Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце без искусственного кровообращения у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка

На правах рукописи

БЫСТРОЕ ДМИТРИЙ ОЛЕГОВИЧ

АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ НА РАБОТАЮЩЕМ

СЕРДЦЕ БЕЗ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ СО СНИЖЕННОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА ЛЕВОГО

ЖЕЛУДОЧКА

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 з МЛР 20Н

Москва-2014

005545805

005545805

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Дуберман Борис Львович - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой хирургии ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Официальные оппоненты:

Кротовский Алексей Георгиевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры сердечно-сосудистой хирургии №1 Института послевузовского профессионального образования врачей ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Чарчян Эдуард Рафаэлович — доктор медицинских наук, руководитель отделения хирургии аорты и ее ветвей ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» РАМН

Ведущая организация: ФГБУ «Трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « »_2014 г. в_

часов на заседании Диссертационного совета (Д.001.027.01) при ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» РАМН по адресу: 119991, г. Москва, ГСП-1, Абрикосовский пер, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» РАМН.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук В.В. Никода.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Снижение фракции выброса левого желудочка - значимый предиктор операционной летальности у пациентов, подвергшихся аортокоронарному шунтированию (АКШ). Увеличение количества больных ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка (ЛЖ) связано с широким распространением в клинической практике тромболитической терапии, ангиопластики коронарных артерий, ростом числа выживших больных с острым инфарктом миокарда (Бокерия JI.A., 2006). Сниженная фракция выброса (ФВ) снижает эффективность операций и повышает летальность до 2,3%-9,8% (Abraham R., 2001). Тем не менее, хирургическое лечение ИБС в сравнение с медикаментозным более эффективно - улучшает качество жизни и увеличивает срок выживаемости больных (Shennib Н., 2002).

Подавляющее количество операций на артериях сердца в мировой практике выполняется в условиях искусственного кровообращения (ИК) на остановленном сердце (Бокерия Л.А., 2005). В настоящее время не существует единого подхода к защите миокарда. Повышение эффективности защиты миокарда особенно актуально при исходно скомпрометированном ЛЖ и снижении его сократительной способности (Урюжников В.В., 2010). Несмотря на совершенство современного технического обеспечения, экстракорпоральное кровообращение остается нефизиологичной процедурой, имеющей ряд специфических, а порой и фатальных осложнений (Шабалкин Б.В., 2001). Попытки избежать их привели ко второму рождению и развитию методов реваскуляризации миокарда на работающем сердце (Buffalo Е., 1997). Эта методика, безусловно, является перспективной для большинства пациентов, особенно у больных со сниженной ФВ (Жбанов И.В., 2006).

Вследствие актуальности этой проблемы и малого количества исследований, до сих пор не существует единых общепринятых рекомендаций по выбору тактики хирургического лечение больных со

3

сниженной фракцией выброса левого желудочка. Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшить непосредственные результаты аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца со сниженной фракцией выброса левого желудочка.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить клиническую картину, степень риска по шкале ЕигоБсоге у больных ишемической болезнью сердца и фракцией выброса левого желудочка меньше 45%.

2. Провести анализ поражения коронарного русла и функционального состояния миокарда левого желудочка по параметрам определенным при эхокардиографии у пациентов ишемической болезнью сердца со сниженной фракцией выброса левого желудочка.

3. Улучшить результаты операции аортокоронарного шунтирования с использованием методики на работающем сердце без искусственного кровообращения.

4. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов операций в условиях искусственного кровообращения с кардиоплегией и на работающем сердце без искусственного кровообращения у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка.

5. Сравнить функциональное состояние левого желудочка после операций реваскуляризации миокарда по параметрам, определенным при эхокардиографии, с искусственным кровообращением на остановленном сердца и на работающем сердце без искусственного кровообращения у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка.

6. Определить факторы послеоперационных осложнений и летальности операции коронарного шунтирования у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка, разработать мероприятия, направленные на улучшение результатов хирургического лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в России проведено сравнение результатов операций реваскуляризации миокарда в условиях нормотермического искусственного кровообращения с фармакохолодовой кардиоплегией (раствор госпиталя Святого Томаса) и операций на работающем сердце без искусственного кровообращения у больных с фракцией выброса левого желудочка меньше 45%.

Обоснована целесообразность и возможность выполнения аортокоронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения у больных с фракцией выброса меньше 45%.

