Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Акустический анализ голоса у детей в норме и при заболеваниях гортани

ДИССЕРТАЦИЯ
Акустический анализ голоса у детей в норме и при заболеваниях гортани - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Акустический анализ голоса у детей в норме и при заболеваниях гортани - тема автореферата по медицине
Коротченко, Валентина Викторовна Москва 2012 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.03
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Акустический анализ голоса у детей в норме и при заболеваниях гортани

На правах рукописи

КОРОТЧЕНКО ВАЛЕНТИНА ВИКТОРОВНА

АКУСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ГОЛОСА У ДЕТЕЙ В НОРМЕ И ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОРТАНИ

14.01.03 — болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-8 НОЯ 2012

Москва-2012

005054444

005054444

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Шиленкова Виктория Викторовна

Официальные оппоненты:

Косяков Сергей Яковлевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой оториноларингологии

Солдатский Юрий Львович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры оториноларингологии

Ведущая организация:

ГБУЗ Московский научно-практический Центр оториноларингологии Департамента здравоохранения города Москвы.

Защита состоится " б " ноября 2012 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.071.03 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России», по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России», по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан " 4_" октября 2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Мосин Илья Михайлович

Общая характеристика работы Актуальность темы.

Голос - уникальный инструмент межличностного общения. В процессе развития ребенка и формирования его как личности голос играет немаловажную роль, способствуя выражению эмоций, чувств и настроения (Вильсон Д.К., 1990; Stemple J. et al., 2004). Подобно отпечаткам пальцев голос обеспечивает вокальную индивидуальность и уникальность человека. В связи с этим качество голоса приобретает большое значение для социальной адаптации ребенка в окружающей среде (Hedgt M.N., 2001).

С взрослением ребенка меняются не только анатомические размеры гортани, но и основные физические характеристики голоса. Поэтому необходимым условием правильного развития певческого голоса у детей является использование его в рамках возрастных возможностей (Левидов И.И., 1996). Особенно остро эта проблема возникает в период мутации. Течение мутационного периода у детей индивидуально. У одних изменения в голосе малозаметны, у других резко выражены и характеризуются срывами, появлением охриплости, доходящей иногда до афонии (Василенко Ю.С., 2002; McAllister A. et al., 2000; Pedersen M.F., 2009). В связи с этим для формирования тактики голосоведения, построения вокальных и хоровых занятий с детьми необходимо учитывать даже малейшие изменения голоса, зафиксировать которые возможно лишь при помощи специальных методов исследования.

В последнее время отмечается неуклонный рост заболеваемости, связанной с патологией гортани у детей (Радциг Е.Ю., 2003; Фёдорова О.Ю., 2006; Степанова Ю.Е., 2008; Солдатский IO.JI. с соавт., 2010; Koufinan I.A., 1991; Maddern В.К., 1991). Как органические, так и функциональные расстройства голосовой функции негативно влияют на общее развитие и психоэмоциональный статус детей и подростков (Доросинская А.В., 1994; Ермакова И.И., 1996). Поэтому для определения тактики лечения и динамического наблюдения за эффективностью проводимой терапии необходим адекватный анализ качества голоса пациентов. Применяемые с этой целью шкалы оценки голосовой функции GRBAS и N.Yanagihara не следует считать достоверными, так как они относятся к субъективным методикам и нередко требуют привлечения как минимум трех независимых экспертов (Niedzielska G., 2001; Selber J. et al., 2003; Syed I. et al., 2009).

Более точным методом оценки голосовых нарушений считается акустический анализ, который позволяет исследовать одновремешю несколько физтеских параметров голоса (Hirschberg J. et al., 1995; Fuchs M. et al., 2007). Совремегаше медицинские технологии предлагают уникальные приборы и компьютерные обеспечения для объективизации исследования и анализа качества голоса (Нефедьев Ф.С., 2005). Однако широкое применение их на практике в условиях фониатрических кабинетов ограничено по самым разнообразным причинам, одной их которых является отсутствие нормативов

основных акустических характеристик голоса, в том числе и в детском возрасте. По-видимому, это связано с тем, что большая часть литературных источников посвящены изучению лишь отдельных параметров голоса, таких как частота основного тона (ЧОТ), время максимальной фонации (ВМФ), сила голоса и тональный диапазон (Вильсона Д.К., 1990; Степанова Ю.Е., 2005; Мохотаева М.В., Степанова Ю.Е., 2010; White Р., 1999; McAllister А., 2000; Willis Е.С., Kenny D.T., 2008). Сведения о возрастных нормах показателя нестабильности ЧОТ (Jitter), индекса дисфонии (DSI), параметров речевого профиля у детей в литературных источниках отсутствуют.

Крайне противоречивы данные об акустических параметрах голоса поющих детей и подростков, в том числе и в период мутации. Недостаточно полно изложены в литературе сведения об интерпретации фонетограмм у детей в норме и при заболеваниях гортани. Отсутствует системный подход к анализу результатов спектрографии голоса. Недостаточно исследованным в детском возрасте остается индекс расстройства голоса Voice Handicap Index (VHI) как показатель качества жизни поющих детей и подростков.

Таким образом, изучение возможностей акустического анализа голоса в детском возрасте, особенно у поющих детей и подростков, по-прежнему остается актуальным и требует дальнейшего исследования.

Цель работы: клиническое обоснование применения акустического анализа голоса у детей в норме и при заболеваниях гортани.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности акустических параметров голоса у здоровых поющих и не поющих детей до мутации с учётом возраста и пола.

2. Исследовать акустические характеристики голоса поющих детей и подростков в период мутации.

3. Изучить изменения акустических параметров голоса у поющих детей при дисфониях функционального и органического генеза.

4. Определить возможности акустического анализа голоса в оценке эффективности лечения детей при нарушениях голосовой функции.

5. Исследовать спектрограммы детских голосов в норме и при заболеваниях гортани.

6. Проанализировать качество жизни поющих детей и подростков.

Научная новизна исследования

Впервые в детском возрасте определены нормативы таких акустических параметров голоса, как Jitter, DSI, показатели речевого и певческого профиля. Установлено, что в домутационном периоде с ростом ребенка не наблюдается достоверного снижения ЧОТ, удлинения ВМФ и расширения тонального диапазона. Доказано, что во время мутации у мальчиков по сравнению с девочками отмечаются более выраженные изменения практически всех акустических параметров голоса. Определен

критический уровень этих нарушении с целью установления ограничений для вокального пения.

С учетом акустического анализа изучены состояние голосовой функции и особенности фонетограмм у детей с различными нарушениями голоса, что послужило основой для формирования тактики терапевтического и педагогического подхода к ведению пациентов с заболеваниями гортани. Определены значения индекса дисфонии у поющих детей в норме, при мутации и заболеваниях гортани. Доказано, что DSI является достоверным показателем оценки эффективности проводимого лечения.

Впервые в фониатрической практике осуществлена дифференцировка спектрограмм детских голосов в норме и при заболеваниях гортани согласно классификации N. Yanagihara в модификации Д.К.Вильсона. Установлено, что помимо традиционных пяти типов спектров голоса (пулевой, I, И, III и IV) имеют место подтипы (IA, IIA, IIIA), характеризующиеся присутствием в спектрах гласных «о» и «у» добавочных шумовых компонентов. Эти подтипы описаны нами впервые.

Определены нормы индекса качества жизни VHI у поющих детей и подростков, а также изменения данного показателя при функциональных и органических дисфониях.

Практическая значимость работы

Определены показания для проведения акустического анализа голоса у детей и особенности осуществления исследования с учетом возраста ребенка. Доказано, что методика акустического анализа голоса дает возможность не только достоверно определить выраженность нарушений голосовой функции, но и оценить динамику ее восстановления в процессе лечения. Полученные в ходе исследования возрастные параметры голоса могут использоваться в практическом здравоохранении для оценки голосовой функции в детском возрасте, в том числе в динамическом наблюдении за эффективностью проводимого лечения заболевания гортани.

Модифицирован способ реабилитации голоса при стойких функциональных дисфогаых (ФД) по гипотонусному типу, основанный на нейромышечной электрофонопедической стимуляции (НМЭФС) гортани. Получен Патент РФ №2413547 от 10.03.11 на изобретение «Способ лечения больных со стойкими функциональными нарушениями голоса».

Впервые НМЭФС использована у детей. Доказана эффективность и безопасность метода для восстановления голоса у детей при ФД по гипотонусному типу и при парезах голосовых складок (ПГС).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексный подход, включающий акустический анализ голоса и анкетирование с применением опросника Voice Handicap Index, позволяет достоверно оценить качество голоса у поющих детей.

2. Ведущими акустическими параметрами в оценке голосовой функции и эффективности проводимого лечения у детей при заболеваниях гортани являются частотный диапазон, индекс дисфонии DSI, Jitter и время максимальной фонации.

Внедрение результатов исследования

Возрастные нормативы акустических параметров голоса у детей, модифицированная методика НМЭФС гортани апробированы и используются в следующих лечебных учреждениях: МУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.В.Соловьева» (г. Ярославль), ГУЗ «Городская Мариинская больница» (г. Санкт-Петербург), МУЗ «Городская больница городского округа Прохладный КБР» (г. Прохладный, Кабардино-Балкарская республика). Полученные в ходе диссертационного исследования результаты используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами последипломного образования на кафедре оториноларингологии ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на V, VII, VIII, IX и X Всероссийских конференциях оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2006, 2008, 2009, 2010, 2011); Всероссийской конференции молодых учёных «Актуальные вопросы медицинской науки», посвященной 65-летию Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2009); XIX Международном конгрессе оториноларингологов (Сан-Паулу, Бразилия, 2009); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки», посвященной 1000-летию г. Ярославля (Ярославль, 2010); XVIII Съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011); XX Международном конгрессе оториноларингологов (Барселона, Испания, 2011); IV Научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа РФ «Актуальное в оториноларингологии» (Москва, 2011); Заседании общества оториноларингологов Ярославской области (2011); 59-й научно-практической конференции «Молодые ученые — российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2012). Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании кафедр оториноларингологии, онкологии, госпитальной педиатрии и педиатрии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 16.12.11, протокол заседания № 103.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 22 печатные работы, из них 5 — в центральных рецензируемых изданиях, определенных ВАК, 3 — за рубежом, 1 учебное пособие для врачей-оториноларингологов «Парезы и параличи голосовых складок», 1 патент на изобретение РФ №2413547 от 10.03.11 «Способ лечения больных со стойкими функциональными нарушениями голоса».

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 179 страницах и состоит из введения, шести глав, общего заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 244 библиографических источников, в том числе 97 работ отечественных и 146 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 101 рисунком и 40 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования.

Основу клинического анализа составили 228 детей и подростков в возрасте от 6 до 15 лет включительно (таблица 1).

Таблица 1.

Возрастные группы

6 лет 7-10 лет 11-14 лет 15 лет Всего

Девочки 19 48 58 5 130

Мальчики 16 47 31 4 98

Всего: 35 95 89 9 228

% 15,4 41,7 39,0 3,9 100

Девочек было 130, мальчиков - 98. 47 детей не имели навыков пения. Остальные дети (181) обучались пению в музыкальных школах, вокальных или хоровых студиях. Большинство из них (81,2%) имели стаж пения от 2 и более лет.

Все обследованные были распределены на 4 группы. Первую группу составили здоровые дети до периода мутации. В нее вошли 98 детей в возрасте 6-11 лет, из них 54 девочки и 44 мальчика. В этой группе было выделено две подгруппы: поющие дети (51 ребенок, из них 29 девочек и 22 мальчика) и не поющие дети (47 детей, из них 25 девочек и 22 мальчика).

Включение детей в группу здоровых проводилось на основании следующих критериев. Дети не имели какой-либо патологии гортани, что было подтверждено данными ларингостробоскопии. Тремя независимыми экспертами голоса детей были расценены как соответствующие норме (ОГ1ВАЗ^О). Критериями исключения из исследования явились: наличие у ребенка хронических заболеваний ЛОР-органов, таких как хронический

аденоидит, аденоидные вегетации П-1П степени, хронический тонзиллит, риносинусит, гипертрофия небных миндалин II-III степени, деформация носовой перегородки с нарушением носового дыхания, хронический средний отит, тугоухость, сопутствующая патология внутренних органов -бронхиальная астма, обострение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта с проявлениями гастроэзофагеального рефлюкса.

Вторую группу составили 56 поющих детей и подростков в возрасте 12-15 лет, у которых при обследовании выявлена мутация. Девочек было 31, мальчиков - 25. В третью группу были включены 32 ребенка с ФД по гипотонусному типу (20 девочек и 12 мальчиков). Возраст детей - от 6 до 12 лет. Остальные 42 ребенка имели органические заболевания гортани, они составили четвертую группу. 36 детей (возраст 6-11 лет) страдали узелками голосовых складок (УГС) (21 девочка и 15 мальчиков), 6 - односторонними ПГС (4 девочки и 2 мальчика), возраст последних — 6-15 лет.

Комплексное обследование детей и подростков включало традиционный инструментальный осмотр JIOP-органов, боковую ларингостробоскогано с помощью портативного стробоскопа n-PULSAR®40, Пульсар, «Karl Storz» (при затруднении использования жесткого ларингоскопа использовался фиброринофаринголарингоскоп «Karl Storz»), субъективный и объективный анализ голоса, а также оценку качества жизни. Субъективная оценка голоса проводилась по общепринятой в фониатрической практике шкале GRBAS в баллах.

Объективная оценка качества голоса осуществлялась методом акустического анализа с использованием программного компьютерного обеспечения "The ling WA VES Phonetogram Pro" Version 1.x («ATMOS»). При этом производились фонетография, спектрография голоса и запись речевого профиля. Голос записывали при помощи прилагаемого к анализатору измерителя шума. Оптимальным режимом считался уровень шума не более 40 дБ. Поскольку у поющих детей важным явилось определение диапазона голоса, исследование, как правило, проводили в присутствии вокального педагога. Для получения максимально точных данных каждое выполняемое ребенком задание сначала демонстрировалось исследователем, а при записи певческого профиля на помощь привлекался педагог, владеющий информацией о вокальных возможностях каждого из обследуемых детей. Тональность предполагаемого диапазона голоса ребенка задавали при помощи виртуальной клавиатуры. Затем ребенок пропевал диапазон вместе с педагогом, и только после этого выполнял задание самостоятельно. При этом определяли ЧОТ, ВМФ, Jitter, DSI, максимальную и минимальную частоту голоса (Fmax и Fmin), частотный диапазон (Fdelta), максимальную и минимальную силу голоса (SPLmax и SPLmin), динамический диапазон (SPLdelta). Помимо этого оценивали тональный диапазон ребенка по виртуальной клавиатурной шкале.

