потреблением алкоголя были построены модели множественной линейной регрессии.

Результаты исследования

Распространенность артериальной гипертензии, потребления алкоголя и типы их сочетании. Профиль АД в популяции мужчин и женщин в разных возрастных группах представлен в таблице 1. Распространенность АГ в популяции мужчин мегаполиса составила 31,2%, в популяции женщин -

31,6%. Стандартизованные по возрасту показатели распространенности АГ среди мужчин составила 31,9%, среди женщин - 31,4%.

Таблица 1

Профиль АД среди населения г. Челябинска в разных

возрастных группах

Возраст Пол Нестандартизованиые показатели АД

Оптимальное Нормальное Высокое нормальное АГ1 АГ2, АГЗ Всего АГ Всего

М 70 224 43 39 3 42 379

18-29 18,5% 59,1% 11,3% 10,3% 0,8% 11,1% 100%

Ж 176 226 30 24 1 25 457

38,5% 49,5% 6,5% 5,3% 0,2% 5,5% 100%

30-39 М 21 11,5% 91 49,7% 36 11,7% 26 14,2% 8 4,4% 34 18,6% 183 100%

Ж 76 141 31 51 3 54 302

25,2% 46,7% 10,3% 16,9% 1% 17,9% 100%

М 17 79 66 64 29 93 255

40-49 6,7% 31% 25,9% 25,1% 11,4% 36,5 100%

Ж 62 78 46 116 22 138 324

19,1% 24,1% 14,2% 35,8% 6,8% 42,6% 100%

м 12 37 31 96 21 117 197

50-59 6,1% 18,8% 15,7% 48,7% 10,7% 59,4% 41,2%

ж 20 42 40 140 39 179 281

7,1% 14,9% 14,2% 49,8% 13,9% 63,7% 58,8%

м 0 7 1 34 13 47 55

60-64 12,7% 1,8% 61,8% 23,6% 85,5% 100%

ж 4 6 6 40 19 59 75

5,3% 8% 8% 72,7% 25,3% 78,7% 100%

м 120 438 177 259 74 333 1069

ВСЕГО 11,2% 41% 16,6% 24,2% 6,9% 31,2% 100%

ж 338 493 153 371 84 455 1439

23,5% 34,3% 10,6% 25,8% 5,8% 31,6% 100%

В течение последних 12 месяцев в популяции мужчин

употребляли алкоголь 957 чел. (89,5%) и в популяции женщин -1133 чел. (78,7%) (р<0,05). Стандартизованные по возрасту показатели потребления алкоголя среди мужчин были также достоверно выше, чем среди женщин и составили 89,2% и 78,8% соответственно. Из числа мужчин, употребляющих алкоголь в течение последних 12 месяцев, 96% предпочитали крепкие алкогольные напитки, 42,2% - сухое вино, 25,1% - крепленое вино, 93,7% предпочитали пиво. Из всех употребляющих алкоголь

женщин 72,2% употребляли крепкие алкогольные напитки, 81% предпочитали сухое вино, 12,6% - крепленое вино, 66% отдавали предпочтение пиву. Расчет производился исходя из того, что один и тот же респондент употреблял различные алкогольные напитки.

Частое потребление алкоголя (>1 раза в неделю) достоверно выше распространено среди мужчин (56%), чем среди женщин (13,8%) (Р<0,05). В перерасчете на один прием в течение последней недели мужчины достоверно в больших дозах употребляли различные виды спиртных напитков по сравнению с женщинами (табл. 2).

Таблица 2

Среднее потребление различных типов алкогольных напиткоч

за один прием (граммы) в течение последней недели

Алкогольные напитки мужчины женщины

п М±5 п М±5

Пиво 672 1709 ±53,6 375 1029 ±37,4*

Сухое вино 81 384 ±30,7 319 279,3 ± 9,6**

Крепленое вино 50 234,6 ±22,4 34 142,9 ± 10,4**

Крепкие напитки 391 212,2 ±9,6 183 129 ±6,6**

Примечание. Различия между показателями у мужчин и женщин статистически значимы (* р<0,001; ** р<0,01)

В популяциях мужчин и женщин, употребляющих алкоголь, распространенность АГ составляет 29,8% и 29,5% соответственно, среди неупотребляющих - 42,9% и 39,5% соответственно (Р>0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Профиль АД у мужчин и женщин в зависимости от статуса _потребления алкоголя ___

АД Оптим. Норм. Высокое норм. АГ1 АГ2.АГЗ Всего АГ Всего

Потребление а.ч % а.ч % а.ч % а.ч. % а.ч % а.ч. % а.ч*

мужчины

употребляют 115 12 396 41,4 161 16,8 224 23,4 61 6,3 285 29,8 957 100

не употребляют 5 4,5 43 38,4 16 14,3 - 31,3 13 11,6 48 42,9 112 100

женщины

употребляют 283 25 396 34,9 120 10,6 274 24,2 60 53 334 29,5 1133 100

не употребляют 55 18 97 31,7 33 10,8 97 31,7 24 7,8 121 39,5 306 100

* абсолютное число

Из числа мужчин с АГ (333), употребляли алкоголь 285 чел. (85,6%), из числа женщин с АГ (455) - 334 чел. (73,4%) (Р>0,05).

По сочетанию статуса потребления алкоголя с уровнем артериального давления популяция мегаполиса представлена следующими категориями лиц: неупотребляющие алкоголь с нормальным АД (6% мужчин и 12,9% женщин), неупотребляющие алкоголь с АГ(4,5% мужчин и 8,4% женщин); употребляющие алкоголь с нормальным АД (62,8% мужчин и 55,5% женщин), употребляющие алкоголь с АГ (26,7% мужчин и 23,2% женщин) (рис. 1). Следовательно, распространенность АГ, сочетанной с потреблением алкоголя, по сравнению с распространенностью АГ у мужчин, неупотребляющих алкоголь, была в 5,9 раз выше, а у женщин в 2,8 раз выше.

■г

мужчины 11=1069

женщины п=1439

285 (26,7%)

672 (62,8%)

799 (55,5%)

В неупогреблитаиц^е алкоголь с

нормальным АД Е> неулотребгаяющие алкоголь сАГ

□ употребляю.цие алкоголь с нормальным АД

□ употребляю-цие апкого.чь с АГ

Рис. 1 Распределение в популяции лиц по сочетанию потребления алкоголя и уровня АД.

Модели взаимосвязи между потреблением алкоголя и факторами кардноваскулярного риска у мужчин и женщин. С

ПОМОЩЬЮ проведенного регрессионного анализа были построены модели взаимосвязи между потреблением алкоголя и факторами кардноваскулярного риска. Для оценки факторов, ассоциируемых с потреблением алкоголя, при построении использовали следующие переменные: возраст, пол, ИМТ, курение, образование, физическая активность, статус питания. При расчете параметров модели взаимодействия между потреблением алкоголя и факторами кардиоваскулярного риска у мужчин только курение достоверно ассоциируется с алкоголем (Р<0,001) и описывается следующим уравнением: у=6,64+5,36хкурение. Курящие мужчины достоверно чаще употребляют алкоголь по сравнению с некурящими. Достоверных взаимосвязей между потреблением алкоголя и такими факторами, как ИМТ, образование, физическая активность, нерациональное питание не обнаружено.

Потребление алкоголя у женщин описывает следующее уравнение:

у=2,69-0,05хвозраст-0,2хобраз.+0,5хфиз.акт.+0,46х хпита1ше+4Дхкуре1ше

У женщин курение остается фактором, ассоциированным с повышенным потреблением алкоголя. Помимо этого, среди женщин в большей степени потребляют алкоголь лица более молодого возраста с низким уровнем образования и с высокой физической активностью. Употребляющие алкоголь женщины, имеют тенденцию к нерациональному питанию.

В модели 10-летнего фатального риска SCORE, одним из ведущих факторов риска является уровень САД. В нашем исследовании взаимодействия между уровнем АД и изучаемыми факторами риска у мужчин описываются следующим уравнением:

у=123,7-0 ,055хспирт+0,71хобразование+1,7 курение;

у женщин:

у=90,1+0,68хИМТ+0,47хВозраст-0,61хобраз.-1,2хфиз.акт,+ +0,92 х питание

Приведены только статистически значимые коэффициенты уравнений регрессии. Знак «+» говорит об увеличении САД при увеличении соответствующего фактора и об уменьшении САД при уменьшении соответствующего показателя. Знак «-» говорит об увеличении САД при уменьшении соответствующего показателя и об уменьшении САД при увеличении соответствующего показателя.

Взаимосвязь между артериальной гипертензиен, статусом потребления алкоголя и депрессией.

Отклик на вопросы, касающиеся эмоционального состояния в течение последнего месяца, среди мужчин составил 89,1%, среди женщин - 91,8%. Стандартизованные по возрасту показатели распространенности депрессии и расстройств депрессивного спектра в популяции составили среди мужчин 13,7%, среди женщин - 19,8%. Данные о распространенности депрессии и

расстройств депрессивного спектра в зависимости от уровня АД представлен в таблице 4 без учета статуса потребления алкоголя.

Таблица 4

Распространенность депрессии среди больных АГ и лиц с _нормальным АД_

Пол Мужчины Женщины

Категории Больные АГ (п=289) 100% Лица с нормальным АД (п=663) 100% Больные АГ (п=414) 100% Лица с нормальным АД (п=907) 100%

Нет депрессии А.ч. % 220 76,1 596 89,8 284 68,6 752 82,9

Расстройства депрессивного спектра Л.ч. % 38 13,2 47 7,1 89 21,5 109 12,0

Клиническая А.ч. 31 20 41 46

депрессия % 10,7 3,0 9,9 5,1

Всего депрессий А.ч. % 69 23,9 67 10,1 130 31,4 155 17,1

Самая низкая частота депрессии и расстройств депрессивного спектра оказалась среди лиц с нормальным давлением, как среди мужчин (10,1%), так и среди женщин (17,1%). Результаты исследования указывают на высокую частоту депрессии у лиц с АГ, которая составила 23,9% у мужчин и 31,4% у женщин. Распространенность расстройств депрессивного спектра и клинически выраженной депрессии в зависимости от статуса потребления алкоголя представлена в таблице 5. В популяции мужчин и женщин различия в частоте расстройств депрессивного спектра и клинически выраженной депрессии оказались статистически недостоверными между лицами употребляющими и неупотребляющими алкоголь. У женщин частота расстройств депрессивного спектра и клинически выраженной депрессии как у ПА, так и НПА несколько выше, чем среди мужчин (Р>0,05).

