Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Анестезиологическое обеспечение у ВИЧ-инфицированных беременных на фоне химиопрофилактики антиретровирусными препаратами при абдоминальном родоразрешении

На правах рукописи

КРУГОВА Лидия Владимировна

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ НА ФОНЕ ХИМИОПРОФИЛАКТИКИАНТИРЕТРОВИРУСНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

І і ......\ ±и13

Москва 2013

005061383

005061383

Работа выполнена в ФГ'БУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перииптолопш им. В. И. Кулакова» МЗ РФ Научный руководитель:

Доктор медицинских паук, профессор Шпфмаи Ефим Мунсиич Официальные оппоненты:

Оисзов Алексей Мурадовнч - доктор медицинских наук Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф.Владимирского», заведующий отделением анесте-зиологип-рсанимации (по разделу «Наука») Сокологорскпй Сергей Васильевич - доктор медицинских наук Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» МЗ РФ, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранении Российской Федерации

Защита состоится «_» _2013 г. в_ часов на заседании

диссертационного совета Д 001.051.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт обшей реаниматологии имени В.А. Неговского» Российской академии медицинских наук по адресу: 107031, Москва, ул. Петровка, д.25, стр.2 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А. Неговского» Российской академии медицинских наук (107031, Москва, ул. Петровка, д. 25, стр.2)

Автореферат разослан «_»_2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор Решетняк Василий Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В 1983 году профессорами Монтанье (Франция) и Галло (США) был открыт вирус, а в 1984 созданы первые лабораторные системы для выявления заболевания [Hayashi S., 2009]. С 2002 года отмечается увеличение степени вовлечения в эпидемиологический процесс фертильной части населения. Начиная с 2003 г. уровень передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку снизился, что связывают с широким применением гемостатического кесарева сечения и химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции [Белобородое В.Б., 2000; Беляева В.В., Покровский В.В., 2008]. Для проведения профилактики антиретровирусными препаратами, в основном, используются препараты из группы нуклео-зидных ингибиторов обратной транскриптазы (азидотимидин, фосфа-зид), ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (невира-пин), а также ингибиторы протеазы ВИЧ (ритонавир, саквинавир) [приказ МЗ РФ №606 от 19.12.2003 г.].

К основным побочным эффектам препаратов для химиопрофилактики относят анемию или нейтропению, тромбоцитопению, жировую дистрофию печени, токсический гепатит, острый панкреатит, повышение уровня сывороточных трапсаминаз, нарушение толерантности к глюкозе, гипокоагуляцию [Мороз В.В., 2010; Решетняк В.И., 2001; Cavasin Н., 2009; Henry D.H., 2010; McGowan J.P., 2009]. При беременности системные нарушение функции печени на фоне химиопрофилактики антретровирусны-ми препаратами встречаются в 3,2 раза чаще, что требует проведения кро-восберегающей терапии [Лихванцев В.В., 2010; Марченков Ю.В., 2010; De Vincenzi, I., 2009]. Вышеперечисленные осложнения значительно увеличивают риск анестезии и оперативного родоразрешения, а, следовательно, диктуют необходимость выбора наиболее безопасного метода анестезии и адекватной интенсивной терапии в периоперационном периоде.

Цель исследования

Оптимизировать проведение и повысить безопасность анестезии у ВИЧ-инфицированных беременных, получающих антиретровирусные препараты, а также разработать рациональную тактику ведения периопе-рационного периода для данной категории пациенток.

Задачи исследования

1. Оценить влияние антиретровирусных препаратов на показатели гемокоагуляции, а также уровень тромбоцитов у беременных и родильниц с ВИЧ-инфекцией в периоперационном периоде. Изучить в сравнительном аспекте влияние различных методов анестезии у ВИЧ-инфицированных пациенток, получающих антиретровирусные препараты, на показатели гемокоагуляции.

2. Выявить характер анемии у беременных и родильниц с ВИЧ-инфекцией, принимающих антиретровирусные препараты.

3. Определить основные параметры центральной гемодинамики и транспорт кислорода в периоперационном периоде у ВИЧ-инфицированных беременных и родильниц.

4. На основании анализа полученных данных определить наиболее приемлемый вид анестезии у беременных с ВИЧ-инфекцией, получающих антиретровирусные препараты.

Основные положения, выносимые на защиту

диссертационной работы

1. Необходимость изучения основных клинико-лабораторных показателей, определения параметров центральной гемодинамики у ВИЧ-инфицированных беременных, получающих антиретровирусные препараты, с целью создания программы индивидуально ориентированной анестезии и интенсивной терапии.

2. Специфическая предоперационная терапия, проводимая у ВИЧ-инфицированных беременных, нормализует биохимические показатели, а также гемокоагуляционный потенциал крови, способствует увеличению количества эритроцитов, тромбоцитов, улучшает производительность сердца и предотвращает чрезмерное повышение ОПСС.

3. Предпочтительность и безопасность регионарных методов анестезии на фоне специфической для ВИЧ-инфицированных беременных предоперационной подготовки к абдоминальному родоразрешению.

Научная новизна

На основании многопланового комплексного исследования впервые была определена тактика периоперационного ведения при абдоминальном родоразрешении, а также обосновано применение нейроаксиальной ане-

4

стезии у ВИЧ-инфицированных беременных, принимающих антиретро-вирусные препараты.

Проведенные нами исследования выявили характерную для ВИЧ-инфицированных беременных анемию, тромбоцитопению и специфические нарушения гемокоагуляции, возникающие на фоне приема антире-тровирусных препаратов, а также позволили оценить их влияние на течение периоперационного периода. Нами также был проведен анализ состояния центральной и периферической гемодинамики, транспорта кислорода у ВИЧ-инфицированных беременных при разных видах анестезии.

Научно обосновано положительное влияние предоперационного интенсивного лечения и нейроаксиальной анестезии на исходы оперативного вмешательства.

Практическая значимость

Полученные данные о состоянии системы гемостаза, центральной и периферической гемодинамики, атакже характерные для ВИЧ-инфицированных беременных, получающих антиретровирусные препараты, клинико-лабора-торные отклонения позволят практикующему врачу дифференцированно подойти к периоперационному ведению у обсуждаемой категории пациенток. Нами разработан алгоритм действий, позволяющий осуществить патогенетически обоснованный подход к лечению в соответствии с конкретной клинической ситуацией. Полученная информация о состоянии системы гемостаза, механизмах возникновения анемии, тромбоцитопении, а также показатели центральной гемодинамики позволят индивидуально подойти к решению вопроса о выборе метода анестезии у ВИЧ-инфицированных беременных на фоне приема препаратов для химиопрофилактики, а, следовательно, в значительной мере улучшить течение анестезии и послеоперационного периода.