Для записи речевого профиля предлагали читать специально подобранный, достаточно простой текст или любое известное ребенку

стихотворение сначала удобным, комфортным для него голосом с обычной интенсивностью, затем тихо, но не шепотом, а потом громко, но не крича. При анализе речевого профиля фиксировали силу громкого и тихого голоса, разговорный комфорт (PK), суммарный объем речевого профиля (СОРП).

Для воспроизводства спектрограммы ребенок пропевал гласные звуки «а», «е», «и», «о», «у» в удобном для него тоне и комфортной громкости. Спектрограммы разделяли на 5 типов согласно классификации N.Yanagihara (1967) в модификации Д.К.Вильсона (1990).

Оценка качества жизни производилась при помощи опросника VHI, разработанного B.Jacobson (1997), переведенного нами на русский язык и адаптированного для детского возраста. Опросник представляет собой анкету, состоящую из 30 утверждений, при ответе на которые выявляются физические (Р), функциональные (F) и эмоциональные (Е) расстройства, возникающие у пациента в связи с нарушениями голоса. Максимальная оценка VHI при этом может составлять 120 баллов. VHI превышающий 60 баллов, соответствовал значительным нарушениям качества жизни, 31-60 баллов - расстройствам средней степени тяжести, менее 30 баллов указывал либо на норму, либо на легкое нарушение качества жизни. Для родителей нами был разработан аналогичный опросник. Он отлетался от анкеты для детей тем, что большинство утверждений было переформулировано. Например, утверждение «Мой голос труден для понимания другими детьми» в анкете для родителей звучал следующим образом: «Голос моего ребенка труден для понимания другими детьми». Полученные при анкетировании родителей и детей данные были проанализированы и сравнены.

Дети с УГС были пролечены по традиционной методике: щелочные ингаляции на небулайзере с минеральной водой «Ессентуки №4», электрофорез лидазы на область гортани. Курс терапии - 10 дней. Лечение детей с ФД по гипотонусному типу проводилось методом НМЭФС гортани при помощи прибора vocaSTIM MASTER. У детей этот метод был применен впервые, причем методика НМЭФС была модифицирована и оформлена в виде патента на изобретение.

Особенность нашей модификации НМЭФС гортани состояла в том, что стимуляцию мышечного аппарата гортани осуществляли в режиме воздействия на верхний гортанный нерв, а прилагаемые к прибору упражнения на CD-дисках были заменены на собственные, в которых использовались преимущественно твердые звуки. Упражнения выполнялись в определенной последовательности: раз; раз, два; раз, два, три; раз, два, три, четыре и т.д., считать до 10, повторить 5 раз; Р, Р, Р....; Ж, Ж, Ж...., повторить по 10 раз; Ш, Ш, III...; С, С, С...; Ф, Ф, Ф...; X, X, X....; Ч, Ч, Ч..., повторить по 5 раз; М, М, М...; К, КА, КО, КИ, КЭ, КУ; КРУ, КРИ, КРА, КРЭ, КРО, повторить по 10 раз; РУ, БРУ, ВРУ, ДРУ, ТРУ, МРУ, КРУ, повторить 5 раз; РН, БРИ, ВРИ, ТРИ, МРИ, ДРИ, КРИ, повторить 5 раз. Необходимость коррекции фонопедических упражнении была связана, прежде всего, с возрастом пациентов. Предложенные нами упражнения более

доступны для произношения, легко воспринимаются и запоминаются детьми. Кроме того, отмечено, что такие упражнения, как покашливание, шумный вдох и выдох, входящие в традиционный комплекс НМЭФС, у больных ФД провоцируют кашель, вызывают усиление охриплости и утомляемость голоса, появление дискомфорта в глотке в виде першения и боли. При ФД курс НМЭФС гортани состоял из 10 процедур, которые проводили в режиме 1 процедуры в день в течение 10 дней.

Лечение пациентов с ПГС также осуществлялось при помощи НМЭФС гортани. Методика процедур практически не отличалась от описанной выше, за исключением того, что определение коэффициента аккомодации а и сама терапия проводилась в режиме стимуляции возвратного нерва, а не верхнего гортанного нерва, как при ФД. При этом также использовались предложенные нами фонопедические упражнения. Курс лечения состоял из 20 процедур по 2 процедуры в день (10 дней). Во всех случаях НМЭФС гортани осуществлялась под контролем физиотерапевта после информационного согласия родителей ребенка на проведение манипуляции.

Критериями эффективности проводимого лечения были динамика жалоб, ларингостробоскопической картины гортани, показателей GRBAS и VHI, изменений на фонетограммах и спектрограммах голоса. Полученные в ходе исследования данные оценивались в два визита: визит ТО — результаты обследования при первичном обращении, визит Т1 — результаты обследования по окончании лечения, т.е. через 10 дней.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась на ШМ PC совместимом компьютере с помощью программ STATISTICA® (Data analysis software system, StatSoft, Inc. 2007) версия 8.0 и Primer of Biostatistics (Stanton A. Glantz, McGraw-Hill, Inc.) версия 4.03 в среде WINDOWS . При сравнении исследуемых групп достоверными считались различия, если полученное значение р для сравниваемого критерия было ниже критического уровня значимости=0,05. Для анализа взаимосвязи количественных нормально распределенных признаков использовался параметрический корреляционный метод Пирсона. Высокой считалась корреляционная взаимосвязь между исследуемыми признаками при наличии индекса корреляции isO,75 (-0,75).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности акустических параметров голоса у здоровых поющих

и не поющих детей домутационного возраста

Основным достижением исследования явилось определение нормативов акустических параметров вокального голоса у здоровых поющих и не поющих детей. В таблице 2 представлены данные певческого профиля у здоровых детей домутационного возраста.

Таблица 2.

Акустические параметры голоса здоровых поющих и не

Акустические параметры голоса Здоровые не поющие Здоровые поющие

M д

ЧОТ (Гц) 294,8±52,7* 274,6±41,9*

ВМФ (сек.) 8,3±2,3* 10,3±3,7*

Jitter (%) 1,3±0,8 0,6±0,2* 1,6±1,4*

DSI -1,2±1,3 -0,1±1,6

F max (Гц) 516,3±124,5 552,9±158,0

F min (Гц) 248,8±60,6 223,6±40,8

Fdelta (Гц) 267,5±102,0* 329,3±154,6*

SPLmax (дБ) 87,8±5,9 90,07±6,9

SPLmin (дБ) 61,1±4,2 61,4±5,1

SPLdelta (дБ) 26,7±5,5 28,6±6,6

* - р<0,05, M - мальчики, Д - девочки

На основании корреляциошюго анализа было доказано, что в возрастном периоде от 6 до 11 лет не отмечается закономерного снижения ЧОТ, удлинения ВМФ, а также расширения частотного и динамического диапазона голоса, как это ранее указывалось в литературе (Дмитриев Л.Б. с соавт., 1990; Василенко Ю.С., 2002; Степанова Ю.Е., 2005). Стабильной остается и сила голоса. Индекс корреляции исследованных параметров певческого голоса от возраста во всей выборке был достоверно ниже критического уровня г<0,75 (-0,75).

Установлено, что у большинства здоровых не поющих детей (87,2%) тональный диапазон певческого голоса находится в пределах одной октавы. Достоверных половых различий акустических параметров голоса в подгруппе не выявлено. У здоровых поющих детей домутационного возраста в отличие от не поющих имелись существенные различия между мальчиками и девочками, однако они касались только одного параметра — нестабильности ЧОТ. У мальчиков Jitter был в 2 раза ниже, чем у девочек, что мы объяснили повышенной эмоциональной активностью последних. Кроме того, для поющих детей характерными были более низкая ЧОТ, более длительное ВМФ и более широкий частотный диапазон (р<0,05). Тем не менее, у 69,2% поющих детей тональный диапазон также был ограничен одной октавой. Однако в 30,8% случаев он имел протяженность до 2 октав и даже более, что, несомненно, связано с профессиональной вокальной подготовкой детей.

Следует также отметить, что ни динамический диапазон, ни сила певческого голоса при пении на forte и на piano не отличались от таковых у не поющих детей (р>0,05). Показатель DSI у не поющих детей чаще имел отрицательные показатели, в то время как у поющих детей находился в пределах положительных значений, что также обусловлено вокальной подготовкой последних.

Впервые в оториноларингологической практике досконально изучен речевой профиль детского голоса. Определены возрастные нормативы не только силы громкого и тихого голоса, но и величины речевого профиля и так называемого «разговорного комфорта». Установлено, что у здоровых детей домутационного возраста речевой профиль не зависит от наличия вокальных навыков у ребенка. Так, у не поющих детей сила громкого голоса в среднем составила 76,8±9,7 дБ, тихого - 62,0±5,0 дБ, РК - 68,2±8,5 дБ, СОРП - 14,7±6,0 дБ. У поющих детей эти показатели соответственно были равны: 73,9±4,8 дБ, 61,3±4,1 дБ, 68,1±8,5 дБ и 12,4±5,2 дБ, что достоверно сопоставимо с таковых результатами у детей без навыков пения (р>0,05).

Акустические характеристики голоса поющих детей и подростков в период мутации

Интересные данные были получены в ходе исследования певческого профиля у поющих детей в периоде мутации. Корреляционный анализ показал отсутствие зависимости акустических параметров голоса от возраста, как у мальчиков, так и у девочек (г<0,75 (-0,75)). Это позволило определить средние значения показателей (таблица 3).

Таблица 3.

Акустические параметры голоса у поющих мальчиков и _девочек в период мутации_

Акустические параметры голоса Мальчики Девочки

ЧОТ (Гц) 195,0±32,5 238,5±20,1

ВМФ (сек.) 11,5±3,2 11,9±4,5

Jitter (%) 1,6±1,4* 0,9±0,7*

DSI -1,5±2,3 1,7±2,1

Fmax (Гц) 325,0±100,7 645,3±226,9

Fmin (Гц) 141,0±29,2 213,3±23,3

Fdelta (Гц) 184,6±86,7 431,9±229,9

SPLmax (Гц) 85,3±12,4 89,1±6,6

SPLmin (Гц) 60,4±6,4 55,6±4,0

SPLdelta (Гц) 26,9± 11,2 33,5±6,5

* - р>0,05

При мутации наблюдалось смещение ЧОТ в сторону низких частот, причем в большей степени это было выражено у мальчиков, чем у девочек. Кроме того, у мальчиков частотный диапазон голоса оказался в 2 раза уже, по сравнению с девочками. При этом закономерным явилось смещение частотного диапазона у мальчиков в сторону более низких частот, у девочек -в сторону более высоких частот. В целом 87,5% детей с мутацией имели тональный диапазон, равный полутора октавам, в остальных случаях диапазон либо не превышал октавы (10,7%), либо был более двух октав (1,8%).

Следует подчеркнуть, что у мальчиков в период мутации голос отличался выраженной нестабильностью ЧОТ. Jitter у них практически в 2 раза превышал норму (р<0,05), в то время как у девочек соответствовал возрастным стандартам (р>0,05). ВМФ при мутации не имело половых различий и не отличалось от такового у детей домутационного возраста (р>0,05). Если мальчики имели динамический диапазон, сходный с детьми домутационного возраста (р>0,05), то голоса девочек отличались более широким диапазоном варьирования голоса по интенсивности. При равной силе голоса на forte девочки демонстрировали лучшие возможности пения на piano, чем мальчики. В целом полученные данные свидетельствовали о хорошей способности детей и подростков с мутацией пользоваться как громим, так и тихим голосом.

У большинства поющих мальчиков (72%) мутация сопровождалась значительным смещением DSI в сторону отрицательных значений, достигавших -6,3 при среднем показателе -1,5±2,3, что, безусловно, указывало на плохое качество вокального голоса и подтверждалось при субъективном прослушивании. Большинство поющих девочек с мутацией (83,9%), напротив, демонстрировали достаточно высокие показатели DSI: от 0,2 до 7,4 при среднем значении 1,7±2,1, что достоверно превышало данные, полученные не только у мальчиков с мутацией, но и у здоровых детей домутационного возраста (р<0,05). Это ещё раз доказывает, что голос у девочек в период мутации отличается лучшим качеством, чем у мальчиков.

Полученные данные позволили нам сформулировать критерии отстранения подростков от вокальных и хоровых занятий при мутации:

1. Выраженная нестабильность ЧОТ (Jitter > 3%).

2. Сужение частотного диапазона до 100 Гц и менее.

3. Отрицательный индекс дисфошш DSI (ниже (-)3,0).

Исследование речевого профиля показало, что параметры не имели

половых различий. В период мутации дети демонстрировали меньшую силу голоса на forte (70,9±4,6 дБ), а PK у них был ниже (65,2±4,2 дБ), чем у детей до мутации (р<0,05). Остальные параметры соответствовали норме: сила тихого голоса - 60,2±3,2 дБ, СОРП - 10,8±4,1 дБ (р>0,05).

Параметр GRBAS у мальчиков при мутации имел большее значение -3,7±0,9 баллов, чем у девочек - 2,8±1,0 баллов (р=0,002040).

Акустические параметры голоса у поющих детей при дисфониях

функционального и органического генеза

Одним из направлений исследования явилось определение акустических параметров голоса при таких заболеваниях гортани как ФД по гипотонусному типу, УГС и односторонние ПГС. Полученные результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Акустические параметры голоса у детей при дисфониях

Акустические параметры голоса Функци ДИСС ональная юния Узелки голосовых складок

M Д M Д

ЧОТ (Гц) 245,1±30,3 258,8±49,7

ВМФ (сек.) 9,2±3,4 8,2±2,7* 5,6±2,8*

Jitter (%) 1,3±1,1 1,7±1,2

DSI -0,5±2,3 -2,4±2,7

F max (Гц) 399,8±99,9* 1 438,2±101,8* 438,2±101,8

F min (Гц) 216,1±40,4 238,7±42,5

Fdelta (Гц) 190,7±78,0* 199,5±102,8* 199,5±102,8

SPLmax (дБ) 84,9±8,8 88,0±7,0

SPLmin (дБ) 57,8±3,8 61,4±7,2

SPLdelta (дБ) 27,1±7,8 26,7±8,3

* - р>0,05, M - мальчики, Д - девочки

Для ФД характерным явилось сужение частотного диапазона и смещение его и ЧОТ в сторону низких частот. Причем эти изменения в большей степени были выражены у мальчиков, чем у девочек. Кроме того, отмечалось достоверное снижение силы голоса (р<0,05), однако сужения динамического диапазона не наблюдалось. Заболевание не сказывалось на таких показателях голоса, как ВМФ, Jitter и DSI (р>0,05).

По шкале GRBAS качество голоса у мальчиков с ФД было оценено в 5,1±0,9 баллов, у девочек - в 5,2±1,4 баллов, различия не достоверны (р=0,793987). Средняя оценка для этой категории детей составила 5,1±1,2 баллов.