Таблица 5

Распространенность депрессии в популяции мужчин и

женщин в зависимости от статуса потребления алкоголя.

Пол Мужчины Женщины

Употребление алкоголя Употребляют (п=858) 100% Не употребляют (п=94) 100% Употребляют (п=1059) 100% Не потребляют (п=262) 100%

Нет депрессии А.ч. % 86,1 (739) 81,9 (77) 78,9 (836) 76,3 (200)

Расстройства депрессивного спектра А.ч. % 8,6 (74) 11,7 (П) 14,6 (155) 16,4 (43)

Клиническая депрессия Ал. % 5,2 (45) 6,4 (6) 6,4 (68) 7,3 (19)

Всего депрессий А.ч. % 119 13,8 17 18,1 223 21,0 62 23,7

Таблица(

Распространенность расстройств депрессивного спектра и клинически выраженной депрессии среди мужчин и женщин при

Депрессия Нет депрессии Расстройства депрессивного спектра Клинически выраженная депрессия Число наблюдений

Категории п | % п | % п | % п | %

Мужчины

Неу потреб ляющие алкоголь с нормальным АД 50 94,3 3 5,7 - - 53 100

Неупотреблякицие алкоголь с АГ 27 65,9 8 19,5 6 14,6 41 100

Употребляющие алкоголь с нормальным АД 546 89,5 44 7,2 20 3,3 610 100

Употребляющие алкоголь с АГ 193 77,8 30 12,1 25 10,1 248 100

Женщины

Неупотребляющие алкоголь с нормальным АД 130 81,3 18 11Л 12 7,5 160 100

Неупотребляющие алкоголь с АГ 70 68,6 25 24,5 7 6,9 102 100

Употребляющие алкоголь с нормальным АД 622 83,3 91 12,2 34 4,5 747 100

Употребляющие алкоголь с АГ 214 68,6 64 20,5 34 10,9 312 100

Как видно из таблицы 6, самая низкая частота депрессии наблюдалась у лиц, НПА с нормальным АД, как среди мужчин (5,7%), так и среди женщин (18,7%), несколько выше у лиц, ПА с нормальным АД (10,5% и 16,7% соответственно). Самая высокая частота расстройств депрессивного спектра и клинически выраженной депрессии наблюдается у лиц с АГ независимо от статуса потребления алкоголя.

Клинические признаки и лабораторные показатели потребления алкоголя в популяции в зависимости от статуса потребления алкоголя.

Из изучаемых клинических признаков наиболее значимыми оказались: выступающая нижняя губа, тремор рук, складки на мочке и перед козелком уха, которые достоверно чаще встречались среди больных АГ по сравнению с контрольной группой (табл. 7). Самыми высокими по частоте наблюдались складки на мочке уха и перед козелком. При сравнении частоты встречаемости клинических признаков в группе гипертоников, употребляющих и не употребляющих алкоголь, установлено, что только частота пальмарной эритемы среди лиц первой группы (21,5%) достоверно выше, чем среди неупотребляющих алкоголь (4,2%) (Р<0,05).

Таблица 7

Клинические признаки в группе больных АГ и здоровых лиц

Признак Больные АГ (п=117) Здоровые (п=46) Статистическая значимость различий

А.ч. % А.ч. %

Телеангиоэктазии 62 53,0 24 48 Р>0,05

Выступающая нижняя губа 33 28,2 5 10 Р<0,05

Заеды 10 8,6 5 10,9 Р>0,05

Пальмарная эритема 20 18,0 6 13,0 Р>0,05

Тремор рук 67 57,3 16 34,8 Р<0,05

Ожирение 17 14,5 5 10,9 Р>0,05

Дерматозы, дерматиты 16 13,7 4 8,7 Р>0,05

Складки на мочке и перед козелком уха 101 86,3 29 63,0 Р<0,05

Бессонница 37 31,6 6 13,0 Р<0,05

Среди больных АГ, как у женщин, так и у мужчин, наблюдаются признаки сходства и различий в некоторых биохимических показателях. У мужчин и женщин с АГ, потребляющих алкоголь, по сравнению со здоровыми, также ПА, достоверно ниже уровни ХсЛПВП и выше ХсЛПНП. У мужчин с АГ, ПА, уровень мочевой кислоты достоверно ниже по сравнению с женщинами. А уровни триглицеридов и ГГТ достоверно увеличены у женщин. Уровни мочевой кислоты достоверно ниже у мужчин с АГ, и выше у женщин с АГ (табл.8).

Таблица 8

Сравнительная характеристика лабораторных показателей среди потребляющих алкоголь мужчин и женщин с АГ и здоровых

лиц _

Показатели мужчины женщины

Больные АГ п=46 М±м Здоровые п=22 М±м Р Больные АГ п=1Х7 М±м Здоровые п=24 М±м Р

ТРГ, ммоль/л 1,58±0,13 1,14± 0,25 0,29 1,23±0,09 0,79± 0,2 0,0004*

ХсЛПВП, ммоль/л 0,95± 0,08 1,3± 0,1 0,0004* 1,1± 0,05 1,5± 0,04 <0,001*

ЛПНП, ммоль/л 5,66± 0,35 4,6± 0,19 0,017* 5,37±0,19 3,5± 0,29 <0,001*

Мочевая к-та, мкмолъ/л 290,4± 22,3 394,1± 19,5 0,001* 304± 12 248± 12 0,002*

ГГТ, ед/л 51,6± 14,3 47,4± 6,9 0,79 39,3± 4,0 26,4± 2,8 0,01*

*- статистически значимые различия

Особенности ремоделированип миокарда у больных артериальной гипертензией в зависимости от статуса потребления алкоголя.

В группе больных АГ (93 чел.) без учета пола достоверно чаще наблюдались ЭхоКГ признаки ремоделирования миокарда (57,8%) по сравнению с группой здоровых лиц (5 чел. из 41)

(Р<0,0001). Среди больных АГ, ПА, существенно преобладала частота КРЛЖ (41,9%) по сравнению с ЭРЛЖ (16,2%). В группе здоровых лиц ЭРЛЖ встречалась чаще, чем КРЛЖ (7,3% и 4,9% соответственно). У больных АГ, ПА, по сравнению . с неупотребляющими, различия в частоте ремоделирования ЛЖ статистически недостоверны (60% и 55% соответственно). Типы ремоделирования - интегральный показатель, и он еще не означает отсутствие различий при характеристике отдельных показателей, представленных в таблице 9.

Показано, что у мужчин достоверно увеличено ЛП, а у женщин - ИММЛЖ.

При сравнении с группой здоровых лиц, потребляющих алкоголь, как у мужчин, так и у женщин наблюдается достоверное увеличение толщины ЗС ЛЖ, ЛП и ИММЛЖ. У женщин также увеличение ОТС (Р=0,002).

Таблица 9

Основные показатели, характеризующие ремоделирование ЛЖ у мужчин и женщин с АГ в зависимости от статуса

потребления алкоголя

Показатели Мужчины Женщины

Неупотрсбл. п=10 М±м Употрсбл. п=36 М±м Р Неунотребл. п=14 М±м Употребл. п=57 М±м Р

ПЖ 2,3±0,2б 2,4±0,14 >0,05 1,91±0,09 2,19±0,1 >0,05

мжп 1,1±0,07 1,1±0,04 >0,05 1,0±0,07 1,1±0,04 >0,05

ЗС диаст. 1,0±0,06 1,1±0,04 >0,05 0,9б±0,02 1,0±0,03 >0,05

КДР 5,0±0,15 5,2±0,14 >0,05 4,5±0,16 4,8±0,1 >0,05

Аорта 3,3±0,12 3,4±0,08 >0,05 3,27±0,07 3,38±0,05 >0,05

ЛП 3,7±0,11 4,2±0,12 <0,005 3,5±0,13 3,76±0,05 =0,075

ФВ 61±2,47 59,8± 1,53 >0,05 64,4±2,42 62,6±0,92 >0,05

ИММЛЖ 123,4±10,0 133,4±6,5 >0,05 108,2±4,3 125,8±4,б7 <0,01

ОТС 0,41±0,03 0,47±0,03 >0,05 0,43±0,01 0,43±0,02 >0,05

При типологическом анализе ЭКГ установлено, что у мужчин и женщин с АГ, потребляющих алкоголь, по сравнению со здоровыми лицами, также ПА, степень изменений ЭАС достоверно выше (табл. 10).

Таблица 10

Сравнительная характеристика ЭКГ показателей у мужчин и

женщин с АГ в зависимости от статуса потребления алкоголя

Мужчины Женщины

Показатели Неупотрсбл. п=10 М±м Унотребл. п=36 М±м Р Неупотребл. п=14 М±м Употребл. п=57 М±м Р

Ост. 8 (80%) 10 (27,8%) <0,05 9 (64,3%) 18(31,6%) =0,08

1 ст. 1 (10%) 3 (8,3%) <0,05 2 (14,3%) 4 (7,0%) =0,08

2 ст. 1 (10%) 17 (47,2%) <0,05 4 (28,6%) 32 (56,1%) =0,08

3 ст. 0 8 (22,2%) <0,05 0 0

Всего 10 (100%) 36(100%) 14(100%) 57(100%)

На основании комплексного исследования можно прийти к заключению, что статус потребления алкоголя характеризуется отношением к потреблению алкоголя (объем, частота, тип напитка), а также клиническими и лабораторными проявлениями ПА, с учетом пола, уровня АД, наличия депрессии и других факторов кардиоваскулярного риска. Выводы

1. По данным одномоментного эпидемиологического исследования популяции мегаполиса установлено, что стандартизованные по возрасту показатели распространенности артериальной гипертензии в возрасте 1864 лет составили 31,9% у мужчин и 31,4% у женщин. Стандартизованные по возрасту показатели потребления алкоголя -89,2% у мужчин и 78,8% у женщин. Среди лиц, страдающих АГ, распространенность потребления алкоголя составила среди мужчин 85,6% и среди женщин 73,4%. В популяциях мужчин и женщин, употребляющих алкоголь, распространенность АГ составила 29,7% и 29,5%

соответственно (р>0,05), среди неупотребляющих алкоголь -42,9% у мужчин и 39,5% у женщин (р>0,05).

