Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Ангиопротекторная профилактика и терапия постмастэктомического отчетного синдрома эндотелоном

На правах рукописи

МАРКОСЯН Сурик Иликович

АНГИОПРОТЕКТОРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКОГО ОТЁЧНОГО СИНДРОМА ЭНДОТЕЛОНОМ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2005

Работа выполнена в Алтайском филиале государственного учреждения «Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина Российской академии медицинских наук» и государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Баркаган Зиновий Соломонович; доктор медицинских наук, профессор Лазарев Александр Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Сидоренкова Нина Борисовна;

кандидат медицинских наук,

заслуженный врач Р.Ф. Лубенников Владимир Алексеевич

Ведущая организация:

Новосибирская государственная медицинская академия

Защита состоится «_» сентября 2005 г. В 10-00 ч. на заседании диссертационного совета Д.208.002.01 при ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет МЗ РФ» (656017, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Алтайский i осударственный медицинский университет ФАЗ CP РФ» (656017. г. Барнаул, ул Папанинцев, 144).

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.И. Буевич

&ߣ=!L

зш

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Рак молочной железы является ведущей онкологической патологией женского населения, как в Российской Федерации, так и в мире [М.И. Давыдов, В.П. Летягин, 2004]. В течение всей жизни рак молочной железы может развиваться у 8 - 9% женщин [Л.Ф. Писарева, 2001; Н.И. Рожкова, 2003]. Ежегодно в Европе регистрируют 250 000 и более новых случаев, в США -около 180 000, в Российской Федерации более 45 000 случаев, причем заболеваемость непрерывно растёт [М.И. Давыдов, В.П. Летягин, 2004].

В Российской Федерации в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди женского населения рак молочной железы занимает 1-ое место и составил по РФ в 2000 г. - 58,0, в 2003 г. - 60,3 на 100 000 [Л.Ф. Писарева, 2001; Н.И. Рожкова, 2003].

Основными методами лечения рака молочной железы являются хирургический в сочетании с лучевой и химиотерапией [Э.К. Возный и соавт., 2000; Ю.С. Егоров, 2003]. У значительной части больных, получивших комбинированное и комплексное лечение, наряду с увеличением клинических выздоровлений нарастают нарушения функции верхней конечности на стороне лечения [В.В. Пасов, 2002; Bentzen S.M., et al, 2000].

Одним из серьёзных осложнений радикального противоопухолевого лечения рака молочной железы является развитие постмастэктомического отёка верхней конечности на стороне операции, до 87,5% случаев, который вызывает потерю трудоспособности до 40% больных [О.В. Андрианов и соавт., 2003; Ю.С. Егоров, К.Г. Абалмасов, 2003]. Основная причина постмастэктомического отёка верхней конечности - лучевое и хирургическое повреждение лимфатических коллекторов, плечевого сплетения и его ветвей, образование рубцовых и фиброзно-измененных мягких тканей в зоне облучения [Galper S. et al., 2000; Johansson S. et al., 2000; И.В. Дунаевский, 1999].

С целью ликвидации постмастэктомического отёка верхней конечности предложены многочисленные как хирургические, так и консервативные методы лечения [М.С. Бардычев, 2002; А.Ф. Лазарев с соавт., 2002; В.В. Пасов, 2002; Г.К. Курба-

*»ОС НАЦИОНАЛЬНАЯ ВИБЛИОТЕКА

тов, 2002]. Хирургическое вмешательство в основном многостадийно, травматично, требует разработки особой микрохирургической техники и не всегда даёт положительные косметические и функциональные результаты. Поэтому большое значение придается консервативным методам лечения.

Таким образом, большая частота развития постмастэкто-мического отека при лечении рака молочной железы определяет актуальность проблемы и обосновывает необходимость совершенствования методов его лечения и профилактики.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Уменьшить частоту и выраженность лимфостаза верхней конечности после радикального лечения рака молочной железы путем применения лекарственного препарата эндотелон.

ЗАДАЧИ:

1. Оценить эффективность лечения лимфостаза верхней конечности в разные сроки после радикального лечения рака молочной железы на основе использования препарата эндотелон.

2. Сравнить эффективность профилактики лимфостаза верхней конечности после комплексного лечения рака молочной железы препаратом эндотелон в двух режимах (300 и 600 мг в сутки).

3. Изучить влияние препарата эндотелон на показатели крови и гемостаза у больных раком молочной железы.

