Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Абдоминальное ультразвуковое исследование потенциальных доноров при родственной трансплантации печени

На правах рукописи

005538576

РЗАЕВ Рамин Теймурхан оглы

Абдоминальное ультразвуковое исследование потенциальных доноров при родственной трансплантации печени

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

21 НОЯ 2013

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Москва-2013

005538576

Работа выполнена в ФГБУ «РНЦХ пм.акад.Б.В.Петровского» РАМН НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук

Камалов Юлий Рафаэльевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управление Делами Президента Российской Федерации

Зубарев Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения ультразвуковых методов исследования и миниинвазивных вмешательств под контролем ультразвука Научно-исследовательского института

скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Трофимова Елена Юрьевна

Федеральное Государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится "10" декабря 2013 года в 15:00 часов на заседании диссертационного совета (Д.001.027.02) ФГБУ «РНЦХ им.акад.Б.В.Петровского» РАМН Адрес: 119991, Москва, Абрикосовский пер., д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ "РНЦХ им.акад. Б.В .Петровского" РАМН

Автореферат разослан «_»_2013 года

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

Годжелло ЭлинаАлексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Постоянно растущая потребность в донорской печени для пациентов с декомпенсированной стадией хронических диффузных заболеваний печени и недостатки в плане организации посмертного донорства привели к тому, что многие пациенты с терминальной стадией заболеваний печени не доживают до ортотопической трансплантации печени (Ерамишанцев А.К. 1991; Ким Э.Ф. 2008; Starzl Т. и соавт., 1963; Lo С. и соавт., 1997). Общепризнанный дефицит донорских органов привел к совершенствованию хирургических технологий, вследствие чего в клиническую практику были успешно внедрены трансплантация фрагментов печени от живых родственных доноров (правая или левая доли печени, левый латеральный сектор печени) (Pichlmayr R. и соавт., 1988; Raia S. и соавт., 1989; Strong R. и соавт., 1990; Yamaoka Y. и соавт., 1994).

Для успешного выполнения родственной трансплантации фрагмента печени на дооперационном этапе необходимо знать предполагаемый в качестве трансплантата объем фрагмента печени, особенности ангиоархитектоники, и исключить наличие умеренного или выраженного стеатоза печени и ее очаговых образований, т.к. от этого зависит безопасность забора фрагмента печени у донора и его адекватное функционирование у реципиента.

При дооперационном обследовании родственных доноров общепринятыми инструментальными диагностическими методами являются магнитно-резонансная томография (МРТ) и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с применением контрастных веществ (Галян Т.Н. 2011; Hiroshige S. и соавт., 2003; Alonso-Torres А. и соавт., 2005; Low G. и соавт., 2008), но данные методы имеют определенные ограничения: при МСКТ -лучевая нагрузка и непереносимость в ряде случаев контрастных веществ, при МРТ - недостаточная доступность этой инструментальной методики. Кроме того, оба этих метода являются дорогостоящими.

з

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является информативным, достоверным, доступным и относительно недорогим методом инструментальной диагностики, однако применение данного метода для дооперационного обследования родственных доноров не нашло своего широкого применения. В немногочисленных работах (Kamalov Yu. и соавт., 2004; Caruso S. и соавт., 2009), в которых авторы производили абдоминальное УЗИ родственных доноров фрагментов печени, были кратко рассмотрены возможности этого метода в оценке ангиоархитектоники печени и в выявлении ее стеатоза.

В связи с этим, актуальность данной работы заключается в изучении возможностей и достоверности дооперационного абдоминального УЗИ при обследовании родственных доноров фрагментов печени.

Цель данного исследования: разработать методику и доказать клиническую значимость абдоминального ультразвукового обследования потенциальных доноров при родственной трансплантаций печени.

Задачи исследования:

1. Разработать методику ультразвукового определения объема фрагментов печени (правая и левая доли, левый латеральный сектор).

2. Изучить возможности ультразвукового исследования в определении рамификации ствола воротной вены и строения печеночных вен.

3. Уточнить нормальные допплеровские показатели печеночного и селезеночного кровотоков и производных от них индексов.

4. Оценить возможности ультразвукового метода исследования в оценке динамики стеатоза печени при «кондиционировании» потенциального донора.

Научная новизна работы

1. Впервые в России разработан протокол дооперационного УЗИ, приведены и оценены результаты дооперационного УЗИ, в сопоставлении с данными МСКТ и интраоперационного исследования (ИОИ) родственных доноров фрагментов печени. Уточнены некоторые нормальные параметры

4

абдоминальной гемодинамики, которые в дальнейшем могут быть использованы в хирургической и терапевтической гепатологии.