Более выраженные изменения акустических параметров голоса зафиксированы при УГС. Отмечалось резкое сужение частотного диапазона и смещение его в сторону низких частот (р<0,05). Заболевание сопровождалось выраженным укорочением ВМФ, причем у девочек в большей степени, чем у мальчиков, а также нарастанием Jitter (р<0,05). Наблюдалось резкое смещение DSI в сторону отрицательных показателей (р<0,05). Тем не менее, другие параметры певческого голоса, такие как сила голоса, динамический диапазон, ЧОТ, оставались без изменений и соответствовали возрастным нормативам (р>0,05).

По шкале GRBAS качество голоса у мальчиков с УГС было оценено в 5,1±1,2 баллов, у девочек — в 4,8±1,4 баллов (различия не достоверны, р=0,0550168). Средняя оценка для всех детей составила 4,9±1,3 баллов.

У детей с ПГС в отличие от пациентов с другой патологией гортани ЧОТ в большинстве случаев (4 ребенка из 6) находилась в пределах возрастной нормы, причем в одном наблюдении даже превышала возрастной порог (343,7 Гц). Только в двух случаях отмечалось смещение ЧОТ в сторону низких тонов. Укорочение ВМФ, нарастание Jitter и сужение частотного

диапазона имело место у половины детей. В остальных случаях показатели соответствовали норме. DSI только в 1 случае из 6 имел резко отрицательные значения (-3,9), в остальных наблюдениях соответствовал норме. Заболевание, как правило, не сказывалось на силе голоса. Лишь у одного ребенка зафиксировано сужение динамического диапазона до 21,0 дБ. Оценка голоса по шкале GREAS составила: 3,6; 6,0; 6,7; 8,3 баллов и 2 наблюдения по 5,0 баллов.

Следует подчеркнуть, что при нарушениях голоса, вызванных функциональными и органическими заболеваниями гортани, какого-либо ухудшения показателей речевого профиля мы не наблюдали. Девочки и мальчики демонстрировали сходство параметров. У детей с ФД сила громкого разговорного голоса составила 76,5±9,3 дБ, тихого - 62,9±3,8 дБ, PK - 67,3±4,7 дБ, СОРП - 13,6±7,5 дБ. В группе детей с УГС сила громкого голоса равнялась 76,2±5,6 дБ, тихого - 63,8±6,1 дБ, PK - 69,8±5,6 дБ, СОРП -12,5±6,7 дБ (р>0,05). Аналогичные данные были получены и у детей с ПГС. Сила громкого голоса у них варьировала в пределах от 68 до 79 дБ, сила тихого голоса - от 54 до 64 дБ, PK - от 58 до 76 дБ, СОРП - от 6 до 15 дБ. Представленные результаты доказывают, что заболевания гортани не влияют на способность ребенка пользоваться как громким, так и тихим голосом в разговорной речи.

Возможности акустического анализа голоса в оценке

эффективности лечения детей при нарушениях голосовой функции

Несомненным преимуществом исследования явилось изучение полезности фонетографии и спектрографии голоса в оценке эффективности терапии заболеваний голосового аппарата у детей. С этой целью данные, полученные на визите Т1, были сравнены с исходными (визит ТО).

При УГС в результате проведенного лечения выздоровление наступило у 11 детей (30,6%). В остальных случаях (69,4%) динамики ларингоскопической картины не наблюдалось. Однако оценка голоса по шкале GRBAS снизилась до 1,9±0,8 баллов, что по сравнению с данными визита ТО статистически достоверно (р<0,05).

Акустический анализ также выявил положительную динамику, однако это касалось лишь некоторых параметров голоса (таблица 5). В частности, только ЧОТ, сила певческого голоса на forte, динамический диапазон и параметры речевого профиля во время визита Т1 соответствовали возрастной норме. Сила голоса на forte составила 75,1±5,6 дБ, на piano - 62,5±6,1 дБ, РК-68,7±5,6 дБ, СОРП - 12,9±6,7 дБ. Однако сохранялось укороченным ВМФ. Jitter достоверно превышал возрастные нормативы, DSI оставался на отрицательных значениях. Все показатели частотного диапазона также не достигли уровня возрастных значений (р<0,05).

Таблица 5.

Акустические параметры голоса у детей при функциональной дисфонии и узелках голосовых складок. Визит Т1

Акустические Здоровые поющие

параметры голоса ФД УГС дети до мутации

M д

ЧОТ (Гц) 251,8±25,3 268,9±49,3 274,6±41,9

ВМФ (сек.) 10,5±3,3 7,5±3,2* 10,3±3,7

Jitter (%) 1,1±1,2 1,5±1,2* 0,6±0,2 1,6±1 4

DSI 0,01±2,3 -1,2±2,4* -0,1±1,6

Fmax (Гц) 493,1±180,6 456,0±115,2* 552,9±158,0

Fmin (Гц) 214,5±31,8 249,5±43,3* 223,6±40,8

Fdelta (Гц) 278,6±172,5 206,5±121,2* 329,3±154,6

SPLmax (дБ) 87,4±10,5 92,1±7,6 90,07±6,9

SPLmin (дБ) 58,3±5,6 64,2±8,2 61,4±5,1

SPLdelta (дБ) 31,4±14,1 27,9±9,9 28,6±6,6

* - р<0,05, M - мальчики, Д - девочки

Проведение акустического анализа голоса позволило достоверно доказать эффективность НМЭФС гортани у детей. Так, при ФД выздоровление зафиксировано в 96,9% случаев. По шкале GRBAS голоса детей были оценены в ноль баллов. Во время визита Т1 акустические параметры голоса соответствовали возрастной норме. Отмечался прирост динамического диапазона голоса и увеличение DSI (таблица 5). Все параметры речевого профиля также соответствовали возрастной норме: сила громкого голоса - 87,4±10,5 дБ, тихого голоса - 58,3±5,6 дБ, РК - 68,4±3,5дБ, СОРП-13,1±8,5 дБ.

При односторонних ПГС отличный эффект от НМЭФС гортани был достигнут у 4 детей из 6. Отмечалось восстановление подвижности голосовой складки на стороне поражения, нормализация голосовой функции и аккомодационной способности мышечного аппарата гортани. Параметры певческого и речевого профиля соответствовали возрастной норме. Ещё в одном случае зафиксирована положительная динамика, которая выражалась в субъективном нарастании звучности голоса, параметры певческого и речевого профиля максимально были приближены к возрастной норме. При фонации на стороне поражения отмечалось более полное смыкание голосовой складки. Коэффициент а увеличился с 1,3 до 1,9, что указывало на нарастание проводимости возвратного нерва. И только у одного ребенка НМЭФС гортани оказалась неэффективной. Сохранялись значительные нарушения голосовой функции: ВМФ - 5,2 сек., частотный диапазон (173,3 Гц), Jitter (2,7%), DSI - (-)5,6. Коэффициент а указывал на значительное нарушение сократительной способности мышц гортани - 1,8.

В целом, сравнительный анализ данных, полученных на визитах ТО и Т1, доказал значимость фонетографии в оценке эффективности лечения заболеваний гортани у детей (рис.1,2).

Рис.1. Сравнение фонетограмм Рис.2. Сравнение фонетограмм мальчика 11 лет с ФД. девочки 8 лет с УГС.

Визит ТО - кластерный тип фонетограммы, визит Т1 - контуры фонетограммы изображены красной линией.

Спектрограммы детских голосов в норме и при заболеваниях

гортани

Ранее предлагалось подразделять спектрограммы на четыре типа согласно классификации ТМ.УапацШага (1967). Для спектров I типа характерно присутствие шумовых компонентов в области гласных звуков, которые смешиваются с гармоническими, но не маскируют их. При типе II шумовые компоненты превалируют над гармоническими в области вторых формант гласных звуков «е» и «и». Тип III характеризуется полным замещением вторых формант шумовыми компонентами при пении звуков «е» и «и». Для IV типа характерным является полная утрата первых формант и замещение вторых формант шумовыми компонентами в гласных «а», «е» и «и». Д.К.Вильсон (1990) модифицировал классификацию, предложив нулевой тип спектров, при котором постоянные гармонические компоненты в области гласных звуков не содержат шумовых элементов. Однако сведения о применении данной классификации в детском возрасте в литературе отсутствуют.

Нами установлено, что для здоровых детей домутационного возраста характерным является нулевой тип спектров. Причем у поющих детей эта разновидность спектрограмм встречалась достоверно чаще, чем у ие поющих 76,2% и 55,3% (р<0,05). Помимо этого у не поющих детей зафиксированы спектрограммы I и II типов (36,2% и 8,5%). У поющих детей домутационного возраста, в отличие от не поющих, тип II не встречался, а спектрограммы типа I имели место лишь в 23,5% случаев, что в целом указывало на хорошее качество певческого голоса (рис.3).

ES ТИП IV

Подтип IIIA гз Ти п 111 и Подтип ПА * Тип II Ш Подтип IA т Тип I

Нулевой тип

Рис.3. Распределение по типам спектрограмм.

Здоровые не Здоровые Мутация ФД УГС

поющие дети поющие дети

При мутации превалировал II тип спектров (37,5%). Реже встречались тип1 (23,2%)и типШ (17,8%) . В 3,6% случаев имел место тип IV. Таким образом, появление выраженных шумовых эффектов в спектрах гласных звуков у детей и подростков 12-15 лет свидетельствовало об ухудшении качества голоса и было вызвано наличием у них мутации.

При ФД превалировали спектрограммы III типа (37,5%). Тип П имел место в 28,1% случаев, тип IV — в 15,6%. Для детей с УГС наиболее характерным явился IV тип спектров, что, безусловно, свидетельствовало о наихудшем качестве голоса у данной категории пациентов. II и III типы спектрограмм при УГС встречались чрезвычайно редко (13,9% и 19,4%). При ПГС в основном имел место тип III (3 наблюдения из 6), а также тип IV (2 случая). Лишь у одного ребенка зафиксирован тип II. Первый и нулевой типы спектров при ФД, УГС и ПГС не встречались.

Установлено, что далеко не во всех наблюдениях полученные при спектрографии данные укладывались в описанные КУаг^Ишга и Д.К.Вильсоном пять типов спектров. В частности, в спектрах, которые имели формальные признаки, позволяющие отнести их к типам I, II и III, были зафиксированы добавочные шумовые компоненты, появляющиеся при пении гласных звуков «о» и «у». Эти разновидности спектров получили название подтипов 1А, ПА и 1ПА, ранее не описанных в литературе.

Подтип 1А имел место лишь при мутации, причем наблюдался только у мальчиков (7,1%). Остальные подтипы зафиксированы не только при мутации, но и при заболеваниях гортани. При мутации подтип ПА имел место в 3,6% случаев, причем только у девочек. При гипотонусной дисфонии этот подтип наблюдался в 6,3% случаев, при УГС — в 5,6%. Подтип П1А чаще встречался при ФД (12,5%), реже при мутации (7,2%) и УГС (8,3%), р<0,05.

Во время визита Т1 при УГС превалировали I и II типы спектров — 69,4%, при ФД - II и III типы (68,7%). Тип I при ФД составил 31,3%, а тип IV не встречался вовсе. При УГС тип Ш составил - 19,4%, тип IV - 52,8%. При ПГС у 4 детей спектрограммы соответствовали типу!, у 1 ребенка - типу II, ещё у 1 ребенка - подтипу IIIА. Таким образом, полученные данные

свидетельствовали о ценности применения спектрографии в определении выраженности нарушений голосовой функции у детей и оценке результатов терапии.

Анализ качества жизни поющих детей и подростков

Установлено, что у здоровых детей домутационного возраста VIII, как правило, не превышал 11 баллов. Причем у не поющих детей среднее значение VIII было достоверно ниже, чем у поющих (р<0,05) (таблица 6). Существенных половых различи! не выявлено (р>0,05). Отсутствовали и отличия между результатами анкетирования детей и их родителей (р>0,05).

При мутации дети и подростки демонстрировали достоверно худшие показатели качества жизни, чем в домутационном периоде. Причем имелись существенные половые различия. Так, VIII у мальчиков значительно превышал таковой у девочек (р<0,05). Однако во всех случаях полученные результаты соответствовали нарушениям качества жизни легкой степени. Наибольшим, так же как и в домутационном периоде, оказался параметр «Р».

Таблица 6.

Показатели УН1 у детей в норме и при заболеваниях гортани

УН1 Зд. не поющие Зд. поющие Мутация Функциональная днсфошш Узелки голосовых складок

М д ТО Т1 ТО Т1

р 1,3±0,9 2,1±2,0 9,9±2,8 6,3±2,0 18,5±7,6 3.8±3,6 13,0±5,5 2,6±2,2

Б 0,6±0,5 1,1±1,0 4,2±3,1 3,2±1,9 11,7±6,9 1,9±1,5 7,4±5,0 1,6±1,5

Е 0,6±0,4 0,6±0,5 2,2±2,0 1,7±1,5 10,2±8,0 0,6±0,3 3,5±2,9 0,6±0,3

Всего: 2,4±2,3 3,9±3,0 16,3±6,8 11,3±3,7 40,4±20,4 6,4±5,9 24.1±12,1 4,7±3,9

Анкетирование родителей

Р 1,8±1,6 2,0±1,6 2,3±2,1 1,5±1,2 17,7±6,1 3,5±3,1 10,4±4,6 2,6*2,1

Р 0,8±0,6 0,9±0,7 1,3±0,9 0,8±0,6 11,8±7,0 2.2±2,1 5,4±2,7 1,7±1,6

Е 0,6±0,5 0,8±0,6 0,7±0,5 0,1±0,04 10,5±7,7 0,8±0,7 3,3±1,9 0.7±0,4

Всего: 3,3±2,6 3,8±3,0 4,3±3,6 2,5±2,1 40,0±18,2 6,4±5,6 19,2±5,8 5,0±3,8

М - мальчики, Д — девочки, Зд. - здоровые

Следует отметить, что поющие дети и подростки юйьшей степени, чем их родители, акцентировали внимание на проблемах, связанных с изменениями голоса при мутации. Родители часто не замечали имеющиеся у ребенка нарушения голоса. В связи с этим родители по сравнению с детьми оценивали утверждения анкеты меньшим количеством баллов (р<0,05).

При заболеваниях гортани наихудшие показатели качества жизни имели место при ФД. УН1 у этой категории больных достигал 75 баллов и в среднем составил 40,4±20,4 баллов, что соответствовало расстройствам средней степени выраженности. Наибольшим вновь оказался показатель «Р». Функциональная и эмоциональная сторона качества жизни была нарушена в меньшей степени. При анкетировании родителей были получены аналогичные данные (р>0,05).