4. Определить основные критерии объективного контроля степени лимфостаза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Изучена эффективность эндотелона в лечении лимфостаза верхней конечности у больных раком молочной железы в сравнении с традиционной комплексной терапией при её проведении в разные сроки (от 6 месяцев до 3-х лет) после радикальной терапии Оценена эффективность профилактики лимфостаза верхней конечности препаратом эндотелон в двух режимах (300 и 600 мг) в сутки на протяжении 2 месяцев при назначении препарата в ранние сроки после хирургического лечения рака молочной железы. Установлено ингибирующее влияние препарата эн-

дотелон на агрегацию тромбоцитов и некоторые показатели общей картины крови (содержание лейкоцитов в крови и СОЭ). Для объективной оценки степени лимфостаза разработана оригинальная таблица на основе объемного метода.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Внедрение в практику лечения лимфостаза верхней конечности эндотелоном по 300 мг в сутки позволяет уменьшить выраженность отёка в области плеча, предплечья, кисти и в целом верхней конечности в среднем на 393,5±26,1 мл, а также снизить частоту лимфостаза через 2 месяца после начала лечения на 17,4%, через 6 месяцев на 24,1 %, через 1 год на 27,9% по сравнению с традиционной комплексной терапией.

Раннее профилактическое назначение эндотелона при сопоставлении с группой сравнения в послеоперационном периоде снижает частоту и выраженность формирования лимфостаза. Так, частота лимфостаза I степени снизилась при сопоставлении с группой сравнения в 1,6 раза, лимфостаза II степени - в 1,8 раза, лимфостаза III степени - в 2,6 раза. Показатель инвалиди-зации у этих пациенток уменьшился на 21,5%.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Лечение лимфостаза верхней конечности у больных раком молочной железы эндотелоном в режиме 300 мг в сутки в течение 2 месяцев превышает по эффективности традиционную комплексную терапию, включающую пневмомассаж, лечебную физкультуру и лекарственную терапию (аспирин, троксевазин, фраксипарин).

2. Применение эндотелона с целью профилактики в режиме 300 мг в сутки в течение 2 месяцев после оперативного лечения рака молочной железы позволяет значительно снизить частоту и степень формирования лимфостаза верхней конечности.

3. Эндотелон в режиме 300 и 600 мг в сутки в течение 2 месяцев снижает агрегацию тромбоцитов.

4. Применение эндотелона приводит к ослаблению воспалительной реакции (уменьшению числа лейкоцитов в крови и снижению СОЭ).

5. Режим приема эндотелона с целью профилактики лим-фостаза верхней конечности у больных раком молочной железы после комплексного лечения по 300 мг в сутки предпочтительнее режима приема 600 мг.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Основные положения работы доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической онкологической конференции (Екатеринбург, 2005), на Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в онкологической практике» (Барнаул, 2005), на совместном заседании кафедры онкологии, Федерального академического центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза и кафедры внутренних болезней Алтайского медицинского университета (Барнаул, 2005).

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ:

Работа изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 130 отечественных и 104 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 62 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:

Ма1ериалы и методы исследования

В основу работы положены результаты исследования 196 больных, подвергшихся радикальному лечению по поводу рака молочной железы Для изучения эффективности эндотелона при лечении и профилактики лимфостаза верхней конечности после радикального лечения рака молочной железы больные были разделены на 2 группы (табл № 1).

Таблица № 1.

Распределение больных по группам

Больных п = 196

Первая группа Абс. (%) Вторая группа Абс. (%)

подгруппы подгруппы

Основная 34(17,3) Первая основная 43 (21,9)

Сравнения 32(16,4) Вторая основная 42 (21,5)

Сравнения 45 (22,9)

Итого 66 (33,7) 130 (66,3)

Первая группа - 66 больных, у которых проведен сравнительный анализ эффективности применения эндотелона при лечении лимфостаза верхней конечности после радикального лечения рака молочной железы. В зависимосш от проведённого лечения эти пациенты методом случайной выборки были разделены на две сопоставимые подгруппы. Основная подгруппа - 34 больных с лимфостазом верхней конечности, развившимся в разные сроки после радикального лечения рака молочной железы, получали эндотелон внутрь по 300 мг в сутки на протяжении 2 месяцев вместе с лечебной физкультурой. Подгруппа сравнения -32 больных, с таким же лимфостазом верхней конечности, получали комплексную терапию с назначением пневмомассажа, лечебной физкультуры и лекарственных средств (аспирина по 330 мг в день на протяжении 15 дней, троксевазина по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение 1 месяца и фраксипарина по 0,3 мл подкожно один раз в сутки, ежедневно в течение 7 дней (при весе пациентов более 75 кг - препарат вводили подкожно в дозе 0,6 мл/день).

Вторая группа состояла из 130 больных, у которых было изучено влияние эндотелона с целью предупреждения развития лимфостаза верхней конечности после радикального лечения рака молочной железы. В зависимости от проведенной профи-

лактики эти пациенты методом случайной выборки были разделены на три сопоставимые подгруппы: первая подгруппа - 43 больных, получавших с 5 суток после операции эндотелон по 300 мг в сутки на протяжении 2-х месяцев вместе с лечебной физкультурой.

