Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Аппаратный способ этапных санаций брюшной полости при распространенном перитоните (экспериментально-клиническое исследование)

ДИССЕРТАЦИЯ
Аппаратный способ этапных санаций брюшной полости при распространенном перитоните (экспериментально-клиническое исследование) - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Аппаратный способ этапных санаций брюшной полости при распространенном перитоните (экспериментально-клиническое исследование) - тема автореферата по медицине
Щукин, Алексей Юрьевич Нижний Новгород 2009 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.27
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Аппаратный способ этапных санаций брюшной полости при распространенном перитоните (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

□□3468141

щукин алексей юрьевич

аппаратный способ этапных санаций брюшной полости при распространённом перитоните

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Н. Новгород-2009

003468141

Работа выполнена в Институте Федеральной службы безопасности Российской Федерации

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Измайлов Сергей Геннадьевич

доктор медицинских паук профессор Кукош Михаил Валентинович доктор медицинских паук профессор Буткевич Александр Цезаревич

Ведущая организация: ГОУДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится » -^^Л 2009 г.

в часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.01. при ГОУ ВТЮ «Нижегородская государственная медицинская академия» (603005 г.Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» (г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, 3А).

Автореферат разослан « ¿А> 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор В.В. Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на достигнутые успехи в лечении перитонита, это заболевание остается одной из самых актуальных проблем неотложной абдоминальной хирургии, отмечается у 10-25% экстренных хирургических больных (Савчук Б.Д., 1986; Кузнецов В.А. и соавт., 1997; Малков И.С., 2000; Гостищев В.К. и соавт., 2002; Ерюхин И.А. и соавт., 2004; Савельев B.C., 2005; Кузовлев С.П., 2007; Базаев A.B. и соавт., 2007; NavezB., 1998; Wittman D.H., 2000) и является самой частой причиной смерти пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости, составляя 15-50% летальности при этой патологии (Мишнев О.Д. и соавт., 2006; Комарова Л.Н., Кирши-на О.В., 2007; Schein M., 2002).

При постоянном совершенствовании хирургической тактики, медицинских технологий, расширении спектра антибактериальной и иммуномодули-рующей терапии в лечении распространённых форм перитонита, летальность за последние десятилетия не имеет тенденции к значимому снижению и составляет от 20-30% (Шуркалин Б.К., 2000; Рустемова К.С., 2006; Врублев-ский Н.М., 2008) до 50-70% (Макарова Н.П., КиршинаО.В., 2000; Григорьев Е.Г. и соавт., 2007; Миронов В.И., Золотарёва Е.В., 2007; Wittman D.H., Wittmann-Tylor А., 1998), а при панкреатогенном перитоните увеличивается до 80-95% (Кукош В.И. и соавт., 2000; Векслер Н.Ю. и соавт., 2004; Буткевич А.Ц. и соавт., 2005; 2007; Лапин А.Ю. и соавт., 2006; Каримов С.Х. и соавт., 2007; Ярема И.В., 2007; Buchler M. et al., 2000; Güilo L. et al., 2002). При послеоперационном перитоните летальность варьирует от 40 до 83% (Каншин H.H., 2004; Ларичев А.Б. и соавт., 2006; Савельев B.C. и соавт., 2006; Плеханов А. Н. и соавт., 2007; Tekkis P.P. et al., 2004).

Послеоперационные осложнения встречаются у 6-10% больных, прооперированных по поводу распространённого перитонита, а при продолжительных и обширных оперативных вмешательствах отмечено увеличение их частоты до 12-34% (Висаитов Б.А., 1981; Дибиров М.Д. и соавт., 2007; Кечеруков А.И. и соавт., 2007). Среди раневых осложнений эвентрация внутренних органов в послеоперационную рану встречается у 3-11% больных, частота рецидивов эвен-трации достигает 30-45%, гнойные осложнения со стороны раны по данным различных авторов развиваются у 17-100% больных (Кузнецов В.А. и соавт., 1997; Гостищев В.К. и соавт., 2002; Кукош М.В. и соавт., 2005; Марченко И.П., 2005; Ларичев А.Б. и соавт., 2006; Топузов Э.Г. и соавт., 2006; Байчо-ров Э.Х. и соавт., 2007; Овчинников В.А. и соавт., 2007; Черенков С.П. и соавт., 2007; Врублевский Н.М., 2008; Плоткин Л.Л., 2008; Huseynov S.A., 2004).

По мнению академика М.И. Кузина (2000) основная причина летальности при остром перитоните - развитие на фоне тяжелого эндотоксикоза каскада прогрессирующих микроциркуляторных нарушений и полиорганной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде. В современной хирургии перитонита все большее значение в патогенезе микрососудистой и полиорганной дисфункции уделяется СИАГ (Гостищев В.К. и соавт., 2002; Губайдул-

лин P.P., Бутров A.B., 2003; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2005; Савельев B.C. и со-авт., 2006; Тимербулатов В.М. и соавт., 2008; Schein М. et al., 1995).

Применение отечественными и зарубежными хирургами метода этапного лечения позволило достоверно снизить летальность у больных с распространенным перитонитом, инфицированным панкреонекрозом, мезентериальным тромбозом (Каншин H.H., 2004; Буткевич А.Ц. и соавт., 2005; Савельев B.C. и соавт., 2005; Войновский Е.А. и соавт., 2007; Malbrain M.L.N.G., 2000). Однако накопленный опыт выявил и серьезные недостатки метода: временное закрытие лапаротомной раны провизорными швами связано с высоким риском микро-циркуляторных нарушений и раневых гнойно-воспалительных осложнений; «молнии-застежки» и вентрофилы не обеспечивают дозированного сближения краев лапаростомы (Каншин H.H., 2004), что в условиях перитонита и энте-ральной недостаточности повышает риск развития СИАГ и полиорганной дисфункции; «открытый живот» чреват развитием эвентраций, образованием кишечных свищей (Шайн М., 2003; Савельев B.C. и соавт., 2006) и мышечными контрактурами брюшной стенки (Бытка П.Ф. и соавт., 1988; Шайн М., 2003). Описанные в литературе способы этапных санаций брюшной полости с контролем ВБД через мочевой пузырь (Альперович Б.И., Барабаш В.И., 2003) неприменимы у пациентов с переломом костей таза, паравезикальными гематомами и травмой мочевого пузыря (Курбонов K.M., 2003; Тимербулатов В.М. и соавт., 2008), технической особенностью большинства из них является жёсткая фиксация паравульнарных тканей и невозможность управления патогенетически значимыми биофизическими параметрами брюшной полости в послеоперационном периоде. Существующие в настоящее время конструкции аппаратов для сведения краев лапаротомной раны не позволяют проводить интраоперацион-ную динамометрию и сопоставлять паравульнарные ткани без риска микроцир-куляторных нарушений (Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., 2004).

Таким образом, метод этапных санаций брюшной полости при распространённом перитоните требует дальнейшего совершенствования. Это и послужило предметом наших исследований.

Цель исследования - разработать и научно обосновать новый способ этапной санации брюшной полости в лечении распространенного гнойного перитонита.

Задачи исследования:

1. Разработать способ аппаратной управляемой лапаростомии с контролем биофизических параметров брюшной полости, позволяющий уменьшить риск развития интраабдоминальной гипертензии при выполнении этапных перитонеальных санаций у больных с распространенным перитонитом.

2. Разработать комплекс регистрации биофизических параметров брюшной полости, обеспечивающий возможность синхронного контроля и коррекции внутрибрюшного давления и силы натяжения паравульнарных тканей в интра- и послеоперационном периоде.

3. Изучить в эксперименте на животных влияние различной степени интраабдоминальной гипертензии на спланхнотическую микроциркуляцию.

4. Обосновать целесообразность клинического применения способа этапной аппаратной управляемой лапаростомии с мониторингом и коррекцией внутрибрюшного давления и оценить его эффективность в лечении распространённого гнойного перитонита по сравнению с неконтролируемыми традиционными способами лечения.

Научная новизна

Клиническими исследованиями установлено, что разработанный способ аппаратной управляемой лапаростомии в этапном лечении распространенного перитонита (положительное решение ФИПС РФ о выдаче патента на изобретение по заявке № 2006135012/14 от 14.10.2008 г.) предупреждает развитие интраабдоминальной гипертензии и избыточное натяжение паравульнарных тканей.

Впервые в эксперименте методом лазерной допплеровской флоуметрии выявлена корреляционная связь между величиной внутрибрюшного давления и характером перфузии тканей. Установлена зависимость силы натяжения паравульнарных тканей от внутрибрюшного давления при аппаратном способе сопоставления краев релапаротомной раны.

Определён критический уровень внутрибрюшного давления, позволяющий решать вопрос о выборе способа этапного лечения распространенного перитонита.

Практическая значимость

Применение в клинической практике разработанного этапного способа лечения распространенного перитонита с контролем биофизических параметров брюшной полости доказало его эффективность, безопасность и позволило патогенетически обоснованно дифференцировать тактику лечения больных с перитонитом, что привело к снижению частоты послеоперационных осложнений и летальных исходов по сравнению с полузакрытым традиционным способом лечения.

Клиническое использование разработанного комплекса регистрации биофизических параметров брюшной полости позволило как во время операции, так и в послеоперационном периоде, независимо от наличия заболеваний либо повреждений органов малого таза, контролировать развитие интраабдоминальной гипертензии и регулировать расстояние между краями раны лапаростомы в зависимости от изменения уровня внутрибрюшного давления, при необходимости увеличивая его при высоких показателях этого параметра. Это позволяет рекомендовать предложенный комплексный подход в этапном лечении распространённого перитонита к широкому практическому применению.

С целью эффективной защиты кишечных петель от механических повреждений при выполнении этапных санационных релапаротомий разработан поролоновый дренаж-протектор.

Реализация результатов исследовании

Результаты выполненных научных исследований внедрены в работу хирургического отделения МЛПУ ГКБ № 12 г. Н. Новгорода, МУЗ БСМП г. Дзержинска.

Материалы диссертации используются на занятиях со слушателями Института ФСБ России.

Апробация работы

Положения диссертации доложены на: итоговом пленарном заседании научно-практической конференции, посвященной Дню Российской науки Института ФСБ России (г. Н. Новгород, 2007; 2008); VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» (г. Москва, 2006); обществе хирургов Н. Новгорода и Нижегородской области (г. Н. Новгород, 2006; 2007); областной научно-практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения В.Ф. Войно-Ясенецкого (г. Н. Новгород, 2007); совместном заседании кафедр хирургических болезней с курсом онкологии, госпитальной и военно-полевой хирургии с курсом травматологии, ортопедии и комбустиологии Института ФСБ России, детской, факультетской и госпитальной хирургии Нижегородской государственной медицинской академии (г. Н. Новгород, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых Высшей аттестационной комиссией - 2. Получено положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение и 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, содержит 21 рисунок и 17 таблиц. Работа состоит из введения, литературного обзора, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (202 отечественных и 84 иностранных источников).

Основные положения, выносимые на защиту

Уровень внутрибрюшного давления 15 мм рт. ст. приводит к достоверному ухудшению основных параметров спланхнотической микроциркуляции и является важным критерием выбора способа этапного лечения распространенного перитонита.

Применение в клинике этапной аппаратной управляемой лапаростомии с постоянным мониторингом и коррекцией биофизических параметров брюшной полости уменьшает вероятность развития интраабдоминальной гипертензии с микроциркуляторными нарушениями, позволяет визуально контролировать течение воспалительного процесса и адекватно санировать брюшную полость,

что является оптимальным способом предупреждения регионарных и системных осложнений, снижения летальности при распространённом перитоните.

Разработанный комплекс регистрации биофизических параметров брюшной полости, применяемый для выполнения управляемой лапаростомии позволяет дозировано, с минимальной травматичностью открывать и закрывать брюшную полость под синхронным контролем внутрибрюшного давления и силы натяжения паравульнарных тканей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В эксперименте на 42 беспородных собаках массой 15,4±0,8 кг изучено состояние микроциркуляции в стенке тонкой кишки и натяжение паравульнарных тканей в зависимости от уровня ВБД (7, 15, 25 и 35 мм рт. ст.). Для решения поставленных задач животные были разделены на 4 группы.

Измерение ВБД в эксперименте проводилось одновременно методом открытого уретрального катетера по НаггаЫП М. (1998) и с помощью комплекса регистрации биофизических параметров брюшной полости, разработанного совместно с сотрудниками Нижегородского государственного технического университета. Комплекс состоит из новой конструкции СпАРК с встроенным в браншу тензометрическим датчиком и электронной системы синхронного контроля двух биофизических параметров (ВБД и натяжение паравульнарных тканей).

Усовершенствованная конструкция СпАРК (рис. 1) состоит из зубчатой рейки и реечно-винтового механизма 1, которые соединены с неподвижной 2 и подвижной 3 браншами. На браншах контрактора закреплены две насадки 4, 5. Насадка 5 установлена на подвижной бранше и служит для крепления тензо-метрических датчиков, преобразующих механические деформации в электрические сигналы, которые передаются по проводу 6 в контроллер 7 и затем через порт 9 на ЭВМ.

Устройство, предназначенное для прямого измерения ВБД, состоит из терминального отдела 8 датчика давления, представляющего собой эластичный резиновый баллон объёмом 30 см3, заполненный воздухом, который через полихлорвиниловую трубку герметично соединён с контроллером 7 системы синхронной регистрации внутриполостного давления и усилия.

В операционной, в асептических условиях через 10-15 минут после пре-медикации («Рометар» в дозе 0,1 мл/кг) под внутривенным наркозом («Золе-тил» в дозе 10 мг/кг) животным выполняли нижнесрединную лапаротомию. Стенку мочевого пузыря брали на держалки, подтягивали ее в рану и наносили тотчас троакаром отверстие, в которое вводили силиконовую трубку диаметром 5мм и выводили наружу через отдельный прокол брюшной стенки в левой подвздошной области. Выведенный конец трубки крепили к вертикально установленной линейке. Силиконовую трубку фиксировали в мочевом пузыре кисетным швом. Нулевую отметку линейки устанавливали на уровне лобкового

симфиза. В систему вводили 20 мл фурациллина, что моделировало измерение ВБД методом открытого катетера.

Рис. 1. Общая схема разработанного комплекса регистрации биофизических параметров брюшной полости (объяснение в тексте)

В брюшную полость помещали баллон из перчаточной резины и терминальный отдел 8 (см. рис. 1) датчика давления. Накладывали СпАРК II, соединённый с электронной системой контроля. Сначала фиксировали биофизические параметры брюшной полости при полностью разведённых краях лапаро-томной раны и определяли базальную перфузию. Потом края раны сводили и шприцом Жанэ нагнетали воздух в находившийся в брюшной полости баллон для повышения ВБД до 7; 15; 25 и 35 мм рт. ст. в различных экспериментальных группах и выдерживали экспозицию в течение 1 часа. Затем фиксировали показатели состояния паравульнарных тканей и органов брюшной полости: снимали показания с монитора электронной системы контроля ВБД и натяжения паравульнарных тканей. Лапаротомную рану после предварительного сближения краев раневого дефекта с помощью СпАРК II послойно ушивали капроновой нитью № 4.