При УГС УН1 оказался почти в два раза меньше, чем при ФД -24,1±12,1 баллов (р<0,05), что было отнесено к расстройствам качества жизни легкой степени выраженности. Полученные результаты, по-нашему

мнению, обусловлены несерьёзным отношением к себе детей, страдающих УГС, что связанно с их поведенческими особенностями. Анализ результатов анкетирования родителей детей с УГС показал, что взрослые не критично относились к оценке качества жизни своих детей, не замечали тех проблем, с которыми приходится сталкиваться ребенку, страдающему расстройством голоса.

При односторонних ПГС VHI колебался в пределах от 11 до 82 баллов. Однако в большинстве случаев (4 из 6) параметр имел значения, превышающие таковые при УГС и ФД: от 62 до 82 баллов, что позволило классифицировать полученные данные как тяжелое расстройство качества жизни. Наибольшее значение также составил показатель «Р» - до 32 баллов. Функциональные и эмоциональные нарушения были выражены в меньшей степени. Параметр «F» не превысил 26 баллов, параметр «Е» - 24 баллов. Данные анкетирования родителей статистически не отличались от таковых у детей (р>0,05).

После лечения (визит Tl) VHI у всех категорий пациентов соответствовал установленной нами возрастной норме. У детей с УГС он не превысил 4,7±3,9 баллов, при ФД снизился до 6,4±5,9 баллов, при ПГС находился в пределах от 0 до 8. Причем различий с данными анкетирования родителей во время визита Т1 не установлено (р>0,05).

Таким образом, установлено, что VHI помогает провести оценку результатов лечения и определить степень нарушения голосовой функции. Однако в ходе исследования было доказано, что анкетирование родителей проводить не целесообразно, так как они не могут объективно оценить нарушение голосовой функции ребенка. Необходимо подчеркнуть, что ни в одном случае мы не обнаружили достоверной корреляции VHI с DSI, что подтверждает субъективный характер показателя (г<0,75 (-0,75)).

В заключении следует отметить, что главным преимуществом акустического анализа является возможность сравнения данных в процессе лечения, а также наблюдение за ребенком по мере становления его вокальных навыков. Учитывая выше изложенное, были сформулированы следующие показания для проведения акустического анализа голоса у детей:

1. Оценка вокальных возможностей ребенка.

2. Анализ голосовой функции у детей в период мутации с целью определения тактики голосоведения и решения вопроса о целесообразности продолжения вокальных занятий.

3. Оценка качества голоса в процессе лечения заболеваний гортани и определите эффективности проводимой терапии.

4. Установление сроков реабилитации больного и возможности возобновления вокальных занятий у поющих детей после перенесенных заболеваний, связанных с расстройствами голоса

ВЫВОДЫ

1. Акустические параметры голоса здоровых детей домутационного возраста не имеют половых различий. В период от 6 до 11 лет не отмечается закономерной динамики ЧОТ, ВМФ, силы голоса, частотного и динамического диапазона. Голос поющих детей этого возраста отличается от такового у не поющих детей более низкой ЧОТ (274,6±41,9 и 294,8±52,7 Гц), более длительным ВМФ (10,3±3,7 и 8,3±2,3 сек.), более широким частотным диапазоном (329,3±154,6 и 267,5±102,0 Гц) и более положительными значениями DSI (-0,1±1,6 и -1,2±1,3). Однако вокальные возможности большинства детей (69,2%) ограничены одной октавой.

2. Динамика акустических параметров голоса во время мутации имеет существенные половые различия, что определяет более тяжелое течение этого периода у мальчиков по сравнению с девочками. Если у мальчиков наблюдается резкое сужение частотного диапазона, смещение его в сторону низких частот, выраженная нестабильность ЧОТ (в среднем 1,6%) и отрицательный DSI (-1,5), то для девочек характерно расширение частотного и динамического диапазона, незначительный Jitter (0,9%) и положительный DSI (+1,7).

3. Ни функциональные, ни органические заболевания гортани не отражаются на состоянии динамического диапазона голоса ребенка и речевого профиля, однако приводят к значительным изменениям профиля певческого голоса, что проявляется в сужении частотного диапазона, сокращении ВМФ, смещении ЧОТ в сторону низких частот, a DSI - в сторону отрицательных значений. Эти изменения в большей степени выражены при узелках голосовых складок, чем при функциональной дисфонии.

4. Акустический анализ голоса предоставляет возможность объективно оценить течение заболевания голосового аппарата у детей и эффективность применения различных методов лечения. При анализе результатов терапии, прежде всего, следует ориентироваться на динамику частотного диапазона голоса, времени максимальной фонации, Jitter и индекса дисфонии.

5. Для здоровых детей домутационного возраста, имеющих навыки вокального пения, типичным является нулевой тип спектрограммы голоса (76,5%), в то время как у не поющих детей помимо этой разновидности встречаются I и II типы (44,7%), характеризующиеся наличием в спектрах гласных звуков «е» и «и» шумовых эффектов в области высокочастотного диапазона. При мутации превалируют I и II типы спектров (60,7%), при функциональной дисфонии - II и III типы и их подтипы (65,6%). При парезах гортани чаще имеют место III и IV типы, при узелках голосовых складок - IV тип (52,8%), что, безусловно, свидетельствует о наихудшем качестве голоса у данных категорий пациентов.

6. У здоровых поющих детей домутационного возраста VHI не превышает 11 баллов. При мутации наблюдается снижение качества жизни, которое существенно хуже у мальчиков, чем у девочек (16,3±6,8 и 11,3±3,7

баллов), однако оно носит характер легких нарушений. При узелках голосовых складок VHI не превышает 24,1 ±12,1 баллов, что также соответствует расстройствам лёгкой степени выраженности. Наихудшие показатели качества жизни демонстрируют дети с функциональной дисфонией (40,4±20,4 баллов) и парезами голосовых складок (более 60 баллов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Акустический анализ голоса у поющих детей целесообразно проводить в присутствии вокального педагога. Обязательным является выяснение репертуара, характера занятий обследуемого и подготовка к исследованию (распевание).

2. При записи речевого профиля у детей, не умеющих читать, целесообразно предлагать ребенку декламировать любое стихотворение, которое он знает наизусть.

3. При появлении первых признаков мутации следует провести комплексное обследование ребенка, включающее фонетографию и спектрографию голоса, с целью построения правильной тактики вокальных занятий. В случае выявления резкого нарастания Jitter, превышающего 3%, снижения DSI ниже (-)3,0 и сужения частотного диапазона (до 100 Гц и менее) целесообразно отстранить ребенка от пения до улучшения этих показателей.

4. При нейрогенных парезах и параличах голосовых складок, а также при ФД по гипотонусному типу у детей целесообразным является использование НМЭФС гортани.

5. Определение коэффициента аккомодации а и электростимуляцию гортани у больных с ФД следует проводить в режиме верхнего гортанного нерва. При этом малый электрод необходимо установить на переднюю поверхность пластины щитовидного хряща.

6. С целью оптимизации НМЭФС гортани у детей целесообразно применять разработанные нами упражнения взамен прилагающихся к инструкции прибора.

7. При ФД по гипотонусному типу достаточным является проведете одной процедуры НМЭФС гортани в день. При парезах и параличах голосовых складок кратность сеансов должна составлять 2 процедуры в сутки.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Коротченко В.В. Нейромышечная электрофонопедическая стимуляция

в лечении гипотонусной дисфошш у профессионалов голоса // Вестник

оториноларингологии. - 2006. - №5. - Приложение.- С.347-348. (в соавт.

с Шиленковой В.В. Филатовой Е.А.)

2. Коротченко B.B. Реабилитация голоса у больных гипотонусной дисфонией методом нейромышечной электрофонопедической стимуляции гортани // Российская оториноларингология. -2007.-№2(27).- С.121-126. (в соавт. с Шиленковой В.В., Филатовой Е.А.)

3. Коротченко В.В. Фонетография голоса у детей и подростков // Вестник оториноларингологии. - 2008.- №5. - Приложение. - С.291-292. (в соавт. с Шиленковой В.В.)

4. Коротченко В.В. Объективный анализ голоса у подростков в период мутации / Сборник научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской конференции «Актуальные вопросы медицинской науки», посвященной 65-летию ЯГМА. Ярославль, 2009. - С.96-97.

5. Коротченко В.В. Особенности фонетограмм и акустических параметров голоса у подростков в период мутации // Вестник оториноларингологии,- 2009. - №5. - Приложение. - С.280-281. (в соавт. с Шиленковой В.В.)

6. Коротченко В.В. Индекс дисфонии как объективный критерий оценки качества голоса при парезах и параличах гортани / Сборник научных работ сотрудников Ярославской государственной медицинской академии, посвященный 65-летию ЯГМА. Ярославль, 2009. - С.192-194. (в соавт. с Шиленковой В.В., Филатовой Е.А.)

7. Коротченко В.В. Акустический анализ голоса у поющих детей // Вестник оториноларингологии.- 2010.- №1.- С.46-51. (в соавт. с Шиленковой В.В.)

8. Коротченко В.В. Односторонние парезы голосовых складок у детей / Сборник научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки», посвященной 1000-летию г. Ярославля. Ярославль, 2010. - С.231.

9. Коротченко В.В. Опыт применения нейромышечной электрофонопедичекой стимуляции гортани у детей // Вестник оториноларингологии,- 20Ю.-№5,- Приложение. - С.287-288. (в соавт. с Шиленковой В.В.)

10. Коротченко В.В. Акустические параметры голоса у здоровых детей домутационного возраста // Вестник оториноларингологии,- 2010.- №5. Приложение. - С.315-316. (в соавт. с Шиленковой В.В.)

11. Коротченко В.В. Парезы и параличи голосовых складок: Учебное пособие. — Ярославль, «Аверс плюс» - 2010.- 44с. (в соавт. с Шиленковой В.В., Шиленковым A.A., Филатовой Е.А.)

12. Коротченко В.В. Влияние аденоидных вегетаций и аденотомии на голос // Российская ринология.- 2011.- №1.- С.8-11. (в соавт. с Шиленковой В.В.)

13. Коротченко В.В. Voice Handicap Index как критерий оценки качества жизни у поющих детей / Материалы XVIII съезда оториноларингологов

России.- С.-Петербург, 201 l.-Том 3.- С.413-416. (в соавт. с Шиленковой В.В.)

14. Коротченко В.В. Оценка качества жизни при нарушениях голоса различной этиологии / Материалы IV научно-практической конференции оториноларингологов «Актуальное в оториноларингологии».- М., 2011.- С.27-28. (в соавт. с Шиленковой В.В., Филатовой Е.А.)

15. Коротченко В.В. Новый подход к реабилитации голосовой функции у детей / Материалы IV научно-практической конференции оториноларингологов «Актуальное в оториноларингологии»,- М., 2011,- С.30-31. (в соавт. с Шиленковой В.В.)

16. Коротченко В.В. Акустический анализ голоса у детей в норме и при заболеваниях гортани / Вестник оториноларингологии,- 2011. - №5.-Приложение. - С.271-275.

17.Коротченко В.В. Реабилитация голосовой функции у поющих детей с функциональной дисфонией по гипотонуспому типу / Российская оториноларингология. - 2011.- №5 (54).- С.80-88. (в соавт. с Шиленковой В.В.)

18.Коротченко В.В. Разновидности спектров голоса у поющих детей / Российская оториноларингология. - 2012.- №1 (56).- С.102-107. (в соавт. с Шиленковой В.В.)

19. Коротченко В.В. Патент 2413547 Российская Федерация, МПК7 А 61N1/32. Способ лечения больных со стойкими функциональными нарушениями голоса / заявитель и патентообладатель Шиленкова В.В. - № 2009138772/14; заявл.20.10.09; опубл. 10.02.10, Бюл.№4 (Пч.).-12с. (в соавт. с Коротченко В.В., Филатовой Е.А.)

20. Korotchenko V. Rehabilitation of voice in patients with vocal fold paresis / XIX INT World Congress, Brazil, 2009. Abstract book.- P.268. (V.Shilenkova, K.Filatova)

21. Korotchenko V. Acoustic analysis of voice in singing and no singing children / 1st Congress of CE-ORL-HNS, Spain, 2011. Abstract book.- P.7. (V.Shilenkova)

22. Korotchenko V. Rehabilitation of voice in children with unilateral vocal fold paresis / 1st Congress of CE-ORL-HNS, Spain, 2011. Abstract book.-P.98. (V.Shilenkova, K.Shilenkov)

Список сокращений

ВМФ - время максимальной фонации

НМЭФС - нейромышечная электрофонопедическая стимуляция

ПГС - парезы голосовых складок

РК - разговорный комфорт

СОРП - суммарный объем речевого профиля

УГС - узелки голосовых складок

ФД - функциональная дисфония

чот - частота основного тона

DSI - Dysphonia Severity Index, индекс дисфонии

Е - эмоциональное расстройство

F - функциональное расстройство

VIII - Voice Handicap Index, индекс расстройства голоса

Р - физическое расстройство

Отпечатано в ООО «Аверс плюс» 150040, г. Ярославль, пр. Октября, 34/21. Тел. 97-69-22 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1,75. Заказ № 293.

 
 

Оглавление диссертации Коротченко, Валентина Викторовна :: 2012 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ОГЛАВЛЕНИЕ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. АКУСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ГОЛОСА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА

1.1. Голос детей и подростков.

1.1.1. Периоды развития голоса в детском возрасте.

1.1.2. Особенности певческого голоса у детей.

1.1.3. Органические и функциональные заболевания гортани у поющих детей и подростков.

1.2. Методы оценки качества голоса.

1.2.1. Субъективный анализ голоса.

1.2.2. Акустический анализ голоса

1.3. Методы оценки качества жизни поющих детей.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

2.1. Клинический материал исследования. Общие сведения о больных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Инструментальный осмотр ЛОР-органов.

2.2.2. Оптическая эндоскопия гортани.

2.2.3. Стробоскопия гортани.

2.2.4. Субъективная оценка качества голоса.

2.2.5. Объективная оценка качества голоса.

2.2.6. Оценка качества жизни.

2.3. Схемы ведения детей и подростков с нарушениями голоса.

2.3.1. Узелки голосовых складок.

2.3.2. Функциональная дисфония.

2.3.3. Односторонние парезы и параличи голосовых складок.

2.3.4. Критерии оценки эффективности лечения детей и подростков с нарушениями голоса.

2.4. Статистический анализ данных.

ГЛАВА III. АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ГОЛОСОВОЙ ФУНКЦИИ У ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ.

3.1. Акустические параметры голоса у здоровых не поющих детей домутационного возраста.

3.2. Акустические параметры голоса у здоровых поющих детей домутационного возраста.

3.3. Акустические параметры голоса у поющих детей и подростков в период мутации.

ГЛАВА IV. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСФОНИЯ ПО ГИПОТОНУСНОМУ ТИПУ У ПОЮЩИХ ДЕТЕЙ. АНАЛИЗ АКУСТИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ГОЛОСА.