2. Впервые в России на достаточном клиническом материале показана высокая диагностическая точность УЗИ в определении деления ствола воротной вены (ВВ) (92%) и его низкая чувствительность (39,4%) в оценке вариантов впадения центральной и левой печеночных вен в нижнюю полую вену (НПВ), а также в выявлении правых добавочных печеночных вен (42,8%).

3. Разработан алгоритм использования УЗИ при «кондиционировании» родственного донора со стеатозом печени.

4. Впервые в России с помощью УЗИ рассчитан объем как всей печени, так и отдельных ее фрагментов (ультразвуковая разработка определения объема фрагментов печени зарегистрирована Роспатентом №2465828 С 1).

Практическая ценность работы

1. С помощью ультразвукового метода по предложенной методике возможно определение объема, как всей печени, так и отдельных ее фрагментов.

2. По разработанной и предложенной методике возможно вычисление количество поступающей крови на 100 см3 объема паренхимы печени в минуту.

3. Разработанная ультразвуковая методика оценки ангиоархитектоники печени позволяет достаточно эффективно определять анатомическое строение венозной системы печени (воротной и печеночных вен).

4. Разработанная ультразвуковая методика определения выраженности стеатоза печени позволяет сократить количество биопсий печени у родственных доноров при первичном их обследовании и при их «кондиционировании» в случаях выявления наличия стеатоза печени.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанные ультразвуковые методики позволяют предварительно определить объемы фрагментов печени у родственных доноров (по формуле эллипсоида), а также объем печени (ОП) в целом по формуле: ОП = 604,3 + Ь х (0,2474 х Б2 + 0,0879 х 81)(см3).

2. Для определения строения ствола ВВ, вариантов впадения центральной и левой печеночных вен в НПВ и наличия гемодинамически значимых правых добавочных вен правой доли печени у потенциального донора следует использовать полипозиционное, многоосевое сканирование с применением режима цветного допплеровского картирования (ЦЦК).

3. Полученные нормальные параметры абдоминальной гемодинамики в норме могут быть в дальнейшем использованы в различных областях хирургической и терапевтической гепатологии, при ортотопической трансплантации печени.

4. Наибольшее значение в оценке наличия стеатоза печени, помимо диффузного повышения ее эхогенности, имеют такие ультразвуковые признаки, как отчетливая визуализации сегментарных вен печени и форма кровотока по печеночным венам.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отдела клинической физиологии, инструментальной и лучевой диашостики и отделения трансплантации печени Федерального государственного бюджетного учреждения «Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского» Российской академии медицинских наук.

Основные положения диссертации доложены на:

- Симпозиуме с международным участием «Возможности новых технологий в лучевой и функциональной диагностике». Москва, 22-24 сентября 20 Юг;

- 2-м съезде врачей ультразвуковой диагностики ЦФО. Ярославль, 13-15 октября 20 Юг;

- Заседании секции абдоминальной радиологии Московского общества медицинских радиологов, 16 мая и 26 сентября 2012 г;

- Симпозиуме с международным участием «Современные диагностические технологии в научной и практической медицине». Москва, 26-27 сентября 2012 г.

Публикации По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 6 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертации.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 101 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка изученной литературы, включающего 37 отечественных и 133 иностранных источника. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 19 таблицами, 1 графиком и 1 диаграммой, а также дополнена 2 клиническими наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

В работе проанализированы результаты УЗИ, МСКТ и ИОИ 71 родственного донора (мужчин-36, женщин-35, средний возраст 28,7 ± 6,7 лет), которым были выполнены операции по забору фрагментов печени. Из них у 28 (39,4%) был проведен забор правой доли печени (ПДП), у 41 (57,8%)

- левого латерального сектора печени (ЛЛСП), и у 2 (2,8%) - левой доли печени.

Родственными донорами печени в большинстве наблюдений становились родители пациентов - матери (42%) и отцы (28%), реже - другие родственники: братья (13%), тети и дяди (4,2%), сыновья (3%), дочери, сестры и двоюродные братья (1,4%).

Абдоминальное УЗИ проводились на диагностических ультразвуковых приборах «Logiq 700 MR» фирмы «GE Medical Systems» (США) и «Aplio Toshiba» (Япония) конвексными датчиками частотой 3,5 - 4,0 МГц.

Подготовка родственных доноров к УЗИ не отличалась от стандартной методики подготовки к абдоминальному УЗИ, описанной в различных статьях и руководствах (Лемешко З.А. 1984; Камалов Ю.Р. 2000, 2008; Rumack М. 2005).