Разработанный нами алгоритм специфической предоперационной подготовки к абдоминальному родоразрешению у ВИЧ-инфицированных беременных позволяет нормализовать биохимические показатели, гемокоагуляционный потенциал крови, а также способствует увеличению количества эритроцитов, тромбоцитов и улучшению производительности сердца.

Внедрение результатов работы

Основные положения диссертационной работы внедрены в практику работы ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинагологии им. В.

5

И. Кулакова» МЗ РФ, Межрайонного Перинатального Центра ГБУЗ Самарской области «Тольятгинская городская клиническая больница № 5», родильного дома ГБУЗ Самарской области «Тольятгинская городская клиническая больница № 2». Полученные данные внедрены в лечебную работу акушерской службы ГБУЗ СО СГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, а также на клинической базе кафедры анестезиологии и реаниматологии медицинского факультета РУДН.

Апробация диссертации и публикации

Результаты исследования доложены на VII Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2010), XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Москва, 2010), на Ежегодной научно-практической конференции «Современные перинатальные технологии» (Тольятти, 2011), Пленуме Правления Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Геленджик, 2011), IV Межрегиональной научно-практической конференции «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара» (Тольятти, 2011), XIII выездной сессии Московского Научного Общества анестезиологов-реаниматологов (Москва, 2012), Всероссийском образовательном форуме «Теория и практика. Анестезии и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии (Москва, 2013).

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных материалов диссертаций, представляемых на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Главы включают обзор литературы, характеристику клинических наблюдений и методов исследования, результаты собственных наблюдений, обсуждение полученных результатов с выводами и практическими рекомендациями. В работе представлено 16 таблиц и 8 рисунков. Библиографический указатель включает 164 источника, из них - 74 отечественных и 90 - зарубежных.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование было проведено в ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» МЗ РФ в период с 2010 года по 2012 год. Было выполнено проспективное сравнительное клиническое исследование с участием 162 ВИЧ-инфицированных беременных. Исследуемые больные основной группы (ОГ) получали химиопрофилакгику антире-тровирусными препаратами, начинающуюся с 14 недель беременности (табл. 1).

Таблица 1

Дозы антиретровируспых препаратов

№ Название препарата Доза Кратность приёма

1. Лопинавир + Ритонавир (Калетра) 400/100 мг 2 раза / день

2. Ламивудин + Зидовудин (Комбивир) 300/150 мг 2 раза / день

3. Фосфазид (Никавир) 600 мг 2 раза / день

Контрольная группа сравнения (КГ) включала 139 пациенток с физиологическим течением беременности и аналогичной опытной группе возрастом и сроком гестации.

Характеристика пациенток основной и контрольной групп представлена в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика клинических наблюдений больных, включенных в исследование, (М±т)

Показатель, ед. измерения Основная группа (п=162) Контрольная группа (п=139)

Возраст (годы) 28,9±6,9 29,2±5,7

Рост (см) 163,9±7,28 162,6±6,4

Вес (кг) 75,3±5,4 78,4±6,3

Срок гестации 37,8±0,82 38,2±0,74

ASA(II-III) 85/77 92/47

Основная группа была представлена 162 ВИЧ-инфицированными беременными с Ш-ей стадией заболевания, со сроком гестации 37-38 недель, которым выполнялось плановое элективное кесарево сечение. В КГ были включены 139 пациенток с физиологическим течением беременности, аналогичным сроком гестации, которым по акушерским показаниям выполнялось абдоминальное родоразрешение.

Пациентки основной группы после измерения стартовых параметров и регистрации стартовых анализов были разделены на 2 подгруппы:

I. ВИЧ-инфицированные беременные, получавшие предоперационную подготовку (81 пациентка) — ОГ I.

II. ВИЧ-инфицированные беременные, не получавшие предоперационную подготовку (81 пациентка) — ОГ II.

Предоперационная подготовка пациенткам ОГ I проводилась в течение семи дней и включала терапию, направленную на коррекцию анемии (железа III гидроксид декстран - 1,8 мг/кг, рекомбинантный эритропоэтин -150 МЕ/кг), нормализацию функции печени (адеметионин — 5,3 мг/кг, пред-низолон - 3,4 мг/кг, ремаксол - 5 мл/кг), а также профилактику гипокоагуля-ционных кровотечений (транексамовая кислота - 15 мг/кг за 30-40 минут до оперативного вмешательства) и стабилизацию гемодинамических показателей (преднизолон, дезинтокискационная и инфузионная терапия).

В соответствии с задачами настоящего исследования, пациентки в основной группе были дополнительно разделены на 2 подгруппы в зависимости от вида анестезии:

I.I. Подгруппа ВИЧ-инфицированных беременных с предоперационной подготовкой, у которых гемостатическое кесарево сечение выполнялось в условиях общей анестезии - ОГ 1.1.(41 пациентка).

I.II. Подгруппа ВИЧ-инфицированных беременных с предоперационной подготовкой, которым гемостатическое кесарево сечение выполнялось в условиях спинальной анестезии - ОГ I.II. (40 пациенток).

II.I. Подгруппа ВИЧ-инфицированных беременных без специальной предоперационной подготовки, у которых гемостатическое кесарево сечение выполнялось в условиях общей анестезии - ОГ II.I. (41 пациентка).

II.II. Подгруппа ВИЧ-инфицированных беременных без специальной предоперационной подготовки, у которых гемостатическое кесарево сечение выполнялось в условиях спинальной анестезии - ОГ II.II. (40 пациенток).

Пациентки КГ в зависимости от вида анестезии были разделены на 2 подгруппы:

I. Контрольная подгруппа, включающая пациенток с физиологическим течением беременности прооперированных в условиях общей анестезии - КГ I (70 пациенток).

II. Контрольная подгруппа, включающая пациенток с физиологическим течением беременности, прооперированных в условиях спинальной анестезии - КГ II (69 пациенток).