4.1. Клиническая характеристика больных с функциональной дисфонией.

4.2. Субъективная и объективная оценка качества голоса у поющих детей с функциональной дисфонией по гипотонусному типу.

4.3. Результаты применения нейромышечной электрофонопедической стимуляции гортани у детей с функциональной дисфонией по гипотонусному типу.

ГЛАВА V. ОРГАНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ У ПОЮЩИХ ДЕТЕЙ. АНАЛИЗ АКУСТИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ГОЛОСА.

5.1. Клиническая характеристика поющих детей с узелками голосовых складок.

5.2. Оценка качества голоса у детей с узелками голосовых складок.

5.3. Акустический анализ голоса в оценке эффективности консервативного лечения узелков голосовых складок у детей.

5.4. Клинико-функциональная характеристика односторонних парезов и параличей голосовых складок у детей.

ГЛАВА VI. VOICE HANDICAP INDEX У ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ И ДЕТЕЙ С РАССТРОЙСТВАМИ ГОЛОСОВОЙ ФУНКЦИИ.

6.1. Анализ VHI у здоровых не поющих детей домутационного возраста.

6.2. Анализ VHI у здоровых поющих детей домутационного возраста.

6.3. Анализ VHI у здоровых поющих детей и подростков в период мутации.

6.4. VHI у детей при функциональной дисфонии по гипотонусному типу.

6.5. Анализ VHI у детей с узелками голосовых складок.

6.6. VHI при односторонних парезах и параличах голосовых складок у детей.

 
 

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Коротченко, Валентина Викторовна, автореферат

Голос - уникальный инструмент межличностного общения. В процессе развития ребенка и формирования его как личности голос играет немаловажную роль, способствуя выражению эмоций, чувств и настроения [14, 214]. Подобно отпечаткам пальцев голос обеспечивает вокальную индивидуальность и уникальность человека, в связи с этим качество голоса приобретает большое значение для социальной адаптации ребенка в окружающей среде [ 151 ].

С взрослением ребенка меняются не только анатомические размеры гортани, но и основные физические характеристики голоса. Поэтому необходимым условием правильного развития певческого голоса у детей является использование его в рамках возрастных возможностей [36]. Особенно остро эта проблема возникает в период мутации. Течение мутационного периода у детей индивидуально. У одних изменения в голосе малозаметны, у других - резко выражены и характеризуются срывами, появлением охриплости, доходящей иногда до афонии [10, 174, 190]. Поэтому для формирования тактики голосоведения, построения вокальных и хоровых занятий с детьми необходимо учитывать даже малейшие изменения голоса, зафиксировать которые возможно лишь при помощи специальных методов исследования.

В последнее время отмечается неуклонный рост заболеваемости, связанной с патологией гортани у детей [66, 83, 87, 89, 163, 172]. Как органические, так и функциональные расстройства голосовой функции негативно влияют на общее развитие и психоэмоциональный статус детей и подростков [23, 24]. Поэтому для формирования тактики лечения и динамического наблюдения за эффективностью проводимой терапии необходим адекватный анализ качества голоса пациентов. Применяемые с этой целью шкалы оценки голосовой функции вКВАБ и N. УаходШага не следует считать достоверными, так как они относятся к субъективным методиf кам и нередко требуют привлечения как минимум трех независимых экспертов [148,181,218].

Более точным методом оценки выраженности голосовых нарушений считается акустический анализ, который позволяет исследовать одновременно несколько физических параметров, характеризующих не только состояние голосовой функции, но и вокальные возможности исследуемого. Существует мнение, что метод дает возможность изучить влияние патологических изменений в гортани на голос ребенка, оценить эффективность лечения, а также провести экспертизу голоса [198,233].

Современные медицинские технологии предлагают уникальные приборы и компьютерные обеспечения для объективизации исследования и анализа качества голоса [48]. Однако широкое применение их на практике в условиях фониатрических кабинетов и центров ограничено по самым разнообразным причинам, одной их которых является отсутствие нормативов основных акустических характеристик голоса, в том числе и в детском возрасте. По-видимому, это связано с тем, что большая часть литературных источников посвящены изучению лишь отдельных параметров голоса, таких как частота основного тона (ЧОТ), время максимальной фонации (ВМФ), сила голоса и тональный диапазон [14, 44, 85, 174, 239, 240]. Сведения о возрастных нормах показателя нестабильности ЧОТ (Jitter), индекса дисфонии (DSI), параметров речевого профиля у детей в литературных источниках отсутствуют. Крайне противоречивы данные об акустических параметрах голоса поющих детей и подростков, в том числе и в период мутации. Недостаточно полно изложены в литературе сведения об интерпретации фонетограмм у детей в норме и при заболеваниях гортани. Отсутствует системный подход к анализу результатов спектрографии голоса. Не исследованным в детском возрасте остается индекс расстройства голоса Voice Handicap Index (VHI) как показатель качества жизни поющих детей и подростков. г,

Таким образом, изучение возможностей акустического анализа голоса в детском возрасте, особенно у поющих детей и подростков, по-прежнему остается актуальным и требует дальнейшего исследования.

Целью настоящего исследования явилось клиническое обоснование применения акустического анализа голоса у детей в норме и при заболеваниях гортани.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности акустических параметров голоса у здоровых поющих и не поющих детей до мутации с учётом возраста и пола.

2. Исследовать акустические характеристики голоса поющих детей и подростков в период мутации.

3. Изучить изменения акустических параметров голоса у поющих детей при дисфониях функционального и органического генеза.

4. Определить возможности акустического анализа голоса в оценке эффективности лечения детей при нарушениях голосовой функции.

5. Исследовать спектрограммы детских голосов в норме и при заболеваниях гортани.

6. Проанализировать качество жизни поющих детей и подростков.

Научная новизна исследования.

Впервые в детском возрасте определены нормативы таких акустических параметров голоса, как Jitter, DSI, показатели речевого и певческого профиля. Установлено, в домутационном периоде с ростом ребенка не наблюдается достоверного снижения ЧОТ, удлинения ВМФ и расширения тонального диапазона. Доказано, что во время мутации у мальчиков по сравнению с девочками отмечаются более выраженные изменения практически всех акустических параметров голоса. Определен критический уровень этих нарушений для установления ограничений к вокальному пению.

С учетом акустического анализа изучено состояние голосовой функции и особенностей фонетограмм у детей с различными нарушениями голоса, что послужило основой для формирования тактики терапевтического и педагогического подхода к ведению пациентов с заболеваниями гортани. Определены значения индекса дисфонии у поющих детей в норме, при мутации и заболеваниях гортани. Доказано, что DSI является достоверным ^ показателем оценки эффективности проводимого лечения.

Впервые в фониатрической практике осуществлена дифференциров-ка спектрограмм детских голосов в норме и при заболеваниях гортани согласно классификации N.Yanagihara в модификации Д.К.Вильсона. Установлено, что помимо традиционных пяти типов спектров голоса (нулевой, I, II, III и IV) имеют место подтипы (IA, IIA, IIIA) характеризующиеся присутствием в спектрах гласных «о» и «у» добавочных шумовых компонентов. Эти подтипы описаны нами впервые.

Определены нормы индекса качества жизни VHI у поющих детей и подростков, а также изменения данного показателя при функциональных и органических дисфониях.

Научно-практическая значимость.

Определены показания для проведения акустического анализа голоса у детей и особенности осуществления исследования с учетом возраста ребенка. Доказано, что методика акустического анализа голоса дает возможность не только достоверно определить выраженность нарушения голосовой функции, но и оценить динамику ее восстановления в процессе лечения. Полученные в ходе исследования возрастные параметры голоса могут использоваться в практическом здравоохранении для оценки голосовой функции в детском возрасте, в том числе в динамическом наблюдении за эффективностью проводимого лечения заболевания гортани.

Модифицирован способ реабилитации голоса при стойких функциональных дисфониях по гипотонусному типу, основанный на нейромышеч-ной электрофонопедической стимуляции (НМЭФС) гортани. Впервые НМЭФС использована у детей. Доказана эффективность и безопасность метода в восстановлении голоса у детей при функциональной дисфонии

ФД) по гипотонусному типу, а также при парезах и параличах голосовых складок.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексный подход, включающий акустический анализ голоса и анкетирование с применением опросника Voice Handicap Index, позволяет достоверно оценить качество голоса у поющих детей.

2. Ведущими акустическими параметрами в оценке голосовой функции и эффективности проводимого лечения у детей при заболеваниях гортани являются частотный диапазон, индекс дисфонии (DSI), нестабильность частоты основного тона (Jitter) и время максимальной фонации.

Внедрение результатов исследования.

Возрастные нормативы акустических параметров голоса у детей, модифицированная методика НМЭФС гортани прошли апробацию и используются в следующих лечебных учреждениях: ГУЗ Ярославской области «Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.В.Соловьева» (г. Ярославль), ГУЗ «Городская Мариинская больница» (г. Санкт-Петербург), МУЗ «Городская больница городского округа Прохладный КБР» (г. Прохладный, Кабардино-Балкарская республика). Полученные в ходе диссертационного исследования результаты используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами последипломного образования на кафедре оториноларингологии ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ».

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены на V, VII, VIII, IX и X Всероссийских конференциях оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2006, 2008, 2009, 2010, 2011); Всероссийской конференции молодых учёных «Актуальные вопросы медицинской науки», посвященной 65-летию Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2009); XIX Международном конгрессе оториноларингологов (Сан-Паулу, Бразилия,

2009); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки», посвященной 1000-летию г. Ярославля (Ярославль, 2010); XVIII Съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011); XX Международном конгрессе оториноларингологов (Барселона, Испания, 2011); IV Научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа РФ «Актуальное в оториноларингологии» (Москва, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, из них 4 - в центральных рецензируемых изданиях, определенных ВАК, 3 - за рубежом, 1 учебное пособие для врачей-оториноларингологов «Парезы и параличи голосовых складок». Получен Патент на изобретение №2413547 от 10.03.11 «Способ лечения больных со стойкими функциональными нарушениями голоса».

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 179 страницах и состоит из введения, шести глав, общего заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 244 библиографических источников, в том числе 97 работ отечественных и 146 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 101 рисунком и 40 таблицами.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Акустический анализ голоса у детей в норме и при заболеваниях гортани"

ВЫВОДЫ

1. Акустические параметры голоса здоровых детей домутационного возраста не имеют половых различий. В период от 6 до 11 лет не отмечается закономерной динамики ЧОТ, ВМФ, силы голоса, частотного и динамического диапазона. Голос поющих детей этого возраста отличается от такового у не поющих детей более низкой ЧОТ (274,6±41,9 и 294,8±52,7 Гц), более длительным ВМФ (10,3±3,7 и 8,3±2,3 сек.), более широким частотным диапазоном (329,3± 154,6 и 267,5± 102,0 Гц) и более положительными значениями DSI (-0,1±1,6 и -1,2±1,3). Однако вокальные возможности большинства детей (69,2%) ограничены одной октавой.

2. Во время мутации у мальчиков наблюдается резкое сужение частотного диапазона, смещение его в сторону низких частот, выраженная нестабильность ЧОТ (в среднем 1,6%) и отрицательный DSI (-1,5), что определяет у них более тяжелое течение этого периода по сравнению с девочками. Для девочек при мутации характерно расширение частотного и динамического диапазона, незначительный Jitter (0,9%) и положительный DSI (+1,7).

3. Ни функциональные, ни органические заболевания гортани не отражаются на состоянии динамического диапазона голоса ребенка и речевого профиля, однако приводят к значительным изменениям профиля певческого голоса, что проявляется в сужении частотного диапазона, сокращении ВМФ, смещении ЧОТ в сторону низких частот, a DSI - в сторону отрицательных значений. Эти изменения в большей степени выражены при узелках голосовых складок, чем при функциональной дисфонии.

4. Акустический анализ голоса предоставляет возможность объективно оценить течение заболевания голосового аппарата у детей и эффективность применения различных методов лечения. При анализе результатов терапии, прежде всего, следует ориентироваться на динамику частотного диапазона голоса, времени максимальной фонации, Jitter и индекса дисфонии.

5. Для здоровых детей домутационного возраста, имеющих навыки вокального пения, типичным является нулевой тип спектрограммы голоса (76,5%), в то время как у не поющих детей помимо этой разновидности встречаются I и II типы (44,7%), характеризующиеся наличием в спектрах гласных звуков «е» и «и» шумовых эффектов в области высокочастотного диапазона. При мутации превалируют I и II типы спектров (60,7%), при функциональной дисфонии - II и III типы и их подтипы (65,6%). При парезах гортани чаще имеют место III и IV типы, при узелках голосовых складок - IV тип (52,8%), что, безусловно, свидетельствует о наихудшем качестве голоса у данных категорий пациентов.

6. У здоровых поющих детей домутационного возраста VHI не превышает 11 баллов. При мутации наблюдается снижение качества жизни, которое существенно хуже у мальчиков, чем у девочек (16,3±6,8 и 11,3±3,7 баллов), однако оно носит характер легких нарушений. При узелках голосовых складок VHI не превышает 24,1±12,1 баллов, что также соответствует расстройствам лёгкой степени выраженности. Наихудшие показатели качества жизни демонстрируют дети с функциональной дисфонией (40,4±20,4 баллов) и парезами голосовых складок (более 60 баллов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Акустический анализ голоса у поющих детей целесообразно проводить в присутствии вокального педагога. Обязательным является выяснение репертуара, характера занятий обследуемого и подготовка к исследованию (распевание).

2. При записи речевого профиля у детей, не умеющих читать, целесообразно предлагать ребенку декламировать любое стихотворение, которое он знает наизусть.

3. При появлении первых признаков мутации следует провести комплексное обследование ребенка, включающее фонетографию и спектрографию голоса, с целью построения правильной тактики вокальных занятий. В случае выявления резкого нарастания Jitter, превышающего 3%, снижения DSI ниже (-)3,0 и сужения частотного диапазона (до 100 Гц и менее) целесообразно отстранить ребенка от пения до улучшения этих показателей.

4. При нейрогенных парезах и параличах голосовых складок, а также при ФД по гипотонусному типу у детей целесообразным является использование НМЭФС гортани.

5. Определение коэффициента аккомодации а и электростимуляцию гортани у больных с ФД следует проводить в режиме верхнего гортанного нерва. При этом малый электрод необходимо установить на переднюю поверхность пластины щитовидного хряща.

6. С целью оптимизации НМЭФС гортани у детей целесообразно применять разработанные нами упражнения взамен прилагающихся к инструкции прибора.

7. При ФД по гипотонусному типу достаточным является проведение одной процедуры НМЭФС гортани в день. При парезах и параличах голосовых складок кратность сеансов должна составлять 2 процедуры в сутки.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Коротченко, Валентина Викторовна

1. Аникеева З.И., Плешков И.В. Клинико-акустические характеристики голоса при функциональных нарушениях у лиц речевой и певческой профессии с сопряженной патологией внутренних органов и систем. //Рос. оториноларингол.- 2009.- №5 (42).- С. 9-16.