Состояние микроциркуляторного русла кишечной стенки оценивали с помощью неинвазивного метода исследования колебаний микрокровотока - лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ). Перфузию стенки петли тонкой кишки, прилежащей к лапаротомной ране, определяли с помощью ЛАКК-01 (НПП «Лазма», Россия).

Для обработки данных использовали пакет программного обеспечения LDF 2.0.0.419, который позволил характеризовать состояние системы микроциркуляции по следующим показателям: показатель микроциркуляции (ПМ), среднее квадратичное отклонение (СКО), амплитуды медленных (ALF), быстрых (AHF) и пульсовых (ACF) колебаний. Перечисленные показатели измеряли в перфузионных единицах (пф. ед.). Также определяли нормативные показатели ритмических составляющих колебаний кровотока: коэффициент вариации (Kv), микрососудистый тонус (ALF/CKO), миогенную активность прекапиллярных вазомоторов (ALF/Mx 100%), респираторные (AHF/CKOxlOO%) и пульсовые

флуктуации кровотока (ACF/CKOxlOO%).

Выполнение всех операций на животных осуществлялось с соблюдением приказа Министерства здравоохранения СССР №755 от 12.08.1977 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных» и приказ № 701 от 27.07.1978 г. «О внесении дополнений в приказ Министерства здравоохранения СССР № 755 от 12.08.1977 г.».

Обследовано 97 пациентов с распространенным гнойным перитонитом. Критериями включения в исследование являлись: возраст пациентов от 18 до 75 лет; наличие распространенного гнойно-фибринозного перитонита; показатель МИГТ не менее 25 баллов; показатель шкалы APACHE II не менее 14 баллов. Критерии исключения пациента из исследования были следующие: наличие злокачественной опухоли IV стадии; полиорганная недостаточность, распространяющаяся более чем на три органа; синдром приобретенного иммунодефицита.

Для анализа эффективности методов лечения больные разделены на три группы: контрольную (1-я) и основные (2-я, 3-я). Группы пациентов были репрезентативны по заболеваниям, вызвавшим распространенный перитонит, тяжести состояния, возрастному и половому составу.

Среди обследованных больных мужчин было 43 (44,3%), женщин -54 (55,7%). Средний возраст пациентов в группах составил (M±s): в первой 49±7; во второй 46±8; в третьей 47±8 лет. Основными причинами распространённого гнойного перитонита послужили опухолевая, воспалительная перфорация кишечника и инфицированный панкреонекроз, а также деструктивный аппендицит и послеоперационный перитонит (табл. 1).

Таблица 1

Причины перитонита у больных в различных группах_

Причины перитонита Группа больных

Первая Вторая Третья

п % п % п %

Перитонит, обусловленный воспалительно-деструктивной перфорацией полых органов 7 25,0 10 29,4 12 34,3

Перитонит, обусловленный опухолевой перфорацией полых органов 5 17,8 6 17,6 6 17,1

Инфицированный панкреонекроз 8 28,6 7 20,6 9 25,7

Деструктивный аппендицит 3 10,7 3 8,8 2 5,7

Послеоперационный перитонит 3 10,7 4 11,8 3 8,6

Травма живота 1 3,6 2 5,9 2 5,7

Острые гинекологические заболевания 1 3,6 2 5,9 1 2,9

Итого 28 100 34 100 35 100

Оценку тяжести состояния пациентов и динамики воспалительного процесса в брюшной полости производили в соответствии со шкалами МИП и

APACHE II (табл.2, 3), в которой модифицирован один из критериев, а именно индекс оксигенации крови Pa02/Fi02. Индекс оксигенации крови рассчитывали через показатель насыщения гемоглобина кислородом - сатурацию по методу C.E.W. Hahan и А.P. Adams (1994). Сатурацию определяли при помощи кардио-мониторов «Альтоника» и «Infiniti Gamma XL». По тяжести состояния больные всех клинических групп были репрезентативны.

Таблица 2

Показатели Мангеймского индекса перитонита (МИП)_

МИП (баллы) Группа больных Всего

Первая (п=28) Вторая (п=34) Третья (п=35)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Менее 21 - - - - - - - -

21-29 15 53,6 18 52,9 19 54,3 52 53,6

Более 29 13 46,4 16 47,1 16 45,7 45 46,4

Таблица 3

Показатели шкалы APACHE II

Шкапа Группа больных Всего

APACHE II Первая Вторая Третья

(баллы) (п=28) (п=34) (п=35)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Менее 10 - - - - - - - -

10-19 17 60,7 19 55,9 22 62,9 58 59,8

20-29 10 35,7 12 35,3 11 31,4 33 34,0

30 и более 1 3,6 3 8,8 2 5,7 6 6,2

Контрольную (1-ю) группу составили 28 человек. В их хирургическом лечении применялся полузакрытый традиционный способ лечения без формирования АУЛ и контроля ВБД. Релапаротомии «по требованию» были произведены у 8 пациентов из 28. Их причиной в 3 случаях послужило прогрессирова-ние перитонита, по 2 случая пришлось на внутрибрюшной абсцесс и несостоятельность швов анастомоза и у 1 больного релапаротомия произведена из-за внутрибрюшного кровотечения.

Способ АУЛ применен у 69 пациентов, причем у 34 из них (2-я группа) контроль биофизических параметров брюшной полости не проводился. В отличие от этого в 3-й группе (35 пациентов) в этапном лечении перитонита применяли способ АУЛ в сочетании с интра- и постоперационным мониторингом ВБД и силы натяжения паравульнарных тканей области лапаротомной раны. Показаниями к этапному лечению больных служили сформулированные Савельевым B.C. и соавт. (2006), Шуркалиным Б.К. и Фаллером А.П. (2007) критерии.

Для контроля динамики ВБД у 22 пациентов 3-й группы применяли способ открытого катетера в мочевом пузыре. У 13 пациентов данной группы распространенный перитонит развился в результате повреждения мочевого пузыря, травмы органов брюшной полости с забрюшинной гематомой в малом тазу, перфорации опухоли ректосигмоидного отдела ободочной кишки, что сделало неинформативным измерение ВБД методом открытого уретрального катетера. В связи с этим в данной группе больных применен вариант АУЛ с комплексом регистрации биофизических параметров брюшной полости.

Способ АУЛ выполняли следующим образом (Способ лечения перитонита; положительное решение ФИПС РФ о выдаче патента на изобретение по заявке №2006135012/14 от 14.10.2008 г.). После лапаротомии, удаления очага воспаления (или локализации) выполняли санацию, дренирование брюшной полости и интубацию кишечника. При наличии показаний к этапному леченшо лапаротомную рану не ушивали. В брюшную полость между петлями кишечника помещали терминальный отдел датчика давления. Противоположный конец трубки выводили через контраппертуру на переднюю брюшную стенку и герметично подсоединяли к контроллеру, после чего фиксировали уровень ВБД при полностью разведенных краях лапаротомной раны. Через кожу и апоневроз паравульнарной зоны вводили спицы перпендикулярно (СпАРК I) или параллельно (СпАРК И) краям раны. Спицы фиксировали к браншам контрактора. Далее проводили поэтапное дозированное сведение краев лапаротомной раны под одновременным контролем ВБД и натяжения паравульнарных тканей. Если в процессе сведения краев раны измеряемые биофизические параметры приближались к критическому уровню, а именно ВБД достигало 15 мм рт. ст., а сила натяжения паравульнарных тканей 14,5Н, то края лапаростомы дальше не сводили и фиксировали браншами аппарата. При этом для формирования истинной лапаростомы применяли СпАРК 1. Для защиты петель кишечника использовали разработанный брюшной дренаж-протектор. В случае, если ВБД и сила натяжения паравульнарных тканей не превышали критических значений, то края раны сопоставляли полностью.

Уровень измеряемых параметров фиксировали также в раннем послеоперационном периоде - после прекращения действия миорелаксантов, выведения больного из наркоза, при необходимости степень сведения краев лапаростомы изменяли с помощью СпАРК. Все больные контрольной и основных групп получали комплексное лечение, включающее различные способы воздействия на патологический процесс (антибактериальная, дезинтоксикационная, противовоспалительная терапия).

При проведении программированной санации брюшной полости, а также при необходимости коррекции уровня ВБД лапаротомную рану дозировано раскрывали обратным вращением ручки реечно-винтового привода раневого контрактора. СпАРК I использован в лечении 48 больных, СпАРК II - у 17 больных, ИгАРК применен у 4 пациентов. Больным 2-й и 3-й клинических групп проведено от 1 до 5 плановых санаций, после чего рана ушивалась наглухо. Основными критериями прекращения программированных санаций явля-

лись: прекращение выделения гнойного экссудата из брюшной полости; нормализация температуры тела и лейкоцитарной формулы крови; восстановление кишечного транзита; микробная обсемененность не более 105 КОЕ/мл.

Оценка эффективности применяемых методов лечения проведена в соответствии с концепцией синдрома полиорганной дисфункции (СПОД). При диагностике СПОД фиксировались следующие симптомы: частота сердечных сокращений >110 уд. в минуту; частота дыхательных движений >24 в минуту; среднее артериальное давление <71 мм рт. ст.; уровень гематокрита <20%; показатель комы по шкале Глазго <11. Наличие более чем двух симптомов определяло «полиорганную дисфункцию». Оценивали также количество интрааб-доминальных, общих и гнойно-воспалительных раневых осложнений в послеоперационном периоде, летальность во всех группах больных.

Для статистической обработки полученных данных использовали компьютерную программу 81а^5Йса 6.0 (Реброва О.Ю., 2006). Проверку нормальности распределения количественных признаков проводили с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Для оценки статистической значимости различий при сравнении групп по количественному признаку - критерий Вилкок-сона для зависимых выборок и Манн-Уитни для независимых выборок. Ввиду небольшого размера выборки и распределения данных по подгруппам, для последующего анализа их взаимосвязи использовался корреляционный метод Спирмена. Выборочные параметры, приводимые далее, имеют следующие обозначения: М - среднее, б - стандартное отклонение, Ме - медиана, 01 - верхний квартиль, 03 - нижний квартиль, п - объем анализируемой подгруппы, р -величина статистической значимости различий. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р<0,05) (Гублер Е.В., 1978; ГланцС. 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ НИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты экспериментальных исследований

В результате экспериментального исследования установлено, что медиана базальной перфузии (при ВБД равном атмосферному) в микроциркуляторном русле тонкой кишки колебалась от 39,1 до 44,1 пф. ед. в различных экспериментальных группах (табл. 4).

Параметры кровотока по данным ЛДФ при повышении ВБД до 7 мм рт. ст. статистически значимо не отличались от значений при измерении показателей на базовом уровне ВБД, равном атмосферному.

Изучение показателей средних величин перфузии тканей кровью у животных 2-й экспериментальной группы (ВБД=15 мм рт. ст., п=10) показало, что значение ПМ, характеризующее средний поток эритроцитов в зондируемом участке ткани при первой степени интраабдоминальной гипертензии, статистически значимо снизилось (р=0,021) по сравнению с 1-й экспериментальной группой (ВБД=7 мм рт. ст., п=12) на 23,3 пф. ед.

Таблица 4

Динамика показателей микроциркуляции в экспериментальных группах животных в зависимости от уровня ВБД (Ме [<31;С>3])_

Показатель ЛДФ ВБД, мм рт. ст.

7 15 25 35

ПМ, пф.ед. 38,7 [30,0; 47,6] 15,4 [12,8; 19,1] р=0,021 12,6 [9,2; 16,4] р,=0,345 5,1 [3,8; 6,5] Рз=0,032

СКО, пф.ед. 8,9 [8Д; 9,5] 3,6 [2,8;5,1] р=0,05 5,3 [3,9; 6,8] Р!=0,092 2,2 [1,6; 2,8] р?=0,125

КУ, % 23,0 [17,8; 28,2] 23,4 [17,4; 29,2] р=0,045 42,1 [30,5; 54,8] р,=0,052 43,1 [29,6; 55,2] Рз=0,482

Аи7СКОх100% 384,3 [223,0; 492,7] 1144,4 [974,1; 1372,0] р=0,041 588,7 [406,6; 791,5] р,=0,037 504,5 [360,9; 631,3] р2=0,367

АЬР/ПМх 100% 88,4 [61,4; 109,2] 267,5 [196,3; 243,9] р=0,027 247,7 [162,5; 314,1] Р1=0,251 217,6 [152,0; 278,1] Рг=0,632

АНР/СКОхЮО% 170,8 [124,4; 217,1] 1036,1 [734,7; 311,9] р=0,022 533,0 [395,6; 685,9] р,=0,047 495,5 [368,7; 634,2] р2=0,110

АСР/СКОхЮО% 97,8 [71,6; 126,2] 425,0 [316,4; 567,2] р=0,045 316,0 [235,7; 391,5] р,=0,185 163,7 [118,8; 201,5] р2=0,248

ИЭМ 1,4 [1,1; 1,7] 0,8 [0,5; 1,2] р=0,043 0,7 [0,5; 1,0] Р,=0,336 0,8 [0,6; 1,1] р2=0,525

Примечание: р - уровень статистической значимости различий между показателями 2-й и 1-й групп; р, - уровень статистической значимости различий между показателями 3-й и 2-й групп; р2 - уровень статистической значимости различий между показателями 4-й и 3-й групп

При повышении ВБД до 15 мм рт. ст. происходило снижение показателя СКО, характеризующего временную изменчивость кровотока, на 64,9%, (р=0,05). При этом коэффициент вариации (1С,,) в этой группе по сравнению с Ку при базальной перфузии увеличился в 1,5 раза (р=0,045).

Анализ амплитуд ритмических составляющих микрокровотока показал, что изменения показателей перфузии происходило на фоне увеличения миоген-ной активности прекапиллярных вазомоторов (АЬР/ПМх100%) на 67% и пассивных факторов модуляции кровотока (АНР/СКОхЮО% и АСР/СКОхЮО% на

83,5% и 77%, соответственно) по сравнению с 1-й группой животных. Однако изменения респираторно-пульсовых флуктуаций кровотока были значительно более выраженными.

Микрососудистый тонус (ALF/CKOxlOO%) во 2-й группе животных увеличивался по сравнению со значениями, полученными в 1-й группе, на 66,5% (р=0,041). Также при первой степени интраабдоминальной гипертензии происходило увеличение миогенной активности прекапиллярных вазомоторов (ALF/nMxlOO%) в 2,9 раза (р=0,027). Пассивные механизмы модуляции кровотока в системе микроциркуляции при данных условиях изменялись сонаправ-ленно, но в разной степени. Респираторные флуктуации кровотока увеличивались в большей степени в сравнении с пульсовыми (в 6,0 и 4,3 раза, соответственно) относительно показателей 1-й группы. Индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) в спланхнотической системе в данных условиях значимо снизился с 1,4 при 7 мм рт. ст. до 0,8 при первой степени интраабдоминальной гипертензии (р=0,043).