Абдоминальное родоразрешение выполнялась в условиях сочетанной многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких. Вводная анестезия осуществлялась по общепринятой методике: прекураризация (пипекурония бромид - 0,015-0,02 мг/кг), фентанил - 0,9-1,4 мкг/кг, тиопентал натрия 5-7 мг/кг, деполяризующие релаксанты - суксаметония хлорид 2 мг/кг с последующей интубацией трахеи. Поддержание анестезии осуществлялась сочетанием внутривенных и ингаляционных анестетиков: тиопентал натрия-3,4-5,2мг/кг/час, фентанил 3-5 мкг/кг/час, севофлюран - 0,3-0,4 об%, N20:02 =2:1. На травматичных этапах операции дополнительно дробно вводился фентанил по 0,1 -0,2 мг. Подача ингаляционных анестетиков осуществлялась по полузакрытому контуру наркозно-дыхагельным аппаратом «Dragen> в режиме CMV, под контролем КОС и газов крови. Поток закиси азота и севофлюрана корректировался исходя из данных газового мониторинга (монитор газов «Vamos») на вдохе и выдохе. Всем больным проводился мониторинг концентрации кислорода, капнометрия. Соотношение вдох:выдох (1:Е) = 1:2. Миорелаксанты (пипекурония бромид) водились по общепринятой методике, расход составил 0,04-0,06 мг/кг, повторного введения релаксантов не требовалось. Интраопера-ционная инфузия осуществлялась коллоидными растворами (ГЭК 130/0,42/6:1) и кристаллоидными растворами из расчета 7-9 мл/кг/час. Для профилактики послеоперационных болей использовался метод «упреждающей анальгезии» [Breivik Н., 2006]. Всем пациенткам за 20-25 минут до окончания оперативного вмешательства вводился кеторолак 10 мг в/м, затем каждые 4-6 часов.

У пациенток, оперированных в условиях спинальной анестезии осуществлялась предварительная инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов (ГЭК 130/0,42/6:1) в соотношении 1:1 объемом 800-1000 мл. Премедикация пациенткам осуществлялась по вышеприведенной схеме.

Пункцию спинномозгового канала осуществляли в асептических условиях срединным доступом на уровне Ln-Lm, в положении беременной сидя или

9

лежа на боку. Интратекально вводили изобарический раствор бупивакаина гидрохлорида 0,5%- 12,5-17,5 мг (средняя доза 13,9±0,4мг). Через 3-5минут после введения анестетика, сенсорный блок достигал уровня Thlv-Thv[.

Исследование выполнялось на следующих этапах: I этап — исходный (за 7 дней до оперативного вмешательства); II этап — непосредственно перед операцией (за 10 минут до начала операции); III этап - на этапе гемостаза (через 5 минут после извлечения плода); IV этап—в конце оперативного вмешательства (за 5 минут до окончания операции); V этап — через 4 часа после оперативного вмешательства.

Для оценки основных параметров ЦТ (СИ, УИ, ИОПСС, САД, D02I), состояния транспортной функции кислорода нами использовался аппарат неинва-зивного измерения гемодинамических показателей «Nicom», работа которого основана на принципах биоимпеданса. При обследовании пациенток использовался также комплекс лабораторных тестов, включавший исследование гематологических, биохимических, реологических, гемостазиологических и других показателей. Определение гематологических показателей проводилось на автоматическом гематологическом анализаторе «Sysmex КХ-21», который является мультипараме-трическим счетчиком клеток крови. Для проведения фотометрических биохимических исследований нами использовался полуавтоматический анализатор Stat Fax 1904 Plus, который измеряет оптическую плотность и рассчитывает концентрацию или активность ферментов по фактору, либо по стандарту. Определение основных показателей гемостаза (MHO, АЧТВ, время свертывания, активность антитромбина III) осуществлялось на программируемом оптико-механическом коагулометре Минилаб-701. Анализатор предназначен для исследования плазменной подсистемы гемостаза клоттинговым методом, основанном на регистрации времени образования фибринового сгустка. Для интегральной оценки функционального состояния свертывающей системы крови осуществлялась тромбоэластография (ТЭГ) с помощью аппарата TEG 5000, что позволило отслеживать процесс образования сгустка и его лизис в образце крови в условиях температуры тела пациента.

Методы статистической обработки полученных результатов

Статистический анализ данных включал методы описательной статистики. Проверка данных на соответствие нормальному закону распределения проводилась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. В том случае, если распределение соответствовало нормальному, для оценки достоверности различий между выборками использовался критерий Стьюдента. В противном случае использовался

10

критерий Вилкоксона-Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова. Для зависимых (связанных) выборок использовался парный критерий Стьюдента, для независимых выборок использовался независимый критерий Стьюдента. Различия между выборками считались достоверными прир<0,05. Статистическая обработка полученных результатов исследования данных проведена с помощью программ Excel v.8 ®фирмы Microsoft и Statistica v. 5.1 for Widows v.5.1 фирмы Statsoft Inc. (США) по стандартным методикам вычислений показателей описательной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Гематологические изменения у ВИЧ-инфицированных пациенток

В соответствии с целями и задачами исследования нами было проведено комплексное изучение основных параметров гемокоагуляции, биохимических показателей функции печени, тромбоэластограммы, а также морфологической картины эритроцитов у ВИЧ-инфицированных беременных, принимающих антиретровирусные препараты. Анализ полученных данных показал, что АРВТ является детерминирующим фактором в возникновении макроци-тарной анемии, тромбоцитопении, нарушений гемокоагуляции и изменений сердечно - сосудистой системы у ВИЧ-инфицированных беременных.

Анемия I-II степени была выявлена у 96,8% пациенток основной группы. Также была характерна и тромбоцитопения I-II степени у 89,3% пациенток (рис. 1).

Частота анемии и тромбоцитопении у ВИЧ-инфицированных пациенток

100 —...............—................................—

98 ..............................................................................................................................................................................................................

96 ...........................................................................................................................................................................................................

94 .....................................................................................................................................................................................

% 92

90 ................................................................................................................................................-...................................................

88 86 84

Столбец 1 Столбец 2

Рис.1. Столбец 1 — частота анемий у ВИЧ-инфицированных беременных; столбец 2 - частота тромбоцитопений у ВИЧ-инфицированных беременных;

О мультифакторном характере поражения свидетельствовали выраженные изменения эритроцитов: отмечалось статистически значимое снижение количества эритроцитов, гемоглобина, повышение среднего объема эритроцитов у ВИЧ-инфицированных беременных вследствие приема антиретровирусных препаратов.