2. Мужчины независимо от уровней АД предпочитали крепкие спиртные напитки (96%) и пиво (93,7%), женщины - сухое вино (81%), водку (72,2%) и пиво (66%). Частое потребление алкоголя достоверно выше распространено среди мужчин (56%), чем среди женщин (13,8%) (р<0,05). В перерасчете на один прием в течение последней недели мужчины достоверно в больших дозах употребляли различные виды спиртных напитков по сравнению с женщинами.

3. По сочетанию статуса потребления алкоголя с уровнем артериального давления популяция мегаполиса представлена следующими категориями лиц: неупотребляющие алкоголь с нормальным давлением (6% мужчин и 12,9% женщин), неупотребляющие алкоголь с артериальной гипертензией (4,5% мужчин и 8,4% женщин); употребляющие алкоголь с нормальным давлением (62,8% мужчин и 55,5% женщин), употребляющие алкоголь с артериальной гипертензией (26,7% мужчин и 23,2% женщин).

4. По материалам популяционного исследования проведенный регрессионный анализ выявил достоверную связь между потреблением алкоголя у мужчин и формированием таких факторов риска, как курение у лиц с АГ и нормальным давлением. У женщин потребление алкоголя ассоциируется с курением, низким уровнем образования, нерациональным питанием, высокой физической нагрузкой, как у лиц с артериальной гипертензией, так и без таковой.

5. Стандартизованные по возрасту показатели распространенности депрессии в популяции мегаполиса составили среди мужчин 13,7%, среди женщин 19,8%. Самая низкая частота депрессии и расстройств депрессивного спектра оказалась среди лиц с нормальным давлением, как среди мужчин (10,1%), так и среди женщин (17,1%)

независимо от статуса потребления алкоголя. Высокая частота депрессии и расстройств депрессивного спектра наблюдалась среди лиц с АГ, как среди мужчин (23,9%), так и среди женщин (31,4%) независимо от статуса потребления алкоголя.

6. У больных АГ, потребляющих алкоголь, по сравнению со здоровыми, потребляющими алкоголь, достоверно чаще встречаются такие клинические признаки, как, выступающая нижняя губа, тремор рук и складки на мочке уха и перед козелком, и бессонница, а по сравнению с больными АГ, не употребляющими алкоголь, только пальмарная эритема. Из лабораторных признаков у больных АГ, потребляющих алкоголь, наблюдается достоверное снижение ХсЛПВП и мочевой кислоты и повышение триглицеридов, ХсЛПНП и ГГТ.

7. У больных АГ, потребляющих алкоголь, по сравнению со здоровыми, также потребляющими алкоголь, достоверно чаще встречается ремоделирование миокарда левого желудочка, преимущественно за счет концентрического ремоделирования. У мужчин с АГ, потребляющих алкоголь, по сравнению с больными АГ, не употребляющими, достоверно чаще наблюдалось увеличение левого предсердия и патологические изменения электрической активности сердца. У женщин с АГ также увеличение левого предсердия и ИММЛЖ и патологические изменения электрической активности сердца.

8. При отсутствии достоверных различий в распространенности АГ среди мужчин и женщин, потребляющих алкоголь, по сравнению с лицами, не употребляющими, негативное влияние алкоголя у больных АГ заключается в его содействии ремоделированию миокарда, нарушению электрической активности сердца, неблагоприятному нарушению обмена липидов и формированию других факторов кардиоваскулярного риска.

Практические рекомендации

1. У больных АГ необходимо определение статуса потребления алкоголя с помощью опросников, позволяющих установить факт потребления алкоголя в течение последнего года и последней недели с определением различных типов напитков в перерасчете на чистый спирт.

2. Для оценки статуса потребления алкоголя у больных АГ необходимо использовать комплекс клинических и лабораторных исследований, представленных в работе.

3. У всех больных АГ проводить опрос на выявление депрессии и расстройств депрессивного спектра независимо от статуса потребления алкоголя.

4. При выявлении у больных АГ эхокардиографических и электрокардиографических признаков поражения сердца необходимо рекомендовать отказ от потребления алкоголя. Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Мониторирование поведенческих факторов риска развития неинфекционных заболеваний //Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию Челябинской областной общественной организации врачей-терапевтов. - Челябинск, 2004.-С. 83-84. (Соавт. О.Ф. Калев, Ю.Ю. Шамурова).

2. Влияние профилактических мероприятий, проводимых липидным центром, на осведомленность населения об определении и уровнях холестерина и артериальной гипертонии // Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию Челябинской областной общественной организации врачей-терапевтов. - Челябинск, 2004.-С. 178-180. (Соавт. Л.М. Яшина, О.Ф. Калев, Ю.Ю. Шамурова).

3. Распространенность артериальной гипертензии среди мужчин и женщин города Челябинска в возрасте 18-64 лет // Актуальные проблемы практической медицины. Материалы

научно-практической конференции, посвященной 67-летию Челябинской областной клинической больницы. - Челябинск, 2005. - С. 152-153. (Соавт. О.Ф. Калев)

4. Magnitude of alcohol use as arterial hypertension's risk factor / N.A. Komarova, // Abstract book. International Congress «HIPERTENSION - firom Korotkov to present days». September 15- 17, 2005. -Saint-Petersburg, Russia, 2005. - P.51-52.(O.F. Kalev, N.G. Kaleva)

5. Изучение уровня потребления алкоголя у мужчин и женщин с гипертонической болезнью в возрасте 18-64 лет // Актуальные вопросы внутренних болезней и липидологии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 60-летнему юбилею Челябинской государственной медицинской академии и 30-летию кафедры внутренних болезней и военно-полевой терапии. - Челябинск, 2005,- С.169-171. (Соавт. О.Ф. Калев, J1.E. Соколова)

6. Артериальная гипертензия по данным эпидемиологического исследования среди населения г. Челябинска // Новые технологии диагностики, лечения и профилактики в клинике внутренних болезней. Материалы областной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины УГМАДО. 18 ноября 2005. -Челябинск,2005. - С. 35-38. (Соавт. О.Ф. Калев, Ю.Ю. Шамурова, C.JI. Кремлев, А.В. Барменкова, О.Ю.Сташкова, Е.А. Леванидов, Д.В. Бойко)

7. Возрастно-половые особенности потребления алкоголя среди мужчин и женщин города Челябинска // Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье». Материалы Первого съезда кардиологов Уральского Федерального округа. 14-15 февраля 2006. Челябинск, 2006.- С. 91-92. (Соавт. О.Ф. Калев, Ю.Ю. Шамурова)

8. Потребление алкоголя и артериальная гипертензия: иоиуляционный аспект проблемы // Актуальные вопросы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Под редакцией проф. Белова В.В. - Челябинск, 2006. С. 90-92. (Соавт. О.Ф. Калев, Н.Г. Калева)

9. Диагностика потребления алкоголя больными артериальной гипертензией // Диагностика. Современное состояние и перспективы. Челябинский областной диагностический центр. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. 31 мая- 1 июня 2006. -Челябинск, 2006.- С. 911. (Соавт. О.Ф. Калев)

10. Артериальная гипертензия, депрессия и потребление алкоголя в популяции мегаполиса // От диспансеризации к высоким технологиям. Материалы российского национального конгресса кардиологов. 10-12 октября 2006. - Москва, 2006,-С. 166-167. (Соавт. О.Ф. Калев)

11. Взаимосвязь между артериальной гипертензией, статусом потребления алкоголя и депрессией по результатам эпидемиологического исследования // Проблемы управления здравоохранением. - 2007. - №1. - С. 62-64. (Соавт. О.Ф. Калев)

Список сокращений:

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

ГГТ — гаммаглутамилтранспептидаза

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ИМТ — индекс массы тела

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ЬСРЛЖ — концентрическое ремоделирование левого желудочка

ЛП — левое предсердие

ЛЖ — левый желудочек МЖП — межжелудочковая перегородка НПА — неупотребляющие алкоголь ПА — потребляющие алкоголь

СИНДИ - общенациональная интегрированная программа профилактики неинфекционных заболеваний ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания ХсЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХсЛПНП — холестерин липопротеидов низкой плотности ЭРЛЖ — эксцентрическое ремоделирование левого желудочка ЭАС — электрическая активность сердца ОТС — относительная толщина стенки САД — систолическое артериальное давление ДАД — диастолическое артериальное давление ЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочка

На правах рукописи

КОМАРОВА Наталья Александровна

Артериальная гипертензпя и другие факторы кардиоваскулярного риска у лиц с различным статусом потребления алкоголя (клинико-популяционное исследование)

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 12.02.2007 Объем 1 п.л. Формат 64x84/16. Гарнитура «Times New Roman су г». Бумага для офисной техники. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО ЧГПУ. 454080 г. Челябинск, пр. Ленина 69.

 
 

Оглавление диссертации Комарова, Наталья Александровна :: 0 ::

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Алкоголь и сердечно-сосудистые заболевания (обзор литературы).

1.1. Ситуация по потреблению алкоголя и влиянию на здоровье нации.

1.2. Клинические и популяционные методы исследования потребления алкоголя.

1.3. Артериальная гипертензия, другие факторы кардиоваскулярного риска и потребление алкоголя.

1.4. Депрессия и артериальная гипертензия.

1.5. Алкогольное поражение сердца.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Эпидемиологическое исследование. ~

2.2. Клинические наблюдения.

2.3. Методы клинических исследований.

2.4. Методы лабораторно-инструментальных исследований.

2.5. Статистическая обработка.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Возрастно-половые особенности потребления алкоголя в городской популяции мегаполиса.

3.2. Уровни артериального давления и распространенность гипертензии у лиц с различным статусом потребления алкоголя в городской популяции.

3.3. Факторы кардиоваскулярного риска и потребление алкоголя, их взаимосвязь с уровнем артериального давления.

3.4. Модели взаимосвязи между потреблением алкоголя и факторами кардиоваскулярного риска у мужчин и женщин.

3.5. Взаимосвязь между артериальной гипертензией, статусом потребления алкоголя и депрессией.

3.6. Клинические признаки и лабораторные показатели потребления алкоголя в популяции в зависимости от статуса потребления алкоголя.

3.7. Особенности ремоделирования миокарда у больных артериальной гипертензий в зависимости от статуса потребления алкоголя.

Глава 4. Обсуждение результатов исследования.

Выводы.