Доказана безопасность и эффективность реваскуляризации миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения у больных ишемической болезнь сердца с фракцией выброса меньше 45%.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Оптимизированы тактика и принципы хирургической техники выполнения коронарного шунтирования у пациентов с фракцией выброса меньше 45%.

Определена последовательность этапов операции коронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения у больных с фракцией выброса меньше 45%.

Изучены характер и частота послеоперационных осложнений у пациентов с ишемической болезнью сердца и фракцией выброса меньше 45%, что позволяет выбрать адекватные меры их профилактики.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Множественное коронарное шунтирование на работающем сердце у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка не сопровождается увеличением числа осложнений и госпитальной летальности, что указывает на высокую безопасность метода.

2. Операции по технологии на работающем сердце без искусственного кровообращения, по сравнению с вмешательствами в условиях

5

искусственного кровообращения у пациентов с фракцией выброса меньше 45%, сопровождаются снижением интраоперационной кровопотери, потребности в трансфузии компонентов крови, частоты применения инотропной поддержки в послеоперационном периоде, сроков нахождения в отделении интенсивной терапии.

3. В раннем послеоперационном периоде у большинства пациентов со сниженными миокардиальными резервами происходит увеличение фракции выброса и уменьшение зон с нарушенной локальной сократимостью при условии, что выполняется адекватная реваскуляризация. Снижение фракции выброса после операции чаще наблюдается у больных, оперированных с искусственным кровообращением и кардиоплегией.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И РЕАЛИЗАЦИЯ ЕЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Материалы исследования доложены на V Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2002 г.); Четырнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов; Пятнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009 г.); Семнадцатом Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2011 г.); Научной сессии СГМУ и Ломоносовских чтениях (Архангельск, 2009, 2011 гг.).

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 3 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для диссертационных исследований, разработаны методические рекомендации для врачей.

Результаты исследования внедрены в работу ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» (акт внедрения от 1 ноября 2011 г.), а так же в учебный процесс на кафедре хирургии Северного государственного медицинского университета (акт внедрения от 26.12.2011

г.). Работа выполнена в рамках НИР «Здоровье населения Европейского Севера» (№ гос. регистрации 01201171922).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация состоит из введения, обзора научной литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 33 работы отечественных и 185 зарубежных исследователей. Работа изложена на 138 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицу и иллюстрирована 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика пациентов и метод исследования

Ретроспективному анализу подвергнуты истории болезни 174 больных ИБС со сниженной ФВ ЛЖ (менее 45%), которым за период с 1998 по 2009 годы выполнена операция коронарного шунтирования (КШ). Пациенты были разделены на 2 группы: 137 больных, оперированных на работающем сердце без ИК, вошли в исследуемую группу и 37 больных, которым выполнено КШ в условиях нормотермического ИК и фармакохолодовой кристаллоидной кардиоплегии (контрольная группа). Исследуемая и контрольная группы формировались методом сплошной выборки на основе компьютерной базы данных отделения кардиохирургии ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич». Большинство больных контрольной группы были оперированы с 1998 по 2004 г., а в исследуемой группе преобладали пациенты, оперированные после 2004 г.

Группы были сопоставимы по демографическим данным. Возраст пациентов в исследуемой группе — 55,0 лет (Q 1=49,0; Q3=61,5), в контрольной группе - 53,0 года (Ql=48,0; Q3=56,0), (U=1981,5; Z=-2,04; p=0,05). В исследуемой группе женщин было 11,9% (95% ДИ 6,8-17,3), в контрольной группе - 4,3% (95% ДИ 2,8-21,3), (%2=0,25; df=l; р=0,61).

7

Продолжительность заболевания в исследуемой и контрольной группах не различались: 48,0 (Ql=12,0; Q3=108,0) месяцев и 44,0 (Ql=12,0; Q3=96,0) месяцев, соответственно (U=2492,0; Z=-0,21; р=0,98). У большинства пациентов был III-IV функциональный класс (ФК) стенокардии (Canadian cardiac society, 1976): у 83,2% (95% ДИ 76,7-89,1) в исследуемой группе и у 97,3% (95% ДИ 86,2-99,5) в контрольной группе (#=4,86; df=l; р=0,027), нестабильная стенокардия у 11,8% (95% ДИ 7,0-18,1) и у 2,7% (95% ДИ 0,514,1) больных соответственно (x2=3,02;df=l; р=0,08). Ранее перенесли инфаркт миокарда 90,5% (95% ДИ 84,4-94,4) больных оперированных без ИК и 91,9% (95% ДИ 78,7-97,2) пациентов оперированных с ИК (х,2=0,07; df=l; р=0,8). Функциональный класс недостаточности кровообращения (New York heart association) в исследуемой группе - 2 (Ql=2; Q3=2), в контрольной группе - 2 (Ql=2; Q3=2), (U=2470,5; Z=-0,25; p=0,81). Статистически значимых различий частоты атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей не отмечено — 18,9% и 24,1%, соответственно. Гемодинамически значимые стенозы/окклюзии брахиоцефальных артерий чаще выявлялись в исследуемой группе: 53,3% против 27,0% в контрольной группе (р=0,006), больных сахарным диабетом также было больше в исследуемой группе: 53,3% против 2,7%, соответственно (р=0,05).