Повышение ВБД до 25 мм рт. ст. в 3-й экспериментальной группе сопровождалось изменениями параметров кровотока, динамика которых была сона-правлена с динамикой изменений во второй группе. При этом значимых отличий между показателями ПМ, СКО и активности прекапиллярных вазомоторов во 2-й и 3-й группах животных отмечено не было (р=0,345, р=0,092 и р=0,251 соответственно), а микрососудистый тонус уменьшался статистически значимо (р=0,037). Показатели пассивных механизмов модуляции кровотока при второй степени ИАГ были ниже, чем при ВБД, равном 15 мм. рт. ст.

В 4-й группе животных на фоне абдоминальной компрессии 35 мм рт. ст. по сравнению с 3-й группой отмечено статистически значимое снижение показателя микроциркуляции ПМ с 12,5 до 5,1 пф. ед. (р=0,032). Коэффициент вариации (Kv) и индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) значимо не изменились. Показатели пассивных факторов контроля микроциркуляции также снизились: AHF/CKOxlOO% на 7% (р=0,110), а ACF/CKOxlOO% на 48,2% (р=0,248). При этом миогенная активность прекапиллярных вазомоторов уменьшилась незначительно на 12,2% (р=0,632) (см. табл. 4).

В эксперименте выявлена корреляционная связь между измерением ВБД методом открытого уретрального катетера и предложенным комплексом регистрации биофизических параметров брюшной полости. Значение коэффициента корреляции R Спирмена между ВБД и давлением в мочевом пузыре составило R=0,838, р=0,002, что свидетельствовало о равной информативности контроля ВБД как через мочевой пузырь, так и посредством разработанного комплекса регистрации ВБД (рис. 2).

СоггеЫопз (корреляция ВБД10у'40с)

ммрт.сг Мочееой пузырь

г.

Рис. 2. График рассеяния переменных при определении ВБД методом открытого катетера и посредством электронной системы.

Проведенные исследования позволили сделать вывод, что при закрытой операционной ране и поэтапном повышении ВБД натяжение паравульнарных тканей возрастает в экспоненциальной зависимости. При этом существует корреляционная связь между изменением ВБД и натяжением краев раны (11=0,977, р<0,001) (рис. 3). При ВБД 15 мм рт. ст. сила натяжения паравульнарных тканей в среднем составила 12±0,6Н.

I? 'ЛЭ '^Г У.' Кг.

БЕД, мм рт. ст.

"Т М<-|-0|И|е|

Рис. 3. Изменение натяжения паравульнарных тканей в зависимости от уровня ВБД в эксперименте.

Таким образом, проведенные экспериментальные исследования показали, что уже при уровне ВБД 15 мм рт. ст. наступает значимое ухудшение спланх-

нотической перфузии в виде снижения показателей микроциркуляции и индекса эффективности микроциркуляции, застоя в венулярном сегменте циркуля-торного русла по сравнению с уровнем ВБД 7 мм рт. ст. Учитывая отсутствие значимых отличий показателей регионарной перфузии при дальнейшем повышении ВБД до 25 мм рт. ст. и развивающиеся в микроциркуляторном русле при 35 мм рт. ст. признаки прогрессирующей сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности можно считать, что первая степень ИАГ (15 мм рт. ст.) является критическим уровнем ВБД.

Результаты клинических исследований

Анализ структуры осложнений в 1-й группе больных показал, что при полузакрытом способе лечения интраабдоминальные и раневые осложнения имелись у 16 пациентов из 28 (57,1%). При этом у 8 пациентов возникли интраабдоминальные и у 8 раневые осложнения. Среди интраабдоминальных осложнений преобладало прогрессирование перитонита - 10,7% (у 3 больных из 28). В структуре раневых осложнений наибольшее число пришлось на нагноение послеоперационной раны - 17,9% (у 5 больных из 28). Эвентрация возникла у 3 пациентов (10,7%).

Общие осложнения развились у 8 пациентов из 28, что составило 28,6%. Среди них наибольшее количество составил септический шок - у 3 больных. Пневмонии и острого инфаркта миокарда выявлено по 2 случая. В 1 случае возникла тромбоэмболия лёгочной артерии.

СПОД зафиксирован у каждого второго больного данной группы - у 14 пациентов (50%). В большинстве случаев СПОД проявлялся нарушением сердечно-сосудистой и дыхательной систем у 5 и 3 больных соответственно, что составило 17,9 и 10,7% случаев. Менее выраженные изменения наблюдались в мочевыделительной - у 2 больных, нервной - у 2 больных и у 1 пациента в свёртывающей системах.

Общая летальность в 1-й группе составила 39,3% (11 человек) (табл. 5). Среди причин летальных исходов преобладала острая сердечно-лёгочная недостаточность и септический шок, послужившие причиной смерти в 8 случаях из 11. От продолжающегося перитонита и полиорганной недостаточности умерло 3 пациента.

Пациентам 2-й группы по окончании операции края раны сводили с помощью абдоминального раневого контрактора. У 5 больных из-за выраженного вздутия кишечника была сформирована лапаростома с диастазом краёв раны 4±0,5 см.

Во 2-й группе наблюдали тенденцию к уменьшению количества осложнений и летальности по сравнению с 1-й группой, однако статистически значимого изменения данных показателей не отмечено. Так, общее количество интраабдоминальных и раневых осложнений снизилось по сравнению с 1-й группой с 57,1% до 41,2% (р=0,16). При этом интраабдоминальные осложнения уменьшились на 7,3% (28,6 и 26,5% соответственно) (р=0,5), а раневые в 1,6 раза (р=0,14). Прогрессирование перитонита наблюдали у 2 больных. Кишеч-

ные свищи зафиксированы у 4 пациентов из 34. Частота нагноений послеоперационной раны была меньше, чем в контрольной группе и составила 8,8% (у 3 больных). Количество общих экстраабдоминальных осложнений снизилось с 28,6 до 17,6% (р=0,25). Также как и в 1-й группе преобладали септический шок и пневмония (по 2 случая из 28). СПОД в послеоперационном периоде развился у 10 человек (29,4%), причем наиболее часто поражались сердечно-сосудистая и дыхательная системы (у 3 и 3 пациентов, соответственно).

Таблица 5

Причины летальных исходов_

Причина летальных исходов Группа больных

Первая Вторая Третья

(п=28) (п=34) (п= 35)

абс. % абс. % абс. %

Острая сердечно-лёгочная не-

достаточность 5 17,9 4 11,8 2 5,7

Продолжающийся перитонит 2 7,1 1 2,9 - -

Септический шок 3 10,7 1 2,9 2 5,7

Полиорганная недостаточность 1 3,6 2 5,9 1 2,9

Всего 11 39,3 8 23,5 5 14,3

Общая летальность во 2-й группе снизилась в 1,7 раза (р=0,14) в сравнении с 1-й группой и составила 23,5%. Причиной половины всех летальных исходов являлась острая сердечно-лёгочная недостаточность. Таким образом, несмотря на тенденцию к снижению количества послеоперационных осложнений и летальности, достоверной разницы в показателях результатов лечения пациентов полузакрытым и этапным аппаратным способом без контроля биофизических параметров получено не было.

В результате исследования динамики ВБД у пациентов 3-й группы установлено, что у 18 (51,4%) из 35 больных оно превышало критический уровень (15ммрт. ст.) уже до операции. После выполнения лапаротомии, санации брюшной полости и интубации кишечника при полностью разведенных краях лапаротомной раны ВБД в среднем составило 5,8±1,4 мм рт. ст. и ни у одного из 18 пациентов не превышало уровня 10-12 мм рт. ст.

При сведении краёв лапаротомной раны по окончании операции ВБД у всех пациентов 3-й группы в среднем составило 13,7±2,1 мм рт. ст., причем у 11 больных давление превышало 15 мм рт. ст. и в среднем равнялось 24,5±4,1 ммрт. ст. Сила натяжения паравульнарных тканей при ВБД 15 мм рт. ст. в среднем составила 14,5±0,4Н. Таким образом, условия для развития СИАГ в обследованной группе возникли у 52% больных до операции и у 31% - при сведении краев лапаротомной раны (рис. 4). У этих пациентов края раны полностью не сводили и фиксировали браншами контрактора с диастазом 5±0,5 см.

Во всех случаях превышения критического уровня ВБД с помощью абдоминальных раневых контракторов формировали управляемую лапаростому по

окончании операции. После экстубации показатель ВБД в среднем составлял 9,1±1,8 мм рт. ст., и ни у одного из пациентов не превышал 15 мм рт. ст. В послеоперационном периоде применение АУЛ позволило поддерживать ВБД на безопасном уровне. В течение 5 суток тенденция к росту абдоминальной компрессии у всех пациентов купировалась, что позволило полностью сопоставить края лапаростомы. После стихания воспалительного процесса в брюшной полости релапаротомную рану послойно гипотракционно закрывали с применением СпАРК-П. Средние сроки нахождения аппарата на ране с момента его установки составили 12,4±1,5 суток, а после ушивания раны - 7,1±0,7 суток.

В 3-й группе больных имелась явная тенденция к снижению количества послеоперационных осложнений по сравнению с 1-й и 2-й группами пациентов. Из интраабдоминальных осложнений в послеоперационном периоде следует отметить кишечные свищи у 3 больных и в 2 случаях имела место несостоятельность швов анастомоза. Помимо этого, по 1 случаю наблюдали прогрес-сирование перитонита и внутрибрюшной абсцесс. Нагноения послеоперационной раны развились у 2 больных исследуемой группы, не повлиявших на исход заболевания, что было статистически значимо по сравнению с 1-ой группой (р=0,017). Эвентраций не наблюдали.

Из общих осложнений у 1 больного была констатирована пневмония и у 1 пациента тромбоэмболия легочной артерии. СПОД диагностирован у 7 больных (20%) из 35.

Основными причинами летальных исходов (см. табл. 5) у пациентов 3-й группы была сердечно-легочная недостаточность (2), септический шок (2) и полиорганная недостаточность (1).

ИЩД7-

— -93-

1

До операции

КЛР полностью разведены

Этапы операции

КНР полностью Управляемая Окончание

сведены лапаростома. КНР операцнп,

фксмрованы экстубацня

Рис. 4. График изменения ВБД у больных 3-й клинической группы на различных этапах операции. Применение АУЛ с комплексом регистрации биофизических параметров брюшной полости позволило добиться статистически значимого улучшения ре-

зультатов лечения больных по сравнению с традиционным полузакрытым способом лечения: уменьшилось число послеоперационных осложнений [интрааб-доминальных и раневых осложнений у 16 (57,1%) больных в контрольной группе и у 9 (25,8%) в 3-й группе; СПОД уменьшился с 50% (14 пациентов) до 20% (7 пациентов); летальность снизилась с 39,3% (11 больных) до 14,3% (5 больных)].

Таким образом, проведенный сравнительный анализ эффективности этапной аппаратной лапаростомии без контроля и с контролем биофизических параметров брюшной полости показал, что включение мониторинга и коррекции ВБД и силы натяжения паравульнарных тканей при аппаратном способе этапных санаций брюшной полости позволяет значимо снизить частоту развития послеоперационных осложнений и летальность в сравнении с традиционным полузакрытым методом лечения распространенного перитонита.

Выводы

1. Разработанный способ этапной аппаратной управляемой лапаростомии (АУЛ) с комплексом регистрации биофизических параметров брюшной полости позволил у 31% больных не допустить повышения внутрибрюшного давления выше критического уровня путём формирования истинной лапаро-стомы, а у 69% пациентов полностью сопоставить края лапаротомной раны без риска развития интраабдоминальной гипертензии.

2. Разработанный комплекс регистрации биофизических параметров брюшной полости позволяет дозировано открывать и закрывать брюшную полость под синхронным контролем внутрибрюшного давления, силы натяжения паравульнарных тканей в интра- и послеоперационном периоде, тем самым определяя максимально допустимое сближение краев лапаростомы и при необходимости регулировать расстояние между краями раны, которое в среднем составило 5±0,5 см.

3. Экспериментальные исследования свидетельствуют, что при внут-рибрюшном давлении равном 15 мм рт. ст. и более наступает достоверное ухудшение показателей регионарной перфузии по сравнению с уровнем внутрибрюшного давления 7 мм рт. ст. в виде значимого снижения показателей микроциркуляции на 60% (р=0,02) и уменьшения индекса эффективности микроциркуляции на 43 % (р=0,04).

4. Использование в клинической практике разработанного способа аппаратной управляемой лапаростомии в этапном лечении распространенного перитонита с комплексом регистрации параметров брюшной полости позволило по сравнению с полузакрытым методом лечения без контроля биофизических параметров брюшной полости уменьшить общее количество раневых и интраабдоминальных осложнений с 57,1 до 25,8% (р=0,011), летальность с 39,3 до 14,3% (р=0,024) и синдром полиорганной дисфункции с 50 до 20% (р=0,016).

Практические рекомендации

1. При установленных показаниях к применению программированных санационных релапаротомий в лечении распространенного гнойного перитонита, особенно при заболеваниях и травмах органов малого таза, следует использовать разработанный способ аппаратной управляемой лапаростомии с мо-ниторированием основных биофизических параметров брюшной полости (внутрибрюшное давление и сила натяжения паравульнарных тканей).

2. В процессе сведения краёв лапаростомы, зависящей от уровня внутрибрюшного давления, для сближения краёв раны используются спицевые абдоминальные раневые контракторы с параллельным или перпендикулярным проведением спиц. Если в процессе дозированного сведения краев лапаротом-ной раны измеряемые биофизические параметры приближаются к критическому уровню, а именно внутрибрюшное давление достигает 15 мм рт. ст., а натяжение паравульнарных тканей - 14,5Н, то сближение краев лапаростомы необходимо прекратить и фиксировать их браншами аппарата. Повторную санацию рекомендуется осуществлять после стабилизации состояния больного. Уровень измеряемых параметров следует также продолжить фиксировать в раннем послеоперационном периоде в палате интенсивной терапии - после прекращения действия миорелаксантов, выведения больного из наркоза. При критических значениях внутрибрюшного давления необходимо с помощью ручки реечно-винтового привода абдоминального раневого контрактора развести края раны до достижения безопасного уровня биофизических параметров.

3. При неполном сопоставлении краев лапаростомы с целью профилактики эвентрации следует использовать спицевой абдоминальный раневой контрактор с перпендикулярным проведением спиц. В этом случае для защиты кишечных петель от внешних повреждений и активного дренирования раны рекомендуется использовать разработанный поролоновый дренаж-протектор, который после пропитывания раствором антисептика помещается под спицы по всему периметру лапаростомы, отступя от ее краев на 60-80 мм внутрь брюшной полости. Для надежной фиксации дренажа-протектора целесообразно проводить направляющие спицы через поролон после предварительного укрытия им кишечных петель.

4. Для окончательного декомпрессивного закрытия релапаротомной раны следует применять абдоминальный раневой контрактор с параллельным проведением спиц, который остаётся на ране после наложения швов до стихания местных признаков воспаления. Сроки удаления аппарата с раны для каждого больного определяются индивидуально. В среднем аппарат на релапаротомной ране с момента её ушивания находится 7 суток.