 
 

Введение диссертации по теме "Кардиология", Комарова, Наталья Александровна, автореферат

Актуальность исследования

Артериальная гипертензия является наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеванием и одной из главных причин избыточной смертности населения России (Чазов Е.И., 2001; Оганов Р.Г. с соавт., 2003). У пациентов с артериальной гипертензией общая смертность выше в 2-5 раз, а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 2-3 раза выше, чем у людей, не страдающих артериальной гипертонией (Арабидзе Г.Г. с соавт., 1997).

Артериальная гипертензия является главным фактором риска и причиной развития таких осложнений как инсульт, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, разрыв аорты, атеросклеротические заболевания сосудов, внезапная смерть (Глазунов И.С. с соавт., 2000). При сочетании артериальной гипертензии с другими модифицируемыми факторами кардиоваскулярного риска, такими как курение, дислипидемия, избыточная масса тела и другими, нашедшими отражение в новой европейской модели SCORE, значительно возрастает риск фатальных осложнений (Потемкина P.A. с соавт., 1998; Шальнова С.А., с соавт., 2004).

Во Фремингемском исследовании было установлено, что риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений значительно возрастает при наличии признаков гипертрофии левого желудочка (Castelli W.P., 1984; Kannel, W.B., 1984), и при развитии поражений органов-мишеней, прежде всего таких, как сердце, головной мозг, почки и возникновении ассоциированных заболеваний (Кобалава Ж.Д. с соавт., 2001, Кушаковский М.С., 1995).

Вместе с тем, сама артериальная гипертензия имеет факторы, вызывающие ее развитие: отягощенная наследственность, психоэмоциональный стресс, низкая и высокая физическая активность, увеличенное потребление соли, недостаточное потребление микроэлементов, обладающих гипотензивным действием, употребление алкоголя.

До сих пор остается до конца нерешенным вопрос о роли алкоголя в возникновении артериальной гипертензии, хотя связь между потреблением алкоголя и уровнем кровяного давления стали изучать с момента открытия метода измерения артериального давления (Ланг Г.Ф., 1950, Мясников A.JI., 1965).

Этот вопрос представляет несомненный интерес в плане эволюции взглядов на роль потребления алкоголя в этиологии и патогенезе артериальной гипертензии. Основоположник учения о гипертонической болезни как нозологической формы Г.Ф. Ланг (1950) на основании многолетних наблюдений и анализа результатов работ других исследователей, пришел к заключению, что употребление алкоголя и даже выраженный алкоголизм нельзя причислить к этиологическим факторам, способствующим развитию гипертонии.

В то же время А. Л. Мясников (1965) при изучении вопроса о взаимосвязи потребления алкоголя и ГБ приходит к выводу о том, что злоупотребление алкоголем следует считать одним из факторов, предрасполагающих к развитию гипертонической болезни.

Россия занимает одно из первых мест в мире по потреблению алкоголя на одного жителя (Демин А.К., Демина И.А., 1998). В международном и временном сравнении достигнут высокий рост потребления алкоголя и, вместе с тем, резкое повышение смертности (Немцов A.B., 1998; Соловьев А.Г., 2003).

В конце 20 века в ряде исследований было показано, что в случае острого потребления алкоголя артериальное давление имеет тенденцию к снижению, в то время как хроническое потребление алкоголя приводит к повышению артериального давления, и что около 10% случаев АГ может быть объяснено потреблением алкоголя. Такая форма АГ получила название алкоголь-индуцированной гипертензии (Stimpel Michael, 1996). На основании этих исследований делается важный вывод о том, что алкоголь является причиной большинства случаев вторичной гипертензии (ассоциированной с алкоголем), и прекращение потребления алкоголя представляет собой терапию выбора во многих случаях хронической АГ (Нордлунд Стурла, 2000).

Алкоголь также, независимо от влияния на уровень артериального давления, вызывает поражение миокарда с клиническими проявлениями нейроциркуляторной дистонии, нарушения ритма и проводимости, сердечной недостаточности и дилатационной кардиомиопатии (Полыковский A.A., 2001; Моисеев B.C., 2003).

В то же самое время имеются исследования, в которых показано протективное действие малых доз алкоголя на сердце, снижающее риск развития ИБС (Cricui M.N.', Gaziano J.M., et al, 1993). Защитное действие алкоголя объясняется повышением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛГ1ВП) и влиянием на свертывающую систему крови. Вопрос о взаимосвязи между потреблением алкоголя, артериальной гипертензией и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями не может быть однозначно решен без учета влияния алкоголя на другие факторы кардиоваскулярного риска, в том числе, на депрессию и поражение миокарда.

Депрессивные расстройства у пациентов с ССЗ диагностируются более чем в половине наблюдений, а при АГ они составляют 52% (Оганов Р.Г. с соавт., 2004). Депрессивные состояния выступают в качестве независимого фактора риска развития артериальной гипертонии и ИБС, а также наиболее серьезных сердечно-сосудистых осложнений - инфаркта миокарда и мозговых инсультов (Погосова Г.В., 2002; Чазов Е.И., 2001; Larson S.L. et al., 2001).

Алкоголь является важным этиологическим фактором поражения миокарда - кардиомиопатии. Частота этой патологии, связанной со злоупотреблением алкоголя, составляет от 2 до 32% среди всех пациентов с поражением миокарда по типу дилатационной кардиомиопатии (Жиров И.В., Сарбалинова Г.К., 2004; Constant J., 2002).

Изменение геометрии ЛЖ при его гипертрофии некоторые авторы относят к факторам риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Ремоделирование сосудов также участвует в ответе сердечно-сосудистой системы на повышение АД (Беленков Ю.Н., 2002; Васюк Ю.А. с соавт., 2003).

Алкоголь может влиять на миокард не только при длительном злоупотреблении, но и остром воздействии, причем, даже у здоровых лиц, выпивающих однократно умеренное количество спиртного. При этом определенное значение имеют сочетанные факторы риска - АГ и нарушения ритма (Сумароков A.B., Моисеев B.C., 1996).

Все вышеизложенное послужило основанием для изучения связи артериальной гипертензии, потребления алкоголя и депрессии, а также влияния алкоголя на другие факторы кардиоваскулярного риска и поражение сердца.

Цель исследования

Изучить распространенность артериальной гипертензии, потребления алкоголя, депрессии во взаимосвязи с другими факторами кардиоваскулярного риска в популяции мегаполиса и определить влияние алкоголя на показатели ремоделирования миокарда по данным клинического исследования.

Задачи

1. Изучить показатели артериального давления и распространенность артериальной гипертензии у лиц с различным статусом потребления алкоголя в популяции мегаполиса.

2. Определить профиль факторов кардиоваскулярного риска у лиц с различным статусом потребления алкоголя и уровнем артериального давления.

3. Выяснить взаимосвязь между артериальной гипертензией, статусом потребления алкоголя и депрессией.

4. Провести анализ некоторых клинических и биохимических маркеров потребления алкоголя у больных артериальной гипертензией.

5. Определить влияние алкоголя на особенности ремоделирования миокарда у больных артериальной гипертензией.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное одномоментное эпидемиологическое исследование артериальной гипертензии, потребления алкоголя, депрессии и других факторов кардиоваскулярного риска в популяции мегаполиса. Впервые показано распределение в популяции лиц по сочетанию уровня артериального давления и отношения к потреблению алкоголя: 1. Неупотребляющие алкоголь с нормальным АД; 2. Неупотребляющие алкоголь с АГ; 3. Потребляющие алкоголь с нормальным АД; 4. Потребляющие алкоголь с АГ. Установлено существенное преобладание групп лиц по сочетанию потребления алкоголя с нормальным давлением и с АГ. Описаны регрессионные модели взаимодействия потребления алкоголя с факторами кардиоваскулярного риска. Установлено, что у мужчин потребление алкоголя достоверно ассоциируется с курением, у женщин с возрастом, образованием, низкой физической активностью, нерациональным питанием и курением. Установлено, что частота депрессии и расстройств депрессивного спектра достоверно выше у лиц с АГ (у мужчин и женщин) по сравнению с лицами с нормальным уровнем АД, независимо от статуса потребления алкоголя. Показано, что клинические и биохимические признаки потребления алкоголя чаще выявляются у больных АГ. У больных АГ алкоголь оказывает негативное влияние на липидный спектр и уровень мочевой кислоты и способствует ремоделированию миокарда и нарушениям электрической активности сердца.

Практическая значимость

Потребление алкоголя у больных АГ ассоциируется с большей частотой других факторов кардиоваскулярного риска и более выраженным поражением основного органа-мишени - сердца, что является основанием для проведения более эффективных мероприятий по ограничению потребления алкоголя больными АГ.

Для определения статуса потребления алкоголя помимо детальной характеристики употребления различных типов алкогольных напитков, необходимо учитывать клинические, лабораторные показатели и данные функционального исследования сердца.

Внедрение результатов

Результаты работы используются в поликлинике, липидном центре, кардиологическом отделении Клиники ЧелГМА, в терапевтических и кардиологическом отделениях Челябинской областной клинической больницы. Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной терапии и семейной медицины ЧелГМА, кафедры поликлинической терапии при обучении студентов, интернов, ординаторов, врачей различных специальностей.

Апробация работы.

Основные положения диссертации сообщены на Первом съезде кардиологов Уральского Федерального округа «Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье» » (Челябинск, 2006г.). На межрегиональной научно-практической конференции (Челябинск, 2006г.). На Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» в г. Москве (10-12 октября 2006). По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 1 в центральной печати.

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии и семейной медицины на базе Клиники Челябинской государствен ной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Высокая распространенность артериальной гипертензии в популяции сочетается с неблагоприятной ситуацией по потреблению алкоголя: подавляющее большинство лиц с АГ потребляют алкоголь.

2. Алкоголь способствует возникновению факторов кардиоваскулярного риска, таких как курение, нерациональное питание, дислипидемии у больных АГ.

3. Депрессия является фактором, ассоциируемым с развитием артериальной гипертензии, независимо от статуса потребления алкоголя.

4. Алкоголь у больных АГ является фактором, способствующим более выраженному поражению миокарда и возникновению нарушений электрической активности сердца.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Артериальная гипертензия и другие факторы кардиоваскулярного риска у лиц с различным статусом потребления алкоголя (клинико-популяционное исследование)"

Выводы

1. По данным одномоментного эпидемиологического исследования популяции мегаполиса установлено, что стандартизованные по возрасту показатели распространенности артериальной гипертензии в возрасте 18-64 лет составили 31,9% у мужчин и 31,4% у женщин. Стандартизованные по возрасту показатели потребления алкоголя -89,2% у мужчин и 78,8% у женщин. Среди лиц, страдающих АГ, распространенность потребления алкоголя составила среди мужчин 85,6% и среди женщин 73,4%. В популяциях мужчин и женщин, употребляющих алкоголь, распространенность АГ составила 29,7% и 29,5% соответственно (р>0,05), среди неупотребляющих алкоголь -42,9% у мужчин и 39,5% у женщин (р>0,05).