В контрольной группе ФВ > 35% была у 86,5% (95% ДИ 72,0-94,1) пациентов, против 81,8% (95% ДИ 74,5-87,3) в исследуемой группе; ФВ < 35 была у 13,5% (95% ДИ 5,9-28,0) больных оперированных с ИК и КП и у 18,2% (95% ДИ 12,7-25,6) оперированных без Ж (#=0,46; df=l; р=0,5). По данным эхокардиографии (ЭхоКГ) у пациентов обеих групп различий по объемным и размерным характеристикам полостей сердца не выявлено. У большинства пациентов обеих групп выявлено увеличение размеров ЛЖ: КДР ЛЖ >5,6 см - у 70,3% (95% ДИ 54,2-82,5) в контрольной группе и у 83,9% (95% ДИ 76,9-89,2) в исследуемой группе (%2=3,54; df=l; р=0,06). Ишемическая митральная регургитация > II степени диагностирована у 13,5% (95% ДИ 5,9-28,0) в ИК-группе и у 16,8% (95% ДИ 11,5-23,9) в без ИК-

8

группе (%2=0,23; df=l; р=0,63). Рассчитывался индекс локальной сократимости (ИЛС) - отношение суммы балльной оценки сократимости каждого сегмента к общему числу исследованных сегментов ЛЖ. В большинстве случаев наблюдалась гипокинезия сегментов: в основной группе у 33,8%, в контрольной группе у 41,1%. Статистически значимых различий по ИЛС в исследуемых группах не выявлено: у оперированных с Ж и КП - 1,5 (Ql=l,3; Q3=2,0), без ИК - 1,4 (Q1=1,2;Q3=1,5), (U = 163,0; Z = -1,0; р = 0,33).

Проводился анализ интраоперационных показателей при операциях с ИК: виды кондуитов, индекс реваскуляризации, полнота реваскуляризации, время ИК, время пережатия аорты, время операции, объем интраоперационной кровопотери. Анализ интраоперационных показателей на работающем сердце без ИК включал: виды кондуитов, индекс реваскуляризации, полнота реваскуляризации, время локальной ишемии миокарда, время операции, объем интраоперационной кровопотери.

Анализировали такие результаты ближайшего

послеоперационного периода, как встречаемость периоперационного инфаркта миокарда; частота развития синдрома «низкого сердечного выброса», который потребовал инотропной поддержки; частота развития нарушения ритма и проводимости; объем кровопотери после операции, частота рестернотомий по поводу кровотечения, потребность в переливании компонентов крови; продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ); частота инфекционных осложнений со стороны грудины; частота неврологических осложнений; длительность пребывания пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ); длительность госпитализации; изменение сократительной функции, размерных и объемных характеристик ЛЖ; госпитальная летальность.

Статистический анализ данных выполнен с использованием программного обеспечения SPSS 18.0 для Windows и программы Epilnfo 3.4.1. Проверка распределения количественных данных проводилась с