5. Наложение абдоминальных раневых контракторов требует от хирурга опыта и квалификации. Необходимо тщательно следить за кожными покровами в местах выхода спиц и предлежания бранш. Следует под бранши и спицы подкладывать поролоновую губку, смоченную раствором антисептика. Чрезмерное стягивание краёв раны без учёта биофизических параметров

брюшной полости и надлежащего ухода за аппаратом со стороны медперсонала может привести к развитию местных осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Измайлов С.Г. Управляемая лапаростомия в лечении разлитого посттравматического и послеоперационного перитонита / С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, А.Ю. Щукин и др. // Материалы VI всеармейской международной конференции «Инфекция в хирургии мирного и военного времени» (14 - 16 ноября 2006 года). - Москва, 2006. - С. 126.

2. Рябков М.Г. Техническое обеспечение контроля внутрибрюшного давления при перитоните у больных с травматическим повреждением органов малого таза / М.Г. Рябков, А.Ю. Щукин, Е.Е. Лукоянычев // Материалы VI всеармейской международной конференции «Инфекция в хирургии мирного и военного времени» (14 - 16 ноября 2006 года). -Москва, 2006. - С.12.

3. Измайлов С.Г. Аппаратная управляемая лапаростомия в этапном лечении распространённого перитонита / С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, А.Ю. Щукин и др. // Актуальные вопросы гнойных заболеваний и послеоперационных осложнений. Сборник тезисов докладов областной научно-практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения В.Ф.Вошго-Ясенецкого / под редакцией Н.Г. Степанова (27 апреля 2007 года). - Н.Новгород, 2007. - С. 54-56.

4. Измайлов С.Г. Лечение распространённого перитонита с синдромом абдоминальной компрессии методом управляемой лапаростомии / С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, А.Ю. Щукин и др. // Актуальные проблемы медицинской науки и образования. Сборник трудов межрегиональной научной конференции (24-25 мая 2007 гада). - Пенза, 2007. - С.87-88.

5. Рябков М.Г. Раневые осложнения при этапном лечении распространённого перитонита / М.Г. Рябков, А.Ю. Щукин, М.Б. Проскуренко // Актуальные проблемы медицинской науки и образования. Сборник трудов межрегиональной научной конференции (24-25 мая 2007 года). - Пенза, 2007. - С.211-212.

6. Измайлов С.Г. Способ и устройство для этапного лечения распространённого перитонита / С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, А.Ю. Щукин // Вестник новых медицинских технологий. - 2007. - Т. XIV. - № 3. - С. 169-172.

7. Измайлов С.Г. Новые подходы к лечению распространённого перитонита / С.Г. Измайлов, В.В. Бесчастнов, А.Ю. Щукин и др. // Ремедиум при-волжья. - октябрь 2007. - С. 57-58.

8. Измайлов С.Г. Применение аппаратов собственной конструкции для временного закрытия живота в этапном лечении распространённого перитонита/ С.Г. Измайлов, В.В. Бесчастнов, А.Ю. Щукин и др. // Нижегородский медицинский журнал. - 2008 - № 2, выпуск 1. - С. 44-49.

9. Измайлов, С.Г. Аппаратная управляемая лапаростомия в этапном лечении перитонита с синдромом абдоминальной компрессии / С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, А.Ю. Щукин и др. // Хирургия. - 2008. - № 11. - С. 47-52.

Изобретения п рационализаторские предложения

1. Измайлов С.Г. Способ для лечения перитонита / С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, А.Ю. Щукин и др. // Решение ФИГТС РФ о выдаче патента на изобретение по заявке № 2006135012/14(038094) от 14.10.2008 г.

2. Измайлов С.Г. Брюшной дренаж - протектор / С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, А.Ю. Щукин // Удостоверение на рационализаторское предложение № 1926 от 30 мая 2007 года, выданное Военно-медицинским институтом ФСБ России.

3. Измайлов С.Г. Вакуумный дренаж-протектор брюшной полости / С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, А.Ю. Щукин и др. // Удостоверение на рационализаторское предложение № 1935 от 25 октября 2007 года, выданное Военно-медицинским институтом ФСБ России.

Список используемых сокращений

АУЛ - аппаратная управляемая лапаростомия

АЦП - автоматический цифровой преобразователь ACF - амплитуда пульсовых колебаний AHF - амплитуда респираторных колебаний ALF - амплитуда медленных колебаний

APACHE - интегральная система оценки тяжести состояния больных

ВБД - внутрибрюшное давление

ИАГ - интраабдоминальная гипертензия

ИгАРК - игольчатый абдоминальный раневой контрактор

ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции

КЛР - края лапаротомной раны

К„ - коэффициент вариации

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

МИП - Мангеймский индекс перитонита

СИАГ - синдром интраабдоминальной гипертензии

СКО - среднеквадратичное отклонение

СпАРК - спицевой абдоминальный раневой контрактор

СПОД - синдром полиорганной дисфункции

ПМ - показатель микроциркуляции

ЭВМ - электронно-вычислительная машина

Подписано в печать 16.04.2009 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л. 1,0. Заказ № 65. Тираж 120 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40

 
 

Оглавление диссертации Щукин, Алексей Юрьевич :: 2009 :: Нижний Новгород

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА II МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Экспериментальные исследования.

2.2. Общая характеристика обследованных больных.

2.3. Методы статистической обработки материала.

ГЛАВА III РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ.

3.1.РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1.1 .Результаты изучения влияния интраабдоминальной гипертензии и силы натяжения тканей на спланхнотическую микроциркуляцию.

3.2. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.2.1.Аппаратный способ этапных санаций брюшной полости в лечении распространённого перитонита.

 
 

Введение диссертации по теме "Хирургия", Щукин, Алексей Юрьевич, автореферат

Актуальность проблемы. Несмотря на несомненные достигнутые успехи в лечении перитонита, это заболевание остается одной из самых актуальных проблем неотложной абдоминальной хирургии, отмечается у 10-25% экстренных хирургических больных (Савчук Б.Д., 1986; Кузнецов В.А. и соавт., 1997; Малков И.С., 2000; Гостищев В.К. и соавт., 2002; Ерюхин И.А. и соавт., 2004; Савельев B.C., 2005; Кузовлев С.П., 2007; БазаевА.В. и соавт., 2007; I

NavezB., 1998; Wittman D.H., 2000) и является самой частой причиной смерти пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости, составляя 1550% летальности при этой патологии (Мишнев О.Д. и соавт., 2006; Комарова JI.H., Киршина О.В., 2007; ScheinM., 2002). Пациенты с перитонитом составляют 15-20% от общего числа больных находящихся на лечении в палатах i интенсивной терапии в послеоперационном периоде (Берлинский В.В. и соавт., 2002; Чупров П.И. и соавт., 2008).

При постоянном совершенствовании хирургической тактики, медицинских технологий, расширении спектра антибактериальной и иммуномодули-рующей терапии в лечении распространённых форм перитонита, летальность за последние десятилетия не имеет тенденции к значимому снижению и составляет от 20-30% (Шуркалин Б.К., 2000; Рустемова К.С., 2006; Врублев-ский Н.М., 2008) до 50-70% (Макарова Н.П., Киршина О.В., 2000; Григорьев Е.Г. и соавт., 2007; Лишов Е.В. и соавт., 2007; Миронов В.И., Золотарёва Е.В., 2007; Wittman D.H., Wittmann-Tylor А., 1998), а при панкреатогенном перитоните увеличивается до 80-95% (Кукош В.И. и соавт'., 2000; Векслер Н.Ю. и соавт., 2004; Буткевич А.Ц. и соавт., 2005; 2007; Лапин А.Ю. и соавт., 2006; Каримов С.Х. и соавт., 2007; Козлов В.А. и соавт., 2007; Тараб-рин В.И., Кирин А.В., 2007; Ярема И.В., 2007; Buchler М. et al., 2000; Gullo L. et al., 2002). При послеоперационном перитоните летальность варьирует от 40 до 83% (Макарова Н.П., Киршина О.В., 2000; Каншин Н.Н., 2004; Ларичев А.Б. и соавт., 2006; Савельев B.C. и соавт., 2006; Лубянский В.Г. и соавт., 2007; Плеханов А.Н. и соавт., 2007; Tekkis P.P. et al., 2004).

He отмечено и значительного снижения частоты раневых и абдоминальных осложнений при лечении распространенных форм перитонита. Именно вследствие интраабдоминальных и гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационных ран часто наблюдаются неудовлетворительные результаты лечения и летальные исходы (Тимофеев И.В., 1999; Кукош М.В. и соавт., 2003; 2005; Кемеров С.В., 2005).

Послеоперационные осложнения встречаются у 6-10% больных, прооперированных по поводу распространённого перитонита, а при продолжительных и обширных оперативных вмешательствах отмечено увеличение их частоты до 12-34% (Висаитов Б.А., 1981; Дибиров М.Д. и соавт., 2007; Кечеруков А.И. и соавт., 2007). Наиболее частым из интраабдоминальных осложнений при распространённом перитоните является прогрессирование перитонита в послеоперационном периоде (до 50%) (Маслова М.Г., Шумейко В.М., 1977; Бабаджа-новБ.Д. и соавт., 2002; 2004; Савельев B.C. и соавт., 2006; Вострокну-тов И.В., 2007). Реже приходится сталкиваться с кишечными свищами (12,720%) (Мусинов Д.Р., 1991; Ларичев А.Б. и соавт., 2006; Григорьев Е.Г. и соавт., 2007). Внутрибрюшные абсцессы возникают в 6,2-12,6% случаев (Ларичев А.Б. и соавт., 2006; Топузов Э.Г. и соавт., 2006; Козлов В.А. и соавт., 2007), а послеоперационная ранняя спаечная кишечная непроходимость в 4-11% наблюдений (Кузин М.И. и соавт., 1986; Кузнецов В.А. и соавт., 1997; Жебровский В.В., 2000; Бабаджанов Б.Д. и соавт., 2002; Савельев B.C. и соавт., 2006; Стручков Ю.В., Горбачёва И.В., 2007; Stewart D.J., 1980). Несостоятельность швов анастомоза отмечается у 8,6-23,1% оперированных больных по поводу распространённого перитонита (Овчинников В.А. и соавт., 1992; Бабаджанов Б.Д. и соавт., 2002; Топузов Э.Г. и соавт., 2006; Вострокнутов И.В., 2007; Лубянский В.Г. и соавт., 2007; Морозов Ю.М. и соавт., 2007; Стручков Ю.В., Горбачёва И.В., 2007), в то же время кровотечение в послеоперационном периоде возникает лишь у 4,8-6,4% наблюдений в этой группе (Ларичев А.Б. и со-авт., 2006; Вострокнутов И.В., 2007; Кечеруков А.И. и соавт., 2007).

Среди раневых осложнений эвентрация внутренних органов в послеоперационную рану встречается у 3-11% больных, частота рецидивов эвентрации достигает 30-45%, гнойные осложнения со стороны раны по данным различных авторов развиваются у 17-100% больных (Милонов О.Б. и соавт., 1990; Кузнецов В.А. и соавт., 1997; Гостищев В.К. и соавт., 2002; КукошМ.В. и соавт., 2002; 2003; 2005; Кучин Ю.В. и соавт., 2004; Марченко И.П., 2005; Ларичев А.Б. и соавт., 2006; Топузов Э.Г. и соавт., 2006; Байчоров Э.Х. и соавт., 2007; Овчинников В.А. и соавт., 2007; Черенков С.П. и соавт., 2007; Берд-ников Д.С. и соавт., 2007; Врублевский Н.М., 2008; Мухин А.С. и соавт., 2008; Плоткин Л.Л., 2008; Huseynov S.A., 2004). Послеоперационные интраабдоми-нальные и раневые осложнения у 67-76% больных требуют повторной операции, чаще всего релапаротомии (Кемеров С.В., 2005; Дибиров М.Д. и соавт., 2007).

По мнению академика М.И. Кузина (2000) основная причина летальности при остром перитоните - развитие на фоне тяжелого эндотоксикоза каскада прогрессирующих микроциркуляторных нарушений и полиорганной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде. В современной хирургии перитонита все большее значение в патогенезе микрососудистой и полиорганной дисфункции придается синдрому интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) (Гостищев В.К. и соавт., 2002; Губайдуллин P.P., Бутров А.В., 2003; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2005; Савельев B.C. и соавт., 2006; Тимербулатов В.М. и соавт., 2008; Schein М. et al., 1995; Malbrain M.L.N.G., 2000).

Применение отечественными и зарубежными хирургами метода этапного лечения позволило достоверно снизить летальность у больных с распространенным перитонитом, инфицированным панкреонекрозом, мезентериальным тромбозом (Каншин Н.Н., 2004; Буткевич А.Ц. и соавт., 2005; Савельев B.C. и соавт., 2005; Войновский Е.А. и соавт., 2007; Malbrain M.L.N.G., 2000). Однако накопленный опыт выявил и серьезные недостатки метода: временное закрытие лапаротомной раны провизорными швами связано с высоким риском микро-циркуляторных нарушений и раневых гнойно-воспалительных осложнений; «молнии-застежки» и вентрофилы не обеспечивают дозированного сближения краев лапаростомы (Каншин Н.Н., 2004), что в условиях перитонита и энте-ральной недостаточности повышает риск развития СИАГ и полиорганной дисфункции; «открытый живот» чреват развитием эвентраций, образованием кишечных свищей (Шайн М., 2003; Савельев B.C. и соавт., 2006) и мышечными контрактурами брюшной стенки (Бытка П.Ф. и соавт., 1988; Шайн М., 2003). Описанные в литературе способы этапных санаций брюшной полости с контролем внутрибрюшного давления через мочевой пузырь (Альперович Б.И., Бара-баш В.И., 2003) неприменимы у пациентов с переломом костей таза, паравези-кальными гематомами и травмой мочевого пузыря (Курбонов К.М., 2003; Ти-мербулатов В.М. и соавт., 2008), технической особенностью большинства из них является жёсткая фиксация паравульнарных тканей и невозможность управления патогенетически значимыми биофизическими параметрами брюшной полости в послеоперационном периоде. Существующие в настоящее время конструкции аппаратов для сведения краев лапаротомной раны не позволяют проводить интраоперационную динамометрию и сопоставлять паравульнарные ткани без риска микроциркуляторных нарушений (Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., 2004).

Таким образом, метод этапных санаций брюшной полости при распространённом перитоните требует дальнейшего совершенствования. Это и послужило предметом наших исследований.

Цель исследования

Разработать и научно обосновать новый способ этапной санации брюшной полости в лечении распространенного гнойного перитонита.

Задачи исследования:

1. Разработать способ аппаратной управляемой лапаростомии с контролем биофизических параметров брюшной полости, позволяющий уменьшить риск развития интраабдоминальной гипертензии при выполнении этапных перитонеальных санаций у больных с распространенным перитонитом.

2. Разработать комплекс регистрации биофизических параметров брюшной полости, обеспечивающий возможность синхронного контроля и коррекции внутрибрюшного давления и силы натяжения паравульнарных тканей в интра- и послеоперационном периоде.