Таблица 3

Динамика некоторых гематологических показателей у обследованных пациенток, М±т

Показатели, ед. измерения Групп-пы Значение показателей на этапах исследования

Исходные значения Перед операцией На этапе гемостаза В конце операции Через 4 часа после операции

Число эритроцитов х10|2/л КГ 3,97±0,64 3,94±0,49 р>0,05 3,7940,62 р>0,05 3,78±0,68 р>0,05 3,76±0,82 р>0,05

ОГ1 2,75±0,46 Р,< 0,01 3,59±0,41 Р,< 0,05 3,45±0,54 р,< 0,01 3,41±0,48 р <0,01 3,38±0,35 р,<0,01

ОГП 2,81±0,4* р,<0, 01 2,84±0,47*** р<0,01 2,73±0,41*** р<0,01 2,71±0,35*** р<0,01 2,65±0,49*** р<0,01

Гемоглобин, г/л КГ 123,8±8,96 121,3±10,5 р>0,05 120,9±11,5 р>0,05 120,3±15,3 р>0,05 119,5±12,3 р<0,05

ОГ1 93,8±7,74 р,<0,01 118,3±11,2 р>0,05 115,8±6,89 р,< 0,01 114,9±7,23 Р,< 0,01 П5,3±6,74 Р,< 0,01

ОГН 94,5±5,43* р<0,01 93,9±6,23*** р<0,01 92,4±4,89*** р<0,01 92,9±5,68*** р<0,01 91,8±4,96*** р<0,01

MCV, П КГ 85,4±4,8 86,4±7,5 р>0,05 85,8±8,13 р>0,05 84,8±7,89 р>0,05 85,3±9,72 р>0,05

оп 109,7±6,29 р<0, 01 88,2±9,3 р>0,05 87,3±10,1 р> 0,05 86,9i8,86 р > 0,05 86,5±6,74 р>0,05

ОГН 110,3±5,34» р<0,01 109,4±4,12*** Р,< 0,01 110,1±3,98*** р< 0,01 109,7±4,71 * * * р<0,01 109,1±5,67*** р<0,01

Примечание: р- достоверность различий в контрольной группе на этапах исследования, р, - достоверность различий между КГ и I подгруппой; р2- достоверность различий между КГ и II подгруппой; р3-*, достоверность различий между I и II подгруппами. р3 > 0,05 - *; р3 < 0,05 - **; р3 < 0,01-***. п в КГ=139, в основной группе =162

Учитывая специфические эффекты на гемопоэз препаратов для АРВТ и химиопрофилактки, препаратом выбора для коррекции анемии на фоне АРВТ служил рекомбинантный эритропоэтин (50 МЕ/кг), а также вспомогательным препаратом являлся железа III гидроксид декстран (в дозировке 1,8 мг/кг). О положительном воздействии на эритропоэз предложенного способа коррекции анемии указывало увеличение количества эритроцитов в ОГ I на 34,2 % к 7 суткам лечения. Тем не менее, уровень эритроцитов у пациенток ОГ I оставался все-таки достоверно ниже, чем у женщин с физиологическим течением беременности на всех последующих этапах исследования (р,<0,05). По сравнению с ОГ II, количество эритроцитов у пациенток ОГ I, начиная со II этапа исследования, было на 29,9% выше (3,69±0,41х1012/л против 2,84±0,47х10|2/л, р3 < 0,01), что свидетельствует о правильном выборе препаратов дня предоперационной подготовки. Под воздействием примененной нами терапии показательной была и динамика гемоглобина, уровень которого при поступлении у пациенток ОГ I и ОГ II был на 24,2% (р,<0,01) и на 23,7% (р2<0,01) ниже, чем в контрольной группе. На 7-е сутки лечения у пациенток ОГ I величина гемоглобина возросла на 26,1% (р,>0,05). Несмотря на правильный выбор препаратов для медикаментозной коррекции анемии, сохраняющиеся статистически достоверные различия по уровню гемоглобина между ОГ I и КГ на последующих этапах исследования, следует расценивать как результат специфического влияния антиретровирусных препаратов на гемопоэз. Интересен факт увеличения среднего объема эритроцитов (при поступлении МСУ в ОГ был на 28,8% выше, чем в КГ), что расценивалось нами как характерный признак анемии, обусловленной приемом антиретровирусных препаратов. Проведенная комплексная терапия анемии в ОГ I способствовала снижению данного параметра на 30,6% ^>0,05 начиная со II этапа исследования), что нельзя сказать о показателях среднего объема эритроцитов в ОГ II (р2<0,01 на всех этапах исследования, р3<0,01 начиная со II этапа исследования).

Существенные изменения были выявлены и при исследовании морфологической картины эритроцитов. Так, на фоне приема АРВТ на начальном этапе исследования были выявлены увеличенные в размере эритроциты с выраженным анизоцитозом, пойкилоцитозом и гипохромией. После проведения комплексной предоперационной подготовки у пациенток ОГ I эритроциты уменьшились в объеме, появились клетки правильной двояковогнутой формы, анизоцитоз, пойкилоцитоз и гипохромия эритроцитов стали менее выражены.

При анализе лабораторных показателей крови также было выявлено статистически достоверное снижение количества тромбоцитов в ОГ I и ОГ II на начальном этапе исследования (152,7 ±15,2 х109/л, p^O.Ol и 151,9 ±17,3 х109/л, р2<0,01), что говорит о мультифакторном характере гемокоагуляционных нарушений у ВИЧ-инфицированных беременных. Предоперационная подготовка пациенток ОГ I привела к достоверному увеличению количества тромбоцитов (192,3 ±18,7 х109/л, р3<0,01) по сравнению с ОГ II. Следовательно, для подготовки к родоразрешению рациональнее использовать пульс-терапию метилпреднизолоном.

Из биохимических показателей при приёме АРВТ на начальном этапе исследования отмечалось достоверное увеличение уровня билирубина, ACT, AJIT, ЩФ, ЛДГ (р<0,01, р2<0,01), что подтверждает негативное влияние антиретровирусных препаратов на функцию печени. После проведенной предоперационной подготовки, различия у пациенток ОГ I по сравнению с КГ становились статистически недостоверными практически для всех показателей, что свидетельствует об адекватности лечебной концепции (р >0,05). На улучшение синтетической функции печени у ВИЧ-инфицированных пациенток ОГ I указывало увеличение уровня общего белка, фибриногена, про-тромбинового времени на II и последующих этапах исследования (pj >0,05).