Абдоминальное УЗИ проводили с использованием основных стандартных режимов сканирования: 1) сканирование в оттенках серой шкалы, 2) цветовое допплеровское картирование скоростей и энергии кровотока, 3) спектральное допплеровское исследование.

Всем родственным донорам выполняется МСКТ с целью уточнения ангиоархитектоники печени, измерения объемов всей печени и ее фрагментов, а так же исключения патологий других органов.

МСКТ проводилась с использованием основных стандартных режимов сканирования брюшной полости и с применением автоматических шприцов-дозаторов для внутривенного болюсного введения контрастного вещества. МСКТ выполнялись на диагностических аппаратах «Somatom Volume Zoom Siemens» (Германия) и «Aquilion Toshiba» (Япония).

Результаты обработаны с помощью программы «Statistica 6.0». В таблицах полученные результаты представлены в виде М±о (где М - среднее значение, б - стандартное отклонение), в скобках показаны минимальные и максимальные значения.

Достоверность различий средних значений по группам оценивали при помощи дисперсионного анализа, частот - при помощи критерия «хи-квадрат (Х2)». Доверительные границы для частот, включая чувствительность, специфичность и точность, рассчитывали на основе биномиального распределения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗ определение объема предполагаемого в качестве трансплантата фрагмента печени

Для определения объема фрагментов печени была использована разработанная нами методика, заключающаяся в измерении линейных

размеров печени с последующим использованием формулы эллипсоида для вычисления объема. Уточнение внутренних границ ПДП и ЛЛСП

проводилось в режиме ЦДК (рис.1 и 2).

Рис. 1. Измерение линейных размеров левого латерального сектора печени для последующего вычисления его объема. А) передне-задний (1) и верхненижний (2) размер при продольном сканировании по средней линии живота; Б) латеро-латеральный размер ЛЛСП при поперечном сканировании под мечевидным отростком. Стрелкой указана умбиликальная часть левой ВВ.

Рис. 2. Измерение линейных размеров правой доли печени для последующего вычисления ее объема. А) измерение передне-заднего (1) и верхне-нижнего (2) размеров (при продольном сканировании по правой среднеключичной линии); Б) латеро-латерального размера правой доли печени (при поперечном сканировании по межреберьям справа). Стрелкой указано начало правой ветви ВВ, что является ориентиром при определении медиальной границы правой доли печени.

Нами проведено сравнение объемов фрагментов печени, полученных

по результатам УЗИ, МСКТ и ИОИ. В качестве референтного метода использовали данные интраоперационного взвешивания трансплантата.

В нашей работе при определении объема фрагментов печени по данным МСКТ и УЗИ мы ориентировались на плотность печени, равную 1,0 г/см3 (Lemke А. и соавт., 1997).

При вычислении объема фрагментов печени родственные доноры были разделены на две группы. В группу А вошли 28 пациентов, которым была выполнена правосторонняя гемигепатэктомия. В группу Б вошли 39 пациентов, которым была выполнена резекция ЛЛСП.

Коэффициент корреляции между объемами ПДП по данным УЗИ и ИОИ составил 0,53 (р<0,01) (рис. 3), по данным МСКТ и ИОИ - 0,82 (р<0,01) (рис. 4).

Рис. 3 Распределение данных объемов ПДП у родственных доноров по УЗИ и ИОИ.

Рис. 4. Распределение данных объемов ПДП у родственных доноров по МСКТ и ИОИ.

Коэффициент корреляции между объемами ЛЛСП по данным УЗИ и ИОИ равен 0,54 (р<0,01) (рис. 5), а по данным МСКТ и ИОИ - 0,53 (р<0,01) (рис. 6).

Рис. 5. Распределение данных объемов ЛЛСП у родственных доноров по УЗИ и ИОИ.

,_а Рис. 6. Распределение

■м данных объемов

.''»■ " „ ЛЛСП у родственных

доноров по МСКТ и

- : иои.

о МО - '

X " ' О"

■ ■■ .'-о' ь 0

200 > ' ° ISO й

140

t V) -----■-•---*-■-

их« га; ж 4Сз) 450 £»>

MCtfT

Полученные данные подтверждают мнение различных исследователей о точности МСКТ в определении объемов фрагментов печени (Ким Э.Ф. 2008; Kiuchi Т. и соавт., 1999; Torres А. и соавг., 2005; Lemke А. и соавт., 2006). Однако, точность МСКТ в определении объема ЛЛСП была ниже, чем в определении объема ПДП. Вероятно, это обусловлено меньшей точностью МСКТ в определении границ ЛЛСП по сравнению с определением границ ПДП, либо с неполным совпадением предполагаемой по МСКТ плоскости резекции ЛЛСП с хирургической. Более точное определение левой медиальной границы ПДП по данным УЗИ (маркер — начало правой ветви

ВВ, уточненное в режиме ЦДК) показало более высокий коэффициент корреляции между объемами ПДП рассчитанными по данным МСКТ и УЗИ (г = 0,69), чем между данными этих методов при расчете объема ЛЛСП (г = 0,36).