2. Мужчины независимо от уровней АД предпочитали крепкие спиртные напитки (96%) и пиво (93,7%), женщины - сухое вино (81%), водку (72,2%) и пиво (66%). Частое потребление алкоголя достоверно выше распространено среди мужчин (56%), чем среди женщин (13,8%) (р<0,05). В перерасчете на один прием в течение последней недели мужчины достоверно в больших дозах употребляли различные виды спиртных напитков по сравнению с женщинами.

3. По сочетанию статуса потребления алкоголя с уровнем артериального давления популяция мегаполиса представлена следующими категориями лиц: неупотребляющие алкоголь с нормальным давлением (6% мужчин и 12,9% женщин), неупотребляющие алкоголь с артериальной гипертензией (4,5% мужчин и 8,4% женщин); употребляющие алкоголь с нормальным давлением (62,8% мужчин и 55,5% женщин), употребляющие алкоголь с артериальной гипертензией (26,7% мужчин и 23,2% женщин).

4. По материалам популяциоииого исследования проведенный регрессионный анализ выявил достоверную связь между потреблением алкоголя у мужчин и формированием таких факторов риска, как курение у лиц с АГ и нормальным давлением. У женщин потребление алкоголя ассоциируется с курением, с низким уровнем образования, нерациональным питанием, высокой физической нагрузкой, как у лиц с артериальной гипертензией, так и без таковой.

5. Стандартизованные по возрасту показатели распространенности депрессии в популяции мегаполиса составили среди мужчин 13,7%, среди женщин 19,8%. Самая низкая частота депрессии и расстройств депрессивного спектра оказалась среди лиц с нормальным давлением, как среди мужчин (10,1%), так и среди женщин (17,1%) независимо от статуса потребления алкоголя. Высокая частота депрессии и расстройств депрессивного спектра наблюдалась среди лиц с АГ, как среди мужчин (23,9%), так и среди женщин (31,4%) независимо от статуса потребления алкоголя.

6. У больных АГ, потребляющих алкоголь, по сравнению со здоровыми, потребляющими алкоголь, достоверно чаще встречаются такие клинические признаки, как, выступающая нижняя губа, тремор рук и складки на мочке уха и перед козелком, и бессонница, а по сравнению с больными АГ, не употребляющими алкоголь, только пальмарная эритема. Из лабораторных признаков у больных АГ, потребляющих алкоголь, наблюдается достоверное снижение ХсЛПВП и мочевой кислоты и повышение триглицеридов, ХсЛПНП и ГГТ.

7. У больных АГ, потребляющих алкоголь, по сравнению со здоровыми, также потребляющими алкоголь, достоверно чаще встречается ремоделирование миокарда левого желудочка, преимущественно за счет концентрического ремоделирования. У мужчин с АГ, потребляющих алкоголь, по сравнению с больными, не употребляющими, достоверно чаще наблюдалось увеличение левого предсердия и патологические изменения электрической активности сердца. У женщин с АГ также увеличение левого предсердия и ИММЛЖ и патологические изменения электрической активности сердца.

8. При отсутствии достоверных различий в распространенности АГ среди мужчин и женщин, потребляющих алкоголь, по сравнению с лицами, не употребляющими, негативное влияние алкоголя у больных АГ заключается в содействии его ремоделированию миокарда и неблагоприятному нарушению обмена липидов и формированию других факторов кардиоваскулярного риска.

Практические рекомендации

1. У больных АГ необходимо определение статуса потребления алкоголя с помощью опросников, позволяющих установить факт потребления алкоголя в течение последнего года и последней недели с определением различных типов напитков в перерасчете на чистый спирт.

2. Для оценки статуса потребления алкоголя у больных АГ необходимо использовать комплекс клинических и лабораторных исследований, представленных в работе.

3. У всех больных АГ проводить опрос на выявление депрессии и расстройств депрессивного спектра независимо от статуса потребления алкоголя.

4. При выявлении у больных АГ эхокардиографических и электрокардиографических признаков поражения сердца необходимо рекомендовать отказ от потребления алкоголя.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Комарова, Наталья Александровна

1. Агеев, Ф.Т. Диастолическая дисфункция как проявление ремоделирования сердца / Ф.Т. Агеев // Сердечная недостаточность. 2002. Т.З, №4. - С. 190-195.

2. Александрова, Н.В. Психотерапия в лечении алкоголизма у больных с аффективными расстройствами эндогенной этиологии / Н.В. Александрова // Съезд психиатров России, 12-й: Материалы съезда. -Москва, 2000. С. 226.

3. Алкогольная болезнь / Под ред. B.C. Моисеева,- М.: Издательство Университета дружбы народов, 1990.- 128 с.

4. Альтшулер, В.Б. Патологическое влечение к алкоголю: Вопросы клиники и терапии / В.Б. Альтшулер. -М.: Имидж, 1994. 217 с.

5. Аметов, A.C. Сердечно-сосудистое ремоделирование в условиях инсулинорезистентности, органопротективные возможности патогенетически обоснованной терапии / A.C. Аметов, Т.Ю. Демидова, Л.В. Смагина//Сердце. -2004. Т.З, №6.-С. 312-315.

6. Антоненков, В.Д. Патогенез алкогольной кардиомиопатии/ В.Д. Антоненков//Вопр. наркологии.- 1992.-№1.- С. 79-85.

7. Арабидзе, Г.Г. Диагностика и лечение артериальной гипертонии: методические рекомендации / Г.Г. Арабидзе, Ю.Б. Белоусов, Ю.Я. Варакин и др. М., 1997. - 95 с.

8. Арлеевский, И.П. Случай острой алкогольной миокардиодистрофии с инфарктноподобными изменениями электрокардиограммы / И.П. Арлеевский, A.A. Галеев, Г.А. Мухам етшина, Ф.И. Аминова // Российский кардиологический журнал. 2000. - №5. - С. 47-48.

9. Артемчук, А.Ф. Распространенность сердечно-сосудистой патологии у больных алкоголизмом/ А.Ф. Артемчук // Журнал неврологии и психиатрии. 2000. - №9. - С. 21-25.

10. Ю.Беленков, Ю.Н. Как мы лечим больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в реальной клинической практике / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев // Тер. архив. 2003. - №8. - С. 5-11.

11. Беленков, Ю.Н. Ремоделирование левого желудочка: комплексный подход / Ю.Н. Беленков // Сердечная недостаточность. 2002. - Т.З, №4. -С. 161-163.

12. Благовидова, О.Б. Аффективные расстройства при гипертонической болезни: Автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук /И.А. Садулаева.- М., 2000.-21 с.

13. Боровиков, B.B. STATISTICA: Искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов. / В. В. Боровиков. СПб: «Питер», 2001,- 656 с.

14. Бритов, А.Н. Современные проблемы профилактики сердечнососудистых заболеваний / А.Н. Бритов // Кардиология. 1996. - №36 (3). -С. 18-22.

15. Васюк, Ю.А. Гибернирующий миокард и процессы постинфарктного ремоделирования левого желудочка / Ю.А. Васюк, А.Б. Хадгезова, E.H. Ющук и др.//Сердечная недостаточность. -2001. -№2 (4).-С. 180-186.

16. Васюк, Ю.А. Депрессии при хронической сердечной недостаточности ишемического генеза/ Ю.А. Васюк, Т.В. Довженко, E.JI. Школьник // Сердечная недостаточность.- 2004.- Т. 5, №3.- С. 140-147.

17. Васюк, Ю.А. Особенности диастолической дисфункции и ремоделирования левого желудочка у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца / Ю.А. Васюк, A.A. Козина, E.H. Ющук и др. // Сердечная недостаточность. 2003. - Т.4, №4.-С. 190-193.

18. Вейн, A.M. Депрессия в неврологической практике/ A.M. Вейн, Т.Г. Вознесенская, B.JI. Голубев, Г.М. Дюкова.- М.: Наука, 2002.- 58 с.

19. Вихерт, A.M. Кардиомиопатии: Руководство по кардиологии / A.M. Вихерт. М. .Медицина, 1982. - Т. 1. - 571 с.

20. Волкова, Э.Г. Артериальная гипертония: Методические рекомендации по современной технологии профилактики и лечения у взрослых и детей / Э.Г. Волкова. Челябинск, 1998.

21. Врублевский. А.Г. Соматические последствия потребления психоактивных веществ/ А.Г. Врублевский, И.П. Анохина, В.П. Нужный // Токсикологический вестник. 1995. - №4. - С. 2-5.

22. Гафаров, В.А. Инфаркт миокарда, потребление алкоголя и психосоциальные факторы / В.А. Гафаров, И.В. Гагулин, A.B. Гафарова // Кардиология. 2001. - №3. - С. 49.

23. Гембицкий, Е.В. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных хроническим алкоголизмом /Е.В. Гембицкий, В.М.Кондраков // Военно мед. журн.-1988,-№3.-С. 52-54.

24. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. Москва: Практика, 1999. - 456 с.

25. Гланц, С. Медико-биологическая статистика. / С. Гланц. М.: «Практика», 1999.- 459 с.

26. Демин, А.К. В зеркале статистики / А.К. Демин // Медицинская газета. -1996.-№79.-С. 4-5.

27. Довженко, Т.В. Хроническая сердечная недостаточность ишемического генеза и расстройства аффективного спектра/ Т.В. Довженко, Ю.А. Васюк, К.В. Тарасова // Сердце.- 2003.- №6,- С. 304-306.

28. Дробижев, М.Ю. Распространенность психических расстройств в общемедицинской сети и потребность в психофармакотерапии/ М.Ю. Дробижев // Психиатрия и психофармакотерапия.- 2000.- №5.- С. 175180.

29. Жарков, О.Б. Значение маркеров алкоголизма в диагностике алкогольных поражений сердца/ О.Б. Жарков, Т.Г. Траянова, М.И. Лукомская, Моисеев B.C. // Терапевтический архив. 1997. - №9. - С. 115-119.

30. Иванец, H.H. Границы и классификация наркологических заболеваний/ H.H. Иванец// Иванец H.H. Лекции по наркологии/ H.H. Иванец; Под ред. H.H. Иванца,- М.: Медпрактика, 2001.- С. 47-73.