9

помощью статистического критерия Колмогорова-Смирнова и квантильных диаграмм. Для представления переменных использованы медиана (Ме) и процентам ((21=25-й процентиль, СЬ=75-й процентиль). Качественные переменные представлены в виде процентных соотношений и их 95% доверительных интервалов (95%ДИ). Для сравнения качественных данных между группами использовался критерий х2. Для сравнения количественных данных между группами использовался тест Манна-Уитни (и — величина, определенная по тесту; Ъ — вероятность ошибки «р»; р — уровень статистической значимости), а при количестве наблюдений меньше или равным пяти — точный критерий Фишера. Для оценки влияния факторов риска возникновения осложнений в послеоперационном период применялся однофакторный логистический регрессионный анализ. Для оценки влияния факторов, влияющих на изменение ФВ после операции выполнен однофакторный линейный регрессионный анализ. Определение линейной зависимости между исходом и независимыми переменными проводилось с помощью скатерограммы. Для проверки условия на независимость наблюдений использовался критерий Дарбина-Уотсона. Проверка типа распределения для остатков выполнялась с помощью статистического критерия Колмогорова-Смирнова и квантильных диаграмм. Уровень статистической значимости, на котором проводилось отклонение нулевых гипотез, принимался «р» равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Больные исследуемой и контрольной групп не отличались по объему оперативного вмешательства. В обеих группах одинаково часто производили шунтирование двух и трех коронарных артерий (КА). Напротив, множественное шунтирование четырех и пяти КА чаще выполняли у пациентов контрольной группы (р<0,001). Секвенциальные анастомозы применялись чаще в исследуемой группе (р<0,001). Частота шунтирования ветвей огибающей артерии и правой коронарной артерии в обеих группах не различалась. Несмотря на то, что индекс реваскуляризации был достоверно

Ю

выше в группе пациентов, оперированных в условиях ИК (р < 0,001), полнота реваскуляризации в обеих группах была практически одинаковой (р=0,32). Частота применения лучевой артерии статистически достоверно была выше в исследуемой группе (р<0,001). Выявлены статистически значимые различия и в частоте полной артериальной реваскуляризации: в контрольной группе произведена у 2,7% пациентов и у 16,1% в исследуемой группе, р=0,02. Операция АКШ, выполненная по методике на работающем сердце без PIK, не ограничивает необходимый объем хирургического вмешательства, использование аутоартериальных кондуитов и позволяет осуществить полную реваскуляризацию миокарда, что особенно актуально у больных со сниженной ФВ.

При анализе интраоперационных данных (таблица 1), выявлено, что продолжительность операции и интраоперационная кровопотеря были меньше в исследуемой группе (р=0,001).

Таблица 1

Интраоперационные характеристики

Показатель с ИК (п = 37) без ИК (п = 137) U; Z; р

Ме Р25-75 Ме Р25-75

Продолжительность операции (мин) 170,0 150,0210,0 150,0 130,0173,8 1619; -3,327; 0,001

Кровопотеря во время операции (мл) 500,0 500,0500,0 300,0 300,0300,0 101;-4,59; <0,001

Продолжительность ИК (мин) 77,0 66,0-105,0 - - -

Продолжительность пережатия аорты (мин) 47,0 41,0-60,0 - - -

В контрольной группе продолжительность ИК составила 77,0 мин ((^1=66,0; (23=105,0), пережатие аорты - 47,0 мин (<21=41,0; С>3=60,0), антеградная КП применялась у 9 (24,3%) больных, ретроградная КП у 26 (70,3%), комбинированная КП у 2 (5,4%), спонтанное восстановление ритма сердца после снятия зажима с аорты зарегистрировано у 35 пациентов (94,6%).

При анализе данных раннего послеоперационного периода, выявлено, что дренажная кровопотеря, длительность пребывания в ОАРИТ и в стационаре после операции в исследуемой и контрольной группах статистически значимо различались, данные представлены в таблице 2.

Таблица 2

Послеоперационные показатели

Показатель с ИК (п = 37) без ИК (п = 137) V; г; р

Ме Р25-75 Ме 1*25-75

Дренажная кровопотеря (24 часа / мл) 350,0 257,5432,5 450,0 350,0630,0 862,0; -3,41; 0,001

Длительность ИВЛ (минуты) 380,0 308,8532,5 352,0 240,0503,8 1308; -0,055; 0,29

Длительность пребывание в ОАРИТ(сутки) 5,0 3,8-6,0 3,0 2,0-4,0 778,5; -4,23; <0,001

Все больные в обеих группах экстубированы в первые сутки после операции. Длительность ИВЛ в группах сравнения не различалась: в группе с ИК - 380,0 минут, в группе без ИК - 352,0 минут (р=0,29). Длительность пребывания в ОАРИТ была статистически значимо меньше в группе оперированных без ИК - 3,0 суток против 5,0 суток, оперированных в условиях ИК с КП, (р = 0,01). Подобные результаты свидетельствуют прежде всего о меньшей травматичности операций на работающем сердце.

Дренажная кровопотеря в первые сутки после операции была меньше в группе больных, оперированных с ИК - 350,0 мл, против 450,0 мл в исследуемой группе (р = 0,001), тем не менее, в контрольной группе потребность в переливании крови и ее компонентов была выше - 16,2% против 4,3% в исследуемой группе (р = 0,01).