В определении объема ЛЛСП оба метода (УЗИ и МСКТ) были примерно одинаково точны (коэффициент корреляции между объемами ЛЛСП по данным УЗИ и ИОИ равен 0,54, по данным МСКТ и ИОИ равен 0,53).

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о том, что определение объемов фрагментов печени по данным УЗИ является относительно точным и может быть применено в клинической практике. Однако, диагностическая точность УЗИ уступает таковой при МСКТ. Вследствие этого, всем родственным донорам печени до операции в обязательном порядке должна выполняться МСКТ для более точного определения объема предполагаемого в качестве трансплантата фрагмента печени.

Ультразвуковая оценка венозной ангиоархитектоники печени

Произведена ультразвуковая оценка венозной ангиоархитектоники

печени с использованием в качестве референтного метода данные МСКТ. В

результате проведенной работы установлено, что: чувствительность

ультразвукового метода в выявлении деления ствола ВВ по типу бифуркации

составила 100 %, специфичность равна 45 %, а диагностическая точность -

92%, по типу трифуркации: чувствительность 67 %, специфичность - 100 %,

а диагностическая точность - 99%. Другие варианты деления ствола ВВ, по

предложенной классификации №катига Т. и соавт. (2002) нами были

расценены следующим образом: тип С и Д, при которых разница

заключалась в расстоянии между передней и задней ветвями правой ВВ во

всех встретившихся нам 3 случаях были расценены как короткий ствол (не

более 1,5 см), соответствующий типу С. Тип Д нами на УЗИ не

диагностирован. По упомянутой классификации в данной группе

12

родственных доноров фрагментов печени при выполнении дооперационного УЗИ и МСКТ деление ствола ВВ по типу Е не диагностировано, по данным МСКТ тип Д был выявлен в одном случае. При оценке других вариантов деления ствола ВВ, чувствительность ультразвукового метода составила 33%, специфичность 100 % и точность 92%. Полученные результаты представлены на диаграмме 1.

п-2 п-з

12 5%) {4,2%)

Sä Бифуркация ВВ

\

Ш Трифуркация ВВ

Другие варианты

п-66

93% деления ВВ

п~3 (11,3%) (4,2%)

Al т

n„g Бифуркация ВВ

п:60 (84 5%)

»Трифуркация ВВ

Другие варианты деления ВВ

Диаграмма 1. Частота встречаемости вариантов деления ВВ по данным УЗИ и МСКТ (п-71).

Нами также дополнительно были проанализированы результаты УЗИ, МСКТ и МОИ у 28 родственных доноров, у которых был проведен забор правой доли печени. Среди них в 1 случае деление ВВ было расценено как трифуркация (3,6%), что было выявлено этими инструментальными методами и подтверждена интраоперационно.

По данным УЗИ, наличие общего ствола между левой и центральной печеночными венами, в группе родственных доноров, которым была выполнена резекция ЛЛСП (п-39), выявлено у 14 пациентов (35,9%), раздельное их впадение в НПВ отмечено у 25 (64,1%) пациентов.

Интраоперационно единый ствол между левой и центральной печеночными венами был выявлен у 6 пациентов (15,3%), раздельное впадение этих вен в ПИВ наблюдалась у 33 (84,6%). Чувствительность ультразвукового метода в определении вариантов впадения левой и

центральной печеночных вен в НПВ составила 39,4%, специфичность -83,3%, диагностическая точность -35,9%.

У 27 родственных доноров, которым выполнена правосторонняя гемигепатэктомия.при УЗИ добавочная правая печеночная вена диаметром более 5 мм выявлена у 3 пациентов (11,1%), при ИОИ гемодинамически значимая добавочная правая печеночная вена обнаружена у 7 (25,9%). Чувствительность УЗИ в выявлении добавочных правых печеночных вен была равна 42,8%, специфичность -100%, а точность - 85,2%.