3. Изучить в эксперименте на животных влияние различной степени интраабдоминальной гипертензии на спланхнотическую микроциркуляцию. Обосновать целесообразность клинического применения способа этапной аппаратной управляемой лапаростомии с мониторингом и коррекцией внутрибрюшного давления и оценить его эффективность в лечении распространённого гнойного перитонита по сравнению с неконтролируемыми традиционными способами лечения.

Научная новизна

Клиническими исследованиями установлено, что разработанный способ аппаратной управляемой лапаростомии в этапном лечении распространенного перитонита (положительное решение ФИПС РФ о выдаче патента на изобретение по заявке № 2006135012/14 от 14.10.2008 г.) предупреждает развитие интраабдоминальной гипертензии и избыточное натяжение паравульнарных тканей.

Впервые в эксперименте методом лазерной допплеровской флоуметрии выявлена корреляционная связь между величиной внутрибрюшного давления и характером перфузии тканей. Установлена зависимость силы натяжения паравульнарных тканей от внутрибрюшного давления при аппаратном способе сопоставления краев релапаротомной раны.

Определён критический уровень внутрибрюшного. давления, позволяющий решать вопрос о выборе способа этапного лечения распространенного перитонита.

Практическая значимость

Применение в клинической практике разработанного этапного способа лечения распространенного перитонита с контролем биофизических параметров брюшной полости доказало его эффективность, безопасность и позволило патогенетически обоснованно дифференцировать тактику лечения больных с перитонитом, что привело к снижению частоты послеоперационных осложнений и летальных исходов по сравнению с полузакрытым традиционным способом лечения.

Клиническое использование разработанного комплекса регистрации биофизических параметров брюшной полости позволило как во время операции, так и в послеоперационном периоде, независимо от наличия заболеваний либо повреждений органов малого таза, контролировать развитие интраабдоминаль-ной гипертензии и регулировать расстояние между краями раны лапаростомы в зависимости от изменения уровня внутрибрюшного давления, при необходимости увеличивая его при высоких показателях этого параметра. Это позволяет рекомендовать предложенный комплексный подход в этапном лечении распространённого перитонита к широкому практическому применению.

С целью эффективной защиты кишечных петель от механических повреждений при выполнении этапных санационных релапаротомий разработан поролоновый дренаж-протектор.

Внедрение результатов исследований

Результаты выполненных научных исследований внедрены в работу хирургического отделения МЛПУ ГКБ № 12 г. Н. Новгорода, МУЗ БСМП г. Дзержинска.

Материалы диссертации используются на занятиях со слушателями Института ФСБ России (г. Н. Новгород).

Основные положения, выносимые на защиту

Уровень внутрибрюшного давления 15 мм рт. ст. приводит к достоверному ухудшению основных параметров спланхнотической микроциркуляции и является важным критерием выбора способа этапного лечения распространенного перитонита.

Применение в клинике этапной аппаратной управляемой лапаростомии с постоянным мониторингом и коррекцией биофизических параметров брюшной полости уменьшает вероятность развития интраабдоминальной гипертензии с микроциркуляторными нарушениями, позволяет визуально контролировать течение воспалительного процесса и адекватно санировать брюшную полость, что является оптимальным способом предупреждения регионарных и системных осложнений, снижения летальности при распространённом перитоните.

Разработанный комплекс регистрации биофизических параметров брюшной полости применяемый для выполнения управляемой лапаростомии позволяет дозировано, с минимальной травматичностью открывать и закрывать брюшную полость под синхронным контролем внутрибрюшного давления и силы натяжения паравульнарных тканей.

Апробация

Положения диссертации доложены на: итоговом пленарном заседании научно-практической конференции, посвященной Дню Российской науки Института ФСБ России (г. Н. Новгород, 2007; 2008); VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» (г. Москва, 2006); обществе хирургов Н. Новгорода и Нижегородской области (г. Н. Новгород, 2006; 2007); областной научно-практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения В.Ф. Войно-Ясенецкого (г. Н. Новгород, 2007); совместном заседании кафедр хирургических болезней с курсом онкологии, госпитальной и военно-полевой хирургии с курсом травматологии, ортопедии и комбустиологии Института ФСБ России, детской, факультетской и госпитальной хирургии Нижегородской государственной медицинской академии (г. Н. Новгород, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых Высшей аттестационной комиссией - 2. Получено положительное решение ФИПС РФ о выдаче патента на изобретение и 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

12

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Аппаратный способ этапных санаций брюшной полости при распространенном перитоните (экспериментально-клиническое исследование)"

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ этапной аппаратной управляемой лапаро-стомни (АУЛ) с комплексом регистрации биофизических параметров брюшной полости позволил у 31% больных не допустить повышения внутрибрюшного давления выше критического уровня путём формирования истинной лапаро-стомы, а у 69% пациентов полностью сопоставить края лапаротомной раны без риска развития интраабдоминальной гипертензии.

2. Разработанный комплекс регистрации биофизических параметров брюшной полости позволяет дозировано открывать и закрывать брюшную полость под синхронным контролем внутрибрюшного давления, силы натяжения паравульнарных тканей в интра- и послеоперационном периоде, тем самым определяя максимально допустимое сближение краев лапаростомы и при необходимости регулировать расстояние между краями раны, которое в среднем составило 5±0,5 см.

3. Экспериментальные исследования свидетельствуют, что при внут-рибрюшном давлении равном 15 мм рт. ст. и более наступает достоверное ухудшение показателей регионарной перфузии по сравнению с уровнем внутрибрюшного давления 7 мм рт. ст. в виде значимого снижения показателей микроциркуляции на 60% (р=0,02) и уменьшения индекса эффективности микроциркуляции на 43 % (р=0,04).

4. Использование в клинической практике разработанного способа аппаратной управляемой лапаростомии в этапном лечении распространенного перитонита с комплексом регистрации параметров брюшной полости позволило по сравнению с полузакрытым методом лечения без контроля биофизических параметров брюшной полости уменьшить общее количество раневых и интраабдоминальных осложнений с 57,1 до 25,8% (р=0,011), летальность с 39,3 до 14,3% (р=0,024) и синдром полиорганной дисфункции с 50 до 20% (р=0,016).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При установленных показаниях к применению программированных санационных релапаротомий в лечении распространенного гнойного перитонита, особенно при заболеваниях и травмах органов малого таза, следует использовать разработанный способ аппаратной управляемой лапаростомии с мо-ниторированием основных биофизических параметров брюшной полости (внутрибрюшное давление и сила натяжения паравульнарных тканей).

2. В процессе сведения краёв лапаростомы, зависящей от уровня внутрибрюшного давления, для сближения краёв раны используются спицевые абдоминальные раневые контракторы с параллельным или перпендикулярным проведением спиц. Если в процессе дозированного сведения краев лапаротомной раны измеряемые биофизические параметры приближаются к критическому уровню, а именно внутрибрюшное давление достигает 15 мм рт. ст., а натяжение паравульнарных тканей - 14,5Н, то сближение краев лапаростомы необходимо прекратить и фиксировать их браншами аппарата. Повторную санацию рекомендуется осуществлять после стабилизации состояния больного. Уровень измеряемых параметров следует также продолжить фиксировать в раннем послеоперационном периоде в палате интенсивной терапии - после прекращения действия миорелаксантов, выведения больного из наркоза. При критических значениях внутрибрюшного давления необходимо с помощью ручки реечно-винтового привода абдоминального раневого контрактора развести края раны до достижения безопасного уровня биофизических параметров.

3. При неполном сопоставлении краев лапаростомы с целью профилактики эвентрации следует использовать спицевой абдоминальный раневой контрактор с перпендикулярным проведением спиц. В этом случае для защиты кишечных петель от внешних повреждений и активного дренирования раны рекомендуется использовать разработанный поролоновый дренаж-протектор, который после пропитывания раствором антисептика помещается под спицы по всему периметру лапаростомы, отступя от ее краев на 60-80 мм внутрь брюшной полости. Для надежной фиксации дренажа-протектора целесообразно проводить направляющие спицы через поролон после предварительного укрытия им кишечных петель.

4. Для окончательного декомпрессивного закрытия релапаротомной раны следует применять абдоминальный раневой контрактор с параллельным проведением спиц, который остаётся на ране после наложения швов до стихания местных признаков воспаления. Сроки удаления аппарата с раны для каждого больного определяются индивидуально. В среднем аппарат на релапаротомной ране с момента её ушивания находится 7 суток.

5. Наложение абдоминальных раневых контракторов требует от хирурга опыта и квалификации. Необходимо тщательно следить за кожными покровами в местах выхода спиц и предлежания бранш. Следует под бранши и спицы подкладывать поролоновую губку, смоченную раствором антисептика. Чрезмерное стягивание краёв раны без учёта биофизических параметров брюшной полости и надлежащего ухода за аппаратом со стороны медперсонала может привести к развитию местных осложнений.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Щукин, Алексей Юрьевич

1. Абакумов М.М. Значение синдрома высокого внутрибрюшного давления в хирургической практике (обзор литературы) / М.М. Абакумов, А.Н. Смоляр // Хирургия. 2003. - № 12. - С. 66-72.

2. Альперович Б.И. Очерки неотложной хирургии живота (часть 2) / Б.И. Альперович, М.М. Соловьев. Издательство Томского университета, 1978.- 161с.

3. Альперович Б.И. Способ наложения управляемой лапаростомии при распространённом перитоните / Б.И. Альперович, В.И. Барабаш // Бюллетень сибирской медицины. 2003. - № 2. - С. 22-25.

4. Анисимов А.Ю. Перитонеостомия в лечении больных с острым разлитым гнойным перитонитом // Казанский медицинский журнал. 1993. -№ 5. - С. 321-327.

5. Аскерханов Г.Р. Программированная релапаротомия при перитоните / Г.Р. Аскерханов, А.Г. Гусейнов, У.З. Загиров и др. // Хирургия. 2000. -№8.-С. 20-23.

6. Бабаджанов Б.Д. Новые подходы к лечению послеоперационных перитонитов / Б.Д. Бабаджанов, О.Р. Тешаев, Г.И. Бекетов // Вестник хирургии. 2002. - Т. 161. - № 4. - С. 25-28.

7. Бабаджанов Б.Д. Совершенствование лечебных мероприятий при перитонитах акушерской и гинекологической патологии / Б.Д. Бабаджанов, О.Р. Тешаев // Вестник хирургии. 2004. - Т. 163. - № 5. - С. 111-115.

8. Базаев А.В. Аспекты диагностики и лечения панкреатогенного сепсиса / А.В. Базаев, В.А. Овчинников, Н.В. Емельянов и др. // В сб.: Материалы

9. Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии». Ярославль. - 2007. -С. 299-303.

10. Байчоров Э.Х. Лечение распространенного перитонита / Э.Х. Бай-чоров, Р.З. Макушкин // В сб.: Всероссийская конференция хирургов. — Пятигорск. 2001. - С. 28.

11. Берлинский В.В. Интенсивная терапия разлитого перитонита у детей / В.В. Берлинский, В.Ф. Берлинский, В.В. Мушкин и 'др. // В сб.: Актуальные вопросы детской хирургии. СГУ, Саратов. — 2002. — С. 22-26.

12. Бодров А.А. Совершенствование технологии ушивания послеоперационных ран передней брюшной стенки: дис. канд. мед. наук: 14.00.27 / ВМИ ФСБ России. Н.Новгород, 2001. - 158с.

13. БреховЕ.И. Управляемая лапаростомия в хирургии перитонита / Е.И. Брехов, М.М. Шаферман, Н.И. Изимбергенов и др. // Хирургия. 1988. -№ 12.-С. 23-28.

14. БутВ.И. Застежка молния // Открытие, изобретения. 1989. -№ 3. - С. 15

15. Буткевич А.Ц. Открытые дренирующие операции в хирургическом лечении распространённого инфицированного панкреоиекроза / А.Ц. Буткевич, А.П. Чадаев, А.Ю. Лапин и др. М.: Граница, 2007. - 391с.

16. Буткевич А.Ц. Программные релапаротомии при распространённом инфицированном панкреонекрозе / А.Ц. Буткевич, А.В. Шпитонков, Э.А. Хиз-риев // Новые технологии в хирургии: международный хирургический конгресс. Ростов-на-Дону. - 2005. - С. 115.

17. БыткаП.Ф. Открытое лечение послеоперационного перитонита / П.Ф. Бытка, В.Ф. Хотинян, Ю.ДБолщ и др. // Вестник хирургии. 1988. -Т. 141.-№> 10.-С. 109-111.

18. Буянов В.М. Хирургический перитонит. От единой классификации к единой тактике лечения / В.М. Буянов, Г.В. Родоман, JI.A. Лаберко // Российский медицинский журнал. - 1998. - № 4. - С. 3-10.

19. Векслер Н.Ю. Коррекция эндотоксикоза в комплексе интенсивной терапии острого деструктивного панкреатита / Н.Ю. Векслер, Г.А. Бояринов, Н.А. Макаров и др. // Российский медицинский журнал. — 2004. — № 4 С. 1416.

20. Векслер Н.Ю. Тактика ведения больных с диффузным перитонитом с позиций анестезиолога-реаниматолога / Н.Ю. Векслер, Г.А. Бояринов, Н.А. Макаров и др. // Вестник интенсивной терапии. 2004. - № 5. - С. 178180.

21. Висаитов Б.А. Ранние осложнения в желудочно-кишечной хирургии (обзор литературы) // Хирургия. 1981. - № 10. - С. 138-142.

22. Власов А.П. Аппендицит / А.П. Власов, В.В. Сараев. Саранск: Изд-во Мордовского университета, 2005. - 304с.

23. Войновский Е.А. Особенность хирургической тактики «damage control» при тяжёлой травме живота / Е.А. Войновский, П.И. Колтович, С.А. Курдо и др. // Хирургия. 2007. - № 11. - С. 55-58.

24. Вострокнутов И.В. Лечение рспространённого перитонита // В сб.: Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальныевопросы флебологии. Распространённый перитонит». Барнаул. - 2007. — С. 146-147.

25. Врублевский Н.М. Хирургическая тактика завершения лапаротомии и релапаротомии по поводу разлитого гнойного перитонита: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.27 / ВМА им. С.М. Кирова. С.Пб., 2008. - 23с.

26. Гаин Ю.М. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение / Ю.М. Гаин, С.И. Леонович, С.А. Алексеев. — Молодечно: Победа, 2001. 265с.

27. Гайбатов С.П. Лаваж и дренирование брюшной полости в лечении перитонита / С.П. Гайбатов, Р.С. Гайбатов // Всероссийская конференция хирургов. Пятигорск. - 2001. - С. 41-42.

28. Гараев В.Н. Экспериментально-клиническое обоснование аппаратного способа лечения послеоперационных эвентраций: Дис. канд. мед. Наук: 14.00.27 /ВМИ ФСБ России. Н.Новгород, 1999. - 153с.

29. ГельфандБ.Р. Синдром интраабдоминальной гипертензии (обзор литературы) / Б.Р. Гельфанд, Д.Н. Проценко, О.В. Игнатенко и др. // Хирургия -приложение к Consilium medicum. 2005. - Т. 7. - № 1. - С. 58-66.

30. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М.: Практика, 1999. - 459с.