Показатели гемокоагуляции у ВИЧ-инфицированных

беременных, оперированных в условиях общей анестезии

Изучаемые нами фактические показатели свертывающей системы крови (АЧТВ, MHO, протромбиновое время, фибриноген), у ВИЧ-инфицированных беременных на начальном этапе исследования свидетельствовали о гипокоагуляционных изменениях в системе гемостаза. На II этапе исследования у пациенток ОГ I.I изучаемые параметры достоверно не отличались от показателей КГ I (р >0,05), что говорит об адекватности предоперационной подготовки. Начиная с III этапа исследования, изучаемые параметры в ОГ I.I оставались на прежнем уровне и достоверно отличались от показателей КГ I. Полученные данные свидетельствуют об адекватной реакции свертывающей системы крови ВИЧ-инфицированных пациенток ОГ I.I на операционную травму и указывают на склонность к гиперкоагуляционным изменениям пациенток КГ I. У ВИЧ-инфицированных беременных ОГ II.I отмечалась склонность к гипокоагуляции на всех этапах исследования, что свидетельствует об ис-

14

тощении факторов свертывающей системы крови вследствие нарушения синтезирующей функции печени.

Показатели фибринолитической системы у ВИЧ-инфицированных беременных ОГ 1.1 и ОГ И.1 на начальном этапе исследования достоверно отличались от показателей пациенток КГ I. Высокий уровень плазминогена (141,9 % ± 15,7, р,<0,01 и 142,5% ± 13,8, р2<0,01) в сыворотке крови у пациенток основной группы на I этапе исследования позволяет судить об активации фибринолитической системы при сниженном синтезе антиплазмина. Исходные значения времени спонтанного эуглобулинового лизиса и уровня П-димера у ВИЧ-инфицированных пациенток также свидетельствуют о чрезмерной активации фибринолитической системы. После проведенной предоперационной подготовки у пациенток ОГ 1.1 показатели фибринолитической системы достоверно не отличались от показателей пациенток КГ I. Следовательно, проводимая предоперационная терапия позволила снизить патологическую активность фибринолитической системы. Отсутствие достоверных различий с КГ I по изучаемым показателям на последующих этапах исследования (р,>0,05) указывает на невысокий уровень нейровегетативной защиты при общей анестезии. Повышение уровня плазминогена, О-димера, а также снижение времени спонтанного эуглобулинового лизиса у пациенток ОГ 11.1 на всех этапах исследования (р2<0,01) позволяет сделать вывод о мультифакторном воздействии на фибринолитическую систему ВИЧ-инфицированных беременных (избыточный фибринолиз, хирургический стресс, недостаточная нейровегетативная защита).

Уровень ингибиторов свертывания крови (антитромбина III, протеина С, протеина 8) на начальном этапе исследования у пациенток ОГ 1.1 и ОГ II.I был достоверно ниже, чем у пациенток КГ, что, по-видимому, можно объяснить недостаточной их продукцией. После проведенной предоперационной подготовки у пациенток ОГ 1.1 на И этапе исследования отмечалось достоверное увеличение уровня антитромбина III (р>0,05) и протеина С (р >0,05). На последующих этапах исследования уровень антикоагулянтов снижался, при этом показатели антитромбина III, протеина Б были достоверно выше, чем у пациенток КГ I, что указывает на эффективность предоперационной подготовки. Уровень ингибиторов свертывания у беременных ОГ П.1 на всех этапах исследования был достоверно ниже, чем у беременных КГ I (р2<0,01), что подтверждает предположение о недостаточной белковосинтезирующей функции печени у ВИЧ-инфицированных пациенток, а также о неэффективном подавлении болевых импульсов при общей анестезии.

Анализируя показатели ТЭГ, мы выявили, что коагуляционный индекс, отражающий состояние системы гемостаза в совокупности, у пациенток ОГ 1.1 и ОГ 11.1 был достоверно ниже (р<0,01 и р2<0,01) по сравнению с пациентками КГ I, что указывает на преобладание гипокоагуляционных изменений у ВИЧ-инфицированных беременных.

й 1 г~—г—: .............................~

Ц ш § _ щ. =

*

Исходные Перед На этапе В конце Через 4 значения операцией гемостаза операции часа после

операции

Рис.2. Изменения коагуляционного индекса у пациенток КГ I, ОГ 1.1 и ОГ 11.1 на этапах исследования

Нами не было выявлено существенного влияния общей анестезии на гемокоагуляционный потенциал крови у ВИЧ-инфицированных пациенток, однако, низкий уровень нейровегетативной блокады и недостаточное подавление афферентных болевых импульсов приводили к активации фибринолиза и снижению активности противосвертывающей системы.

Показатели гемокоагуляции у ВИЧ-инфицированных беременных,

оперированных в условиях нейроаксиальной анестезии

Оценивая влияние нейроаксиальных методов анестезии мы выявили, что показатели свертывающей системы крови у ВИЧ-инфицированных пациенток ОГ 1.П (в отличии от ОГП.П) на II и последующих этапах исследования достоверно не отличались от показателей КГ II. Полученные результаты свидетельствовали о сбалансированном функицонировании свёртывающей системы крови и являлись следствием адекватной предоперационной подготовки. Проводимая предоперационная терапия у пациенток ОГ 1.11 позволила также снизить патологическую активность фибринолитической системы. Отсутствие достоверных различий с КГ II по изучаемым показателям на II и последующих этапах

16

(р>0,05) указывало на высокий уровень нейровегетативной защиты при использовании регионарных методов анестезии, что в конечном итоге, способствовало нормализации гемокоагуляции. У ВИЧ-инфицированных пациенток ОГ 1.11 на II и последующих этапах исследования уровень антитромбина III и протеина С достоверно не отличался от аналогичных показателей КГ II (р >0,05). Полученные данные подтверждают эффективность предоперационной терапии у ВИЧ-инфицированных беременных, а также указывают на адекватную реакцию противосвертывающей системы при использовании регионарных методик анестезии. Уровень ингибиторов свертывания у беременных ОГ II.II по сравнению с КГ II был достоверно ниже на всех этапах исследования (р^<0,01), что подтверждает предположение о недостаточной белковосинтетической функции печени и отсутствии сбалансированного взаимодействия компонентов системы гемостаза, даже при применении регионарных методик анестезии.