Вторая подгруппа - 42 больных, получали с 5 суток после операции эндотелон по 600 мг в сутки на протяжении 2-х месяцев вместе с лечебной физкультурой. Подгруппа сравнения - 45 больных, которым проводилась лечебная физкультура с пятых суток после операции на протяжении 2-х месяцев.

Наряду с общеклиническим обследованием проводилось измерение величины и степени лимфостаза верхней конечности до и после лечения по окружности от средней трети III пальца кисти до средней трети плеча, с шагом через каждые 10 см, как на стороне операции, так и на противоположной конечности. Объём отёчных тканей определяли путём погружения вначале здоровой, затем больной руки в градуированный сосуд с асептической жидкостью до одного и того же уровня. По разнице объёмов вытесненной жидкости определяли величину лимфостаза верхней конечности.

Кроме того, проводили ряд специальных исследований: электронейромиографию (ЭНМГ) с верхних конечностей, сома-тосенсорный вызванный потенциал (ССВП) с верхних конечностей, вызванный кожный симпатический потенциал (ВКСП) с верхних конечностей для определения функционального состояния двигательной, чувствительной и вегетативной периферической иннервации верхних конечностей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Подавляющая часть больных первой группы (61 человек, или 92,4%) до лечения имели I - III степень лимфостаза, развившийся в сроки от 6 месяцев до 3 лет после комплексного лечения рака молочной железы.

Из них у 25,8% пациентов была I степень лимфостаза, у 31,8% - II степень, у 34,8% - III степень. У 7,6% больных IV степень лимфостаза.

При измерении объемным методом установлено, что при-

менение эндотелона в дозе 300 мг в сутки в течение 2 месяцев для лечения лимфостаза верхней конечности привело к уменьшению в среднем объема конечности на 393,5±26,1 мл в основной группе, а в группе сравнения в среднем 321,2±24,8 мл (Р<0,05).

При измерении окружности плеча, предплечья на всех уровнях после лечения выявлено уменьшение в основной группе в среднем на 2,5 см и на 1,0 см в группе сравнения (Р<0,05).

Через 2 месяца после начала лечения лимфостаз был ликвидирован в основной группе у 27 (79,4%) больных, в группе сравнения у 17 (53,2%) больных (Р<0,05). В основной группе больных без отека и с лимфостазом I степени было 29 (85,3%), а в группе сравнения - 21 (65,7%) больных. С лимфостазом II - III степени в основной группе было больных 5 (14,7%), а в группе сравнения - 10 (31,2%) больных (Р<0,05). Лимфостаз IV степени в основной группе не выявлен, в то время как в группе сравнения он сохранялся у одной больной (3,1%) (табл.2).

Таблица 2.

Частота и степень выраженности лимфостаза у больных раком молочной железы до и после лечения

Частота лимфостаза

Основная группа Группа сравнения

Степень лимфостаза До лечения После лечения До лечения После лечения РЗ

Абс. (%) Абс. (%) Р1 Абс. (%) Абс. (%) Р2

I 9(26,5) 2(5,9) <0,001 8(25,0) 4(12,5) <0,001 <0,02

II 10(29,4) 3(8,8) <0,001 11(34,4) 5(15,6) <0,001 <0,02

III 12(35,3) 2(5,9) <0,001 11(34,4) 5(15,6) <0,001 <0,001

IV 3(8,8) 0 - 2(6,2) 1(3,1) <0,001 -

Без отёка - 27(79,4) - 17(53,2) <0,02

Примечания (здесь и в табл. 3 и 4): Р1 - достоверность различия показателей в основной группе до и после лечения; Р2 - достоверность различия показателей в группе сравнения до и после лечения; РЗ - достоверность различия показателей между основной и группой сравнения после лечения.

Нейрофизиологические исследования позволили установи гь нарушение функции проводящих чувствительных и моторных волокон практически у всех исследованных больных первой группы до начала лечения. После проведенной терапии в основной группе и группе сравнения при ЭНМГ установлено: у 42% больных произошла полная нормализация функции нервов, у 31 % больных выявлена значительная положительная динамика, у 18% больных - слабо положительная динамика, у 9% больных - без значительных изменений. Ухудшение не зарегистрировано ни в одном случае. После проведенного лечения лимфо-стаза в группе сравнения и в основной группе показатели функции сенсорной иннервации верхних конечностей улучшились у 70% больных обеих групп.

Таким образом, лечение эндотелоном по 300 мг в сутки на протяжении 2 месяцев достоверно уменьшало частоту и степень выраженности лимфостаза и улучшало функцию нервов верхней конечности у больных раком молочной железы после комплексного лечения.