Послеоперационный койко-день у пациентов, которым произведена реваскуляризация миокарда (РМ) в условиях ИК, составил 18,0 дней (<31=16,0; (^3=22,25), без ИК - 14 дней ((51=12,0; С>3=18,0); (и = 722,5; Ъ = -3,4; р = 0,001). Несмотря на то, что стоимость расходного материала при проведении операции на работающем сердце больше, стоимость лечения

больного меньше из-за уменьшения времени нахождения в ОАРИТ и в стационаре.

Осложненный послеоперационный период отмечен у 9,0% (95% ДИ 13,4-40,1) пациентов оперированных в условиях ИК и у 13,0% (95% ДИ 5,615,6) по методике без ИК, (х2=5,8; <М=1; р=0,02). Кардиальные осложнения (периоперационный инфаркт миокарда и/или синдром «низкого сердечного выброса») наблюдались в контрольной группе - 8,1% (95% ДИ 2,8-21,3) больных против 0,7% (95% ДИ 0,1-4,0), (р=0,03). Структура кардиальных осложнений представлена в таблице 3.

Таблица 3

Кардиальные осложнения у оперированных больных

Осложнение сИК (п = 37) 95% ДИ без ИК (п = 137) 95% ДИ Р*

N % N %

Периоперационный ИМ 1 2,7 4,8-13,8 1 0,7 0,1-4,0 0,38

Острая сердечная недостаточность 2 5,4 1,5-17,7 0 0 0,04 **

Примечание: * - с1Г = 1; ** - по точному критерию Фишера

У 1 (2,7%) пациента в контрольной группе использовали внутриаортальную баллонную контрпульсацию в качестве метода вспомогательного кровообращения. Больных, которым требовалось проведение инотропной поддержки после операции, было больше в контрольной группе - 32,4% (95% ДИ 19,6-48,5), против 6,6% (3,5-12,0) в исследуемой группе, (р<0,001), длительность инотропной поддержки в группе с ИК составила - 6,0 ((^1=5,0; (£3=6,0) часов, в исследуемой - 13,0 (01=5,0; (23=13,0) часов, (и = 42,0; Ъ = -0,87; р = 0,4).

Частота развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) была больше в контрольной группе - 5,4% (95% ДИ 1,5-17,7) по сравнению с исследуемой группой - 1,5% (95% ДИ 0,4-5,2), однако разница статистически не достоверная, (р = 0,2). Рестернотомию вследствие кровотечения выполнили у 2,7% больных (95% ДИ 4,8-13,8) в контрольной

группе против 2,2% (95% ДИ 0,6-6,2) в исследуемой (р=0,61). Хирургический источник кровотечения при рестернотомии не был обнаружен ни у одного пациента. Частота развития медиастинита - в контрольной группе у 5,4% (95% ДИ 4,8-13,8) и в исследуемой группе у 2,2% (95% ДИ 0,8-6,2) больных, р=0,28. Данные о частоте развития других осложнений представлены в таблице 4.

Таблица 4

Осложнения у оперированных больных

Осложнение сИК (п = 37} 95% ДИ безИК (п = 137) 95% ДИ Р

N % N %

Асептическая нестабильность грудины 0 0 0 2 1,5 0,45,2 0,62

Инфекция мягких тканей 0 0 0 3 2,2 0,86,2 0,48

Гидроторакс 1 2,7 4,8-13,8 2 1,5 0,45,2 0,51

Абдоминальные осложнения 1 2,7 4,8-13,8 1 0,7 0,14,0 0,38

Для выявления факторов, влияющих на возникновение осложнений у больных со сниженной фракцией выброса в послеоперационном периоде был выполнен однофакторный логистический регрессионный анализ. Однофакторный логистический регрессионный анализ выявил: увеличение продолжительности операции на 1 минуту повышает шансы возникновения осложнений на 0,9%; увеличение ИВЛ на 1 минуту повышает шансы возникновения осложнений на 0,5%; увеличение объема интраоперационной крововопотери на 1 мл повышает шансы возникновения осложнений на 0,7%; увеличение дренажной кровопотери на 1 мл повышает шансы возникновения осложнений на 0,3%. Применение ИК также увеличивает шансы возникновения осложнений, в то же время продолжительность ИК и ишемии миокарда не оказывают влияния на частоту осложнений послеоперационного периода.