Таким образом, УЗИ является относительно достоверным методом исследования в оценке варианта деления ствола ВВ по типу бифуркации и трифуркации, но его возможности ограничены в определении вариантной анатомии печеночных вен, а также наличия добавочных правых печеночных вен. Для улучшения достоверности УЗИ в оценке венозной ангиоархитектоники печени требуется совершенствование применяемых ультразвуковых методов (возможно, применение ЗЮ в визуализации, ультразвуковых контрастов).

Допплерографическая оценка в норме параметров печеночного и селезеночного кровотоков и производных от них индексов

Перед выполнением УЗИ у всех обследованных родственных доноров были нормальные показатели артериального давления, частоты сердечных сокращений и дыхания.

Определение скоростных показателей кровотока при спектральном допплеровском исследовании производилось с учетом рекомендаций ЬаГогШпе М. и соавт. (1998).

Нами выполнено измерение допплерографических показателей кровотока в собственной печеночной (СПА) и селезеночной артериях (СА), ВВ и селезеночной венах (СВ) (см. табл. 1-2).

Таблица 1

Допплерографические параметры кровотока в собственной печеночной и

селезеночной артериях (п-71)

Гемодинамические показатели кровотока СПА СА

Диаметр, см 0,39±0,07 (0,29-0,6) 0,57±0,12 (0,36-1,0)

Макс.СК, см/с 51,4±14,3 (28,1-93,1) 78,1±18,6 (31,3-117,0)

ССК, с,м/с 30,4±8,8 (15,3-58,9) 43,7±12,8 (19,3-78,8)

ОСК, мл/мин 224,2±107,0 (72,1-574,0) 635,7±288,7 (128,1-1380)

ВА, с 0,07±0,03 (0,03-0,14) 0,08±0,03 (0,03-0,17)

ИА, см/с2 539,9±222,9 (63-1103) 643,1±334,6 (164-1967)

ПИ 1,12±0,23 (0,7-1,73 1,26±0,3 (0,74-2,27)

РИ 0,65±0,06 (0,5-0,75) 0,65±0,07 (0,49-0,8)

Таблица 2 Допплерографические параметры кровотока в воротной и селезеночной венах (п-71)

Гемодинамические показатели кровотока вв СВ

Диаметр, см 0,98±0,12 (0,7-1,25) 0,64±0,12 (0,44-0,9)

Макс. СК, см/с 23,9±5,0 (14,1-37,1) *

Мин. СК см/с 14,8±4,0 (6,3-25,6) *

ССК, см/с 19,5±4,1 (10,3-29,8) 20,26±5,63 (9,2-42,0)

ОСК, мл/мин 873,1±210,7 (380-1375,0) 326,93±196,73 (177,8-781,9)

*Определение Макс. СК и Мин СК в СВ не проводились.

Нами также были изучены предложенные разными авторами индексы, производные от параметров печеночного и селезеночного кровотоков (см. табл. 3).

Таблица 3

Нормальные значения индексов кровотока по литературным и собственным

данным

Индексы Данные литературы Собственные результаты

Венозный пульсативный индекс (СаШх В. и соавт.,1997) 0,48±0,31 0,37±0,12

Индекс «застоя» (МопуаБи Р. и соавт.,1986) 0,07±0,02 0,04±0,02

Портальный гипсртензионный индекс, см/с (-1) (Р15са^Па Р и соавт., 2001) 12±0,1 0,01 ±0,001

Печсночно-венозный градисит давления, ммНц (Во^пеБ! М. и соавт., 2001) 12,0 47,87±78,04

Силено-иортальный индекс, %(5аЮ Б. и соавт., 1996) 28,1±10,1 51,26±30,40

Общий печеночный объемный кровоток, мл/мин (Оо^. и соавт., 1988) 994,6±52,4 1103,4±362,7

Модифицированная допплеровский перфузионный индекс(Камалов Ю.Р. и соавт., 2009) 0,14±0,03 0,20±0,08

2 Печеночный циркуляторный индекс, см /с (8ицптю1о 11. и соавт., 2002) 1275,1±297 1112,5±508,8

При анализе полученных данных нами установлена неприменимость двух индексов: портального гипертензионного индекса (Piscaglia Р. и соавт., 2001) и печеночно-венозного градиента давления (Воспев! М. и соавт., 2001). Вероятно, это обусловлено ошибками в формулах, различиями скоростных показателей кровотока вследствие использования разной ультразвуковой аппаратуры или методических приемов при определении скоростей кровотока по исследуемым сосудам.

У 52 родственных доноров произведен расчет объема всей печени по предложенной нами методике и формуле (Камалов Ю.Р., Рзаев Р.Т., Архипов И.В. 2012) ОП = 604,3 + Ьх (0,2474 х 82 + 0,0879 х 81)(см3), где Ь-латеро-латеральный размер печени (ширина), - площадь продольного сечения печени по средней линии живота (2-3 сегменты), Б2 - площадь продольного сечения печени по правой среднеключичной линии (6-7 сегменты) (рис.7-8).