До лечения в основной группе и группе сравнения показатели гемоглобина, количество эритроцитов были ниже по сравнению с контрольными данными, а СОЭ и число лейкоцитов были выше.

К концу курса лечения гемоглобин в основной группе составил 132 г/л, в группе сравнения - 130 г/л, число эритроцитов в основной группе - 4,1х1012/л, в группе сравнения - 4,0х10|2/л. Эти показатели выше, чем до лечения, но в сравнении с контрольной группой остаются сниженными. Точно также после лечения не была выявлена разница между группами по другим параметрам общего анализа крови.

Следовательно, традиционная комплексная терапия лимфостаза и лечение эндотелоном, уменьшали застойные и воспалительные сдвиги в общем анализе крови и оказали благоприят-

ное воздействие на указанные показатели.

Показатели гемостаза до лечения лимфостаза существенно отличались от контрольных. В сравнении с контрольными данными в группах больных выявлен более высокий фибриноген и РФМК в плазме, выявлены более значительные сдвиги АПТВ и числа тромбоцитов в крови.

Показатели тромбоцитов в крови обеих исследуемых групп больных были меньшими, чем в контрольной группе. Выше уровня контрольных показателей в обеих группах больных был уровень фибриног сна и РФМК. АПТВ в группе сравнения и в основной группе приблизились к контрольным показателям. Тром-биновое время в обеих группах больных нормализовалось.

В основной группе больных при сопоставлении показателей гемостаза с группой сравнения было выявлено удлинение АПТВ. Уровень фибриногена, тромбиновое время в обеих группах достоверно не отличались от контрольных показателей.

К концу курса терапии лимфостаза произошла нормализация всех параметров гемостаза как в основной группе, так и в группе сравнения.

Применение эндотелона при лечении лимфостаза верхней конечности после комплексного лечения рака молочной железы оказалось эффективнее традиционной комплексной терапии лимфостаза с применением пневмомассажа, лечебной физкультуры и комплекса лекарственных средств.

В основной группе больных в первые 6 месяцев наблюдения с лимфостазом I степени обращений не было, с лимфостазом II степени обратились 2 (5,9%) больных, у которых до лечения был лимфостаз III степени, с лимфостазом III степени обратились 3 (8,8%) больных, у коюрых до лечения был лимфостаз IV степени. В группе сравнения в первые 6 месяцев наблюдения с лимфостазом I степени обратилась 2 (6,2%) больных, у которых до лечения был лимфостаз III степени. С лимфостазом II степени обратились 3 (9,4%) больных, из них у 2 до лечения был лимфостаз III степени и у 1 - лимфосшз II степени. С лимфостазом III степени обратились 3 (9,4%) больных, из которых у одной до лечения был лимфостаз IV степени и у 2 - лимфостаз III степени.

Через 6 месяцев после лечения без отёка в основной груп-

пе оставались 25 (73,5%), в группе сравнения 13 (40,6%) больных Бе? отека и лимфостазом I степени в основной группе больных 27 (79,4%), а в группе сравнения 17 (53,1%). С лимфостазом II - 111 степени в основной группе 7 (20,6%), в группе сравнения 14 (43,8%) больных. Лимфостаз IV степени в основной группе не отмечался, в группе сравнения сохранялся у 1 (3,1%) больной (табл. № 3).

Таблица 3

Частота и степень выраженности лимфостаза у больных раком молочной железы через 6 месяцев после начала лечения

Степень лимфо-спаза Частота лимфостаза

Основная lpyiiim Группа сравнения РЗ

До лечения После лечения До лечения После лечения

Абс. (%) Абс. (%) PI Абс. (%) Абс. (%) Р2

1 9(26,5) 2(5,9) <0,001 8(25,0) 4(12,5) <0,001 <0,02

11 10(29,4) 3(8,8) <0,001 11(34,4) 7(21,9) <0,01 <0,05

III 12(35,3) 4(11,8) -"0,001 11(34,4) 7(21,9) <0,01 <0,02

IV 3(8,8) 0 - 2(6,2) КЗД) <0,001 -

Без огёка - 25(73,5) - 13(40,6) <0,05

В основной группе в первый год наблюдения с лимфостазом I степени обратились 2 (5,9%) больных, у которых до лечения был лимфостаз II степени. С лимфостазом II степени обратились 3 (8,8%) больных, из них до лечения у 2 больных был лимфостаз III степени и у 1 больной лимфостаз IV степени. С лимфостазом III степени обратились 5 (14,7%) больных, у 2 из которых до ле-

чения лимфостаз был IV степени, у 3 лимфостаз III степени.