31. Гостищев В.К. Инфекции в хирургии: Руководство для врачей. -М.: Гэотар-Мед., 2007. 768с.

32. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия: Руководство для врачей. -М.: Медицина, 1996. 188с.

33. Гостищев В.К. Перитонит / В.К. Гостищев, В.П. Сажин, А.Л. Авдо-венко. М.: Медицина, 1992. - 224с.

34. Гостищев В.К. Перитонит / В.К. Гостищев, В.П. Сажин, А.Л. Авдо-венко. М.: Гэотар-Мед., 2002. - 238с.

35. Гостищев В.К. Пособие по лапаростомии при распространенном перитоните / В.К. Гостищев, В.П. Сажин, A.JI. Авдовенко. М.: Медицина, 1992.- 179с.

36. Гостищев В.К. Третичный перитонит: возможности его профилактики / В.К. Гостищев, У.С. Станоевич, В.А. Алешкин и др. // Хирургия. — 2007.-№9.-С. 15-18.

37. Григорьев Е.Г. Программированные санации брюшной полости при послеоперационном распространенном гнойном перитоните / Е.Г. Григорьев, А.В. Шумов, В.Е. Пак и др. // Хирургия. 1991. - № 9. - С. 121-125.

38. Гридчик И.Е. К прогнозу течения абдоминального сепсиса / И.Е. Гридчик, Д.Б. Закиров, В.И. Пар // Вестник интенсивной терапии. 2004. -№ 1,-С. 32-36.

39. Губайдуллин P.P. Функция внешнего дыхания при быстром изменении внутрибрюшного давления / P.P. Губайдуллин, А.В. Бутров // Вестник интенсивной терапии. 2003. - № 5. - С. 72-74.

40. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. — Л.: Медицина, 1978.— 296с.

41. Давыдов Ю.А. Общий гнойный перитонит / Ю.А. Давыдов, А.Б. Ларичев, А.В. Волков. — Ярославль, 2000. 119с.

42. Долгих Т.И. Исследование эффективности использования нового углеродного гемосорбента при лечении больных с перитонитом / Т.И. Долгих, В.Ф. Суровикин, П.Г. Пилипенко и др. // Эфферентная терапия. 2006. -Т. 12.-№3.-С. 36-38.

43. Егиазарян В.Т. Лапаростомия при разлитом гнойном перитоните /

44. B.Т. Егиазарян, Л.П. Некрасов, А.И. Яковенко и др. // Вестник хирургии. -1986.-Т. 136.-№2.-С. 50-52.

45. Ерюхин И.А. Перитонит и абдоминальный сепсис / И.А. Ерюхин,

46. C.А. Шляпников, И.С. Ефимова // Инфекции в хирургии. 2004. - № 2 (1). - С. 2-8.

47. Ерюхин И.А. Хирургия гнойного перитонита // Хирургия приложение к Consilium medicum. - 2006. - Т. - 5. - № 6. - С. 336-341.

48. Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости. Практическое руководство. Симферополь: Изд. центр КГМУ, 2000. - 687с.

49. Задоян Ю.С. Оптимизация хирургического лечения больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами: Дис. канд. мед. наук: 14.00.27 / ВМИ ФСБ России. Н.Новгород, 2006. - 121с.

50. Захарова Г.Н. Некоторые вопросы хирургии перитонита / Т.Н. Захарова, Л.И. Скатин // Хирургия. 1974. - № 6. - С. 90-97.

51. Зеркалов В.Н. Лапаростомия в комплексном лечении послеоперационного перитонита / В.Н. Зеркалов, А.И. Заикин, С.П. Рыбчак // Военно-медицинский журнал 1988. - №1. - С. 62-63.

52. Измайлов Г.А. Устройство для сближения краёв раны / Г.А. Измайлов, Ш.И. Ахметзянов, С.Г. Измайлов // Хирургия. 1984. - № 12. - С. 106-109.

53. Измайлов Г.А. Внеочаговый чрестканевой вульносинтез и адапта-ционно-репозиционные устройства для его осуществления / Г.А. Измайлов,

54. Е.С. Зеленов, С.Г. Измайлов // В кн.: Основные направления исследований в области разработки и производства медицинских инструментов. М., 1986. -С. 127-129.

55. Измайлов Г.А. Техническое обеспечение программированного контролируемого лаважа брюшнлй полости // Хирургия. — 1991. № 5. - С. 131134.

56. Измайлов С.Г. Аппаратный способ ушивания лапаротомной раны / С.Г. Измайлов, В.М. Буянов // В кн.: Новые методы диагностики и лечения. Казань, 1994. С. 141.

57. Измайлов С.Г. Новые технологии в хирургии ран / С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2004. - 340с.

58. Измайлов С.Г. Прфилактика раневых осложнений в абдоминальной хирургии / С.Г. Измайлов, И.Ф. Шарафисламов. Казань: Изд-во КГТУ, 1996. -192с.

59. Канорский И.Д. Ранняя релапаротомия в хирургии органов брюшной полости / И.Д. Канорский, З.Ф. Василькова, А.С. Суховеров // Хирургия. -1994. -№ 6. -С. 23-25.

60. КаншинН.Н. Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов. М.: Профиль, 2004. -64с.

61. Каракозов М.Р. Синдром брюшной полости (результаты обсуждения проблемы «Синдром брюшной полости» в клубе Russian Surginet Май 2003.) // karakozov@karelia. m

62. Каримов Ш.И. Дифференцированная терапия при распространённом перитоните / Ш.И. Каримов, Б.Д. Бабаджанов Б.Д. Дурманов и др. // Хирургия. 1993. - № 7. - С. 35-38.

63. Каримов Ш.И. Перитонеальный диализ в лечении распространённого гнойного перитонита / Ш.И. Каримов, У.Ю. Эргашев // Хирургия. 1998. -№ 4. - С. 27-29.

64. Кемеров С.В. Ошибки хирургического лечения распространённого гнойного перитонита // Хирургия. 2005. - № 9. - С. 50-53.

65. Кечеруков А.И. Сравнительная оценка способов дренирования брюшной полости при разлитом перитоните / А.И. Кечеруков, Ф.Ш. Алиев,

66. B.Н. Гробачёв и др. // В сб.: Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространённый перитонит». Барнаул. - 2007. - С. 153.

67. Козлов В.И. Исследование колебаний кровотока в системе микроциркуляции / В.И. Козлов, В.В. Сидоров // В сб.: Применение лазерной допле-ровской флоуметрии в медицинской практике. М. - 1998. - С. 8-14.

68. Козлов В.И. Лазерный анализатор кровотока ЛАКК-01 / В.И.Козлов, В.В. Сидоров // В сб.: Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. М. - 1998. - С. 5-8.

69. Колесов А.П. Анаэробные инфекции в хирургии / А.П. Колесов, А.В. Столбовой, В.И. Кочеровец. Ленинград, 1989. - 159с.

70. Колесов А.П. Перитонит как анаэробно-аэробная инфекция / А.П. Колесов, И.А. Борисов, В.И. Кочеровец и др. // Вестник хирургии. — 1987.-Т. 139. — № 7. С. 57-60.

71. Комаров Н.В. Лапаростомия в лечении перитонита / Н.В. Комаров, А.С. Маслагин. -Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1996. 49с.

72. Комаров Н.В. Применение лапаростомии и дренирования при лечении перитонита / Н.В. Комаров, В.В. Бушуев, А.С. Маслагин // Вестник хирургии. 1998. - № 3. - С. 58-59.

73. Кошев В.И. Модульная и локальная осморегуляция капиллярного кровотока специализированными эндотелиальными клетками / В.И. Кошев, Е.С. Петров, В.Д. Иванова и др. — Самара, 2004. — 185с.

74. Красильников Д.М. Варианты расположения имплантата при пластике послеоперационных вентральных грыж в зависимости от показателей внутрибрюшного давления / Д.М. Красильников, И.И. Хайруллин, А.З. Фар-рахов и др. // Герниология. 2004. - №3. - С. 28.

75. Крупаткин А.И. Клиническая нейроангиофизиология конечностей. М.: Научный мир, 2003. - 327с.

76. Крупаткин А.И. Лазерная доплеровская флоуметрия микроциркуляции крови: Руководство для врачей / Под ред. А.И. Крупаткина, В.В. Сидорова. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. — 256с.

77. Крупаткин А.И. Функциональная оценка пер'иваскулярной иннервации конечностей с помощью лазерной допплеровской флоуметрии: Пособие для врачей / А.И. Крупаткин, В.В. Сидоров, М.В. Меркулов и др. М., 2004. — 26с.

78. Кудрявцев Б.П. Лапаростомия в комплексном лечении перитонита / Б.П.Кудрявцев, Е.А. Фролкин, С.В.Клепиков // Вестник хирургии 1993. -№3-4.-С. 119-120.

79. Кузин М.И. Лечение распространенного гнойного перитонита в терминальной стадии / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, М.И. Сорокина и др. // 31 Всесоюзный съезд хирургов. Тезисы докладов. — Ташкент. 1986. - С. 45-46.

80. Кузин М.И. Синдром системного ответа на воспаление. // Хирургия. 2000. - №2. - С. 54-59.

81. Кузин М.И. Хирургические болезни: Учебная литература для студентов медицинских ВУЗов / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, М.А. Чистова и др.; Под ред. М.И. Кузина. М.: Медицина, 1986. - 704с.

82. Кузин М.И. Хирургические болезни: Учебная литература для студентов медицинских ВУЗов / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и др.; Под ред. М.И. Кузина. -М.: Медицина, 2002. 784с.

83. Кузин Н.М. Программируемый перитонеальный лаваж при гнойных осложнениях перфоративной язвы желудка / Н.М. Кузин, С.А. Дадвани, А.В. Егоров//Хирургия 1988. -№ 12.-С. 121-123.

84. Кузнецов В.А. Новый вариант перитонеостомии в лечении разлитого гнойного перитонита / В.А. Кузнецов, А.Ю. Анисимов // Нижегородский медицинский журнал. 1991. -№ 4. - С. 84-88.

85. Кузнецов В.А. Спорные вопросы хирургического лечения острого распространенного гнойного перитонита / В.А. Кузнецов, В.Г. Чуприн,

86. A.Ю. Анисимов // Хирургия. 1997. - № 6. - С. 21-25.

87. Кузнецов В.А. Способ перитонеостомии для лечения распространенного гнойного перитонита / В.А. Кузнецов, В.Г. Чуприн, А.Ю. Анисимов // Клиническая хирургия. 1992. - № 4. - С. 26-27.

88. Кузнецов В.И. Применение поролоновых обтураторов и ультразвуковой кавитации в лечении кишечных свищей / В.И. Кузнецов, В.А. Девятое, Ю.И. Павлов // Вестник хирургии. 1987. - № 11. - С. 82-84.

89. Кузовлев С.П. Лечение больных с различными формами перитонита// В сб.: Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространённый перитонит». — Барнаул. — 2007.-С. 156.

90. Кузьмин Н.В. Форсированный фракционный перитонеальный диализ в лечении разлитого перитонита аппендикулярного происхождения / Н.В. Кузьмин, Ю.Ф. Барсуков, Е.В. Александровская // Неотложные состояния. Ковров. - 1989. - С. 67-68.

91. КукошВ.И. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита /

92. B.И. Кукош, М.В. Кукош, Н.В. Емельянов и др. // Нижегородский медицинский журнал. 2000. - № 4. - С. 29-32.

93. Кукош М.В. Антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии/ М.В.Кукош, В.И.Кукош, В.В.Завьялов и др. // Актуальные проблемы современной хирургии. Москва. - 2003. - С. 79.

94. КукошМ.В. Антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии/ М.В. Кукош, Г.И. Гомозов, В.В. Завьялов. Н. Новгород: Изд-во НГМА,2002. 27с.

95. Кукош М.В. Релапаротомия как критерий качества медицинской помощи в экстренной абдоминальной хирургии / М.В .Кукош, Г.И.Гомозов // Новые технологии в хирургии. Международный хирургический конгресс. -Ростов-на-Дону. 2005. - С. 126.

96. Курбонов К.М. Абдоминальный компартмент синдром. — Душанбе,2003. 89с.

97. Курбонов К.М. Диагностика и тактика лечения послеоперационного желчного перитонита / К.М. Курбонов, Н.М. Даминова// Хирургия. 2007. -№8.-С. 38-42.

98. Кучин Ю.В. Ушива ние брюшной стенки при программированной релапаротомии и лечении эвентрации при гнойном перитоните /Ю.В. Кучин, В.Е. Кутуков, Р.Д. Мустафин и др. // Казанский медицинский журнал. 2004. -Т. 85.-№4.-С. 253-255.

99. Лазарев В.М. Лечение послеоперационных грыж с аппаратной коррекцией апоневротического дефекта: Дис. канд. мед. наук: 14.00.27 / ВМИ ФСБ России. -Н. Новгород, 2004. 120с.

100. Лапин А.Ю. Открытые дренирующие операции в лечении инфицированного панкреонекроза / А.Ю. Лапин, А.Ц. Буткевич, Б.П. Дудкин // В сб.: Материалы XIII съезда Республики Беларусь «Проблемы хирургии в современных условиях». Гомель. - 2006. - С. 236-237.

101. Ларичев А.Б. Лечение распространённого послеоперационного перитонита / А.Б. Ларичев, А.В. Волков, А.Ю. Абрамов // Российский медицинский журнал. 2006. - № 1 - С. 8-12.

102. Лелянов А.Д. Т рудности диагностики и пути улучшения лечения послеоперационного перитонита / А.Д. Лелянов, С.А. Касумьян, А.Ю. Некрасов и др. // Всероссийская конференция хирургов. Пятигорск. - 2001. - С. 34-35.

103. Лобаков А.И. Лапаростомия при распространенном перитоните / А.И. Лобаков, А.В. Ватазин, A.M. Фомин и др. // Всероссийская конференция хирургов. Пятигорск. - 2001. - С. 40.

104. Лосев Р.З. Оценка состояния микроциркуляции у пожилых больных с трофическими венозными язвами / Р.З. Лосев, Ю.А. Буров, Е.Г. Микульская и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. - № 4. - С. 65-74.

105. Макарова Н.П. Лапаростомия в лечении распространённого перитонита / Н.П. Макарова, О.В. Киршина // Хирургия. 2000. - № 3. - С. 30-32.

106. Макоха Н.С. Лечение тяжелых форм разлитого гнойного перитонита открытым способом // Материалы X Пленума научного общества хирургов УССР.-Киев.-1967.-С. 116-117.

107. Макоха Н.С. Открытый способ лечения разлитого гнойного перитонита //Хирургия. 1984. -№» 8. - С. 124-129.

108. Малков И.С. Прогнозирование, профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений в абдоминальной хирургии / И.С. Малков, М.И. Шакиров, Е.Н. Шахбазова // Казанский медицинский журнал. 2003. -Т. 84. -№3.-С. 227-229.

109. Малков И.С. Эндохирургические методы в комплексном лечении острого разлитого перитонита (клинико-экспериментальное исследование): Ав-тореф. дис. докт. мед. наук: 14.00.27 / КГМА. Казань, 2000. - 44с.