Рис. 7. Ультразвуковое измерение площади долей печени. А) площадь продольного сечения левой доли печени; Б) площадь продольного сечения правой доли печени.

Рис. 8. Ультразвуковое измерение линейного латеро-латерального размера печени на сдвоенном изображении.

У 52 родственных доноров ОП был равен 929±68,5 см3.

Для определения количества артериального, портального и общего печеночного объемного кровотока (равного сумме объемного артериального и портального кровотоков - (ОПОК)), на 100 см3 паренхимы печени, мы разделили объемные показатели кровотоков на объем всей печени и умножили на 100 см~\

Таким образом, на 100 см3 паренхимы печени артериальный кровоток составил 24,0±12,0 мл/мин, портальный - 100,0±38,0 мл/мин, а общий печеночный кровоток - 124,0±40,0 мл/мин. В дальнейшем полученпые нами показатели нормального кровотока могут быть использованы при обследовании пациентов с различными заболеваниями печени.

УЗИ при «кондиционировании» родственных доноров фрагментов

печени

В нашей серии наблюдений, диффузные изменения ткани печени у потенциальных родственных доноров были обусловлены наличием стеатоза различной степени выраженности. Наличие других диффузных заболеваний печени в ходе предоперационного обследования было исключено.

По результатам УЗИ все родственные доноры (п-71) были разделены на две группы. В группу А вошли 59 пациентов, у которых определялась нормальная ультразвуковая картина печени. 12 пациентам из этой группы на начальном этапе данной работы была выполнена биопсия печени, несмотря на нормальные биохимические показатели крови и значение индекса массы тела (индекс Кетле). По результатам биопсии была выявлена минимальная степень жировой инфильтрации печени (содержание жира менее 5%). Остальным 47 пациентам мифологическое исследование печени не выполнялась.

Группу Б составили 12 пациентов, у которых при первоначальном обследовании были выявлены диффузные изменения печени, как правило, в сочетании с избыточной массой тела (индекс Кетле более 25 кг/м2). В ходе «кондиционирования» родственных доноров линейные размеры печени, при повторных УЗИ, практически не изменялись. У всех родственных доноров была выявлена нормальная ультразвуковая картина паренхимы печени, кроме 1 случая (9%), когда сохранялись умеренные диффузные изменения печени. Было решено провести биопсию печени. При гистологическом исследовании биоптата было выявлено неравномерно выраженное, крупнокапельное ожирение (в единичных дольках площадь ожирения охватывает около 1/5 площади дольки). Родственный донор был повторно отправлен на реабилитацию, и после прохождения трех месяцев при УЗИ отмечено уменьшение степени интенсивности эхогенности паренхимы печени от умеренной до незначительной. Согласно протоколу была проведена повторная биопсия печени. При морфологическом исследовании

биоптата имелись гепатоциты, содержащие в вакуолях крупнокапельный жир, не превышающий 1% площади, что не являлось противопоказанием для родственного донорства.

В дальнейшем, при наличии незначительно выраженных диффузных изменений печени по данным УЗИ, отсутствии избыточного веса и нормальных показателях лабораторных исследований, биопсия печени родственным донорам не проводилась.

В случае выявления при УЗИ умеренно выраженных или выраженных диффузных изменений паренхимы печени, превышении нормальных показателей биохимического анализа крови, а так же превышении индекса Кетле > 25 кг/м2, родственные доноры проходили курс реабилитационных мероприятий, направленных на уменьшение массы тела и отказ от употребления алкоголя и гепатотоксических препаратов. При снижении и/или нормализации показателей индекса Кетле, лабораторных данных в сочетании нормальной или незначительно повышенной эхогенностью паренхимы печени по данным УЗИ, биопсия печени родственным донорам не проводилась. При отсутствии других противопоказаний его считали «годным» для выполнения операции.

Достоверными ультразвуковыми критериями нормализации качества паренхимы печени при «кондиционировании» родственных доноров были: улучшение интенсивности эхогеппости паренхимы печени, выявляемость мелких ветвей внутрипеченочных сосудов и форма кровотока по печеночным венам по классификации Во1опсН Ь. и соавт. (1991) (табл. 4).