В группе сравнения в первый год наблюдения с лимфоста-зом I степени обратились 3 (9,4%) больных, из них до лечения у 1 больной был лимфостаз I степени, а у 2 лимфостаз II степени. С лимфостазом II степени обратились 5 (15,6%) больных из них у 3 до лечения был лимфостаз III степени и у двоих лимфостаз II степени. С лимфостазом III степени обратились 6 (18,7%) больных, у 1 из них до лечения был лимфостаз IV степени и у 5 лимфостаз III степени. С лимфостазом IV степени обратилась 1 (3,1%) больная.

Без отёка в основной группе через 1 год после лечения оставались 21 больная (61,8%), в группе сравнения - 8 (25,0%) больных. Лимфосгаз II - III в основной группе был достоверно меньше, чем в группе сравнения, а лимфостаз IV степени в основной группе не отмечался и через 1 год, в то время как в группе сравнения отмечен у двух больных (табл. 4).

Таблица 4

Частота и степень выраженности лимфосгаза у больных раком молочной железы до лечения и через 1 год после лечения

Степень лимфо-стаза Частота лимфостаза

Основная группа Группа сравнения РЗ

До лечения После лечения До лечения После лечения

Абс. (%) Абс. (%) PI Абс. (%) Абс. (%) Р2

I 9(26,5) 3(8,8) <0,01 8(25,0) 6(18,8) <0,001 <0,02

II 10(29,4) 6(17,6) <0,01 11 (34,4) 9(21,9) <0,01 <0,02

III 12(35,3) 4(11,8) <0,001 11(34,4) 7(21,9) <0,01 <0,05

IV 3(8,8) 0 - 2(6,2) 2(6,2) >0,05 -

Без отека - 21(61,8) - 8(25,0) <0,05

В течение первых двух месяцев после завершения лечения повторно обратившихся с лимфостазом верхней конечности в основной группе было 2 (5,9%), в группе сравнения - 4 больных (12,5%) (Р<0,05). В первые шесть месяцев наблюдения повторных обращений в основной группе было 5 (14,7%), а в труппе сравнения - 9 (28,1%). В основной группе в первый год наблюдения повторных обращений было 10 (29,4%), в группе сравнения - 15 (46,9%).

Анализируя частоту лимфостаза в отдалённом периоде после лечения в основной группе, следует отметить, что через 1 год наблюдения отёк не отмечен у 5 (14,7%) больных с I степенью лимфостаза, у 4 (11,8%) больных с лимфостазом И степени, у 6 (17,6%) с лимфостазом III степени, IV степени лимфостаз не отмечен ни у одной больной. В группе сравнения через 1 год после лечения лимфостаз I степени не отмечен у 3 (9,4%) больных, лимфостаз II степени у 3 (9,4%), лимфостаз III степени у 4 (12,5%).

Эффективность лечения лимфостаза эндотелоном по сравнению с традиционной комплексной терапией через 2 месяца выше в 2,3, через 6 месяцев - в 2,2, через 1 год - в 1,9 раза (рис. № 1).

120 100 80 60 40 20 0

75,0

"ч^^ ........„Д ^Чь, 5<> 4 ......

УДК» 38,2

20,6 л 26.5 •

до лечения ■ 1 2 мес • 6 мес 1 год

• основная группа .........■"' "группа сравнения

Рис. № I Динамика эффективности лечения лимфостаза.

Таким образом, применение эндотелона при лечении лимфостаза верхней конечности после комплексного лечения рака молочной железы оказалось по всем параметрам более эффективным, чем традиционная комплексная терапия включавшая в себя пневмомассаж, лечебную физкультуру и лекарственные средства При лечении лимфостаза эндотелоном по 300 мг в сутки на протяжении 2 месяцев частота лимфостаза снизилась через 2 месяца в 79,4% случаев, через 6 месяцев - в 73,5%, через 1 год - в 61,8% случаев. Показатели возврата составили через 6 месяцев 5,9%, через 1 год - 17,6%. Традиционная комплексная терапия (препаратами аспирин, троксевазин, фраксипарин в сочетании с пневмомассажем и лечебной физкультурой) после лечения уменьшила лимфостаз через 2 месяца в 53,2% случаев, через 6 месяцев - в 40,6%, через 1 год - в 25,0% случаев. При этом показатели возврата составили через 6 месяцев 12,6%, через 1 год - 28,2%, то есть наблюдались чаще, чем при терапии эндотелоном.

Преимущество терапии эндотелоном состояла также в том, что лечебное применение этого препарата было простым, доступным и не требовало использования сложной аппаратуры.