110. Маломан Е.Н. Диагностика и лечение острого разлитого перитонита. -Кишинев: «Штиинца» 1985. 200с.

111. Мартов Ю.Б. Распространенный перитонит / Ю.Б.Мартов, С.Г. Подолинский, В.В. Кирковский. М.: Триада-Х, 1998. - 178с.

112. МасловаМ.Г. Перитонеальный диализ в комплексном лечении перитонита / М.Г. Маслова, В.М. Шумейко // Хирургия. 1977. - № 6. - С. 116119.

113. Махнев А.В. Динамика иммунного ответа и тяжести интоксикации у больных перитонитом при открытом и закрытом ведении брюшной полости / А.В. Махнев, Э.А. Кашуба, В.Т. Егиазарян и др. // Вестник хирургии. 1990. -№ 11.-С. 40-42.

114. Мехтиев Н.М. Комплексное лечение распространенного гнойного перитонита / Н.М. Мехтиев, А.А. Ширяев, СМ. Аралбаев и др. // Башкорстан. — 1999.-С. 33-36.

115. МизиевИ.А. Гнойно-инфекционные осложнения как причина рела-паротомий / И.А. Мизиев, М.М. Мисроков, М.М. Дзагалов // Всероссийская конференция хирургов. Пятигорск. - 2001. - С. 32-33.

116. Милонов О.Б. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии: Руководство для врачей / О.Б. Милонов, К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский. -М.: Медицина, 1990. 549с.

117. Мильков Б.О. Открытое промывание брюшной полости при разлитых гнойных перитонитах / Б.О. Мильков, Г.П. Шамрей, Ф.Г. Кулачек и др. // Вестник хирургии. 1985. - № 4. - С. 53-54.

118. Мишнев О.Д. Перитонит: клинико-патолого-анатомические сопоставления, вопросы классификации, патогенеза, танатогенеза / О.Д. Мишнев, А.И. Щёголев, О.А. Трусов и др. // Российский медицинский журнал. — 2006. — № 5. С. 40-44.

119. Мухин А.С. Опыт применения дубликатурного шва для профилактики и лечения послеоперационных вентральных грыж / А.С. Мухин,

120. B.A. Абрамов, В.Ю. Стыкут и др. // Нижегородский медицинский журнал. -2008. -№3.~ С. 149-150.

121. Назаров Л.У. Хирургическое лечение перитонита с применением метода «открытого живота» и комплексных полимерных материалов / Л.У. Назаров, A.M. Агавелян // Вестник хирургии 1993. - № 3-4 - С. 115-118.

122. Нестеров С.С. Метод дренирования брюшной полости при разлитом гнойном перитоните // Хирургия. 1981. - № 5. — С. 98-99.

123. НихинсонР.А. Программированная релапаротомия в лечении разлитого перитонита / Р.А, Нихинсон, Е.П. Данилина, А.Г. Гитлина // Вестник хирургии. 1990. - № 12. - С. 88-90.

124. Овчинников В.А. Диагностика и лечение неклостридиальной анаэробной раневой инфекции после операций на толстой кишке /

125. B.А. Овчинников, А.И. Абелевич, И.Л. Дезорцев и др. // В сб.: Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии». Ярославль. - 2007. —1. C. 351-353.

126. Овчинников В.А. Диагностика несостоятельности швов и анастомозов желудочно-кишечного тракта и место релапаротомии в её лечении / В.А. Овчинников, О.И. Харевич, В.В. Овчинников // Нижегородский медицинский журнал. 1992. - № 4. - С. 49-52.

127. Плоткин Л.Л. Релапаротомия у пациентов с разлитым гнойным перитонитом, аспекты агрессологии // Вестник хирургии — 2008. № 3. - С. 11-14.

128. Попов В.А. Перитонит. Л.: Медицина, 1985. - 128с.

129. Потанин В.К. Полуоткрытый способ лечения разлитого гнойного перитонита // Вестник хирургии. 1988. - № 9. - С. 106-107.

130. Потанин В.К. Локальная лапаростомия // Вестник хирургии 1990 — № 11 - С. 132-134.

131. Прусов А.Л. Управляемая лапаростома при лечении перитонита / А.Л. Прусов, Ю.И. Шлябин, Е.Г. Маковецкий // Хирургця. 1989. - № 2. — С. 10-13.

132. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: МедиаСфера, 2006. -312 с.

133. Рошаль Л.М. Лапароскопическая санация брюшной полости при аппендикулярном перитоните у детей / Л.М. Рошаль, В.А. Капустин, О.Д. Граников и др. // Хирургия. 1996. - № 4. - С. 35-37.

134. РощинГ.Г. Синдром абдоминальной компрессии: клинико-диагностические аспекты / Г.Г. Рощин, Д.Л. Мищенко, И.П. Шлапак и др. // У краинский журнал экстремальной медицины им. Г.О. Можаева. 2002. - Т. 3. -№2.-С. 67-73.

135. Рустемова К.С. Оптимизация методов диагностики и лечения перитонита: Автореф. дис. докт. мед. наук: 14.00.27 / Казахский нац. мед. у-нт. им. С.Д. Асфендиярова. Бишкек, 2006. - 48с.

136. Рычагов Г.П. Релапаротомия в лечении послеоперационного распространенного перитонита / Г.П. Рычагов, А.Н. Нехаев, П.И. Керезь и др. // Хирургия. 1997. - № 1. - С. 45-48.

137. Савельев B.C. Выбор лечебной тактики при распространенном перитоните / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, П.В. Подачин // Анналы хирургии. 1998. - № 6. - С. 32-36.

138. Савельев B.C. Ошибки выбора тактики хирургического лечения распространённого перитонита / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, П.В. Подачин и др. // Анналы хирургии. 2008. - № 1. - С. 26 - 32.

139. Савельев B.C. Перитонит: Практическое руководство / Под редакцией B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда, М.И. Филимонова. — М.: Литтерра, 2006. -208с.

140. Савельев B.C. Перфузия и инфузия в лечении гнойного перитонита/ В.С.Савельев, Б.Д.Савчук, В.А. Кубышкин и др. // Хирургия. 1974. -№4.-С. 3-9.

141. Савельев B.C. Релапаротомия неотложной хирургии / В.С.Савельев, В.А. Гологорский // Хирургия. 1996. - № 1. - С. 9-13.

142. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости; Под редакцией B.C. Савельева. — М.: «Триада-Х», 2005. — 640с.

143. Савельев B.C. Современные принципы лечения гнойного перитонита // Материалы Всероссийской конференции хирургов. — Казань. 1970. - С. 60-62.

144. Савчук Б.Д. Гнойный перитонит. — М.: Медицина, 1979. 192с.

145. Савчук Б.Д. Основные принципы интенсивного лечения гнойного перитонита //31 Всесоюзный съезд хирургов. Тезисы докладов. Ташкент. -1986.-С. 66-67.

146. Сажин В.П. Применение «молнии-застежки» для лапаростомии при перитоните / В.П. Сажин, В.И. Турков, A.JI. Авдовенко // Вестник хирургии -1990.-№2.-С. 109-112.

147. Ситников В.А. Вопросы комплексного лечения послеоперационного гнойного перитонита как абдоминального сепсиса / В.А. Ситников, С.Н. Стяжкина, С.А. Малыхин // Всероссийская конференция хирургов. Пятигорск.-2001.-С. 35.

148. СлепцовИ.В. Узлы в хирургии / И.В.Слепцов, Р.А.Черников. -СПб: Салит-Медкнига, 2000. 124с.

149. Совцов С.А. Динамика изменения внутрибрюшного давления у больных после операции на органах брюшной полости / С.А. Совцов, С.С. Шестопалов, С.А. Михайлова // Пермский медицинский журнал. 2005. -Т. 22. -№ 3. - С. 89-93.

150. Струков А.И. Острый разлитой перитонит / А.И. Струков, В.И. Петров, B.C. Пауков. -М.: Медицина, 1987. 187с.

151. Стручков Ю.В. Оценка тяжести течения послеоперационного перитонита / Ю.В. Стручков, И.В. Горбачёва // Хирургия. 2007. - № 7. - С. 12-15.

152. Таршис В.Е. Лечение аппендикулярного перитонита / В.Е. Таршис, Н.А. Мясникова // Хирургия. 1996. - № 2. - С. 64-66.

153. Тимербулатов В.М. Абдоминальный компартмент-синдром в экстренной хирургии / В.М. Тимербулатов, P.P. Фаязов, P.M. Сахаутдинов и др. // Хирургия. 2008. - № 7. - С. 33-35.

154. Тимофеев И.В. Патология лечения: Руководство для врачей. СПб.: Северо-Запад, 1999. - 656с.

155. Толпаров К.Д. Перитонеальный диализ в лечении больных с разлитым гнойным перитонитом // Хирургия. 1982. - № 10. - С. 14-17.

156. Топузов Э.Г. Меры предупреждения распространённого перитонита после операций по поводу рака толстой кишки / Э.Г. Топузов, Е.А. Ерохина, Г.А. Шишкина //Вестник хирургии. 2006. - Т. 165. - № 3. - С. 24-27.

157. Трисветова Е.Л. Изучение состояния кровотока в микрососудах методом лазерной допплеровской флоуметрии / Е.Л. Трисветова, А.А. Бова, С.И. Вечеринский // Минск. Медицинские новости. 2001. - № 3. - С. 9-17.

158. Фелештинский Я.П. Аллопластика послеоперационной грыжи живота огромных размеров у пациентов пожилого и старческого возраста // Клиническая хирургия. 1999. - № 7. - С. 24-26.

159. Фёдоров В.Д. Избранный курс лекций по гнойной хирургии / В.Д. Фёдоров, A.M. Светухин. М.: «Миклош», 2005. - 365с.

160. Фор Ж.Л. Рак матки. М., 1928. - 180с.

161. Хотинян В.Ф. Динамика иммунного статуса больных с послеоперационным перитонитом при лечении открытым способом / В.Ф. Хотинян, Ю.Д. Борщ, Ю.А. Андреев и др. // Хирургия. 1991. - № 4. - С. 111-116.

162. Чернов В.Н. Состояние иммунной системы при токсикосептиче-ском шоке у больных с распространенным перитонитом / В.Н. Чернов, Б.М. Бе-лик // Всероссийская конференция хирургов. Пятигорск. - 2001. - С. 33.

163. Чернов В.Н. Прогнозирование исхода и выбор хирургической тактики при распространённом гнойном перитоните / В.Н. Чернов, Б.М. Белик, Х.Ш. Пшуков // Хирургия. 2004. - № 3. - С. 47-50.

164. Чернышев В.Н. Острый перитонит. Повреждения живота. Самара, 2000. — 159с.

165. Чупров П.И. Зависимость тяжести течения перитонита от качественного состава белков крови / П.И. Чупров, В.А. Зурнаджьянц, М.П. Чупров // Вестник интенсивной терапии. 2008. - № 1. — С. 60-63.

166. Шайн М. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии. — М.: «Гэотар-Мед», 2003. 286с.

167. Шалимов С.А. Метод лечения разлитого послеоперационного перитонита / С.А. Шалимов, Ю.З. Лившиц, В.В. Чмель и др. // Клиническая хирургия. 1989. - № 4. - С. 44-46.

168. ШапотЮ.Б. Лапаростомия при лечении разлитого гнойного перитонита / Ю.Б. Шапот, В.Л. Карташкин // Вестник хирургци. 1987. - № 1. - С. 74-76.

169. Шуркалин Б.К. Гнойный перитонит / Б.К. Шуркалин, А.Г. Кригер, В.А. Горский и др. -М., 1993. 142с.

170. Шуркалин Б.К. Гнойный перитонит. М., 2000. - 174с.

171. Шуркалин Б.К. Полуоткрытый и открытый методы лечения распространенного гнойного перитонита / Б.К. Шуркалин, А.Г. Кригер, А.О. Чугу-нов // Хирургия. 1989. - № 2. - С. 7-10.

172. Шуркалин Б.К. Способы завершения операции при перитоните / Б.К. Шуркалин, А.Г. Кригер, В.А. Горский и др. // Хирургия. 2000. - № 2. - С. 33-37.

173. Шуркалин Б.К. Хирургическая тактика при анаэробном неклостри-диальном перитоните / Б.К. Шуркалин, А.Г. Кригер, В.М. Коршунов и др. // Вестник хирургии. 1988. - № 1. - С. 74-77.

174. Шуркалин Б.К. Хирургические аспекты лечения распространенного перитонита / Б.К. Шуркалин, А.П. Фалл ер, В.А. Горский // Хирургия 2007 -№ 2. - С. 24-28.

175. Эттингер А.П. Лечение перитонитов. Ультразвук в хирургии / А.П. Эттингер, М.Д. Поливода, Н.В. Сынкова. Омск, 198'6. - С. 130-131.

176. Aspesi М. The abdominal compertment syndrome / M. Aspesi, С. Gamberoni, P. Severgnini et al. // Clinical relevance. Minerva Anestesiol. — 2002.-Vol. 68.-N 4.-P. 138-146.

177. Barba C.A. The intensive care unit as an operating room // Surg. Clin. North. Am.-2000.-Vol. 80.-N3.-P. 183-186.

178. Barnes G.E. Cardiovascular responses to elevation of intra-abdominal hydrostatic pressure / G.E. Barnes, G.A. Laine, P.Y.Giam et al. // Am. J. Physiol. -1988.-Vol. 248. -P.208-213.

179. Billing A. Treatment of peritonitis with staged lawage: prognostic criteria and course of treatment / A. Billing, D. Frohlich, O. Mialkowskyj et al. // Langen-becks. Arch. Chir. 1992. - Vol. 277 -N 5. - P. 305-313.

180. Blinderman C. Abdominal compartment syndrome in a bum patient / C. Blinderman, O. Laped, G. Shaded // Isr. Med. Ass. J. 2002. - Vol. 4. - N 10. - P. 833-834.

181. Bloomfield G.L. A proposed relationship between increased intraabdominal, intrathoracic, and intracranial pressure / G.L. Bloomfield, P.C. Ridings, C.R. Blocher et al. // Crit. Care Med. 1997 - Vol. 25. - P. 496-503.

182. Bloomfield G.L. Effects of increased intra-abdominal pressure upon intracranial and cerebral perfusion pressure before and after volume expansion / G.L. Bloomfield, P.C. Ridings, C.R. Blocher et al. // J. Trauma. 1996. - N 6. - P. 936-943.

183. Bloomfield G.L. Physiologic effects of externally applied continuous negative abdominal pressure for abdominal pressure for intraabdominal hypertension/ G.L. Bloomfield, B. Saggi, C.R. Blocher et al. // J. Trauma. 1999. -Vol. 46. -N 6. -P. 1009-1014.

184. Buchler M. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection / M. Buchler, B. Gloor, C. Muller et al. // Ann. Surg. -2000. Vol. 232. - N 5. - P. 619-626.

185. Caldwell C.B. Evaluation of intra-abdominal pressure and renal hemodynamics / C.B. Caldwell, J.J. Ricotta // Current Surgery. 1986. - N 11. - P. 495498.