Таблица 4

Достоверность изменений УЗ - параметров при «кондиционировании»

родственных доноров фрагментов печени (п-12)

размеры печени интенсивность эхогенности паренхимы печени Выявляемость мелких ветвей внутрипеченочных сосудов визуализация диафрагмы форма кровотока по печеночным венам

р >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что «субъективное» ультразвуковое исследование является достаточно информативным в оценке динамики изменений паренхимы печени в ходе «кондиционирования» потенциальных родственных доноров, что позволяет уменьшить количество серийных диагностических биопсий печени.

ВЫВОДЫ

1. Абдоминальное ультразвуковое исследование, включающее в себя определение объема фрагментов печени, изучение строения вен печени, а также выявление наличия стеатоза печени, является неотъемлемой составной частью предоперационного обследования потенциальных родственных доноров фрагментов печени.

2. Доказано, что полученные результаты измерения объемов фрагментов печени при ультразвуковом исследовании (с использованием разработанной нами методики) сопоставимы с интраоперационными данными, а также с результатами мультиспиралыюй компьютерной томографии.

3. На этапе отбора потенциальных родственных доноров печени необходима ультразвуковая оценка рамификации воротной вены (выявление би- и трифуркации), что важно для планирования вариантов портальной реконструкции у реципиента.

4. Ультразвуковое исследование в выявлении правых добавочных печеночных вен показало чувствительность, равную 42,8%, специфичность 100% и точность 85,2 %. При определении вариантов впадения левой и центральной печеночных вен в нижнюю полую вену чувствительность ультразвукового исследования составила 39,5%, специфичность 83,3%, точность 39,4 %.

5. Доказано, что у здоровых родственных доноров на 100 см3 паренхимы печени артериальный кровоток составляет 24±12, портальный кровоток -100±38 мл/мин, и общий печеночный объемный кровоток - 124±40 мл/мин.

6. Динамическое ультразвуковое исследование позволяет снизить количество диагностических биопсий печени при «кондиционировании» родственных доноров со стеатозом печени и с избыточной массой тела.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дооперационное обследование родственных доноров фрагментов печени с помощью ультразвукового исследования по разработанному протоколу является высокоинформативным и должно быть использовано в качестве одного из основных методов инструментальной диагностики.

2. Для определения объема фрагментов печени следует использовать формулу эллипсоида с обязательным уточнением медиальных границ фрагментов печени (от начала правой ветви воротной вены для правой доли печени, и умбиликальной части левой воротной вены для левого латерального сектора печени) в режиме цветного допплеровского картирования.

3. Для оценки венозной архитектоники печени целесообразно применять сочетание режимов ультразвукового сканирования в оттенках серой шкалы и цветного допплеровского картирования скоростей и энергии кровотока.

4. Ультразвуковое исследование при проведении «кондиционирования» родственных доноров со стеатозом печени должно включать в себя динамическую оценку эхогенности паренхимы печени, выявляемость сегментарных ветвей вен печени, оценку формы кровотока в печеночных венах.

5. Полученные результаты исследования афферентного печеночного кровотока на 100 см3 ее паренхимы целесообразно использовать в качестве дополнительных критериев при исследовании больных хроническими диффузными заболеваниями печени и при динамическом наблюдении доноров и реципиентов до и после трансплантации печени.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Определение объемов фрагментов печени у родственных доноров по данным ультразвукового исследования Доклад и тезис // Материалы 2-го съезда врачей ультразвуковой диагностики ЦФО. Ярославль 13-15 октября 2010г., с.101. (Камалов Ю.Р., Рзаев Р.Т., Ховрин В.В., Ким Э.Ф., Гаврилов A.B.)

2. Некоторые «новые» допплеровские ультразвуковые параметры кровотока по собственной печеночной и селезеночной артериям. Доклад и тезис // Материалы Симпозиума с международным участием «Возможности новых технологий в лучевой и функциональной диагностике». Москва 22-24 сентября 2010г., с.47 (Камалов Ю.Р., Рзаев Р.Т.)

3. 3D реконструкция KT изображений при родственной трансплантации печени. Доклад и тезис // Материалы Симпозиума с международным участием «Возможности новых технологий в лучевой и функциональной диагностике». Москва 22-24 сентября 2010г., с. 47-48. (Камалов Ю.Р., Ховрин В.В., Ким С.Ю., Гаврилов A.B., Архипов И.В., Рзаев Р.Т., Ким Э.Ф., Сандриков В.А.)

4. Способ ультразвукового определения объема фрагментов печени для ее родственной трансплантации и резекции Заявка: 2011113166/14 №2465828 С1. Патентообладателей): Учреждение Российской академии медицинских наук Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН (RU). Опубликовано 10.11.2012., Бюл. №31 (Камалов Ю.Р., Ким Э. Ф., Рзаев Р.Т.)