При определении зависимости между частотой осложнений у пациентов со сниженной фракцией выброса и риском их развития по шкале ЕигоЗсоге выявлена статистически значимая положительная корреляционная зависимость средней силы (г5=0.067; р=0,048). Чем выше риск по шкале, тем выше частота осложнений у пациентов со сниженной фракцией выброса после операции реваскуляризации миокарда.

Госпитальная летальность в контрольной группе составила 8,1% (3/37) (95% ДИ 2,8-21,3), в исследуемой группе - 0,7% (1/137) (95% ДИ 0,1 - 4,0), р<0,01. Причины летальности в контрольной группе: периоперационный инфаркт миокарда и острая сердечная недостаточность — 2; ОНМК по ишемическому типу — 1; в исследуемой группе: ОНМК.

Сравнение периоперационных и послеоперационных параметров, характеризующих степень безопасности и эффективности хирургического вмешательства, а также частоты осложнений и госпитальной летальности у пациентов исследуемой и контрольной групп, показывают преимущество РМ на работающем сердце без ИК.

При сравнительном анализе показателей ЭхоКГ у пациентов в послеоперационном госпитальном периоде, оперированных с ИК, выявлено улучшение сократительной способности миокарда: ФВ ЛЖ после операции составила 49% по сравнению с дооперационной — 43% (и=167,0; Ъ= -3,8; р<0,001). Статистически значимых различий размерных и объемных характеристик ЛЖ, размеров ЛП и ЛЖ до и после операции не выявлено. В исследуемой группе после операции также отмечено увеличение ФВ ЛЖ — 50% после операции по сравнению с дооперационной 42% (и=1778,5; Ъ= -10,7; р<0,001). Прирост ФВ ЛЖ в исследуемой группе составил 9,5% (<31=4,8; С)3=15,0), в контрольной - 6,0% (С>1=4,0; (^3=11,5), (и=769,5; Ъ= -1,17; р=0,2).

В контрольной группе снижение ФВ после операции наблюдалось у 13,5%, против 4,4% в исследуемой группе (%2=4,1; (Н=1; р=0,04). После операции у больных со сниженной ФВ ЛЖ митральная регургитация II

15

степени выявлена у 2,9% (1/34) в контрольной группе и у 3,6% (5/136) в исследуемой группе (р=0,65).

При сравнительном анализе ИЛС до и после операции у больных контрольной группы выявлено уменьшение количества зон асинергии: с 1,5 до операции до 1,2 после операции, но статистически значимых различий не выявлено. В исследуемой группе выявлено статистически значимое различие по этому показателю: 1,4 до операции, против 1,1 после операции (11=1065,0; Ъ= -2,6; р=0,01).

Для выявления факторов, влияющих на ФВ после операции в госпитальном периоде у больных со сниженной ФВ выполнен однофакторный линейный регрессионный анализ (п=170). Проверка соблюдения условий показала, что между зависимой переменной — ФВ после операции и независимыми переменными: возраст, продолжительность заболевания, ФВ до операции, конечно-диастолический размер конечно-систолический размер ЛЖ, конечно-диастолический объем/конечно-систолический объем ЛЖ есть линейная зависимость. В то же время, проверка соблюдения условий показала, что между зависимой — ФВ после операции и независимыми переменными: ФК стенокардии, индекс поражения КА, ИЛС до операции, продолжительность операции, ИК и ишемии миокарда линейной зависимости не выявлено.

Полученные нами результаты говорят о перспективах КШ по методу на работающем сердце без ИК, позволяют надеяться, что этот метод РМ приведет к улучшению результатов хирургического лечения больных ИБС со сниженной ФВ. Окончательное определение места операции КШ на работающем сердце будет возможно после накопления опыта и оценки ее отдаленных результатов. Таким образом, результаты проведенного исследования позволили достигнуть цель, решить поставленные задачи и сформулировать следующие выводы.

выводы

1. Больные ИБС с фракцией выброса левого желудочка меньше 45% -тяжелая категория пациентов, характеризующиеся наличием постинфарктного кардиосклероза, сопутствующей патологии (артериальная гипертензия - 90,5%, хроническая обструктивная болезнь легких - 16,0%, нарушения ритма сердца - 29,0%), мультифокальным атеросклерозом (поражение брахиоцефальных артерий - 40,0%, артерий нижних конечностей - 21,5%), средним и высоким риском по шкале ЕигоБсоге (96,2%).