186. Caldwell C.B. Changes in visceral blood flow with elevated intraadomi-nal pressure / C.B. Caldwell, J J. Ricotta // J. Surg. Research. 1987. - Vol. 43. -P. 14-20.

187. Cheatham M.L. Abdominal perfusion pressure: a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension / M.L. Cheatham, M.W. White, S.G. Sagraves et al. // J. Trauma. 2000. - Vol. 49. - N 4. - P.621-626.

188. Cheatham M.L. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome // Nev Horiz. 1999. - N 7. - P. 96-115.

189. Chen R.J. Laparoscopic decompression of abdominal compartment syndrome after blunt hepatic trauma / R.J. Chen, J.F. Fang, B.C. Lin et al. // Surg. En-dosc. 2000. - Vol. 14.-N 10.-P. 966.

190. Ching S.S. Relaparotomy: a five-year review of indications and outcome/ S.S. Ching, V.P. Muralikrishman, G.S. Whiteley // Int. J. Clin. Pract. -2003. — Vol. 57.-N4.-P. 333-337.

191. Collee G.G. Bedside measurement of intraabdominal pressure (IAP) via an indwelling nasogastric tube: clinical validation of the technique / G.G. Collee, D.M. Lomax, C. Ferguson et al. // Intens. Care Med. 1993. - Vol. 19. - P. 478-480.

192. CullenDJ. Cardiovascular, pulmonary, and renal effects of massively increased intra-abdominal pressure in critically ill patients / D.J. Cullen, J.P. Coyle, R. Teplick et al. // Crit. Care. Med. 1989. - Vol. 17. - P. 118-121.

193. Diebel L.N. Effect of increased intra-abdominal pressure on mesenteric arterial and intestinal mucosal blood flow / L.N. Diebel, S.A. Dulchavsky, R.F. Wilson // J. Trauma. 1992. - Vol. 1. - P. 45-49.

194. Diebel L.N. Effect of intra-abdominal pressure on abdominal wall blood flow / L.N. Diebel, J. Saxe, S. Dulchavsky // American Surgeon. 1992. - Vol. 58. -P. 573-576.

195. Diebel L.N. Splanchnic ischemia and bacterial translocation in the abdominal compartment syndrome / L.N. Diebel, S.A. Dulchavsky, WJ. Brown // J. Trauma. 1997. - Vol. 43. - P. 852-855.

196. Eddy V. Abdominal compartment syndrome. The Nashville experience / V. Eddy, C. Nunn, J.A. Moms // Surg. Clin. North Am. 1997. - Vol. 77. - N 4. - P. 801-812.

197. Ertel W. The abdominal compartment syndrome / W. Ertel, O. Trentz/ Der Unfallchirurg. — 2001. — B. 104. -N 7. -S. 560-568.

198. Fritsch D.E. Managing trauma patients with abdominal compartment syndrome / D.E. Fritsch, R.A. Steinmann // Crit. Care Nurs. 2000. - Vol. 20. -N6.-P. 48-58.

199. Gallagher J,J. Description of the procedure for monitoring intraabdominal pressure via an indwelling urinaiy catheter // Crit. Care Nurs. 2000. - Vol. 20. -P. 87-91.

200. Garcia C. Abdominal compartmental syndrome in non-injured patients / C. Garcia, R. Parramon, F. Delas et al. // Rev. Esp. Anestesiol. Reanimatol. 2000. — Vol. 47.-N3.-P. 126-129.

201. Grubben A.C. Pathophysiology and clinical significance of the abdominal compartmentsyndrome / A.C. Grubben, A.A. van Baardwijk, D.C. Broering et al. // Zentralbl. Chir. 2001. - Vol. 126. - N 8. - P. 605-609. •

202. Gullo L. Acute pancreatitis in five European countries: etiology and mortality / L. Gullo, M. Migliori, A. Olryh et al. // Pancreas. 2002. - Vol. 24. - P. 223-227.

203. Guloglu R. Abdominal compartment syndrome // Ulus Travma Drg. -2002.-Vol. 8.-N3.-P. 133-136.

204. Hahan C.E.W. Moyle gtb. Pulse oximetiy principles and practicie series / C.E.W. Hahan, A.P. Adams // BMG Publishing, London. 1994. - Vol. 47. -P. 234-241.

205. Harman P.K. Elevated intra-abdominal pressure and renal function / P.K. Harman, I.L. Kron, H.D. McLachlan // Ann. Surg. 1982. - Vol. 196. - P. 594597.

206. Harrahill M. Intra-abdominal pressure monitoring // J. Emerg. Nurs. -1998.-N 5.-P. 465-466.

207. Hirshowitz B.A. Skin-stretching device for the harnessing of viscoelastic propertiens of skin / B.A. Hirshowitz, E. Lindenbaum, Y. Harshaill // Plast. Reconstr. Surg. 1993.-N 2. - P. 260-270.

208. Hong J.J. Prospective study of the incidence and outcome of intraabdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome / J.J. Hong, S.M. Cohn, J.M. Perez et al. //Br. J. Surg. 2002. - Vol. 89. -N 5. - P. 591-596.

209. Ho K.W. A comparison of central venous pressure and common iliac venous pressure in critically ill mechanically ventilated patients / K.W. Ho, G.M. Joynt, P. Tan // Crit. Care Med. 1998. - Vol. 26. - P. 461-464.

210. Huseynov S.3. Anaerob peritonitin mualicQsinds tsiklik peritonitdaxili oksigenoterapiya vo programla§dirilmi§ relaparotomiyf. Baki, Nurlan, 2004. - 287s.

211. ImhofM. Errors in lavage therapy in diffuse peritonitis // Zentralbl Chir.- 1991.-Vol. 116.-N9.-P. 587-592.

212. Ivankovich A.D. Cardiovascular effects of intraperitoneal insufflation with carbon dioxide and nitrous oxide in the dog / A.D. Ivankovich, D.J. Miletich, R.F. Albrecht // Anesthesiol. 1975. - Vol. 42. - P .281-287.

213. IvyM.E. Abdominal compartment syndrome in patients with burns / M.E. Ivy, P.P. Possenti, J. Kepros et al. // J. Burn. Care Rehabil. 1999. - Vol. 20. -N5.-P. 351-391.

214. Ivy M.E. Intraabdominal hypertension and andominal compartment syndrome in burn patients / M.E. Ivy, N.A. Atweh, J. Palmer et al. // J. Trauma. -2000.-Vol. 49.-P. 387-391.

215. Kitano Y. Influence of increased abdominal pressure on steady-state cardiac performance // Y. Kitano, M. Takata, N. Sasaki et al. // J. Appl. Physiol.1999.-Vol. 86.-P. 1651-1656.

216. Knaus W.A. APACHE-acute physiology and chronic health evaluation: a physiologically based classification system / W.A. Knaus, J.E. Zimmerman, D.P. Wagner et al. // Crit. Care Med. 1981. -N 9. - P. 591-597.

217. Knaus W.A. APACHE II: A severity of disease classification system / W.A. Knaus, E.A. Drapper, D.P. Wagner et al. // Crit. Care Med. 1985. - Vol. 13. -P. 818-829.

218. Kopelman T. Abdominal compartment syndrome in patients with isolated extraperitoneal injuries / T. Kopelman, C. Harris, R. Miller et al. // J. Trauma.2000. Vol. 49. - P. 744-749

219. Koperna T. Relaparotomy in peritonitis: prognosis and treatment of patients with persisting intraabdominal inftcnion / T. Koperna, F. Schulz // World J. Surg. 2000. - Vol. 24. — N 1. - P. 32-37.

220. Kron I.L. The measurement of intraabdominal pressure as a criterion for abdominal reexploration / I.L Kron., P.K. Harman, S.P. Nolan // Ann. Surg. 1984. -Vol. 199.-N 1.-P. 28-30.

221. Lamme В. Mortality and morbidity of planned relaparatomy versus rela-paratomy on demand for secondary peritonitis / B. Lamriie, M.A. Boermeester, E.J. Belt et al. //Br. J. Surg. 2004.-Vol. 91.-N8.-P. 1046-1054.

222. Lee F.Y. Predicting mortality and morbidity of patients operated on for perforated peptic ulcers / F.Y. Lee, K.L. Leung, B.S. Lai et al. // Arch. Surg. -2001.-Vol. 136.-N l.-P. 90-94.

223. Malbrain M.L.N.G. Abdominal pressure in the critically ill // Curr. Opin. Crit. Care.-2000.-N6.-P. 17-29.

224. Mayer M.F. Impaired 0.1-Hz vasomotion assessed by laser Doppler anemometry as an early index of peripheral sympathetic neuropathy in diabetes / M.F. Mayer, C.J. Rose, J.O. Hulsmann et al. // Microvasc. Res. 2003. - Vol. 65. -P. 88-95.

225. Meldrum D.R. Prospective characterization and selective management of the abdominal compartment syndrome / D.R. Meldrum, F.A. Moore, E.E. Moore, et al. // Am. J. Surg. 1997. - Vol. 174. - N 6. - P. 667-672.

226. Mikulicz G. Uber die Anwenduhg der Antisepsis bie Laparotomies mit besonderer Rucksicht auf die Drainage der Peritonealhohle // Arch. Klin. Chir. -1881. B. 26. -N 1. — S. 111-150.

227. NavezB. Laparoscopic management of acute peritonitis / B. Navez, V. Tassetti, J.J. Scohy et al. // Brit. J. Surg. 1998. - Vol. 85. -N 1. - P. 32-36.

228. Obeid F. Increases in intra-abdominal pressure affect pulmonary compliance / F. Obeid, A. Saba, J. Fath, et al. // Arch. Surg. 1995. - Vol. 130. - P. 544548.

229. Paran H. Staged primary closure of the abdominal wall in patients with abdominal compartment syndrome / H. Paran, A. Mayo, A. Afanasiev et al. // J. Trauma.-2001.-Vol. 51.-N6.~P. 1204-1206.

230. PickhardtP.J. The abdominal compartment syndrome: CT findings / P.J. Pickhardt, J.S. Shimony, J.P. Heiken et al. // AJR. 1999. - Vol. 173. - P. 575579.

231. Pottecher T. Abdominal compartment syndrome / T. Pottecher, P. Segu-ra, A. Launoy//Ann. Cher.-2001.-Vol. 126.-N3.-P. 192-200.

232. Reeves S.T. Abdominal compartment syndrome / S.T. Reeves, M.L. Pi-nosky, Т.К. Byrne et al. II Can. J. Anaesth. 1997. - Vol. 44. -N 3. - P. 308-312.

233. Richardson J.D. Hemodynamic and respiratory alterations with increased intraabdominal pressure / J.D.Richardson, J.K. Trinkle // J. Surg. Res. 1976. -Vol. 20.-P. 401-404.

234. Robotham J.L. Effects of changes in abdominal pressure on left ventricular performance and regional blood flow / J.L. Robotham, R.A, Wise, B. Bromberger-Barnea // Crit. Care Med. 1985. - Vol. 10. - P. 803-809.

235. Saha S.K. Peritoneal lavage with metronidazole // Surg. Gyn. Obs. -1985.-Vol. 160.-N 4. -P. 335-338.

236. Sanchez N.C. What is normal intraabdominal pressure? / N.C. Sanchez, P.L. Tenofsky, J.M. Don et at. //Am. Surg. 2001. - Vol. 67. N 3. - P. 243-248.

237. ScheinM. Gastrointestinal fistulas associated with large abdominal wall defects, experience with 43 patients / M. Schein, G.A. Decker // Brit. J. Surg. -1990.-Vol. 77.-N l.-P. 97-100.

238. Schein M. Schein's common sense emergency abdominal surgery: a small book for recidents, thinking surgeons and even students. Berlin-Heidelberg-New York, 2000.-272p.

239. Schein M. Surgical management of intra-abdominal infection: is there any evidence? // Langenbecks Arch. Surg. 2002. - Vol. 387. - P. 1-7.

240. Schein M. The abdominal compartment syndrome: the physiological and clinical consequences of elevated intra-abdominal pressure / M. Schein, D.H. Wittman, C.C. Aprahamian et al. // J. Am. Col. Surg. 1995. - Vol. 180. - P. 745-753.

241. Shelly M.P. Haemodynamic effects following surgical release of increased intra-abdominal pressure / M.P. Shelly, A.A. Robinson, J.W. Hesford et al. // Br. J. Anaesth. 1987. - Vol. 59. - P. 800-805.

242. StassenN.A. Abdominal compartment syndrome / N.A. Stassen, J.K. Lukan, M.S. Dixon et al. // Scand. J. Surg. 2002. - Vol. 91. - P. 104-108.

243. Steinberg D. On leaving the peritoneal cavity open on acute generalized supurative peritonitis //Amer. J. Surg. 1979. - Vol. 137. - N 2. - P. 216-220.

244. Stewart D.J. Generalised peritonitis // J. R. Coll. Surg. Edinb. 1980. -Vol. 25.-P. 80-90.

245. Sugerman H.J. Multisystem organ failure secondary to increased intraabdominal pressure / H.J. Sugerman, G.L. Bloomfield, B.W. Saggi // Infection. -1999.-Vol. 27.-P. 61-66.

246. Sugrue M. Intraabdominal hypertension and intensive / M. Sugrue, K.M. Hilman // Vincent J. L. Berlin: Springer-Verlag. 1998. - S. 667-676.

247. Sugrue M. Intrapabdominal measurement using a modified nasogastric tube: description and validation of a new technique / M. Sugrue, M.D. Buist, A. Lee et al. // Intens. Care Med. 1994. - Vol. 20. - P. 588-590.

248. TeichmannW. Der Reibverschlub als neue Method des temporalen Banchdeckenverschlusses in der Abdominale chirurgie // Chirurg. 1985. — N 3. - S. 173-174.

249. Tekkis P.P. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland study of large bowel obstruction caused by colorectal cancer / P.P Tekkis,r?

250. R. Kinsman, M.R. Thompson et al. 11 Ann. Surg. 2004. - Vol. 240. - N 1. - P. 7681.

251. Toens C. A porcine model of the abdominal compartment syndrome / C. Toens, A. Schachtrupp, J. Hoer et al. // Shock. 2002. - Vol. 18. - N 4. - P. 316321.

252. Wachsberg R.H. Narrowing of the upper abdominal inferior vena cava in patients with elevated intraabdominal pressure / R.H. Wachsberg, L.L. Sebastiano, C.D. Levine //Abdom. Imaging. 1998. - Vol. 23. -N 1. - P. 99-102.

253. WittmanD.H. Staged abdominal repair: development and current practice of an advanced operative technique for diffuse suppurative peritonitis // Acta Chir. Austriaca. 2000. - Vol. 32. - P. 171-178.

254. Wittman D.H. Scope and limitations of antimicrobial thereapy of sepsis in surgery / D.H. Wittman, A. Wittmann-Tylor // Langenbecks Arch. Surg. 1998. -Vol. 383.-N l.-P. 15-25.

255. Yukioka T. Abdominal compartment syndrome following damage control surgery: pathophysiology and decompression of intraabdominal pressure / T. Yukioka, A. Muraoka, N. Kanai // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 2002. -Vol. 103.-N 7.-P. 529-535.