2. Аникеева З.И., Плешков И.В. Основные причины высоких уровней заболеваемости с временной утратой трудоспособности среди профессионалов речевого и певческого голоса. // Рос. оториноларингол.- 2009.- №6 (43). С.12-18.

3. Астахова Е.С. Роль эндоскопии в диагностике и лечении голосовых нарушений у детей: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2004. 25 с.

4. Бабияк В.И., Тулкин В.Н. Экспримативные функции второй сигнальной системы: голос, пение, речь. // Рос. оториноларингол.- 2007.-№4 (29). С.14-19.

5. Бирюлина Н.Ю. Нарушения голоса у подростков в период мутации. // Рос. оториноларингол.- 2003.- №1.- С.30-32.

6. Богомильский М.Р., Орлова О.С. Анатомия, физиология и патология органов слуха и речи. М.: Авторская академия, 2008. 399с.

7. Богомильский М.Р., Радциг Е.Ю. Ларингит у детей: особенности течения и лечения. // Вест, оториноларингол.- 2009.- №1. С.45-49.

8. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология: учебное пособие. М.: «Геотар-Мед», 2002. 431с.

9. Бойкова Н.Э., Рамазанова Г.А., Красников В.В. Наш опыт лечения экстраэзофагеального рефлюкса препаратом Релцер: Сб. статей по гастроэнтерологии. М.: Библиотека практ. врача. 2006. С. 37-42.

10. Василенко Ю.С. Голос. Фониатрические аспекты. М.: Энергоиздат, 2002. 481с.

11. Василенко Ю.С., Китель Г. Ятрогенные дисфонии и их лечение. XVI Съезд оториноларингологов РФ: Тез. докл. Сочи, 2001. С.454-458.

12. Василенко Ю.С., Кочетыгов Д.М. Мутационные дисфонии, причины их развития, лечение. Актуальные проблемы фониатрии: Тез. докл. междунар. симпоз., Екатеринбург, 29-31 мая 1996. М.,1996. С. 19-22.

13. Вильсон Д.К. Нарушения голоса у детей. М.: Медицина, 1990. 446с.

14. Владимирова Т.Ю. Значение показателя качества жизни в прогнозировании эффективности реабилитации при вестибулярной дисфункции. // Рос. оториноларингол. 2010.- №2.- С.16-20.

15. Воронцов И.А., Шамшева Т.Е. Эндоларингеальная электростимуляция. XVII Конгресс Союза европейских фониатров: Тез.докл. Ки-ев.1991. С.55-56.

16. Вязьменов Э.О., Радциг Е.Ю., Богомильский М.Р. Парезы и параличи гортани у детей: особенности развития и течения, методы диагностики и лечения. // Вестник оториноларингол.- 2007.- №2.- С.63-67.

17. Горбоносов И.В. Оценка влияния риносинусита на качество жизни пациента. // Рос. ринология.- 2002.- №4.- С.4-5.

18. Горшкова И.А. Оценка речевого голоса методом определения «профиля» речевого голоса. //Рос. оториноларингол.- 2002.-№1.- С.27-28.

19. Грачева М.С. Морфология и функциональное значение нервного аппарата гортани. М., 1956. 164с.

20. Гусева Е.П., Лёвочкина И.А. Психофизиологические особенности школьников с выраженными математическими и музыкальными способностями. Дефектология. Психофизиология. Дифференциальная психофизиология: Тез. докл. М., 1989. С. 90-91.

21. Динамика показателей качества жизни пациентов в зависимости от вида ринологических вмешательств. /В.Н. Новячкин с соавт. // Вестник оториноларингол.- 2005.- №5.- С.238-239.

22. Доросинская A.B. Предупреждение голосовых нарушений у детей с расщелинами нёба. Межрегион, науч.-практ. конф. «Семья 94 в системе реабилитационных центров», 27-29 сент. 1994 г. Екатеринбург: Тез. докл. Екатеринбург, 1994. С. 67-68.

23. Ермакова И.И. Коррекция речи и голоса у детей и подростков. М.: Просвещение, 1996. 143с.

24. Ермакова И.И., Самолюбвер Э.Г., Золотых А.О. Восстановление голоса при патологической мутации. Вопросы практической фониат-рии: Мат. симпоз. М., 1997. С. 144-146.

25. Иванченко Г.Ф. Демченко Е.В. Этиопатогенетическое лечение заболеваний голосового аппарата. XVII съезд оториноларингологов России. СПб: Мат. съезда СПб, РИА-АМИ. 2006. С. 182.

26. Исследование качества жизни у больных острым и рецидивирующим риносинуситом. / A.C. Лопатин с соавт. // Рос. ринология.-2002.- №4.- С.6-8.

27. Кейко М.В. Оценка функциональных возможностей детской гортани в норме и при патологии в разные возрастные периоды. Актуальные вопросы клинической оториноларингологии.- Краснодар.- 1989.-С.100-101.

28. Клочко Ю.Н. Индивидуализация детей и одарённость. Здоровый город здоровые дети: Мат. конф. Ставрополь, 1999. С. 41-43.

29. Корень Е.Е., Клячко JI.JL, Степанова Ю.Е. Состояние общего и местного иммунитета у больных с функциональными и органическими дисфониями. // Рос. оториноларингол. 2009.- №5 (42).- С. 7176.

30. Котянина О.В. Комплексная реабилитация и качество жизни больных с доброкачественными образованиями гортани: автореф. дисс. .канд. мед. наук. Новосибирск., 2009. 22 с.

31. Краснова Н.В. Современный подход к диагностике и лечению органических и функциональных нарушений голоса у детей и подростков: автореф. дисс. .канд. мед. наук. М., 2007. 39с.

32. Кубышкин С.И. Комплексная оценка эффективности хирургического лечения больных с хроническими заболеваниями полости носа: автореф. дисс. .канд. мед. наук. СПб., 2002. 38с.

33. Кутуков Ю.Н., Линьков В.И. Эндокринологические аспекты мутации голоса подростков. Съезд оториноларингологов России, 25-29 сентября 1995: Тез. докл. СПб., 1995. Т.2. С.252-254.

34. Лаврова Е.В. Логопедия. Основы фонопедии. М.: Академия, 2007. 144с.

35. Левидов И.И. Вокальное воспитание детей. Л., 1996. - 72с.

36. Лепехина Т.В. Оценка функционального состояния голосового аппарата в норме и при патологии при нарушениях голоса: автореф. дисс. .канд. мед. наук. М., 1993. 21с.

37. Лопотко Е.С. Фонопедическая реабилитация больных с хроническими стенозами гортани. Диагностика и реабилитация при заболеваниях верхних дыхательных путей. СПб., 1992. - С. 173-179.

38. Махоткина H.H. Нейромышечная электрофонопедическая стимуляция у пациентов с патологией голосового аппарата: автореф. дисс. .канд. мед. наук. СПб., 2009. 18 с.

39. Махоткина H.H. Синдромно-патогенетическое обоснование использования низкочастотной электротерапии в сочетании с фонопедиче-скими упражнениями у пациентов с гипотонусной дисфонией. // Вестн. Рос. ВМедА. -2007. -№1 (17). Приложение (часть I). С. 303.

40. Махоткина H.H. Современные подходы к использованию нейромы-шечной электрофонопедической стимуляции в комплексном лечении пациентов с нарушениями голосовой функции. VI Всерос. съезд физиотерапевтов.: Тез. докл. СПб.- 2006.- С. 241.

41. Мельникова Г.И., Санжаровская Н.К., Попова Т.И. Оценка качества жизни больных аллергическим ринитом. // Рос. ринология.- 1999.-№1.- С.85.

42. Мохотаева М.В. Акустические характеристики голоса у детей с церебральным параличом. Конференция логопедов системы МЗ РФ «Актуальные вопросы логопатологии» СПб.: Мат. конф. СПб., 2009, С.105-107.

43. Мохотаева М.В., Степанова Ю.Е. Диагностика состояния голосовой функции у детей методом акустического анализа. // Рос. оторинола-рингол. 20Ю.-№1(44). - С.86-89.

44. Мрочко И.В., Корнеенков A.A. Исследование качества жизни больных хроническими стенозами гортани. // Рос. оториноларингол.-20Ю.-№5 (48).- С.34-39.

45. Мрочко И.В., Корнеенков A.A. Факторный анализ критериев качества жизни больных хроническими стенозами гортани. // Рос. отори-ноларингол.- 20Ю.-№5 (48).- С.40-43.

46. Нарушения голоса у детей раннего возраста с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. / Е.О. Вязьменов с соавт. // Вестник отори-ноларингол.- 2010.-№ 2 (32). С. 32-35.

47. Нефедьев Ф.С. Методика объективной оценки голосовой функции -предварительное исследование. // Рос. оториноларингол.- 2005.-№1 (14).- С.94-96.

48. Новячкин В.Н. Исследование качества жизни в оториноларингологии. // Рос. ринология.- 2007.- №3.- С. 32-35.

49. Оленчик Н.В., Комарова И.А. Акустические параметры голоса в период мутации у детей, поющих в хорах и вокально-музыкальных ансамблях. // Рос. оториноларингол.- 2002.-№1 (1).- С.45-46.

50. Орлова О.С. Детский голос в норме и при патологии: пособие для врачей. М., 2002. 24с.

51. Орлова О.С. Коррекционно-педагогическая работа у детей с нарушениями голоса. Междунар. симпоз. «Актуальные проблемы фони-атрии» Екатеринбург: Тез. докл. М., 1996. С.18.

52. Орлова О.С. Нарушения голоса у детей. М.: Астрель, 2005. 125с.

53. Орлова О.С. Система логопедической работы по профилактике и коррекции нарушений голоса у лиц речевых профессий: автореф. дисс. .доктор, мед. наук. М., 1998. 37с.

54. Орлова О.С., Радциг Е.Ю. О классификации нарушений голоса у детей. Вопросы стандартизации детской оториноларингологии. // Рос. оториноларингол. 2007.- Приложение№3.- С. 175-180.

55. Осипенко Е.В. Опыт использования компьютерного спектрального анализа в обследовании лиц с нарушениями голоса. // Новости ото-ринолар. и логопатол.- 2002.-№3 (31).-С.42-44.

56. Осипенко Е.В., Державина H.A., Герасименко М.Ю. Комплексное лечение хронического тонзиллита у профессионалов голоса. Конференция «Приоритетные вопросы оториноларингологии»: Мат. конф. Новокузнецк. 2008. С.73.

57. Павлихин О.Г. Роль спектрального анализа голоса в диагностике голосовых расстройств. III научно-практич. конф. «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» Москва: Тез. докл. М., 2005. С.18-19.

58. Павлихин О.Г. Роль спектрального компьютерного анализа в определении типа голоса певца в профилактике заболеваний голосового аппарата у вокалистов. // Вест, оториноларингол,- 2003.-№ 1. -С.9-11.

59. Пащинин А.Н., Козина И.Г. Использование оценки качества жизни у больных с вестибулярной дисфункцией. Юбилейная Всерос. конф. с междун. участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии»: Мат. конф. М., 2005. С. 37-38.

60. Пискунов Г.З., Косяков С.Я., Старостина Е.Г. Исследование качества жизни в оториноларингологии насущная необходимость для повышения качества лечения. // Рос. ринология. - 2002.-№2.- С. 18-19.

61. Плешков И.В., Аникеева З.И. Заболевания голосового аппарата у вокалистов и представителей речевых профессий (диагностика, лечение, реабилитация). М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. 168 с.

62. Причины нарушений тембра голоса у детей раннего возраста. / Е.Ю. Радциг с соавт. // «Актуальное в оториноларингологии»: Мат. конф. М., 2009. С.49-50.

63. Радциг Е.Ю. Нарушение голоса у детей и подростков этиология, клиника, диагностика и лечение: автореф. дисс. .доктор, мед. наук. М., 2005. 43с.

64. Радциг Е.Ю. Нарушения голоса у детей и подростков и их лечение гомеопатическим препаратом гомеовокс. // Педиатрия. 2009.- № 6 (88).-С. 124-130.

65. Радциг Е.Ю. Современные возможности диагностики нарушений голоса у детей и подростков. Научно-практ. конф. «Коммун, нарушения голоса, слуха и речи»: Мат. конф. М., 2003. С.169-170.

66. Радциг Е.Ю., Богомильский М.Р. Возможности консервативной терапии нарушений голоса у детей. // Вестник оториноларингол. -2007. -№ 5.- С. 35-37.

67. Реабилитация голоса при одностороннем параличе гортани методом медиализации голосовой складки. / В.В.Шиленкова с соавт. // Вестник оториноларингол.- 2010.- №1,- С.83-85.

68. Романенко С.Г., Токарева О.П., Василенко Ю.С. Применение электростимуляции мышц гортани флюктуирующими токами при лечении больных с односторонним параличем гортани. // Вестник отори-ноларингол. 2001.- №3. - С.52-54.

69. Рудин Л.Б. Певческий дар. Загадки и мнения. Аналитический обзор. // Рос. оториноларингол. 2004. - №6. - С. 77-182.

70. Серебрякова И.Ю. Исследование качества жизни у больных хроническим гипертрофическим ринитом. Всерос. конф. с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии»: Мат. конф. М., 2005. С. 18-19.

71. Солдатов Н.Б. Лекции по оториноларингологии: учебное пособие. М.: Медицина. 1990. 288с.

72. Солдатский Ю.Л. Хронические стенозы гортанной части глотки, гортани и шейного отдела трахеи у детей: автореф. дисс. .доктор, мед. наук. М., 2002. 39 с.

73. Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К. Возрастные и этиологические аспекты приобретенного гортанно-трахеального рубцового стеноза у детей. // Вестник оториноларингол.-2003.-№ 1.- С. 45-46.

74. Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К. Охриплость у детей. // Лечащий врач.- 2003.-№9.- С.3-4.

75. Степанова Ю.Е. Видеоэндостробоскопичекое исследование гортани здоровых детей с функциональными заболеваниями гортани. // Рос. оториноларингол. 2006.- №5.- С. 99-104.

76. Степанова Ю.Е. Диагностические возможности непрямой видеоларингоскопии у детей. Актуальные проблемы фониатрии.: Тез. докл. М., 1996. С.15-16.

77. Степанова Ю.Е. Дисфонии у детей и подростков. // Рос. оториноларингол." 2004.- №6 (13).- С.41-43.

78. Степанова Ю.Е. Современная диагностика голоса у детей. // Вестник оториноларингол.- 2000.-№ 3.- С. 47-49.

79. Степанова Ю.Е. Современные проблемы детской фониатрии. // Рос. оториноларингол. 2003.-№4(7).- С.134-137.