31. Ишеков, Н.С. Соматогенез алкоголизма /Н.С. Ишеков, П.И.Сидоров, А.Г.Сидоров.- М.:МЕДпресс-информ, 2003. 224 с.

32. Калев, О.Ф. Клинико-функциональная неоднородность сердца у здоровых, больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (системный анализ клинико-популяционных данных): автореф. дис. . д-ра мед. наук / О.Ф. Калев. -М., 1988. 38 с.

33. Калинина, A.M. Артериальная гипертония. Профилактика и немедикаментозное лечение: Пособие для врачей. -М., 1999. 123 с.

34. Карсанов, Н.В. Субклеточные основы нарушения сократительной деятельности миокарда в динамике развития алкогольного поражения сердца / Н.В. Карсанов // Вопр. наркологии.- 1995.- №4.- С. 48-51.

35. Качковский, М.А. Лечение депрессии у больных инфарктом миокарда тианептином / М.А. Качковский, H.H. Крюков // Кардиология. 2006. -Т.46, №5. - С. 21-26.

36. Кириченко, A.A. Роль депрессивных расстройств при гипертонической болезни и возможности их коррекции: оценка влияния коаксила / A.A. Кириченко, Е.Ю. Эбзеева // Депрессия в общей практике.- 2002.- С. 4-7.

37. Клинические разборы. Внутренние болезни / Под ред. H.A. Мухина. М.: «Литтерра», 2005. — 597 с.

38. Кобалава, Ж. Д. Артериальная гипертония: Основные положения современных руководств / Ж.Д. Кобалава, Ю.В, Котовская. Москва, 2005.- 136 с.

39. Котовская, Ю.В. Метаболический синдром: прогностическое значение и современные подходы к комплексной терапии/ Ю.В. Котовская // Сердце.- 2005.- Т.4, №5.- С. 236-242.

40. Кошкина, Е.А. Оценка алкогольной ситуации в России / Е.А. Кошкина, И.Д. Паронян, Н.И. Павловская // Русский медицинский журнал. 1996. -№7.-С. 421-424.

41. Краснов, В.М. Психиатрические расстройства в общемедицинской практике / В.М. Краснов // РМЖ.- 2002.- №25.- С. 1187-1191.

42. Ланг, Г.Ф. Гипертоническая болезнь / Г.Ф. Ланг. Л.: Медгиз, 1950. -496с.

43. Латухина, С.А. Острое алкогольное поражение сердца /С.А. Латухина,

44. A.Г.Соловьев // Алкоголизм и алкогольобусловленная органопатология,-1995.-Прил.-С. 25-29.

45. Лисицин, Ю.П. Алкоголизм / Ю.П. Лисицин, A.M. Сточик // ММЭ.-1991,- Т.1.-С. 55-58.

46. Лисицын, Ю.П. Алкоголизм. Медико-социальные аспекты / Ю.П. Лисицын, П.И. Сидоров. М., 1990. - 527 с.

47. Лупанов, В.П. Лечение артериальной гипертензии у больных ишемической болезнью сердца/ В.П. Лупанов // Русский медицинский журнал. 2002. - Т. 10,№1. - С. 53-55.

48. B.М. Махов // Алкоголь и здоровье населения России: Материалы Всероссийского Форума по политике в области общественного здоровья «Алкоголь и здоровье»/ Под ред. А.К. Демина Москва, 1998. - С. 173177.

49. Махов, В.М. Висцеральные поражения при алкоголизме / В.М. Махов, Р.Г.Абдуллин, Е.Л. Гитель и др.// Терапевт, архив.- 1996.- Т.68, №8.-С. 53-56.

50. Мерта, Дж. Алкоголизм / Дж. Мерта // Мерта Дж. Справочник врача общей практики. М.: Практика, 1998. - Гл. 9. - С. 959-964.

51. Моисеев, B.C. Алкогольная болезнь: патогенетические, диагностические, клинические аспекты / B.C. Моисеев, П.П. Огурцов // Тер. архив. 1997. -№12. - С. 5-11.

52. Моисеев, B.C. Алкогольная кардиомиопатия (возможность кофакторов ее развития, чувствительность к алкоголю и генетические аспекты) /B.C. Моисеев // Кардиология. 2003. - Т.43, №10. - С. 4-9.

53. Моисеев, B.C. Клинические маски алкогольной болезни / B.C. Моисеев, П.П. Огурцов // Медицинская газета. 1995. - №21. — С. 8-9.

54. Моисеев, B.C. Маркеры алкогольной болезни / B.C. Моисеев // Новый медицинский журнал. 1996. - №3-4. - С. 24-27.

55. Мясников, А. Л. Гипертоническая болезнь и атеросклероз / А. Л. Мясников. М.: Медицина, 1965. - 616 с.

56. Найденова, Н.Г. Алкоголизм и патология органов дыхания/ Н.Г. Найденова, М.Н. Гордеев// Наркология.- 2002.- №4.- С. 23-26.

57. Немцов, A.B. Алкогольная ситуация в России / Доклад по политике в области общественного здоровья №2 / A.B. Немцов // Фонд «Здоровье и окружающая среда» / Под ред. А.К. Демина- М., 1995. 126 с.

58. Немцов, В.А. Алкоголь и здоровье / В.А, Немцов // Рабочие материалы совещаний для обсуждения на Всероссийской конф. «Алкоголь и здоровье». Москва, 1996. - С. 3-12.

59. Неробаева, С.И. Специфические изменения электрокардиограммы при алкогольной миокардиодистрофии / С.И. Неробаева, С.И. Ярошевич, З.Д.

60. Щебланова и др. // Тез. докл. юбил. конф., посвящ. 125-летию образ. Белорус, науч. общ. терапевтов.- Минск, 1992.- С. 23-24.

61. Нечаев, А.К. Потребление алкоголя и смертность от сердечнососудистых заболеваний / А.К. Нечаев/ / Вопр. наркологии.- 1992.- №3-4.-С. 86-91.

62. Низар, А. Смертность и алкоголь в разных странах / А. Низар // Население и общество. 1996.- №10.- С.4.

63. Нордлунд, Стурла. Измерение потребления алкоголя. В кн.: Алкогольная политика в России и Норвегии. SIRUS. Норвежский институт наркологии. Университет г. Осло, Центр медицинских исследований / Нордлунд Стурла. М.: 2000. - С. 84-91.

64. Оганов, Р.Г. / Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС/ Р.Г. Оганов, Л.И. Ольбинская, А.Б. Смулевич и др. // Кардиология.- 2004.-№1.-С. 48-54.

65. Огурцов, П.П. Место инфаркта миокарда и инсульта в фатальной патологии у больных с хронической алкогольной интоксикацией / П.П. Огурцов, A.A. Шелепин, А.Б. Покровский // Medikai market. 1996. -№23.-С. 62-64.

66. Огурцов, П.П. Экспресс-диагностика (скрининг) хронической алкогольной интоксикации у больных соматического профиля / П.П. Огурцов, В.П. Нужный // Клин, фармакол. тер. 2001. - №10. - С. 34-39.

67. Пауков, B.C. Алкоголизм и алкогольная болезнь / B.C. Пауков, Н.Ю. Беляева, Т.М. Воронина // Тер. архив. 2001. - №2. - С. 65-67.

68. Пауков B.C. Алкогольная болезнь/ B.C. Пауков // Архив патологии. -1994. Т.56,№1. - С.38-45.

69. Пауков, B.C. Новости науки и техники / B.C. Пауков, Ю.А. Ерохин.-ВИНИТИ, 1999. С. 8-10. - (Сер. Мед.; Вып. Алкогольная болезнь).

70. Пауков, B.C. Реферат. Сборн. «Новости науки и техники» / B.C. Пауков, А.И. Угрюмов. Москва, 1997. - (Сер. «Медицина»; Вып. «Алкогольная болезнь»№5).

71. Перчикова, Г.Е. Алкогольная кардиомиопатия / Г.Е. Перчикова, Т.А. Белоусова, М.А. Брагин // Кардиология.- 1988.- Т.18, №5.- С. 150-155.

72. Платонов, А.Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы / А.Е. Платонов.- М.: Издательство РАМН, 2000,- 52 с.

73. Погосова, Г.В. Депрессия новый фактор риска ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти / Г.В. Погосова // Кардиология.-2002.-№4.-С. 86-91.

74. Подымова, С.Д. Болезни печени / С.Д. Подымова. Москва: Медицина, 1993.-268 с.

75. Показатели липидного обмена в сыворотке крови практически здорового населения, проживающего в южно-уральском регионе в условиях адаптации к климатическим и техногенным воздействиям: Метод, рекомендации. Челябинск, 2001. - 50 с.

76. Преображенский, Д.В. Принципы и цели длительной антигипертензивной терапии при гипертонической болезни / Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, М.К. Пересыпко // Кардиология. -1999.-№39 (9).-С. 80-90.

77. Протокол и практическое руководство. Общенациональная интегрированная программа профилактики неинфекционных заболеваний (CINDI). ЕВБ ВОЗ. Копенгаген, 1996.

78. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике / под ред. Э.Г. Волковой. Челябинск, 1999. - 57 с.

79. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации, 2-й пересмотр. ВНОК, Секция артериальной гипертензии, 2004.

80. Российский благотворительный фонд «Нет алкоголизму и наркомании»: Лекции по клинической наркологии / под ред. H.H. Иванца. М., 1995.-216 с.

81. Руководство по профилактике в практическом здравоохранении / Под ред. И.С. Глазунова, Р.Г. Оганова, Н.В. Перовой, P.A. Потемкиной. М.,2000.-216 с.

82. Сердюк, А.П. Влияние алкоголя на основные этапы обратного транспорта холестерина / А.П. Сердюк, В.А. Метельская, И.Н. Озерова и др. // Биохимия. 2000. - №11. - С. 1551 -1557.

83. Серов, В.В. Общепатологические подходы к познанию болезни / В.В. Серов. М.; Медицина, 1999. - 302 с.

84. Сидоренко, Б.А. Фармакотерапия гипертонической болезни / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский // Русский медицинский журнал. -1998.-№6.-С. 59-61.

85. Сидоров, П.И. Форма потребления алкоголя и течение сахарного диабета / П.И. Сидоров, А.Г. Соловьев, И.А. Новикова// Наркология.-2002.- №5.- С. 28-33.