Через 2 месяца после профилактического применения эндотелона при измерении объемным методом разница в объёме конечностей в первой и второй группах по сравнению со «здоровой» конечностью составила в среднем 85,3±16,3 мл (Р>0,05), между группой сравнения и «здоровой» конечностью -228,7±27,2 мл, то есть была в несколько раз большей (Р<0,001) Через 2 месяца окружность предплечья в первой и второй группах отличалась от «здоровой» конечности в среднем всего на 0,3 см, а в группе сравнения была в три раза большей. Разница в окружности плеча «больной» и «здоровой» верхних конечностей составила в среднем в первой и второй группах 0,5 см (Р>0,05), а в группе сравнения - 1,8 см (Р<0,001).

Через 2 месяца в группе сравнения лимфостаз I степени наблюдался у 14 (31,1%) больных, в первой группе у 6 (13,9%), во второй группе у 5 (11,9%) больных, то есть в 2,5 раза реже. В группе сравнения лимфостаз II степени выявлен у 6 (11,3%) больных, в первой группе у 4 (9,3%), во второй группе у 3

(7,1%) больных. Через 2 месяца в группе сравнения лимфостаз III степени выявлен у 3 (6,7%) больных, а в первой и во второй группах лимфостаз III степени выявлен не был (рис. 2).

степень лимфостаза верхней конечности

группа группа сравнения

□ степень

□ 1 степень

■ 11 степень

»

Рис 2 Результаты оценки степени лимфостаза у больных трех трупп через 2 месяца после оперативного лечения.

Через 6 месяцев после профилактического применения эн-дотелона при измерении объемным методом разница в объеме конечностей в первой и второй группах составила при сопоставлении со «здоровой» конечностью в среднем 168,7-123,6 мл (Р>0,05), между «больной» конечностью в группе сравнения и «здоровой» конечностью - 480,9±32,4 мл, то есть была в 2,7 раза большей (Р<0,001). Через 6 месяцев окружность предплечья отличалась от таковой на «здоровой» конечности в первой и второй группах в среднем лишь на 0,6 см, в группе сравнения - на 1,3 см, то есть была вдвое большей. Разница в окружности плеча в первой и второй группах при сравнении со «здоровой» верхней конечностью составила в среднем 1,2 см (Р>0,05), а в группе сравнения - 2,9 см (Р<0,001).

Через 6 месяцев в группе сравнения лимфостаз I степени наблюдался у 17 (37,7%) больных, в первой группе - у 10 (23,2%), во второй группе - у 9 (21,4%) больных. В группе срав-

нения лимфостаз II степени выявлен у 26,6% больных, в первой группе - у 13,9%, во второй группе - у 11,9% больных. Через 6 месяцев в группе сравнения лимфостаз III степени выявлен у 6 (13,3%) больных, в первой группе у 2 (4,6%). Во второй группе лимфостаз III степени через 6 месяцев не отмечался (рис. 3).

степень лимфостаза верхней конечности

первая вторая группа

группа группа сравнения

Рис. 3. Результаты оценки степени лимфостаза у больных трех групп через 6 месяцев после оперативного лечения.

Через 1 год после профилактического применения эндоте-лона при измерении объемным методом разница в объёме конечностей на стороне поражения и на здоровой стороне составила в среднем 231,8±28,5 мл (Р>0,05), а в группе сравнения -548,3±38,3 мл (Р<0,001).

Через 1 год разница в окружности предплечья в первой и второй группах была 0,8 см (Р>0,05), а в группе сравнения она составила 1,9 см (Р<0,001). Соответственно но окружности плеча она составила в основных группах в среднем 1,4 см (Р>0,05), а в группе сравнения - 3,1 см (Р<0,001), то есть была вдвое большей.

степень лимфостаза верхней конечности

42,2

□ I степень

□ II степень Н111 степень

первая группа

вторая группа

группа сравнения

Рис. 4. Результаты оценки степени лимфостаза у больных трех групп через 1 год после оперативного лечения.

Через 1 год в группе сравнения лимфостаз I степени наблюдался у 19 (42,2%) больных, в первой группе - у 11 (25,6%), во второй группе - у 10 (23,8%) больных (Р<0,01). В группе же сравнения лимфостаз II степени был выявлен у 13 (28,8%) больных, в первой группе - у 7 (16,3%), во второй группе - у 6 (14,3%) больных. Через 1 год в группе сравнения лимфостаз ТТТ степени выявлен у 8 (17,8%) больных, в первой группе у 3 (6,9%), во второй группе у 1 (2,4%) больной (рис. 4).

100

Ж8 "

80

40

20

60

0

до операции

2 мес.

6 мес.

1 год

* первая группа — Jt— вторая группа ■Л-группа сравнения

Рис. № 5. Динамика эффективности профилактики лимфостаза

Эффективность профилактики лимфостаза эндотелоном между первой и второй группами практически одинакова, но обе группы по эффективности достоверно выше группы сравнения в среднем через 2 месяца в 2,0, через 6 месяцев - 2,1, через 1 год - в 1,9 раза (Рис. № 5).