80. Степанова Ю.Е. Состояние голосовой функции, внешнего и фонационного дыхания у детей с заболеваниями гортани. // Рос. оториноларингол.- 2008.- №4 (35).- С. 170-173.

81. Степанова Ю.Е. Узелки голосовых складок. // Рос. оториноларингол.- 2008.- Приложение №2.- С. 129-134.

82. Степанова Ю.Е. Этиологические, патогенетические и клинические основы нарушений голоса у детей: автореф. дисс. .доктор, мед. наук. СПб., 2005. 39 с.

83. Степанова Ю.Е., Степанова Г.М., Сараев С.Я. Комплексный подход к диагностике и лечению заболеваний голосового аппарата у детей: Мат. XVI съезда оториноларингологов РФ. СПб., РИА-АМИ, 2001. С.486-491.

84. Структура охриплости в детском возрасте. / Ю.Л. Солдатский с со-авт.. // Вестник оториноларингол.- 2010,- №2.- С.28-31.

85. Телеляева Л.М., Аникеева З.И. Функциональные заболевания гортани у лиц голосовых профессий: учебное пособие. М., 1992. 31с.

86. Фёдорова О.Ю. Логопедическая работа с детьми с узелками голосовых складок. Всерос. симпозиум «Логопедия XXI века»: Мат. сим-поз. СПб., 2006. С. 280-283.

87. Фониатрия и фонопедия. / Л.Б. Дмитриев и др.. М.: Медицина 1990. 272 с.

88. Фукс М. Помощь профессионалам голоса в детском и юношеском возрасте роль фониатра. // Рос. оториноларингол.- 2002.- №1 (1).1. C. 58-59.

89. Цветков Э.А. Пороки гортани и трахеи у детей. СПб.: Сотис-Лань, 1999.- 123с.

90. Чернобельский С.И. Применение акустического теста на звучность голоса в фониатрической практике. // Вестник оториноларингол.2005.- №5.- С.26-27.

91. Шантуров А.Г., Субботина М.В. Ультразвуковая диагностика в детской ларингологии. Иркутск: Папирус, 1994. 140с.

92. Шантуров А.Г., Субботина М.В. Ультразвук в диагностике нарушений голоса. XVII Конгресс Союза европейских фониатров: Тез. докл. М., 1991. С.108-109.

93. Шиленкова В.В., Карелина И.Б. Нарушения речи и голоса у детей, подростков и взрослых: пособие для врачей. Ярославль, 2005. 164с.

94. Шиленкова В.В. Объективная оценка голоса и индекс выраженности дисфонии у больных с односторонними параличами гортани. II научно-практ. конф. оториноларингол. ЮФО: Мат. конф. Майкоп.2006. С.211-214.

95. А proposal to adapt the voice handicap index to the singing voice./

96. D.Morsomme et al. // Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord).- 2005.-N126.- P.305-313.

97. Acoustic analysis of vowel and loudness differences in children's voice. / L.E.Glaze et al. //J. Voice. 1990. - Vol.4, N1. - P.37-44.

98. Acoustic attributes of preadolescents voices. / C.S.Hasek et al. // J. Acoust. Soc. Am.-1980. Vol. 68. - P.1262-1265.

99. Acoustic characteristics of children's voice. / L.E.Glaze et al. // J. Voice. 1988. - Vol.2, N 4. - P.312-319.

100. Andresassen M.J., Leper H.A., MacRae D.L. Changes in vocal resonance and nasalization following adenoidectomy in normal children: preliminary findings. // J. Otolaryngol.-1991.- N 20.- P. 237-242.

101. Andvers M.L. Manual of voice treatment: pediatrics through geriatrics. San Diego: Singular. 1995. 276p.

102. Aronson A.E. Clinical voice disorders. 3rd edition. Thieme New York. 1990. 396p.

103. Awan S.N., Ensslen A.J. A comparison of trained and untrained vocalists on the dysphonia severty index. // J. Voice. -2010. -Vol.24, N 6.-P.661-666.

104. Awan S.N., Roy N. Toward the development of an objective index of dysphonia severity: A four factor acoustic model. // Clinical Linguistics Phonetics.- 2006.- Vol. 20.- N1.- P.35-49.

105. Back-and-Forth Methodology for Objective Voice Quality Assessment: From to Expert Knowledge to from Automatic Classification of Dysphonia. / C.Fredouille et al. // J. on Advances in Signal Processing.-2009.- Article ID 982102.- 13 p.

106. Baken R.J. Clinical measurement of speech and voice. Boston: Little, Brown. 1987. 518p.

107. Bartsch M.A., Wakefield G.H. Singing voice identification using spectral envelope estimation: IEEE Transactions on Speech and Audio Processing. 2004. - P. 123-124.

108. Batza E.M. Vocal cord nodules in children: Pathogenesis, clinical manifestations, therapy. //J. Clin. Ped. 1997. - Vol.9, N1. - P. 666-669.

109. Behavioral Characteristics of Children With Vocal Fold Nodules./ N.Roy et al. // J.Voice 2007.- Vol. 21, N 2.-P. 157-168.

110. Benjamin B. Endolaringeal surgery. London. 1998. 145p.

111. Bennett S.A. 3-year longitudinal study of school aged children's fundamental frequencies. //J. Speech Hear. Res.- 1983,- Vol.26.- P.137-142.

112. Benninger M.S. The development of the Rhinosinusitis Dissability Index (RSDI). //Arch. Otolaringol.- 1997.-Vol.123.-P.l 175-1179.

113. Bhuta T., Patrick L., Garnett J.D. Perceptual evaluation of voice quality and its correlation with acoustic measurements. // J. Voice.- 2004.-Vol.18, N3.- P.299-304.

114. Bilateral vocal cord paralysis in Williams syndrome./ FJ.Stewart et al. // Clin. Genet.-1993.-Vol.44, Iss.3 P.164-165.

115. Böhme G., Stuchlik G. Voice profiles and standard voice profile of untrained children. //J. Voice. 1995. - Vol.9, N 3. - P.304-307.

116. Case J.L. Clinical management of voice disorders. Austin, TX: PRO-Ed. 1996. 417 p.

117. Casper J.K. Treatment outcomes in occupational voice disorders: In: Dejonckere P.H. Occupational voice: care and cure. The Hague: Ku-gler Publications, 2001.- P.187-199.

118. Changes in the male voice at puberty: vocal fold length and its relationship to the fundamental frequency of voice. / M.L.Harries et al. // J. Laryngol. and Otology.- 1998.- Vol.112.- P.451-454.

119. Changes in the male voice during puberty: speaking and singing voice parameters. / M.L.Harries et al. // Logopedics Phoniatrics Vocolo-gy.- 1996.-Vol.21.- P.95-100.

120. Changes in the peripheral speech mechanism of children from the age of 7 to 10 years./ M.J.Qvarnstrom et al. // Folia Phoniatrica et Logo-pedica. 1994.-Vol.46.- P.193-202.

121. Clinical outcomes of total laryngectomy for laryngeal carcinoma / Y.Bajaj et al. // J. Kathmandu University Med. 2009.- Vol.7, N3, Iss.27.- P.258-262.

122. Cohen S.M., Dupont W.D., Courey M.S. Quality-of-life impact of non-neoplastic voice disorders: a meta-analysis. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.- 2006.- Vol.115, N2.- P.128-134.

123. Colton R.H., Casper J.K. Understanding voice problems: a physiological perspective for diagnosis and treatment. San-Diego 2006. 498 p.

124. Colton R.H., Casper J.K., Leonard R. Understanding voce problems. Philadelphia. 2006. 346p.

125. Comparison between the GIRBAS Scale and the Acoustic and Aerodynamic Measures Provided by EVA for the Assessment of Dysphonia following Unilateral Vocal Fold Paralysis./ D.Morsomme et al. // Folia Phoniatr. Logop.- 2001.- Vol.53, N6.-P.317-325.

126. Computer-Assisted Voice Analysis / P.Campisi et al. // J. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2002. - Vol.128.- P.156-160.

127. Cooksey J.M. Voice Transformation in Male Adolescents: In Bod-imind and Voice. 1997. P.495-515.

128. Creation and validation of the Singing Voice Handicap Index / S.M.Cohen et al. //Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.- 2007.- Vol.116, N6.-P.420-426.

129. Damste P.H. The phonetogram. // Practica Oto-Rhino-Laringol. -1979.- Vol.32.- P.- 185-187.

130. Dejonckere P.H. Comparison between long-time-average-spectra of the voice and the sonagraphic degree of hoarseness according to Yanag-ihara's classification. // Int. J. Rehabilitation Research. 1984.- Vol.7, N1.- P.73.

131. Dejonckere P.H. Voice problems in children: pathogenesis and diagnosis. // Int. J. Ped. Otorinolaryngol.- 1999.- Vol. 49.- P. 311-314.

132. Differentiated perceptual evaluation of pathological voice quality: Reliability and correlations with acoustic measurements. / P.H.Dejonkere et al., //J. Laryngol. Otol. Rhinol.- 1996.-Vol.117.-P. 219-224.

133. Electromyographic findings in recurrent laryngeal nerve reinerva-tion. / N.Maronian et al. // Ann Otol. Rhinol. Laringol.- 2003. Vol. 112, N4.- P.314-323.

134. Emanuel F.W., Sansone F.E. Some spectral features of «Normal» and simulated «Rough» vowels. //J. Pholia Phoniatr.- 1969. Vol.21. -P.401-415.

135. Evaluation of vocal the performans of children using a voice range profile index. / L.Heylen et al. // J. Speech, Language, and Hearing Research. 1998.- Vol.41- P.232-238.

136. Evolution of vocal fold nodules from childhood to adolescence. / M.S.De Bodt et al. // J. Voice. 2007. - Vol. 21, N 2.-P. 151-156.

137. Fourcin A., Abberton E. Hearing and phonetic criteria in voice measurement. // Clin. Logopedics Phoniatrics Vocology.- 2007.- N1.-P.14.

138. Freudenhammer W., Kreutz G. Development of vocal performance in 5th grade children: A longitudinal study of choral class singing. Proceedings of the 7th Triennial Conference of ESCOM. 2009. P. 134-140.

139. Gackle L. Understanding adolescents female changing voice. In Bodimind and Voice. 1992. P. 400-416.

140. Gackle L. Understanding voice transformation in female adolescents: In Bodimind and Voice. 1997. Bk.IV, Chapt.5. P.516-521.

141. Gastropharyngeal and gastroesophageal reflux in globus and hoarseness./ C.F. Smit et al. // Arch. Otolayndol. Head Neck Surg.-2000.- Vol.126.- P.827-830.

142. Gastropharyngeal reflux in patients with subglottic stenosis./ D.L.Walner et al. // Arch. Otolayndol. Head Neck Surg. 1998.-Vol.124.- P.551-555.

143. Glicklich R.E., Glovsky R.M. Validation of a voice outcome survey for unilateral vocal cord paralysis. // Otolaryngol. Head Neck Surg.-1999.-N120.- P.153-158.

144. Gore-Tex Medialization thyroplasty: objective and subjective evaluation./ J.Selber et al. // J. Voice.- 2003.- Vol.17.- P.88-95.

145. Hacki T., Heitmiiller S. Development of the child's voice: permutation, mutation. // Int. J.Pediatric Otorinolaringol.-1999.-Vol.49, N1.-P.141-144.

146. Hagemann M., Seifert E. The Use of Polydimethylsiloxane for Injection Laryngoplasty. // J. Surgery. 2008.-Vol. 32, N.9- P. 1940-1947.

147. Hedgt M. N. Introduction to communication disorders. 3rd edition. Austin: Pro-Ed. 2001. P. 141.

148. Hersan R. Controversy in pediatric dysphonia: 2nd World Voice Congress and 5th symposium Phohosurgery. San Paulo. 1999. P.49.

149. Herzel H., Reuter R. Biphonations in voice signals: Nonlinear, Chaotic and Advanced Signal Processing Methods for Engineers and Scientists. Ed. R.A.Kats. Woodbury. 1996. P.644-657.

150. Hirano M. Clinical examination of voice. New York: Springer, 1981.289 p.

151. Hollien H., Green R., Massey K. Longitudinal research on adolescent voice change in males. // J. Acoustical Society of America- 1994.-Vol. 96.- P.2646-2654.

152. Impact of thyroidectomy without laryngeal nerve injury on vocal quality characteristics: An objective multiparameter approach./ K.M. van Lierde et al. // The Laryngoscope. 2010.-Vol.120, Iss.2.- P.338-345.

153. Influence of age and gender on the Dysphonia Severity Index. / M.M.Hakkesteegt et al. // J. Folia Phoniatrica et Logopaedica. 2006.-Vol.58.- P.264-273.

154. Iwarsson J., Thomasson M., Sundberg J. Lung volume and phonation, a methadological study. // Logopedics Phoniatrics Vocology- 1996.-Vol.21.-P.13-20.

155. Kandogan T. Voice change: a differential diagnostic sign for leukoplakia? // Turk. Arch. Otolaryngol.- 2008.- Vol.46.- N1.- P.37-40.

156. Kandogan T., Sanal A. Quality of life, functional outcome, and voice handicap index in partial laryngectomy patients for early glottic cancer. // BMC Ear, Nose and Throat Disorders.- 2005.- N5.- P.3.

157. Kasama S.T., Brasolotto A.G. Vocal perception and quality of life. // Pro-Fono Revista de Atualizapao.- 2007.- Vol.19, N1.- P. 19-28.

158. Kosmidis P. Quality of life as a new end point. // Chest. 1996.-Vol.109.-P. 110-112.

159. Koufman J.A., Blalok P.D. Functional voice disorders. // Oto-laringol. Clin. North. Am. -1991.- Vol.24.- P.1059.

160. Lamarche A.M.-J. Putting the singing voice on the map towards improving the quantitative evaluation of voice status in professional female singers: Stockholm, Sweden. 2009. 268p.

161. Lapena J.F.Jr., Berkowitz R.G. Neuromuscular disorders presenting as congenital bilateralvocalcordparalysis. // Ann. Otol.-Rhinol.-Laryngol.-2001.- N.110, Iss.10.- P. 952-955.

162. Laryngopharyngeal reflux: position statement of the committee on speech, voice, and swallowing disorders of the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. / J.A.Koufman et al. // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2002.- Vol.127-P.32.

163. Laryngotracheal consequences of pediatric cardiac surgery./ S.S.Khariwala et al. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005.-Vol.l31,N4.- P. 336-339.

164. Lee C. F., Carding P.N., Fletcher M. The nature and severity of voice disorders in lung cancer patients. // Logopedics Phonatrics Vocolo-gy.- 2008.- Vol.33, N2.- P.93-103.

165. Long-term outcome of hyperfunctional voice disorders based on a multiparameter approach./ K.M.van Lierde et al. // J. Voice. 2007.-Vol.21, N2,- P.179-188.