Исследуя данные ТЭГ, мы выяснили, что коагуляционный индекс, у пациенток ОГ 1.11 и ОГ II.II оставался достоверно ниже, чем у пациенток КГ II, что также подтверждает преобладание гипокоагуляционных изменений у ВИЧ-инфицированных беременных на фоне приема АРВТ. Несмотря на это, у пациенток ОГ 1.11 показатель С1 был достоверно выше, чем у пациенток ОГ II.II.

3

-3 ...........................:::;:;::::::::::::: ............................. ....... ...........

Исходные Перед На этапе В конце Через 4 часа значения операцией гемостаза операции после

операции

Рис.3. Изменения коагуляционного индекса у пациенток КГ II, ОГ 1.11 и ОГ II.II на этапах исследования

Полученные результаты указывают на эффективность и целесообразность проведения предоперационной терапии и использования регионарных методик анестезии, которые способствуют посту-ральному перераспределению кровотока в условиях симпатической

17

денервации. Следовательно, у ВИЧ-инфицированных пациенток, принимающих препараты для химиопрофилактики, проведение предоперационной подготовки в сочетании с регионарными методами анестезии является обоснованным и способствует повышению безопасности оперативного вмешательства, а также улучшению качества анестезии.

Показатели центральной гемодинамики у ВИЧ-инфицированных

беременных при проведении общей анестезии

Для оценки волемического статуса пациенток основной и контрольной групп мы изучали содержание грудной жидкости (ТРС) и изменение количества грудной жидкости (ТРСс1). Нами не было выявлено достоверных отличий по изучаемым параметрам (р>0,05) между ОГ и КГ на всех этапах исследования. При анализе показателей сердечного индекса (СИ) оказалось, что у пациенток ОГ 1.1 и ОГ II.I СИ на начальном этапе исследования был ниже, чем у пациенток КГ I (3,0±0,4 л/мин/м2, р!<0,05 и 3,0±0,3 л/мин/м2, р2<0,05). Вследствие предоперационной подготовки ВИЧ-инфицированных беременных ОГ 1.1 сердечный индекс увеличился на 21,1% и на II этапе достоверно не отличался от показателей сердечного индекса пациенток КГ I (р,>0,05). Помимо этого применялся севофлуран, оказывающий протективное действие на функцию миокарда благодаря эффекту прекондиционирования. ИОПСС у ВИЧ-инфицированных беременных ОГ 1.1 и ОГ 11.1 на начальном этапе исследования было достоверно выше, чем у пациенток КГ I (р,<0,05 р2<0,05). Увеличение ИОПСС у изучаемой категории пациенток мы связываем с системным токсическим действием антиретровирусных препаратов, которое приводит к дисфункции эндотелия и снижению выработки оксида азота. После проведения предоперационной подготовки у пациенток ОГ 1.1 на II этапе исследования отмечалось снижение ИОПСС на 24,1%, при этом различия с КГ I были недостоверными ^>0,05). Увеличение производительности сердца у ВИЧ-инфицированных беременных ОГ 1.1 связано с дезинтоксикационным и антиоксидантным эффектом проводимой терапии а, следовательно, и с улучшением метаболизма в сердечной мышце и эндотелии. Также благоприятный эффект на функцию сосудистого эндотелия оказывали глюкокортикоиды. Применяющиеся при общей анестезии внутривенные и ингаляционные анестетики способствовали дополнительному снижению ИОПСС.

18

Индекс доставки кислорода к тканям (Э021) у пациенток ОГ 1.1 на начальном этапе исследования был ниже нормальных значений изучаемого нами параметра оксигенации (429,3±51,2 мл/мин/м2), а также достоверно ниже аналогичного показателя у пациенток КГ1 ^<0,05). После проведенной предоперационной подготовки индекс доставки кислорода к тканям увеличился на 18,4% и составил 504,6±41,3 мл/мин/м2, оставаясь при этом достоверно ниже, чем подобный показатель у пациенток КГ1. На последующих этапах исследования индекс доставки кислорода к тканям незначительно увеличился и соответствовал нормальным значениям, тем не менее, оставался достоверно ниже, чем аналогичный показатель у пациенток КГ I (р,<0,05). Полагаем, что доставка кислорода к тканям у ВИЧ-инфицированных беременных была достаточной, так как полученные нами значения покрывают расходы на потребление и утилизацию кислорода. У пациенток ОГ 11.1 индекс доставки кислорода к тканям был достоверно невысокий на всех этапах исследования (р2<0,05 и р3<0,05 на II и последующих этапах исследования) и оставался ниже нормальных значений. Небольшая скорость транспорта кислорода связана со сниженным сердечным выбросом и высокими значениями ОПСС, обусловленными отрицательным действие АРВТ на функцию миокарда и транспорт кислорода в целом.

Показатели центральной гемодинамики у ВИЧ-инфицированных

беременных при нейроаксиалыюй анестезии

При оценке функционирования сердечно-сосудистой системы у ВИЧ-инфицированных беременных, прооперированных в условиях центральной нейроаксиальной блокады, оказалось, что показатели СИ у пациенток ОГ 1.11 и ОГ II.II на начальном этапе исследования были ниже на 32,56% (2,9±0,4 л/мин/м2,р<0,01 и 2,9±0,3 л/мин/м2, р2<0,01) по сравнению с аналогичными параметрами КГ II. Увеличение сердечного индекса на 21,4 % и отсутствие достоверных отличий с параметрами КГ II на III и последующих этапах исследования, указывает на формирование оптимального типа кровообращения у больных ОГ 1.11, что связано с предоперационной подготовкой включающей кардиопротекторы, а также с выполнением центральной нейроаксиальной блокады. Показатели сердечного индекса у пациенток ОГ II.II свидетельствовали о негативном влиянии АРВТ на функцию сердечно-сосудистой системы. Центральная

19

нейроаксиальная блокада способствовала ещё большему снижению данного параметра. Следовательно, для ВИЧ-инфицированных беременных, получающих химиопрофилактику, проведение регионарной анестезии предпочтительно в том случае, если проводилась специфическая предоперационная терапия. ИОПСС у ВИЧ-инфицированных беременных ОГ 1.11 и ОГ II.II на начальном этапе исследования был достоверно выше, чем у пациенток КГ II (р,<0,01; р2<0,01). Увеличение кровотока и улучшение перфузии органов и тканей при достоверном снижении ИОПСС у пациенток ОГ 1.11 на II и последующих этапах исследования (р,>0,05) способствовало увеличению доставки и повышению поглощения кислорода. Вышесказанное является следствием, как предоперационной подготовки, так и симпатической блокады. У пациенток ОГ II.II значения ИОПСС на всех этапах исследования было достоверно выше, чем у пациенток КГ II (р2<0,05) и ОГ 1.11 (р3<0,05), начиная со II этапа исследования, что связано с побочным действием препаратов для АРВТ и отсутствием предоперационной подготовки.