Таким образом, применение эндотелона с целью профилактики в режиме 300 и 600 мг в сутки в течение 2 месяцев после оперативного лечения рака молочной железы позволяет значительно снизить частоту и степень выраженности лимфостаза верхней конечности на стороне поражения

Показатели гемосгаза до приема эндотелона у больных существенно отличались от контрольных показателей Так, у больных всех групп имелась существенная гиперкоагуляция по АПТВ и протромбиновому показателю, повышение содержания РФМК в плазме и гиперфибриногенемия.

Наиболее значимые нарушения, как по средним показателям, так и по частоте выявления, обнаружились по содержанию растворимого фибрина в плазме, что обусловлено повышенным содержанием в крови тромбина. У всех больных имелась и гиперагрегация тромбоцитов, выявленная гестами с АДФ и адреналином.

Таблица 5

Влияние приема эндотелона на агрегацию тромбоцитов

период определения виды аг регации

группы по АДФ (1x10" М) Х±т Р1 адреналином (10мкг/м О Х=т Р2

контрольная 1 67,4± 1,6 71.0±3,7

первая 2 3 87,0±1,6 62,6±1,8 1-2<0,001 1-3>0,05 2-3<0,001 80,5=2,9 61,7±2,9 1-2<0,05 1-3>0,05 2-3<0,001

вторая 4 5 79,6±1,4 63,2±1,4 1-4<0,001 1-5>0,05 4-5<0,001 79,2=3,1 64,3±3,4 1 -4>0,05 1-5>0,05 4-5<0,001

сравнения 6 7 80,1±1,2 77, Ш,2 1-6<0,001 1-7<0,001 6-7>0,05 78,4±2,8 76,4±2,0 1-6>0,05 1-7>0,05 6-7>0,05

Р1 Р2-4<0,01, Р2-5<0,001, Р2-6<0,01, Р2-7<0,001, РЗ-4<0,001, РЗ-5>0,05, Р3-6<0,001, РЗ-7<0,001, Р4-6>0,05, Р4-7>0,05, Р5-6<0,001, Р5-7<0,001

Р2 Р2-4>0,05, Р2-5<0,001, Р2-6>0,05, Р2-7>0,05, РЗ-4<0,001, РЗ-5>0,05, Р3-6<0,001, РЗ-7<0,001, Р4-6>0,05, Р4-7>0,05, Р5-6<0,001, Р5-7<0,001

Примечание: а) 2,4, 6 - до лечения; 3, 5, 7 - после 2 месячного курса прфилактики.

б) Р1 (по АДФ); Р2 (адреналином) - статистически значимые различия показателей до и после профилактики между группами.

Через 2 месяца после начала лечения в группах, принимавших эндотелон, произошел сдвиг в сторону нормализации АПТВ, тогда как протромбиновое время оставалось укороченным. Отмечен также сдвиг в сторону нормализации РФМК (за исключением больных группы сравнения, в которой выявлялась тромбинемия). После лечения индуцированная агрегация тромбоцитов с АДФ(1хЮ"5М) в первой группе снизилась до 62,6-1-1,8, во второй группе до 63,2±1,4, тогда как в группе сравнения она оставалась повышенной. Аналогичный сдвиг выявлен и по адреналин-агрегации тромбоцитов, где в первой группе снизилась до 61,7±2,9, во второй группе до 64,3±3,4, оставаясь высокой в группе сравнения (табл. 5).

Связи между степенью отечной реакции и агрегационной функцией тромбоцитов выявить не удалось.

Разницы в эффектах суточных доз эндотелона по 300 и 600 мг мы не выявили, что говорит о примерно одинаковом эффекте эндотелона в этих дозах При этом в обеих основных группах частота снижения показателей функции тромбоцитов была одинакова и выявлялась у всех больных. В группе сравнения без приема эндотелона сохранялась гиперагрегация тромбоцитов.

Таким образом, прием эндотелона в дозах 300 и 600 мг в сутки приводит у больных раком молочной железы к частичному устранению гиперкоагуляционного синдрома и к снижению показателей агрегации тромбоцитов. Эти сдвиги совпадают с ослаблением у больных отечного синдрома и свидетельствуют о существенном ослаблении у них тромбогенной опасности.

В целом, проведенное нами исследование свидетельствует о том, что прием внутрь эндотелона позволяет существенно ослабить отечную реакцию верхней конечности у больных, подвергшихся комплексному лечению по поводу рака молочной железы При этом выяснилось, что терапия эндотелоном хорошо переносится больными, проста и не требует использования сложной аппаратуры.

Проведенные нами наблюдения показали также, что терапия эндотелоном способствует устранению у больных тромбо-генного сдвига в системе гемостаза и ежедневный прием этого препарата в дозе 300 мг в сутки оказывается не менее действенным, чем прием его в дозе 600 мг/сутки.