2. Пациенты с фракцией выброса левого желудочка меньше 45% характеризуются многососудистым поражением коронарного русла (89,2% в контрольной группе и 87,6% в исследуемой группе), наличием неполноценных коллатералей (81,8% в контрольной группе и 84,4% в исследуемой), а также дилатацией полостей сердца (конечно-диастолический размер/конечно-систолический размер левого желудочка в контрольной группе — 6,2/4,8 см, в исследуемой группе - 6,1/4,7 см), преобладанием зон гипокинезий.

3. Операцией выбора у больных с ИБС и фракцией выброса левого желудочка меньше 45% является реваскуляризация миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения и кардиоплегии. Все этапы операции по методике на работающем сердце без искусственного кровообращения у больных со сниженной фракцией выброса являются безопасными и не приводят к стойким нарушениям гемодинамики (частота конверсий в исследуемой группе - 0%).

4. Операция коронарного шунтирования на работающем сердце у больных с фракцией выброса левого желудочка меньше 45% приводит к снижению частоты интра- и послеоперационных осложнений (р=0,02), а так же к уменьшению госпитальной летальности (р<0,01). Операции по технологии на работающем сердце без искусственного кровообращения по

сравнению с вмешательствами в условиях искусственного кровообращения у пациентов со сниженной фракцией выброса сопровождаются меньшей интраоперационной кровопотерей (р=0,001), потребностью в трансфузии компонентов крови (р=0,01), частотой применения инотропной поддержки в послеоперационном периоде (р<0,001), меньших сроках нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии (р = 0,01).

5. Отсутствие искусственного кровообращения и кардиодепрессивного эффекта кардиоплегии благоприятно сказывается на контрактильной функции миокарда левого желудочка в раннем послеоперационном периоде у больных ИБС с фракцией выброса меньше 45%. Увеличение фракции выброса левого желудочка в исследуемой группе произошло на 9,5% (<21=4,8; (33=15,0), в контрольной - на 6,0% (01=4,0; (23=11,5), (И=769,5; Ъ= -1,17; р=0,2).

6. Вероятность развития послеоперационных осложнений у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка зависит от следующих факторов: искусственного кровообращения и кардиоплегии, продолжительности операции (0,9% / 1 мин), времени искусственной вентиляции легких (0,5% / 1 мин), интраоперационной кровопотери (0,7% / 1 мл), дренажной кровопотери (0,3% /1 мл).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Операция реваскуляризации миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения может успешно использоваться у больных ИБС с фракцией выброса левого желудочка меньше 45%, а также при наличии других факторов операционного риска: нестабильной стенокардии, недавнем инфаркте миокарда (меньше 90 дней), мультифокальном атеросклерозе, поражении ствола левой коронарной артерии.

2. Концепция хирургии на работающем сердце, особенно у больных с инвалидизированным миокардом, должна соответствовать следующим принципам: не допускать нарушений ритма сердца (синусовый ритм), изменения частоты сердечных сокращений (нормосистолия), снижения температуры тела больного, нарушений гемодинамики; адекватная реваскуляризация.

3. Для реализации принципов необходимо применять следующие методы: оптимизация симпатического тонуса (эпидуральная анестезия); оптимизация сократительной способности миокарда (эпидуральная анестезия, симпатомиметики); оптимизация пред — и постнагрузки (маневр Тренделенбурга, увеличение преднагрузки ЛЖ объемом кристаллоидных растворов, инотропные препараты и/или вазопрессоры); оптимизация частоты сердечных сокращений (Ь-блокаторы, эпидуральная анестезия); стабилизация теплопродукции и теплоотдачи больного (тепловой матрас, теплые инфузионные растворы).

4. Для снижения риска гемодинамических расстройств при экспозиции боковой поверхности левого желудочка у пациентов с дилатацией левого желудочка необходимо широкое вскрытие правой плевральной полости и смещение сердца в правую плевральную полость через «плевроперикардиальное окно».

5. Снижение сократительной функции миокарда меньше 45% и дилатация левого желудочка не являются противопоказаниями к выполнению полной артериальной реваскуляризации.

6. Шкала операционного риска ЕигоБсоге позволяет комплексно оценивать состояние больного ИБС со сниженной фракцией выброса перед операцией и прогнозировать осложнения и летальность.

7. Преобладание нормо- и гипокинетических зон, отсутствие диффузного поражения коронарных артерий, а так же применение методики на работающем сердце без искусственного кровообращения позволяет прогнозировать улучшение сократительной функции миокарда левого желудочка у больных с фракцией выброса меньше 45% в раннем послеоперационном периоде.