5. Ультразвуковое определение объемов фрагментов печени у родственных доноров // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии., 2011 Т. XXI, №5 (приложение №38),с.87 Материалы 17-ой Российской гастроэнтерологической недели. Москва, 11-12 октября 2011г., с 87. (Камалов Ю.Р., Рзаев Р.Т., Татаркина М.А., Ким Э.Ф.,Филин A.B., Семенков A.B.)

6. Время акселерации и акселерация кровотока селезеночной артерии в диагностике синдрома портальной гипертензии // Ультразвуковая и функциональная диагностика., 2011. №4, с. 129-130. Тезисы VI Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва, 18-21 октября 2011, с. 129-130. (Рзаев Р.Т., Камалов Ю.Р., Крюкова И.Е., Татаркина М.А.)

7. Ultrasound determination of the volume of the right lobe of kindred donors in kindred liver transplantation Abstracts of XII International Euroasian congress of surgery and gastroenterology. Azerbaijan Republic, Baku 13-16 October, 2011-P.133 (Kamalov Y.R., Rzayev R.T., Tatarkina M.A., Krijanovskaya E.Y., Kim E.F., Filin A.V., SemenkovA.A., Kim S.Y.)

8. Значение абдоминального ультразвукового исследования в оценке состояния паренхимы печени у потенциальных родственных доноров фрагментов печени // Трансплантология, М., 2011, №2-3, с. 34-38 (Камалов Ю.Р., Рзаев Р.Т., Ким Э.Ф., Филин А.В., Семенков А. В., Крыжановская Е.Ю., Татаркина М.А.)

9. Возможности ЗБ-реконструкции КТ-изображений при ортотопической трансплантации печени // Медицинская визуализация №4 2012, с. 130-133. (Камалов Ю.Р., Ховрин В.В., Ким Э.Ф., Филин А.В., Семенков А.В., Ким С.Ю., Рзаев Р.Т., Гаврилов А.В., Архипов И.В.)

10. Нормальные объемные размеры печени. Сравнение точности вычисления объема печени по данным компьютерной томографии, ультразвукового исследования и антропометрическим показателям // В сб. «Ультразвуковые и лучевые технологии в клинической практике» под редакцией Сандрикова В .А., Фисенко Е.П., Кулагиной Т.Ю., М., 2012, с. 114-117 (Камалов Ю.Р., Рзаев Р.Т., Ховрин В.В., Ким С.Ю., Архипов И.В., Гаврилов А.В.)

11. Современные неинвазивные методы визуализации в определении анатомических вариантов деления воротной и строения печеночных вен при родственной ортотопической трансплантации печени // Хирургия №10, М.,

2012, с. 70-75 (Рзаев Р.Т., Камалов Ю.Р., Татаркина М.А., Крыжановская Е.Ю., Ким Э.Ф., Филин A.B., Семенков А. В., Сандриков В.А.) 12. Ультразвуковая методика определения объемов печени при ее родственной трансплантации // Медицинская визуализация №5, М., 2012, С.138-139 (Рзаев Р.Т., Камалов Ю.Р., Татаркина М.А., Крыжановская Е.Ю., Ким С.Ю., Скипенко Т.О., Ким Э.Ф., Бурмистров Д.С.) 13.. Сравнение неинвазивных методов исследования в оценке объема фрагментов печени при ее родственной трансплантации // Ультразвуковая и Функциональная диагностика №2, М., 2013, С. 64-70 (Рзаев Р.Т., Камалов Ю.Р., Татаркина М.А., Крыжановская Е.Ю., Ким С.Ю., Скипенко Т.О., Ким Э.Ф., Бурмистров Д.С.)

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ИОИ интраоперационное исследование

ЛЛСП левый латеральный сектор печени

МРТ магнитно-резонансная томография

мскт мультиспиральная компьютерная томография

НПВ нижняя полая вена

ОП объем печени

опок общий печеночный объемный кровоток (мл/мин)

ВВ воротная вена

пдп правая доля печени

CA селезеночная артерия

св селезеночная вена

СПА собственная печеночная артерия

УЗИ ультразвуковое исследование

цдк цветовое допплеровское картирование

Макс. CK максимальная скорость кровотока (см/с)

ССК средняя максимальных скоростей (см/с)

Мин. CK минимальная скорость (см/с)

ОСК объемная скорость кровотока (мл/мин)

BA время акселерации (с)

ИА индекс акселерации (см/с2)

ПИ пульсативный индекс

РИ резистивный индекс

Тип. ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН Зак. № 309 тир. - 100 экз.