ВЫВОДЫ:

1. Применение эндотслона по 300 мг в сутки у больных, подвергшихся радикальному лечению по поводу рака молочной железы, снижает частоту и выраженность развития лимфостаза верхней конечности более чем в 1,6 раза по сравнению с традиционной комплексной терапией с применением пневмомассажа, лечебной физкультуры и лекарственных средств.

2. Профилактическое применение эндотелона в течение двух месяцев после оперативного лечения рака молочной железы снижает частоту развития лимфостаза к концу двухмесячного его применения более чем в 2,3 раза, через 6 месяцев - в 1,9 раза, через 1 год в 1,8 раза, по сравнению со стандартной методикой При этом в наибольшей степени снижается частота отечной реакции II и III степени.

3. Эндотелон в дозировках по 300 и 600 мг в сутки вызывает одинаковое ослабление отечной реакции конечности на стороне хирургического вмешательства.

4. Эндотелон, принимаемый в режиме 300 и 600 мг в сутки, способствует снижению агрегации тромбоцитов до нормальных показателей и снижает показатели тромбинемии (уровень РФМК и фибриногена в плазме, степень гиперкоагуляци-онного сдвига по АПТВ).

5. Критерием объективного контроля степени лимфостаза является объём вытесненной жидкости, определяемый по данным оригинальной таблицы, разработанной на основе объёмного метода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 При развитии постмастэктомического отёка верхней конечности после радикального лечения рака молочной железы показано лечение эндотелоном по 300 мг в сутки на протяжении двух месяцев с лечебной физкультурой.

2 Для профилактики постмастэктомического отёка верхней конечности у больных раком молочной железы, подвергшихся радикальному лечению, целесообразно применение эндотелона по 300 мг в сугки в течение 2 месяцев, начиная с 5-х суток после мастэктомии вместе с лечебной физкультурой.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Лазарев А.Ф. / Эффективность эндотелона в комплексной терапии лимфостаза / Лазарев А.Ф., Чурилова Л.А., Маркосян С.И., Троцко Д.С., Беляков C.B. // Паллиативная медицина и реабилитация - М. - 1999. - №2 - с.63.

2. Маркосян С.И. / Применение эндотелона при лечении лимфостаза у больных раком молочной железы после комбинированного и комплексного метода лечения / Маркосян С.И., Лазарев А.Ф., Чурилова Л.А., Камбалова В H.// Паллиативная медицина и реабилитация. - М. - 2004. - №2 с.53.

3. Маркосян СИ. / Применение эндотелона при лечении лимфостаза у больных раком молочной железы после комбинированного и комплексного лечения / Маркосян С.И., Лазарев А.Ф , Чурилова Л.А., Камбалова В.Н. // Комбинированные и комплексные методы лечения в онкологии - Барнаул - т.2 - 2004. - с. 40

4. Маркосян С.И. / Эффективность эндотелона при лечении лимфостаза у больных раком молочной железы после комбинированного и комплексного лечения / Маркосян С.И., Чурилова Л.А., Камбалова В.Н., Лазарев А.Ф. // Комбинированные и комплексные методы лечения в онкологии - Барнаул - т.2 - 2004 - с. 42.

5. Маркосян С.И. / Опыт применения эндотелона в терапии лимфостаза у больных раком молочной железы после лучевого и хирургического лечения / Маркосян С.И // Молодежь - Барнаулу -2004. - с. 205 - 206.

6. Маркосян С.И. / Применение эндотелона для профилактики лимфостаза у больных раком молочной железы после комбинированного лечения / Маркосян С.И., Чурилова Л.А. // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии - Санкт-Петербург -2004.-е. 176.

7. Маркосян С.И. / Применение эндотелона для профилаюи-ки лимфостаза у больных раком молочной железы после комбинированного лечения / Маркосян С.И., Чурилова Л.А // Омский научный вестник. - 2005. - с. 187.

8. Маркосян С.И. / Опыт применения эндотелона в терапии лимфостаза у больных раком молочной железы после специального лечения / Маркосян С.И., Чурилова Л.А., Кузнецова В.Н., Лазарев А.Ф // Новые технологии в онкологической практике - Барнаул - 2005. - с. 88

Подписано в печать 19.08.2005 Бумага офсетная. Гарнитура Тайме Нью Роман Заказ 962. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии Некоммерческого партнерства «Аз Бука» Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД №28-51 от 22.07.1999 г. г. Барнаул, пр. Красноармейский, 98а кел. 62-91-03,62-77-25 E-mail: azbuka@rol.ru

ч

s

P15 О 1 9

РНБ Русский фонд

2006-4 12154