8. Благоприятное течение послеоперационного периода у больных ИБС со сниженной фракцией выброса, оперированных по методике на работающем сердце без искусственного кровообращения, позволяет уменьшить время пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии и послеоперационный койко/день, что приводит к снижению стоимости лечения, несмотря на более высокую стоимость расходного материала.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Чернов И.И. Осложнения в коронарной хирургии / И. И. Чернов, А. Н. Шонбин, В. М. Авалиани, Д. О. Быстров, Д. С. Тунгусов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. V Ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых.-2002. - Том 3. №3. - С. 196.

2. Чернов И. И. Повторная реваскуляризация миокарда / И. И. Чернов, А. Н. Шонбин, В. М. Авалиани, Д. О. Быстров // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. X Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - 2004. - Том 5. № 11. - С. 68.

3. Чернов И. И. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце / И. И. Чернов, А. Н. Шонбин, В. М. Авалиани, Д. О. Быстров, Д. Ю. Козьмин // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. X Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. -2004. -Том 5. №11.- С. 190.

4. Быстров Д.О. Причины летальности в коронарной хирургии / Д. О. Быстров // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания. X Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - 2004. - Том 5. № 11. - С. 372.

5. Быстров Д. О. Аортокоронарное шунтирование у больных с низкой фракцией выброса / Д. О. Быстров, А. Н. Шонбин, И. И. Чернов, А. С. Заволожин // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. XIV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. -2008. -Том 9. № 3. - С. 66.

6. Шонбин А. Н. Повторная реваскуляризация миокарда при рецидиве стенокардии / А. Н. Шонбин, А. С. Заволожин, Д. О. Быстров, М. В. Елизаров, М. А. Ярковой // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень

НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. XV Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. - 2009. -Том 10. № 6.- С. 77.

7. Быстров Д.О. Результаты операций коронарного шунтирования у больных с систолической дисфункцией левого желудочка / Д. О. Быстров, А. Н. Шонбин, А. С. Заволожин // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. - 2009.- Выпуск XXIII. №2.- С. 24-25.

8. Шонбин А. Н. Результаты симультанной хирургии ИБС и ишемии головного мозга / А. Н. Шонбин, А. С. Заволожин, Д. О. Быстров, М. В. Елизаров, М. А. Ярковой // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. XVII Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов.- 2011,- Том 11. № 6. -С. 134.

9. Шонбин А. Н. Результаты композитного шунтирования с применением техники «Don't touch aorta» при ОРСАВ у больных ИБС / А. Н. Шонбин, А. С. Заволожин, Д. О. Быстров, М. В. Елизаров, М. А. Ярковой // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. XVII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. -2011. -Том 11. №6,-С. 145.

10. Быстров Д. О. Медиастинит после кардиохирургических операций / А. Д. О. Быстров, Шонбин А. Н., А. С. Заволожин, М. В. Елизаров, М. А. Ярковой // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания. Семнадцатый Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. -2011. Том 11. № 6.- С. 216.

11. Быстров Д. О. Непосредственные результаты хирургического лечения больных ИБС со сниженной фракцией выброса левого желудочка / Д. О. Быстров, А. Н. Шонбин, А. С. Заволожин, К. В. Паромов // Современные исследования социальных проблем (электронный журнал). Красноярск: Научно-инновационный центр, 2011. № 4 (08). URL: http://sisp.nkras.rU/issues/2011/4/bystrov.pdf (дата обращения: 17.11.2011).

12. Быстрое Д. О. Медико-социальные аспекты аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца с низкой фракцией выброса / Д. О. Быстрое, А. Н. Шонбин, А. С. Заволожин, М. В. Елизаров, М. А. Ярковой // Экология человека. -2012.- №1. -С. 40-46.

13. Шонбин А. Н. Современный подход к стратификации риска кардиохирургических операций по шкалам Еипгёсоге и Еиговсоге II / А. Н. Шонбин, Д. О. Быстрое, А. С. Заволожин, Б. Л. Дуберман, М. В. Елизаров // Экология человека. -2012. - №3. - С. 28-31.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ИБС - ишемическая болезнь сердца ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИК — искусственное кровообращение ИЛС - индекс локальной сократимости КП - кардиоплегия КШ - коронарное шунтирование ЛЖ — левый желудочек

ОАРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения РМ - реваскуляризация миокарда ФВ - фракция выброса ЭхоКГ - Эхокардиография

Подписано в печать 24.02.2014. Формат А5. Заказ № 14739. Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский проспект, д.28 Тел. 8-495-782-88-39