166. Long-term vocal functional results after glottectomy: a multidimensional analysis./ A.Schindler et al. // Eur. Archives of oto-rhino-laryngol. 2007.- Vol. 264, N.9- P. 1039-1044.

167. LoTempio M.M., Shapiro N.L. Tracheotomy Tube Placement in Children Following Cardiothoracic Surgery: Indications & Outcomes. //Am. J. Otolaryngol.- 2002.- Vol.23, N 63.-P.337-340.

168. Maddern B.K., Campbell T.F. Pediatric voice disorders. // Otolaryngol. Clin. North. Am.-1991,- Vol.24- P.1059.

169. Maertens K., de Jong F.I. The voice handicap index as a tool for assessment of the biopsychosocial impact of voice problems. // B-ENT.-2007.- Vol.3, N3.- P.7.

170. McAllister A., Sederholm E., Sundberg J. Perceptual and acoustic analysis of vocal registers in 10-year-old children. // J. Logopedics Phonatrics Vocology. 2000.- Vol. 25, N 2.- P. 63-71.

171. McAllister A., Sederholm E., Sundberg J. Phonetographic aspects of physiological and perceptual voice characterise // J. STL- QPSP.-1992.-Vol.33.- N 2-3.- P.41-56.

172. Measuring voice outcomes: state of the science review / P.N. Carding et al., // Laryngol. Otol.- 2009.- Vol.123, N.8-P.823-829.

173. Messung des Stimmfeldes./ A.Rauhut et al. // Folia Phoniatrica et Logopedica.- 1979,- Vol. 31.- P. 119-124.

174. Moerman M., Martens J.P., Dejonckere P. Application of the voice handicap index in 45 patients with substitution voicing after total laryngectomy. // Eur. Arch. Otorhinolaryngol.- 2004.- N 261.- P.423-428.

175. Muscular tension and body posture in relation to voice handicap and voice quality in teachers with persistent voice complaints./ P.G.Kooijman et al. // J. Folia Phoniatrica et Logopaedica.- 2005,- Vol. 57.-P. 134-147.

176. Nawka T., Wiesmann U., Gonnermann U. Validierung des Voice Handicap Index (VHI) in der deutschen Fassung. // HNO.- 2003.- N 51.-P.921-930.

177. Niedzielska G. Acoustic analysis in the diagnosis of voice disorders in children. // J. Paediatric Otolaryngol. 2001.- Vol.57, Iss.3.- P.189-193.

178. Normative Voice Range Profiles of Untrained Boys and Girls./ F.L.Wuyts et al. // J. Voice. 2002. - Vol.16, N4. - P.460- 465.

179. Objective dysphonia quantification in vocal fold paralysis: comparing nonlinear with classical measures./ A.Max et al. Nature Precedings.-2009.- P. 20.

180. Objective Voice Analysis for Dysphonie Patients: A Multiparamet-ric Protocol Including Acoustic and Aerodynamic Measurements./ P.Yu et al. // J. Voice. 2001. - Vol.15, N4.- P.529-542.

181. Objective voice quality analysis before and after onset of unilateral vocal fold paralysis. / D.M.Hartl et al. // J .Voice.- 2001.- Vol.15, N.3-P.351-361.

182. Orlikoff R.F., Baken R.J. Consideration of relationship between the fundamental frequency of phonation and vocal jitter. // Folia Phoniatrica.-1990.-Vol.42.-P. 31-40.

183. Outcome of laryngeal manual therapy in four Dutch adults with persistent moderate-to-severe vocal hyperfunction: A Pilot Study./

184. K.M.Van Lierde et al. // J. Voice. 2004.- Vol. 18, N. 4.- P. 467-474.

185. Pahn J., Pahn E. Die Nasalierungsmethode. Übungsverfahren der Sprech und Singstimme zur Therapie und Prophylaxe - Roggentin, Rostock, 2000.- 25 p.

186. Pain, quality of life, and spinal accessory nerve status after neck dissection./ J.E.Terrell et al. // Laryngoscope.- 2000.- N110.- P.620-626.

187. Pedersen M. F. The normal development of voice in children: pho-netographic aspects. // Eur. Arch Otorhinolaryngol.- 2009. Vol.266- P. 1039-1158.

188. Pediatric Voice Handicap Index (pVHI): a new tool for evaluating pediatric dysphonia./ Zur K.B. et al. // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2007. - Vol.71, N1.- P.77-82.

189. Pediatric Voice-Related Quality of Life: findings in healthy children and in common laryngeal disorders. / J.E.Kerschner et al. // Ann. Otol. Rhinol. Laringol.- 2008. Vol. 112, N 4.- P.314-323.

190. Perceptual and acoustic characteristics of voice changes in reflux laryngitis patients./ R.Pribuisiene et al., // J. Voice.- 2006.- Vol.20, N1.-P.128-136.

191. Perceptual evaluation of voice quality: review, tutorial and a framework for future research. / J. Kreiman et al. // J. Speech and Hearing Research.- 1993.- Vol.36.- P. 21-40.

192. Phonetography in voice diagnoses. / L.G.Heylen et al. // Acta Otorhinolaryngol.- 1996.- Vol.50, N4.- P.299-308.

193. Pinto N.B., Titze I.R. Unification of perturbation measures in speech signals. // J. Acoustical Society of America. 1990. - Vol.78. - P. 1278-1289.

194. Poor Voice Quality in future elite vocal performers and professional voice users./ B.Timmermansa et al. // J. Voice 2002.- Vol. 16, Iss.3- P. 372-382.

195. Predicting mutational change in the speaking voice of boys./ M.Fuchs et al. // J. Voice. 2007. - Vol.2, N 2. - P.169-178.

196. Preliminary considerations on the application of the Voice Handicap Index to pediatric dysphonia./ A.Schindler et al. // Acta otorhinolaryngol. Italica.- 2007.- N27.- P.22-26.

197. Quality of life and voice handicap of laryngectomees using tracheoesophageal substitute voice./ M.Schuster et al. // Laryngorhinootolo-gie.- 2005.- Vol.84, N2.- P.101-107.

198. Quality of life assessment in patients with unilateral vocal cord paralysis./ B.C.Spector et al. // Otolaryngol. Head and Neck Surgery. -2001. Vol.125, N3. - P.176-182.

199. Quality of life in laryngectomees after prosthetic voice restoration./ M.Schuster et al. // Folia Phoniatr. Logop.- 2003.- N55.- P.211-219.

200. Questionnaire analysis of the swallowing related outcomes following total laryngectomy. / R.Kazi et al., // Clin. Otolaryngol.- 2006.- N 31.- P.525-530.

201. Relations between voice range profiles and physiological and perceptual voice characteristics in ten-year-old children./ A.McAllister et al. // J. Voice. 1994. - Vol.8, N 3. - P.230-239.

202. Response of the Female Vocal Quality and Resonance in Professional Voice Users Taking Oral Contraceptive Pills: A Multiparameter Approach./ K.M.van Lierde et al. // The Laryngoscope 2006.-Vol.l 16, Iss.10.- P.1894-1898.

203. Rodríguez-Parra M.J. Voice therapy used to test a basic protocol for multidimensional assessment of dysphonia. // J. Voice.- 2009.- Vol.23, N.3.- P.304-318.

204. Rosen C.A., Murry T. Voice Handicap Index in singers. // J.Voice.-2000. Vol.14, N 3.- P.370-377.

205. Seifert E., Kollbrunner J. Stress and distress in non-organic voice disorders. // Swiss. Med. Wkly.- 2005.- N135.- P.387-397.

206. Short, self-report voice symptom scales: Psychometric characteristics of the Voice Handicap Index-10 and the Vocal Performance Questionnaire. / I.J.Deary et al. // J.Otolaryngol. Head Neck Surg. 2004.-N131.- P.232-235.

207. Siegert C. Die Aussagekraft polygraphischer Untersuchung im Rahmen der Phoniatrischer Beurteilungen und Begutachtugen bei Lehren, Lehrstudenten und Gesangstuden. Papers, VII Congress UEP, Jyväskylä, 1978. P.134-135.

208. Siupsinskiene N., Adamonis K., Toohill R.J. Usefulness of assessment of voice capabilities in female patients with reflux-related dyspho-nia. // Medicina (Kaunas). 2009.- Vol.45, N12.- P.978-987.

209. Sorenson D.N. A fundamental frequency investigation of children ages 6-10 years old.// J. Com. Disord. -1989. Vol. 22. - P. 115-123.

210. Spectral Approach to the Modeling of the Singing Voice: Proceedings of 111th AES Convention, New York, USA / Bonada J. et al. -2001. P.123-124.

211. Spectral noise and vocal roughness relationships in adults with laringeal pathologi./ W. Hanson et al.// J. Com. Disord.-1979.- Vol.12. -P.l 13-124.

212. Stemple. J., Glaze. L., Klaben. B. Clinical voice pathology. 3rd edition. San Diego: Singular Publishing Group. 2004. P. 154-156.

213. Subramaniam V., Kumar P. Impact of tonsillectomy with or without adenoidectomy on the acoustic parameters of the voice: a comparative study. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.- 2009.- Vol. 135, N 10.-P.966-969.

214. Sundberg J. New means to visualize voice acoustics. Proceedings V Int. Voice Symp. "The Professional Voice". Salzburg-2002. P.342.

215. Sundberg J., Högset C. Voice source differences between falsetto and modal registers in counter tenors, tenors and baritones. // Logopedics Phoniatrics Vocology. 2001.- Vol.26.- P.26-36.

216. Syed I., Daniels E., Bleach N.R. Hoarse voice in adults: an evidence-based approach to the 12 minute consultation. // Clinical. Otolaryngol.- 2009.-N34.- P.54-58.

217. Terrell J.E., Fisher S.G., Wolf G.T. Long-term quality of life after treatment of laryngeal cancer. // Arch. Otolaryngol, head Neck Surg.-1998.-N124.- P.964-971.

218. Test-retest study of the GRBAS scale: Influence of experience and professional background on perceptual rating of voice quality. / M.S.De Bodt et al. // J. Voice. 1997. - Vol.11, N 1. - P. 74-80.

219. The dysphonia severity index: an objective measure of vocal quality based on a multiparameter approach./ F.L.Wuyts et al. // J.Speech Hear. Res. 2000. - N 43. - P. 796-809.

220. The impact of tonsillectomy with or without adenoidectomy on speech and voice./ A.Salami et al. // Int. J. Ped. Otorhinolaryngol.-2005.- Vol. 72, Iss.9.- P. 1377-1384.

221. The relation between stimulus context, speech audibility, and perception for normal-hearing and hearing-impaired children./ P.G. Stel-machowicz et al., // J. Speech, Language and Hearing Research. 2000.-Vol.43.- P.902-914.

222. The relationship between perceptual evaluation and objective mul-tiparametric evaluation of dysphonia severity. / M.Hakkesteegt et al., // J.Voice. 2008.- Vol.22, N2.- P. 138-145.

223. The Voice Handicap Index: correlation between subjective patient response and quantitative assessment of voice./ V.Woisard et al. // J.Voice.- 2007.- Vol.21, Iss.5.- P.623-631.

224. The voice handicap index: development and validation. / B. Jacob-son et al. //American J. Speech-Language Pathology. 1997. - Vol.6, N3.- P.66-70.

225. Uloza V., Pribuisiene R., Saferis V. Multidimensional assessment of functional outcomes of medialization thyroplasty. // Eur. Arch. Otorhi-nolaryngol. 2005.- Vol.262, N.8- P.616-621.

226. Validation of the Voice Handicap Index by assessing equivalence of European translations./ I.M.Verdonck-de-Leeuw et al. // Folia Pho-niatr.- 2008.- Vol.60, N4.- P.173-178.

227. Vocal cord paralysis and hypoventilation in a patient with suspected Leigh disease. / Y.C.Lin et al. // Pediat. Neurol.- 1999.- Vol.20, N.3-P.223-225.

228. Vocal cord paralysis secondary to impacted esophageal foreign bodies in young children./ D.Virgilis et al. // J.Pediatrics. 2001.-Vol.107, N 6.- P.101-103.

229. Vocal quality characteristics in children with cleft palate: a multiparameter approach./ K.M.Van Lierde et al. // J. Voice. 2004. - Vol.18, N 3. - P.354-362.

230. Voice after supracricoid laryngectomy: Subjective, objective and self-assessment data./ A.Schindler et al. // Logopedics Phoniatrics Vocology. 2005.- Vol. 30, N.3-4.- P.l 14-119.

231. Voice disorders in children. / J. Hirschberg et al.// Int. J. Pediatric Otorinolaryngol. 1995.- Vol. 32.- P.109-125.

232. Voice Handicap Index change following treatment of voice disorders./ C.A. Rosen et al. // J. Voice. -2000. -Vol.14, N 4.- P.619-623.

233. Voice handicap of laryngectomees with tracheoesophageal speech./ M.Schuster et al. // Folia Phoniatr. Logop.- 2004.- Vol.56, N1.- P.62-67.

234. Voice quality after endoscopic laser surgery and radiotherapy for early glottic cancer: objective measurements emphasizing the Voice Handicap Index / F.N. Batalla et al. // Eur. Arch. Otorhinolaryngol.-2008.-N265.- P.543-548.

235. Voice quality after endoscopic laser surgery and radiotherapy for early glottic cancer: objective measurements emphasizing the Voice Handicap Index./ B.F. Nunez et al. // Eur. Arch. Otorhinolaryngol.-2007.- Vol. 265, N.5.- P. 543-548 .

236. Voice restoration following total laryngectomy by tracheoesophageal prosthesis: Effect on patients' quality of life and voice handicap in Jordan / A.Y.Attieh et al. // Health and Quality of Life Outcomes. -2008.- N6.- P.10.

237. White P. Formant frequency analysis of children's spoken and sung vowels using sweeping fundamental frequency production // J. Voice -1999. Vol.13, N4.- P.570-582.

238. Willis E.C., Kenny D.T. Effect of Voice Change on Singing Pitch Accuracy in Young Male Singers. // J. Interdisciplinary music studies spring. 2008.- Vol.2.- Iss.1,2.- P. 111-119.

239. Wilson D.K. Voice problem of children. Tache, Baltimore, London: Sans Willams Wilkins. 1987. 448p.

240. Yanagihara N. Significance of harmonic changes and noise components in hoarseness. // J.Speech and Hearing Research. 1967. - Vol.10.-P.531-541.

241. Yanagihara N., Koike Y. The relation of sustained phonation. // Pholia Phoniatr.- 1967.- Vol.19.- P.l-18.

242. Yumoto E., Gould W.J. Harmonics -to- noise ratio as an index of the degree of hoarseness // J. Acoust. Soc. Am. -1982. -Vol.71. N6. -P.1544-1550.