86. Смулевич, А.Б. Депрессии в общей медицине / А.Б. Смулевич.- М.: Медицинское информационное агентство, 2001. 253 с.

87. Смулевич, А.Б. Депрессии в общемедицинской практике/ А.Б. Смулевич.- М., 2000.

88. Смулевич, А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях / А.Б. Смулевич. М.: Мед информ агентство, 2003. - 432 с.

89. Сторожаков, Г.И. Ожирение как фактор риска сердечно-сосудистой заболеваемости у женщин / Г.И. Сторожаков, A.B. Стародубова, O.A. Кисляк // Сердце. 2003. - №2. - С. 137-141.

90. Сумароков, A.B. Клиническая кардиология: Руководство для врачей / A.B. Сумароков, B.C. Моисеев. 2-е изд., исправл. и доп. -М.:Универсум Паблишинг, 1996. - 326 с.

91. Сыркин, А.Л. Ишемическая болезнь сердца и соматизированные депрессии: особенности клиники, дифференциальной диагностики и терапевтических подходов/А.Л. Сыркин // Consilium medicum.- 2003.-Экстравыпуск,- С. 7-9.

92. Тараскина, З.И. Структура смертельных отравлений в Архангельской области и городе Архангельске за 1992-1994 гг. // Алкоголизм и алкогольобусловленная органопатология.-1995.-Прил. С. 10-11.

93. Тареев, Е.М. Алкогольная болезнь сердца (алкогольная кардиомиопатия) / Е.М. Тареев, A.C. Мухин // Кардиология. 1977. -Т. 17, №12. - С. 17-32.

94. Тареев, Е.М. Алкогольная болезнь сердца / Е.М. Тареев, A.C. Мухин // Кардиология. 1977. - №5. - С. 5-9.

95. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер.- М.: Медиа Сфера, 1998.348 с.

96. Флоря, В.Г. Ремоделирование левого желудочка у пациентов с первичным поражением миокарда / В.Г. Флоря, В.Ю. Мареев, Самко А.Н. и др. // Кардиология. 1997. - №2. - С. 10-15.

97. Чазов, Е.И. Ишемическая болезнь сердца и возможности повышения эффективности ее лечения/ Е.И. Чазов // Клин, исслед. лек. средств в России.- 2001.-№1,- С. 2-4.

98. Чазова, И.Е. Основные принципы диагностики и лечения метаболического синдрома/ И.Е. Чазова, В.Б. Мычка // Сердце.- 2005.-Т.4, №5.- С. 232-235.

99. Чазова, И.Е. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии: Пособие для врачей / И.Е. Чазова, Е.В. Ощепкова, Н.М. Чихладзе. М.: Медицина для вас, 2003. - 121 с.

100. Шабанов, П.Д. Руководство по наркологии / П.Д. Шабанов. — СПб.: Издательство «Лань», 1998. 349 с.

101. Шальнова, С.А. Распространенность артериальной гипертонии в России: информированность, лечение, контроль / С.А. Шальнова, Деев А.Д., Вихирева О.В. и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.-2001. №2. -С. 3-7.

102. Шальнова, С.А. Роль систолического и диастолического давления для прогноза смертности от сердечно-сосудистых заболеваний / С.А.

103. Шальнова, А.Д. Деев, Р.Г. Оганов, Д.Б. Шестов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2002. - Т11, №19. - С. 10-15.

104. Шальнова, С.А. Оценка и управление суммарным риском сердечнососудистых заболеваний у населения России / С.А. Шальнова, А.Д. Деев, Р.Г. Оганов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2004. - №4. -С. 4-11.

105. Шляхто, Е.В. Клеточные аспекты ремоделирования сосудов при артериальной гипертензии / Е.В. Шляхто, О.М. Моисеева// Артериальная гипертензия. 2002. - Т.8, №2. - С. 45-49.

106. Шустов, С.Б. Некоторые аспекты ремоделирования сердечнососудистой системы у больных феохромоцитомой до и после хирургического лечения / С.Б.Шустов, B.JI. Баранов // Артериальная гипертензия. 2002. - Т.8, №2. - С. 64-69.

107. Энтин, Г.М. Алкогольная и наркотическая зависимость: Практическое руководство для врачей / Г.М. Энтин, А.Г. Гофман, А.П. Музыченко, E.H. Крылов. М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2002. - 328 с.

108. Яблоков, А. Необходимость нового подхода к определению приоритетных проблем здоровья населения России/А. Яблоков, А.

109. Демин, С. Ермаков, Е. Варавикова // Обозреватель. 1993. - №11. - С. 97-104.

110. Aben, I. A comparative study into the one year cumulative incidence of depression after stroke and myocardial infarction / I. Aben // J Neurol Neurosurg Psychiat. 2003. - №74. - P. 581-585.

111. Allali-Hassani, A. Alcohol dehydrogenase of human and rat blood vessels: Role in ethanol metabolism / A. Allali-Hassani, S.E. Martinez, J.M. Peralba et al. //FEBS Letters. 1997. -№405. - P. 26-30.

112. Anda, R. Depressed affect, hopelessness, and risk of ischemic heart disease in a cohort of US adults / R. Anda, D. Williamson, D. Jones et al. // Epidemiologi. 2000. - №4. - P. 285-294.

113. Ariyo, A.A. Depressive symptoms and risk of coronary heart disease and mortality in elderly Americans / A.A. Ariyo, M. Haan, C.M. Tangen // Circulation. 2000. - №102. - P. 1773.

114. Barefoot, J.C. Symptoms of depression, acute myocardial infarction, and total mortality in a community sample / J.C. Barefoot, M. Scholl // Circulation. 1996. - №93. - P. 1976-1980.

115. Beilini, L.J. Alcohol and hypertension / L.J. Beilini // Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology. 1995. - №22. - P. 185-188.

116. Bookstein, Fred L. Geometric morphometries of corpus callosum and subcortical structures in the fetal-alcohol-affected brain / Fred L. Bookstein, Paul D. Sampson, Ann P. Streissguht // Teratology. 2001. - Vol.64, №1. - P. 4-32.

117. Brundtland, G.H. Mental health in the 21st century / G.H. Brundtland // Bulletin of the World Health Organization. 2000. - №78. - P. 411.

118. Castelli, W.P. Epidemiology of coronary heart disease: The Framingham study // Amer. J. Med. 1984. - Vol. 76, N 2A - P. 4-12.

119. Campbell, J. Making sense of the effects of alcohol / J. Campbell // Nursing Times. 1995.-№91.-P. 38-39.

120. Constant, J. The alcoholic cardiomyopathies: genuine and pseudo / J. Constant, R. Watson, A. Myers // Alcohol and heart disease. 2002. - P. 1520.

121. Corrao, G. Exploring the dose-response relationship between alcohol consumption and the risk of several alcohol-related conditions: a meta-analysis / G. Corrao, V. Bagnardi, A. Zambon, S. Arico // Addiction. 1999. - Vol.94. -P. 1551-1573.

122. Cristophe, L. Le vin bientot sur ordonnance? / L. Cristophe, M. Sebastien // Ind Alim et agr. 2001. - №3. - P. 11-15.

123. Criqui, M.H. Moderate drinking: Benefits and risks / M.H. Criqui. -Bethesda: MD: National Institute on Alcohol Abuse, 1996. Ch.2.

124. Devereux, R.B. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsu findings / R.B. Devereux, D.R. Alonso et al. // A.J. Cardiol. 1986. - №57. - P. 450-458.

125. Dinan, T.G. Novel approaches to the treatment of depression by modulating the hypothalamic-pituitary-adrenal axis / T.G. Dinan 11 Hum. Psychopharmacol. Clin. Exp. 2001. -№16. - P. 89-93.

126. Djousse, L. Long-term alcohol consumption and the risk of atrial fibrillation in the Framingham Study / L. Djousse, D.Levy, E.J. Benjamin et al //Am J Cardiol.-2004.-№93.-P. 710-713.

127. Dufour, M.C. Introduction: Epidemiological alcohol studies / M.C. Dufour, S. Zakhari, M. Wassef. Bethesda: MD: National Institute on Alcohol Abuse, 1996.-Ch.2.

128. Ellison, R.S. The «Bottom line»- do moderate wine drinkers live longer? / R.S. Ellison // Bull OIV. 2001. - №74. - P. 38-53.

129. Epidemiology of Alcohol Use and Alcohol-Related Consequences / In: Ninth Special Report to Congress on Alcohol and Health. Bethesda, Md: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. 1997. NIH publication 97-4017.

130. Fauchier, L. Alcoholic cardiomyopathy and ventricular arrhythmias / L. Fauchier // Chest. 2003. -№123. - P. 1320-1324.

131. Fauchier, L. Comparison of long-term outcome of alcoholic and idiopathic dilated cardiomyopathy / L. Fauchier, D. Babuty, P. Poret et al. // Eur Heart J. -2000.-№21.-P. 306-314.

132. Fernandez-Sola, J. Diastolic function impairment in alcoholics / J. Fernandez-Sola, J.M. Nicolas, J.S. Para et al. // Alcohol Clin Exp Res. 2000. -№24.-P. 1830-1835.

133. Gapstur, S.M. Increased risk of breast cancer with alcohol consumption in postmenopausal women / S.M. Gapstur, J.D.Potter, T.A. Sell ers //Am J Epidemiol. 1991.-№136.-P. 1221-1231.

134. Gavazzi, A. Alcohol abuse and cardiomyopathy in men / A. Gavazzi, R. De Maria, M. Parolini // Am J Cardiol. 2000. - №85. - P. 1114-1118.

135. Gaziano, J.M. Moderate alcohol intake, increased levels of high-density lipoprotein and its subtractions, and decreased risk of myocardial infarction / J.M. Gaziano, J.E. Buring, J.L. Breslow et al. // N Engl. J Med. 1993. -Vol.329.-P. 1829-1834.

136. Gordon, T. Alcohol and high-density lipoprotein cholesterol / T. Gordon, N. Ernst, M. Fisher et al. // Circulation. 1981. -№64. - P. 63-67.

137. Groot, L.C. Moderate alcohol intake and mortality / L.C. Groot, P.L. Zock // Nutrition Reviews. 1998. - №56. - P. 25-30.

138. Havranek, E.P. Prevalence of depression in congestive heart failire / E.P. Havranek, M.G. Ware, B.D. Lowes // Am J Cardiol. 1999. - P. 348-350.