Оценивая кислородотранспортную функцию крови у ВИЧ-инфицированных беременных, мы выявили, что индекс доставки кислорода к тканям в ОГ 1.11 и ОГ II.II был существенно ниже нормальных значений и достоверно ниже, чем аналогичный показатель в КГ II (347,3±39,7 мл/мин/м2, р<0,01 и 344,7±43,8 мл/мин/м2, р2<0,01). Значительное снижение 0021 связано с невысокими показателями сердечного выброса и наличием макроцитарной анемии у изучаемой категории пациенток. Проводимая специфическая предоперационная терапия в ОГ 1.П позволила увеличить 0021 к тканям на 36,3% (544,8±56,2 мл/мин/ м2, р,<0,01). На III и последующих этапах исследования индекс доставки кислорода к тканям соответствовал нормальным значениям, однако оставался достоверно ниже, чем в КГ II (р,<0,01). У пациенток ОГ II.II Б021 к тканям был достоверно ниже на всех этапах исследования (р2<0,01) по сравнению с КГ II и ОГ1.П. Невысокая скорость транспорта кислорода артериальной кровью у ВИЧ-инфицированных беременных связана со сниженным сердечным выбросом и высокими значениями ОПСС, а также с наличием макроцитарной анемии. Для уменьшения имеющихся побочных эффектов необходима комплексная предоперационная терапия, направленная на коррекцию анемии и улучшающая метаболические процессы в миокарде и эндотелии сосудов. Использование регионарных

20

методик анестезии способствовало снижению ОПСС и улучшению перфузии органов и тканей.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что у ВИЧ-инфицированных беременных, принимающих антиретровирусные препараты, количество тромбоцитов было на 38,4% ниже, чем в контроле и наряду с прочими выявленными изменениями со стороны свертывающей, противосвертывающей и фи-бринолитических систем свидетельствовало о гипокоагуляции. Следовательно, все ВИЧ-инфицированные беременные относятся к группе высокого риска по развитию кровопотери и требуют специальной подготовки к предстоящему оперативному родоразрешению.

2. У ВИЧ-инфицированных беременных, получающих химио-профилактику, количество эритроцитов было на 30,7%, а уровень гемоглобина на 24,2% ниже, чем в контроле. Средний объем эритроцитов при этом был на 28,4% выше по сравнению с аналогичным параметром в контрольной группе, что является типичным признаком макроцитарной анемии вследствие нарушения эритропозза.

3. При приеме антиретровирусных препаратов у ВИЧ-инфицированных беременных возникают специфические изменения центральной гемодинамики, проявляющиеся в снижении СИ на 32,6% и росте ОПСС на 32,7% по сравнению с данными контрольной группы, сочетающиеся со снижением индекса доставки кислорода, что расценивается нами как синдром гипоперфузии.

4. Полученные нами данные свидетельствуюто сбалансированной реакции свертывающей, противосвертыващей и фибринолитической систем крови на операционную травму при применении нейроакисальных блокад у ВИЧ-инфицированных беременных, которым проводилась специфическая предоперационная терапия.

5. На основании анализа полученных данных установлено, что наиболее предпочтительным видом анестезии у ВИЧ-инфицированных беременных, получающих антиретровирусные препараты, является нейроаксиальная блокада. Проведение предоперационной подготовки в сочетании с регионарными методиками анестезии является обоснованным и способствует повышению безопасности оперативного вмешательства, а также улучшению качества анестезии.

21

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ВИЧ-инфицированные беременные, поступающие в стационар для оперативного родоразрешения, нуждаются в проведении специфической предоперационной терапии, направленной на коррекцию анемии, тромбоцитопении, нарушений гемокоагуляции, синтетической функции печени и сердечно-сосудистой системы.

2. Основными элементами оптимального предоперационного ведения ВИЧ-инфицированных беременных являются:

а) в отношении анемии: учитывая специфические эффекты на гемо-поэз препаратов для АРВТ и химиопрофилактки, препаратом выбора для коррекции макроцитарной анемии на фоне АРВТ служит рекомбинантный эритропоэтин (50 МЕ/кг), вспомогательным препаратом является железа III гидроксид декстран (в дозировке 1,8 мг/кг);

б) в отношении тромбоцитопении: целесообразно проведение пульс-терапии кортикостероидами (преднизолон - 3-5 мг/кг/сутки в течение 3 дней под прикрытием антацидных препаратов); при критическом снижении уровня тромбоцитов менее 75x109/л необходимо введение тромбокон-центрата в дозировке 1 ЕД/10 кг или 2-3 лечебные дозы препарата;

в) в отношении параметров гемокоагуляции:

- при увеличении АЧТВ более 35 секунд, MHO более 1,0, D-димера более 1,0, необходимо введение транексамовой кислоты в лечебной дозировке 15 мг/кг непосредственно перед оперативным вмешательством;

г) в отношении функционирования гепатоцитов:

- при увеличении ACT и AJIT, ЩФ и ЛДГ показано назначение гепа-топротекторных препаратов — адеметионина в дозировке 5,3 мг/кг и ремак-сола 400 мл внутривенно капельно в течение 7 дней;

д) в отношении функционирования сердечно-сосудистой системы:

- при снижении сердечного индекса менее 3 л/мин/м2 и увеличении индекса общего периферического сопротивления сосудов более 2390 дин/ сек/см-5/ м2 необходимо назначение ремаксола в дозировке 400 мл внутривенно капельно в течение 7 дней, метилпреднизолона в режиме пульс-терапии, а также проведение инфузионной терапии.