139. Hines, L.M. Moderate alcohol consumption and coronary heart disease: a review // Postgrad. Med. J. 2001. - Vol.77. - P. 747-752.

140. Jackson, I.M. Silent myocardial ischemia due to mental stress / I.M. Jackson // J Investing Med. 1998. - №46. - P. 470-474.

141. Jackson, I.M. The thyroid axis and depression / I.M. Jackson // Thyroid. — 1998.-№8.-P. 951-956.

142. Jacobson, L. The role of the hippocampus in feedback regulation of the hippocampus-pituitary-adrenal axis / L. Jacobson, R.M. Sapolsky // Endocr. Rev. 1991.-№12.-P. 118-134.

143. Jones, A.W. Ethanol metabolism in patients with liver cirrhosis / A.W. Jones // J Clin Forens. 2000. - Vol.7, №1. - P. 48-51.

144. Kannel, W. B., Stokes J. III. Hypertension as a cardiovascular risk factor. In: Bulpitt C. J., ed. Hand book of Hypertension, Vol. 6: Epidemiology of Hypertension. New York, NY: Elsevier Science Publishers. 1985. - P. 1534.

145. Katon, W. Depression and chronic mental illness / W. Katon, M.D. Sullivan //J Clin Psychiatry. 1990. - №51. - P. 3-11.

146. Klatsky, A. Risk of cardiovascular mortility in alcohol drinkers, ex-drinkers, and non-drinkers / A. Klatsky, M. Armstrong, G. Friedman // Am J Cardiol. 1990. - №66. - P. 1237-1242.

147. Klatsky, A.L. Alcohol and mortality / A.L. Klatsky, M.A. Armstrong, G.D. Friedman // Ann Intern Med. 1992. - № 117. - P. 646-654.

148. Koenig, H.G. Depression in hospitalized older patients with congestive heart fail ire / H.G. Koenig // Gen. Hosp. Psychiatry. 1998. - №20. - P. 2943.

149. Kupari M. Adverse cardiovascular effects of alcohol / M. Kupari, R. Paoletti, A. Klatsky et al. // Kluwer Academic Publishers. 2000. - P. 113120.

150. Kupari, M. Left ventricular filling impairment in asymptomatic chronic alcoholics / M. Kupari, P. Koskinen, Suokas A. et al. // Am J Cardiol. 1990. -№66.-P. 1473-1477.

151. Larson S.L. Depressive disorder, Dysthymia, and Risk of Stroke. Thirteen-Year Follow-up from the Baltimore Epidemiologic Catchment Area Study/ S.L. Larson, P.L. Owens, D. Ford, W. Eaton// Stroke.- 2001.- Vol.32, №9.

152. Lazarevic, A. Early changes in left ventricular function in chronic asymptomatic alcoholics: relation to the duration of heavy drinking / A. Lazarevic, S. Nakatani, A. Nekovik et al. // J Am Coll Cardiol. 2000. - №35. -P. 1599-1606.

153. Lecrubier, Y. The burden of depression and anxiety in general medicine / Y. Lecrubier // J Clin Psychiat. 2001. - №62. - P. 4-9.

154. Lesperance, F. Major depression before and after miocardial infarction: its nature and consequences / F. Lesperance // Psychsom. Med. 1996. - №58. -P. 99-110.

155. Lewington, S. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality / S. Lewington, R. Clarke., N. Qizilbash et al. // Lancet. 2002. -№360.-P. 1903-1913.

156. Macs, M. The immunoregulatory effects of antidepressants / M. Macs // Hum. Psychopharmacol. Clin. Exp. 2002. - №16. - P. 95-103.

157. Malyutina, S. Relation between heavy binge drinking and all-cause and cardiovascular mortality in Novosibirsk / S. Malyutina, M. Bobak, S. Kurilovich et al. // Lancet. 2002. - №360. - P. 1448-1454.

158. Marmot, M.G. Alcohol and blood pressure / M.G. Marmot, P. Elliott, M.J. Shipley et al. // The Intersalt study. BMJ. 1994. - №308. - P. 1263-1267.

159. Mathews, E.C. Echocardiographic abnormalities in chronic alcoholics with and without overt congestive heart failure / E.C. Mathews, J.M. Gardin, W.L. Henry et al. // Am J Cardiol. 1981. -№47. - P. 570-578.

160. May field, D. The CAGE questionnaire / D. Mayfield, J. McLeod, P. Hall. -Am. J. Physh. 1974. - P. 1121-1123.

161. Mayou, R.A. Depression and anxiety as predictors of outcome after myocardial infarction / R.A. Mayou, D. Gill, D.R. Thompson et al. // Psychosom Med. 2000. - №62. - P. 212-219.

162. McKee, M. Patterns of smoking in Russia / M. McKee, M. Bobak, R. Rose et al. // Tobacco control. 1998. - Vol.7. - P. 22-26.

163. Mukamal, K.J. Alcohol consumption and hemostatic factors. Analysis of Framingham offspring cohort / K.L. Mukamal, P.P. Jadhav, R.B. D' Agostino et al. // Circulation. 2001. - Vol.104. - P. 1367-1374.

164. Mulrow, C.D. Dieting to reduce body weight for controlling hypertension in adults / C.D. Mulrow, M.B. Brand, L. Angel et al. // In: The Cochrane Library, Issue 4. 1999. - Oxford: Update Software.

165. Murtagh, J. E. General Practice / MBBS, MD, BSc, Bed, FRACGP, DipObstRCOG. McGRAW-HILL BOOK COMPANY Sydney, 1998. P. 959-964.

166. Murtagh, J. E. Stigmata of alcohol dependence / J. E. Murtagh // Aust. Fam. Physician. 1985. - P. 204-205.

167. Musselman, D.L. The relationship of depression to cardiovascular disease / D.L. Musselman, D.L. Evans, C.B. Nemeroff // Arch. Gen. Psychiatry. 1998. -№55.-P. 580-592.

168. Pageaux, G.-Ph. / G.-Ph. Pageaux, P. Perney, D. Larrey // Addiction Biology. 2001. - Vol.6, №4. - P. 301-308.

169. Pasic, J. Cytocines in depression and heart failire / J. Pasic, W.C. Levy, M.D. Sullivan//Psychosom Med.-2003.-№65.-P. 181-193.

170. Paulus, W. J. Cytocines and heart failire / W.J. Paulus // Heart Fail Monit. -2000.-№2.-P. 50-56.

171. Piano, M. Effects of gender on alcohol heart dysfunction / M. Piano, R. Watson, A. Myers // Alcohol and heart disease. 2002. - P.28-37.

172. Piano, M.R. Alcoholic cardiomyopathy; incidence, clinical characteristic, and pathophysiology / M.R. Piano // Chest. 2002. - №121. - P. 1638-1650.

173. Plotsky, P.M. Depression in elderly patients heart failire / P.M. Plotsky, M.J. Owens, C.B. Nemeroff// Psychiatr. Clin. 1998. - №21. - P. 293-307.

174. Potts, S.G. Psychological morbidity in patients with chest pain and normal or near- normal coronary arteries / S.G. Potts, C.M. Bass // Psychol. Med. -1995.-№25.-P. 339-347.

175. Pratt, L.A. Depression, psychotropic medication, and risk of myocardial infartion: prospective data from Baltimore ECA follow-up / L.A. Pratt, D.E. Ford, R.M. Crum // Circulation. 1996. -№94. - P. 3123-3129.

176. Puddey, I.B. Alcohol, hypertension and the cardiovascular system: A critical appraisal / I.B. Puddey, L.J. Beilin, V. Rakic // Addiction Biology. -1997.-№2.-P. 159-170.

177. Rankin, J.S. The size and nature of the misuse of alcohol and drugs in Australia / J.S. Rankin // Proceedings of 29th International Congress of Alcoholism and Drug Dependence. Sydney, 1970. - P. 10-20.

178. Rogess, J.D. Beer drinking is more harardous than public perceives / J.D. Rogess, T.K. Greenfield // Brown Univ. Dig. Addict. Theory and Appl. -2000.-№19.-P. 5-6.

179. Sacco, R.L. The protective effect of moderate alcohol consumption on ischemic stroke / R.L. Sacco, M. Elkind, B. Boden-Albala, I.F. Lin et al. // JAMA. -1999. №6. - P. 53-60.

180. Schopet, M. Alcohol and heart / M. Schopet, B. Maisch // Herz. 2001. -Vol.26, №5.-P. 345-352.

181. Scotzko, C.E. Depression is common and precludes accurate assessment of functional status in elderly patients heart failire / C.E. Scotzko, C. Krichten, G. Zietowski et al. // J Card Fail. 2000. - №6. - P. 300-305.

182. Shapiro, P.A. Depression and heart disease / P.A. Shapiro, L. Lidagoster, A.H. Glassman // Psychiatr. Ann. 1997. - №27. - P. 347-352.

183. Simpson, P. Case study III: Therapeutic use of alcohol in the elderly / P. Simpson, A. Bonner, J. Waterhouse // Addictive Behaviour: Molecules to Mankind. New York: NY: St. Martin's Press, 1996. - P. 278-284.

184. Skinner, H.A. Early detection and basic management of alcohol and drug problems / H.A. Skinner // Australian and Drug Review, 1985. P. 243-249.

185. Song, S. The interaction between cytokines and neurotransmitters in depression and stress: possible mechanism of antidepressant treatments / S. Song // Hum. Psychopharmacol. Clin. Exp. 2000. -№15. - P. 199-211.

186. Stimpel, M. Arterial hypertension / M. Stimpel. Berlin; New York, 1996. -356 s.

187. Urbano-Marques, A. The effects of alcoholism on skeletal and cardiac muscle / A. Urbano-Marques, R. Estruch, F. Navarro-Lopez et al. // N Engl J Med. 1989. - №320. - P. 409-415.

188. Urbano-Marquez, A. The greater risk of alcoholic cardiomyopathy and myopathy in women compared with men / A. Urbano-Marquez, R. Estruch, J. Fernandez-Sola, J.M. Nicolas et al. // JAMA. 1995. - Vol.274. - P. 149— 154.

189. Verschuren, P.M. Health issues related to alcohol consumption / P.M. Verschuren. Washington: DC: International Life Scienses Institute, 1993. -329 s.

190. Young, E.A. Loss of glucocorticoid fast feedback in depression / E.A. Young, R.F. Haskett, V. Murphy-Weinberg // Arch. Gen. Psychiatry. 1991. -№48.-P. 693-699.