3) Оптимальным методом анестезии при проведении элективного кесарева сечения является спинальная анестезия, однако необходимо учи-

22

тывать следующие параметры: количество тромбоцитов более 100х109/л; АЧТВ менее 35 секунд; МНО менее 1,0; уровень D-димера менее 1,0 мкг/л; сердечный индекс более 3,0 л/мин/м2 .

4) С целью ослабления стрессовой реакции организма при сниженном иммунном статусе у ВИЧ-инфицировнных беременных необходимо сочетание нейроаксиальной анестезии и седации.

5) Для снижения послеоперационных осложнений у ВИЧ-инфицированных беременных, принимающих антиретровирусные препараты, к их обследованию и лечению, а также периоперационному ведению кроме акушер-гинекологов необходимо привлекать квалифицировнных анестезиологов-реаниматологов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

в журналах, рекомендованных ВАК для представления

основных результатов исследований

1. Кругова Л.В., Вартанов В.Я., Вартанова И.В., Шаховская И.Н., Хуторская H.H., Лаптева И.В. Особенности анестезии интенсивной терапии у ВИЧ-инфицированных беременных на фоне антиретровирусной терапии.//Анестезиология и реаниматология-2010.-№6.-С.32-36.

2. Шифман Е.М., Варатнов В.Я., Хуторская H.H., Кругова Л.В. Осложнения антиретровирусной терапии и их коррекция в периоперационном периоде у ВИЧ-инфицированных беременных. // Общая реаниматология-2011г.-т.УП-№3.-С.75-79.

3. Шифман Е.М., Ройтман Е.В., Кругова Л.В., Вартанов В.Я., Хуторская H.H. Гематологические изменения у ВИЧ-инфицированных беременных на фоне химиопрофилактики антиретровирусными перпаратами.// Акушерство и гинекология-2012.-№4/2.-С.39-45.

4. Кругова Л.В., Вартанов В.Я., Хуторская H.H., Лаптева И.В., Шифман Е.М. Коррекция анемии у ВИЧ-инфицированных беременных, получающих антиретровирусные препараты.// Анестезиология и реаниматология, 2012. —N6. - С.17-21.

5. Вартанов В.Я., Кругова Л.В., Шифман Е.М. Нарушения гемостаза у ВИЧ-инфицированных беременных, на фоне химиопрофилактики антиретровирусными препаратами и пути их коррекции.// Анестезиология и реаниматология. 2012. N6,- С.13-17.

Список прочих работ, опубликованных по теме диссертации

1. Вартанов В.Я., Хуторская H.H., Кругова Л.В. Анестезиологическое обеспечение абдоминального родоразрешения у ВИЧ-инфицировнных пациенток.// Специальный выпуск журнала «Вестник интенсивной терапии».-2010.-№5.-С.44-46.

2. Кругова Л.В., Хуторская H.H., Вартанов В.Я., Лаптева И.В., Бе-геев М.И. Анестезия и интенсивная терапия у ВИЧ-инфицированных беременных на фоне антиретровирусной терапии: проблемы и решения.// Материалы III межрегиональной научно-практической конференции. В кн.: «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара -2010», г.Тольятти -2010.-С.65-71.

3. Емельяненко Н.В., Хуторская H.H., Вартанов В.Я., Кругова Л.В. Некоторые аспекты психодиагностики ВИЧ-инфицированных беременных.// Материалы III межрегиональной научно-практической конференции. В кн.: «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара -2010», г.Тольятти -2010.-С.256-258

4. Вартанов В.Я., Хуторская H.H., Кругова Л.В., Карпов Г.В, Курбатов H.H. Анестезиологическое пособие и периоперационное ведение ВИЧ-инфицированных беременных на фоне антиретровирусной терапии.// Материалы XII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов, М.,-2010.-С.-77-78.

5. Шифман Е.М., Хуторская H.H., Кругова Л.В., Вартанов В.Я.,. Габова A.B. Анестезия и интенсивное лечение периоперацирнного периода у ВИЧ-инфицированных беременных. Клиническое наблюдение с благоприятным исходом.// Специальный выпуск журнала «Вестник интенсивной терапии».-2011.-№5.-С.90-93.

6. Вартанов В.Я., Шифман Е.М., Целкович Л.С., Хуторская H.H., Кругова Л.В., Габова A.B. Особенности анестезиологического пособия у ВИЧ-инфицированных пациенток, получающих химимопрофилак-тику.// Тольяттинский медицинский консилиум. -2011 г.-№1-2-С.32-38

7. Кругова Л.В. Значимые для анестезиолога-реаниматолога осложнения химиопрофилактики ВИЧ-инфекции у беременных.// Тольяттинский медицинский консилиум. -2011 .-№1-2-С.45-52

8. Шифман Е.М., Хуторская H.H., Вартанов В.Я., Кругова Л.В., Лаптева И.В., Ермакова Н.В.Особенности антиретровирусной терапии

24

у беременных.// Тольяттннский медицинский консилиум -2011.-№1-2-С.89-97

9. Емельяненко Н.В., Хуторская H.H., Вартанов В.Я., Кругова JI.B., Конкина Т.А., Габова A.B. Некоторые аспекты психодиагностики ВИЧ-инфицированных беременных.// Тольяттннский медицинский консилиум -2011.-№3-4.-С.61-66.

10. Шифман Е.М., Вартанов В.Я., Кругова JI.B., Хуторская H.H. Выбор метода анестезии у ВИЧ-инфицированных беременных для абдоминального родоразрешения.//Материалы XIII съезда МНОАР,-М., 2012.-С.41.

11. Шифман Е.М., Вартанов В.Я., Хуторская H.H., Кругова Л.В., Юрин А.Ю. Патогенетические принципы коррекции анемии у ВИЧ-инфицированных беременных, получающих антиретровирусные пре-параты.//Материалы XIII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов, С.-Пб.,-2012.-С.-201.

Список условных сокращений

АРВТ- антиретровирусная терапия ОГ — основная группа КГ- контрольная группа СИ — сердечный индекс УИ — ударный индекс

ИОПСС - индекс общего периферического сопротивления сосудов

САД — среднее артериальное давление

ТЭГ- тромбоэластография

0021 — индекс доставки кислорода к тканям

Формат 60x90/16. Заказ 994 . Тираж 100 экз. Уел.-печ.л. 1,2. Печать офсетная. Бумага для множительных аппарагон.

Огиечатапов и ООО «РИЧ-ММ'К», Тольятти, ул. 40-лет Победы, 96, тел. (8482) 70-30-50